Adam Michoński – Leczenie tendinopatii to proste S01E21

Michał Dachowski: Witam Was serdecznie, to już 21. odcinek z serii Dachowski Pyta. Mam nadzieję, że ta następna dziesiątka będzie równie ekscytująca i również dla Was pouczająca jak ta, która już była. Ale dzisiaj moim gościem jest…

Adam Michoński: Adam Michoński, fizjoterapeuta ze Szczecina.

Ze Szczecina. Prawie jak Jarzyna ze Szczecina, więc wszystko się zgadza. [śmiech] Zaczęliśmy dobrym sucharem, więc mam nadzieję, że wytrzymacie do końca. Co tam w Szczecinie porabiasz?

W Szczecinie mieszkam, pracuję w gabinecie, pracuję na uczelni. Robię dużo, dużo rzeczy. Sam wiesz, jak to jest prowadzić działalność gospodarczą i prowadzenie działalności gospodarczej nie ogranicza się często tylko do wyłącznie jednego wpisu w PKD… [śmiech] ale wielu, wielu różnych rzeczy.

Tych numerków trzeba mieć dużo, żeby można było coś robić.

Tak jest. [śmiech] Ale zasadniczo mieszkam w Szczecinie całe życie. Był taki okres, kiedy wyjechałem na studia, bo w Szczecinie fizjoterapii nie było, więc to była Bydgoszcz, zniknąłem na pięć lat, ale wróciłem do swojego rodzinnego miasta i już od 2011 jestem z powrotem. Żyję, pracuję…

Dlaczego wybrałeś fizjoterapię? To był świadomy wybór na tamte czasy czy kompletnie na przypał?

Wydaje mi się, że po części chyba fizjoterapię się wybiera albo część osób, może się ze mną zgodzi lub też nie, że w momencie, kiedy doświadczamy pewnej kontuzji i ktoś nie ma zielonego pojęcia, jak ciebie wyleczyć, zaczynamy to zgłębiać i myślę, że część lekarzy również poszło na lekarski ze względu na to, że nie wiedzieli, jak sobie pomóc i szukali odpowiedzi. A ja trenowałem lekkoatletykę i tych kontuzji w tym sporcie jest dosyć dużo, z przeciążeń. Fizjoterapia w 2000 roku, bo to były te czasy, to jest przepaść w porównaniu z tym, z czym mamy teraz do czynienia, czyli mamy niesamowite w tym momencie, możliwości, technologie i tym podobne rzeczy, i fizjoterapeutów jest jak burków na każdym rogu, jest ich przynajmniej dwóch. [śmiech]

Podobno dalej mówią, że jest ich za mało.

Naprawdę?

Tak, że jeszcze rynek dalej jest nienasycony i jak zapytasz się Kowalskiego, kto to jest rehabilitant, to on nie ma pojęcia, co on robi.

Masakra.

Masakra. Nam się wydaje, że wszyscy wszystko wiedzą, a jednak tak nie jest. Dobrze, to wybierasz te studia, Bydgoszcz, i studiujesz sobie tam… Często to pytanie zadaje, co dla Ciebie na studiach, z dzisiejszej perspektywy, były super potrzebne i z czego dalej korzystasz?

Środy studenckie. [śmiech]

Nie, ja miałem czwartki. [śmiech]

Środy studenckie w Kredensie. [śmiech] Nie, ale tak na poważnie. O kurczę, to takie pytanie trochę kosa, bo nie mam zielonego pojęcia, co odpowiedzieć. Na studiach, o!, może to, na studiach było bardzo fajne prosektorium.

Aha, miałeś?

Tak. Ten pierwszy rok był taki, gdzie najsłabsze jednostki nie przetrwają, bo mamy fizjologię, anatomię, biochemię, biofizyka chyba jeszcze była i tak dalej. Zasadniczo praca z pacjentem się ograniczała, jeśli się dobrze zastanowię, do praktyk pielęgniarskich, chyba na koniec drugiego semestru albo w przerwie międzysemestralnej. I to było bardzo fajne doświadczenie, anatomia, taka anatomia rzeczywiście w prosektorium, gdzie te głowy poodcinane, serca i kończyny. Co prawda to były stare preparaty, jednak, jeżeli masz możliwość pooglądania tego, to dosyć tobie to ułatwia naukę anatomii.

Czy z dzisiejszej perspektywy, też tego, że odrobinę później wykładasz, to nie jest za wcześnie, na pierwszym roku, żeby to zobaczyć? Że na piątym czy powtórka na piątym, byłaby fajniejsza?

Powtórka byłaby na pewno fajniejsza, jednak, żeby zacząć w ogóle pracę, to przydałaby się ta znajomość anatomii. Myślę, że ten pierwszy rok dobrze jest skonstruowany, co prawda jest ekstremalnie dużo godzin, bo masz i fizjologię, gdzie to jest niesamowita kobyła…

Jedna książka tylko, przestań, tylko Górski przecież. [śmiech]

Tak, tak, i co tydzień kolokwium i tak dalej. Czy tam wejściówka. To jest normalne i chyba na większości akademii medycznych tak jest. Jest to ciężki czas, ale później myślę, że na fizjoterapii, na większości studiów, jest już trochę luźniej. Bo ten pierwszy rok jest naprawdę taki, że puf! Dostajesz po głowie i w liceum sobie siedziałeś, grzebałeś w nosie, nie było problemu, a tutaj przychodzisz i się trzeba uczyć. Ja pamiętam, jak jechałem na studia, to się zastanawiałem, czy codziennie będzie trzeba się uczyć. [śmiech] To było dramatyczne, pamiętam, że jestem drugim rocznikiem, który ukończył gimnazjum…

Ja też.

Tak, 1987?

Też.

Super. [śmiech] I ja z chemii nigdy nic nie potrafiłem, do dzisiaj wiem, że węgiel to C i tyle. [śmiech]

A O to tlen. [śmiech]

No dobra, NaOH, bo będziemy pewnie później o elektrolizie gadać jeszcze, ale miałem takie zawsze tyły z chemii, z wszystkiego. I na pierwszym roku jak zacząłem biochemię, to po prostu się załamałem. Biofizyka jeszcze jako tako, bo matmę w miarę lubiłem, ale to był dla mnie dramat. Gdyby nie to, że wziąłem się w garść i jakieś nawet korki brałem z tego… wiocha… to udało mi się jakoś przepchnąć przez ten pierwszy rok i gdzieś tam na jakiś poprawkach i tym podobnych sprawach. Myślę, że ten odsiew jest potrzebny, bo trzeba od samego początku poznać anatomię, fizjologię, bo będziesz pracować z człowiekiem. Jeżeli nie znasz biologii komórki chociażby, tego się w liceum uczysz czy w podstawówce…

Tylko wtedy nie wiemy po co.

Tylko nie wiemy po co. Na samy początku też nie wiesz, nie masz zielonego pojęcia, po co się uczysz. Ćwiczenia bierne, czynne, przychodzisz i: „Ale o co tu kaman?”. To jest ten problem. Oczywiście można by dyskutować na temat tego, czy programy są dobrze napisane…

Właśnie chcę pytanie zadać, bo dzisiaj masz wpływ na to, bo wykładasz, więc jesteś w stanie trochę wpleść ze swojego doświadczenia, co jest ważne, to co byś usunął kompletnie z programu studiów licencjackich czy magisterskich, fizjoterapii i rehabilitacji?

Ekonomię. [śmiech]

Chociaż, prowadzenie biznesu później?

Jasne, ale może ekonomię w kontekście zakładania działalności gospodarczej dla fizjoterapeuty i tym podobnych rzeczy, a nie nauka podstaw ekonomii i tych wszystkich uczenia krzywych i tym podobnych pierdół. Tylko żeby ktoś nauczył, gdzie mam złożyć wniosek o wpisanie mnie do działalności gospodarczej. Coś praktycznego, co będę w stanie wykorzystać. Czy socjologia jest potrzebna…? Zależy w jaki sposób jest prowadzona, bo też trzeba wziąć pod uwagę, że czasami prowadzą pociotki pewne, różne na uczelniach, te programy są wyjęte z czapki.

Mówi się, że powinien być taki przedmiot jak rozmowa z pacjentem.

Powinna być, ale myślę, że to powinno być tak naprawdę w ramach etyki. Myślę, że w ramach etyki, umiejętność rozmawiania z pacjentem, umiejętność doboru słów, ale to też powinno wychodzić w momencie, kiedy jesteśmy na praktykach i powinniśmy się tego uczyć od swoich superwizorów. Przynajmniej tak mi się wydaje.

Trudne słowo. [śmiech]

Okej. [śmiech]

A powiedz mi, jakie szkolenia skończyłeś i kiedy było pierwsze Twoje szkolenie rehabilitacyjne?

Pierwszym moim szkoleniem, było to jeszcze szkolenie za czasów studiów i to był kinezjotaping. [śmiech]

To tak, jak większość zaczęła.

Tak, jak większość.

Takie czasy.

Tak, jak większość i starsi koledzy mówili: „Adam, nie rób żadnych kursów, tak naprawdę zaczniesz pracować i dopiero sobie zobaczysz jaką ścieżkę chcesz obrać”. Ja kończąc studia w Bydgoszczy, byłem osobą, która kończyła dosyć mocną uczelnię, gdzie taką podstawą i bazą była neurorehabilitacja, bo tam jest taki bydgoski oddział.

Tak, znany. Kilku specjalistów tam się leczyło.

Okej. Widzisz. [śmiech]

Kierowców na przykład.

Kierowców, dokładnie. Pamiętam tego kierowcę, bo to było za czasów jeszcze, jak byłem studentem. I kończąc, byłem nastawiony raczej na neuro-, a się okazało, że trafiłem w inne miejsce i całe szczęście, że się nie rozwijałem za czasów studiów na neuro-, bo życie pokazałoby coś innego i co innego bym teraz robił. A cieszę się, że jestem w ortopedii.

Ten taping Ci pomógł? To był dobry czas na to szkolenie?

Nie, to nie był dobry czas na to szkolenie, ale był to dobry czas z tego względu, że pamiętam, że chyba to był czwarty albo piąty… dopiero wtedy na tym szkoleniu zobaczyłem, jak są organizowane szkolenia od zaplecza, te sale szkoleniowe, skrypty, to wszystko od drugiej strony, i sobie pomyślałem, że fajnie by było kiedyś w przyszłości żyć ze szkoleń. I taki jest mój cel w życiu, kiedyś chciałbym żyć ze szkoleń. Na tę chwilę szkolenia to jest takie kieszonkowe dla mnie dodatkowe. Takie coś, co wpada do kieszeni i tyle, ale dalej praca z pacjentem jest numero uno.

Jeśli miałbyś dzisiaj polecić komuś szkolenie, na takiej początkowej drodze, takie, którego nie prowadzisz, to co byś polecił?

Hm… Zależy z jakiej działki.

Które Tobie najwięcej pomogło, bo masz ortopedię…

Takie, które mi pomogły najbardziej? Moje?

No, nie moje. [śmiech] To by było za proste gdybyś powiedział, że idziesz na elektrolizę.

Ja kończyłem Cyriaxa na samym początku swojej drogi.

Aha. Też w Bydgoszczy się go kończy.

W Bydgoszczy i nie tylko w Bydgoszczy, bo jeszcze chyba w Krakowie, bodajże Gałuszka prowadzi, jeśli się nie mylę i ktoś jeszcze teraz…

Nie, już nie prowadzi.

Już nie prowadzi. Teraz jakąś medycynę ortopedyczną według doktora jakiegoś zrobił, co dalej jest tym samym, tak naprawdę. Myślę, że Cyriax jest na tyle fajny z jednej strony, bo pokazuje, jak można myśleć, jak wnioskować klinicznie, z drugiej strony te techniki są nie życiowe po części, agresywne, a masaż poprzeczny, to nie komentujmy tego.

Dobra, ale on też jest w innej metodzie, bardzo popularny.

Jest też w innej metodzie i to jest dosyć istotne, żeby mieć na tyle głowę otwartą i krytycznie podchodzić do swojej praktyki, patrzeć na pewne rzeczy, które po pewnym czasie okazuje się, że nie działają albo działają w inny sposób niż nam się wydawało. Zmieniamy po prostu naszą praktykę i tyle. Nie obrażajmy się na nikogo.

A jakbyś powiedział o jednym szkoleniu, które skończyłeś, bo kilka ich skończyłeś, kompletnie nie, bo straciłeś czas? Może inaczej, czy na szkoleniu da się stracić czas?

Na szkoleniu… czasami się można napić dobrej kawy. [śmiech]

Albo dobre spotkanie wieczorem zrobić. [śmiech]

Albo dobre spotkanie wieczorem. Z każdego szkolenia na pewno coś można wynieść i tyle. Nie chciałbym mówić…

Wiem, to jest ciężkie w Polsce, że coś źle jest.

Może nie tak, ale… z każdego szkolenia można coś wynieść. Są szkolenia totalnie oderwane od świata medycyny, fizjoterapii albo czegoś, co jest oparte w jakikolwiek sposób na faktach. I ja nie podążam tym nurtem, staram się go unikać, może nie jak ognia, ale trzeba mieć to z tyłu głowy, że czasami w tym szaleństwie jest metoda i być może w pewnym momencie okaże się to prawdą. Trzeba mieć to zawsze z tyłu głowy, ale ja raczej stosuję zasadę, że jeśli mam rozmawiać, to daj mi na to papier. [śmiech]

Ale na tym papierze jest teraz dużo wojny w rehabilitacji, bo myślę, że nie wszystko da się udowodnić. Jeśli coś jest nowego, to najpierw trzeba zrobić praktykę, a dopiero później robić tego badania, co jest ciężkie…

U! Jeżeli coś jest nowego, to jest coś takiego w pojęciu metodyki badań jak badanie pilotażowe, czyli sprawdzamy, czy w ogóle założony efekt, hipoteza, się potwierdzi. Jeśli tak, robi się to na większej grupie później, mówimy o zwierzętach, potem robimy coś takiego jak opisy przypadków, serie opisów przypadków, retrospektywne, okej, to robimy randomizowane badania, zaślepione pojedynczo i tak dalej. Także świat nauki próbuje opisać zjawisko takie jak, czy w tej szklance jest sok czy tam nie ma soku, na zasadzie binarnym, czyli zero jedynkowym i próbujemy to za pomocą skal opisywać i tak dalej. Oczywiście są rzeczy niemierzalne, ale nie wiem o czym dokładnie mówisz. [śmiech]

To zacznijmy jeszcze raz. Na ile EBM, czyli evidence based medicine, jest nam bardzo potrzebny w rehabilitacji i musimy tego używać? Bo zawsze to można podciągnąć pod doświadczenie, doświadczenie czy EBM?

Doświadczenie nie jest równe w byciu skutecznym, bycie autorytetem niczego nie dowodzi, bo możesz być autorytetem we wciskaniu palca w pośladek i będziesz tylko autorytetem we wciskaniu palca w pośladek, a z całą resztą sobie nie poradzisz. I medycyna oparta na dowodach naukowych bazuje na tym, że badamy pewne zjawiska za pomocą pewnych skal i pewnym danych binarnych i wsio. Teraz badamy, czy przed daną interwencją i po danej interwencji wystąpiły jakieś zjawiska i wsio. Z kolei zobacz, że mamy bardzo duży rynek w Polsce szkoleniowy, hm… jakby to nazwać…

Chyba największy w Europie.

Chyba największy w Europie, ale metod, które są metodami, może to źle zabrzmi, ale bazującymi na anegdotach, czyli anegdota o based medicine. [śmiech] I można tak… i dzisiaj powstał nowy termin. I teraz bazujemy na anegdotach, bo miałem pacjenta, któremu jak wcisnąłem palec w to miejsce, to się poprawił i mój wynik zero jedynkowy powoduje, że opieramy całą moją praktykę na tym kierunku i na tym filarze. Zwróć uwagę, że cała medycyna ogólnie oparta jest na, i to jest kamień węgielny tak naprawdę, evidence based medicine, kiedyś dzieci w XIX wieku przyjmowały heroinę jako lek przeciwkaszlowy bodajże czy czemuś, teraz wiemy, że no Ryśki Riedle sobie wstrzykiwały to i długo nie pożyły. Czyli trzeba bazować na… jest takie pojęcie jak evidence based practice, czyli praktyka oparta na dowodach naukowych, i tutaj po jednej stronie mamy oczywiście anatomię, po jednej, jeszcze kolejną taką poduszeczką jest najlepszy dostępny research, mamy oczywiście kliniczne ekspertyzy i inne tym podobne rzeczy, i to wszystko ze sobą w pewien sposób się schodzi, i my jesteśmy po środku, czyli wiem, że dana terapia działa lub nie działa, wiem, że, jeżeli coś ma taką i taką skuteczność, to może pacjent jest w tej grupie, gdzie ta skuteczność nie obejmuje daną terapią tego pacjenta. Wiem, że być może potrzebuje innej interwencji i być może potrzebuje dalszego rozszerzenia diagnostyki tym podobnych rzeczy. Więc obrażanie się na medycynę opartą na dowodach naukowych, uważam za niestosowne.

To powiedz mi, jak w praktyce zrandomizować, wyrównać te badania na poziomie całej Polski, że ja załóżmy chciałbym wciskać ten palec w pośladek tak samo jak Ty? I jak teraz to wyrównać?

To jest palpacja, to znowu jest palpacja, która jest jednym z czynników…

Tak. I jak teraz to zrobić, żeby to było miarodajne na poziomie badań, że jak Ty wykonasz to samo wciśnięcie i jak wykonam to samo wciśnięcie, jak mamy to udowodnić na EBM-ie, że to jest to samo?

To jest istotne, żeby przeglądać badania na tej zasadzie, że przeglądamy ileś badań tych samych, które zostają w końcu zebrane jako przegląd systematyczny, robi się jeszcze przegląd systematyczny, przegląd systematyczny, to przegląd systematyczny.

Czyli to są te metaanalizy?

Tak, między innymi. Metaanaliza, czyli bierzemy pod nasze skrzydła, bierze konkretny Jasiu, przegląda to i…

Nie, to ja zawsze mówię Janusz.

Janusz, a ja zawsze Jaś i Małgosia, wszyscy moi studenci, może ktoś ogląda, pozdrawiam. Badania populacyjne są problematyczne, bo raz, że są bardzo kosztochłonne, jeśli się nie mylę dla badań populacyjnych minimum to jest tysiąc osób.

Tak, tak słyszałem.

To jest tysiąc osób, raz, że to jest bardzo kosztochłonne, a dwa, mówimy oczywiście tutaj abstrahując od wciskania tego palca w tyłek…

No jakiś przykład musi być.

Nasze interwencje fizjoterapeutyczne często są obarczone dużym ryzykiem, bo zobacz, że badanie punktów spustowych gdzieś tam, w trapeziusie. Terapeuta, który pracuje dłużej niż pięć lat będzie miał inne wyniki niż terapeuta, który pracuje krócej i tak dalej. Jednak medycyna oparta na faktach daje nam pewne wytyczne albo drogowskazy, które pozwalają podążać za nimi. Okej, ktoś coś zrobił, jest taki i taki efekt, wiemy być może jaki jest mechanizm, bo ten mechanizm został opisany tutaj. I to jest ten problem, że my często się zatrzetrzewiamy, że nie, to nie może tak działać i tak dalej, daj mi papier na to. [śmiech]

Jakbyś podszedł do tematu placebo? Placebo zostało uznane jako forma leczenia, ale ten dotyk, bo tu ciężko jest podać jak w tabletce, bo możesz zrobić tabletkę białą i ona będzie tak samo biała jak ta, która leczy, to jak to w rehabilitacji wyłączyć, bo w laserze też wyłączysz tę opcję, ale jak w terapii manualnej chcesz wyłączyć problem placebo?

Nie da rady. Jest bardzo ciężko. Każdy dotyk, każda interwencja, sposób w jaki rozmawiamy z pacjentem, sposób w jaki się ubieramy, może w jaki sposób pachnie terapeuta, na przykład, może wpływać jak najbardziej na to, więc ciężko jest to idealnie zaślepić i to jest dosyć duży problem. Ja nie twierdzę, że ten model musi być idealny, jednakże trzeba zwrócić uwagę na to, że jest takie powiedzenie: „Lecz innych tak, jakbyś chciał sam być leczony”, czyli jeżeli przyjdzie z dolegliwościami bólowymi ścięgna podeszwowego, to jeżeli ci zacznie gościu grzebać gdzieś przy zatokach i ty się znasz na tym, to sobie pomyślisz… OK. I o to chodzi. Myślę, że dużo osób jest podatnych na działanie takich właśnie [niezrozumiałe 0:18:13] terapii, może nie osób, tylko terapeutów chętnie korzysta z czegoś takiego, bo czasami wymaga to od nas refleksji, jaki jest mechanizm tego działania, a czasami nie lubimy refleksji, lubimy dostać wszystko na złotej tacy. Czyli działa to tak i tak, powiedział to autorytet, to znaczy, że to jest święte, a jest to jeden z błędów poznawczych, właśnie autorytet.

Aha, To teraz, jak podejść do badania? Masz badania przed sobą, [czytasz? 0:18:44] EBM, myślę, że tam jest dziennie pierdyliard badań, szczególnie teraz. I jak do tego podejść, które są fajne, a które nie? Do czego Ty dążysz. Czytasz badanie, pewnie dostajesz jakąś listę ciekawych badań dotyczących Twojego tematu, ktoś Ci pewnie to wysyła…

Nie, nikt mi tego nie wysyła. [śmiech] Na co zwracam uwagę? Na to, czy badanie jest randomizowane, czy była jakaś interwencja i jakaś inna grupa miała jakąś inną interwencję albo miała jakieś totalne placebo.

To tu muszę zatrzymać. Jest czasami tak, że pewna metoda mówi o tym, że ćwiczenia są gorsze od tej metody, a potem masz drugie, że ćwiczenia są lepsze od czegoś. Teraz jak to mamy połączyć, żeby z tego wyciągnąć wniosek?

To jest normalne w nauce, że czasami z tej samej grupy inny badacz może osiągnąć inne wyniki, to trzeba zawsze brać pod uwagę. To jest normalne i po to jest zbiór tych badań, żeby wyciągnąć tę esencję, czy to rzeczywiście ma jakąś moc, czy są tam jakieś dowody, czy tych dowodów nie ma. I na to zwracam uwagę. Nie param się tak naprawdę albo nie czytam badań, oczywiście czytam, ale nie przyjmuję ich jako jakiś pewnik, że na przykład wpływ dziesięciu masaży na dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego.

Takich jest tysiące.

Takich jest tysiąc. Okej? Okej. Pomaga? Pomaga. To masujmy, jasne, ale zestawmy to z inną interwencją, a teraz jeszcze biorąc pod uwagę to, że pacjenci mają tendencję do tego, że się od nas uzależniają, to doprowadzamy do tego, że jak do nas pacjent nie wpadnie, to jest chory. Zobacz, ilu masz takich pacjentów, którzy trafiają do Ciebie, po którymś terapeucie, i mówią, że tutaj pan powiedział, że mam napięte, a znak równości pomiędzy napięte, równa się chore i później łażą i tak dalej, ich myśli zaczynają krążyć wokół tego wszystkiego. Często produkują pacjentów, ale wracając do Twojego pytania, te badania powinny być w jakikolwiek sposób zaślepione, tak wygląda świat nauki. Czyli mamy pewną interwencję A, mamy pewną interwencję B, mamy w międzyczasie grupę kontrolną jedną, drugą, trzecią, w międzyczasie, skale pomiarowe, szukamy danych binarnych, czyli to, że pacjent się czuje lepiej, często wynika z tego, że przyszedł do nas i tak dalej, że rehabilitacja pacjenta zaczyna się w momencie, kiedy on wybiera numer telefonu i dzwoni, i chce się umówić do Dachowskiego na masaż. [śmiech]

To co, tylko metaanalizy?

Nie tylko, polecam czytać, przede wszystkim czytać.

Bo w tych mniejszych masz dziesięciu pacjentów, dwudziestu pacjentów, to jest max, który możesz zobaczyć, jak mówimy o tysiącu, to jest nic, według mnie.

Tak, to oczywiście nie przekłada się na całą populację, ale teraz, jeżeli mamy w pewien sposób grupę dobraną…

Przeważnie są młodzi studenci z AWF-u. [śmiech]

No tak, oczywiście, są młodzi studenci z AWF-u…

Muszę Cię trochę pomęczyć.

Jasne, ale mamy teraz na przykład badania, które zakładają Tobie coś takiego, masz dolegliwości bólowe barku, które są dłużej niż trzy miesiące, jest to grupa osób, która ma pracę siedzącą i do tego ma parę dodatnich testów, jakiś [niezrozumiałe 0:22:22] i tak dalej, czyli mamy jakiś tam problem dolegliwości bólowych barków i mam pewną określoną grupę chorych, nie zdrowych. Badamy chorych. Na zdrowych to co sobie można badać?

Wszystko wychodzi. [śmiech]

Wszystko wychodzi. Niekoniecznie wszystko wychodzi, ale szukanie prawdy polega na tym, że się jej szuka, to wynika z ciekawości, w ciągu poszukiwania, a nie na zasadzie, przykładem jest wzorzec torebkowy dla Cyriaxa, cały czas jest, może już nie jest, powtarzany, rotacja zewnętrzna, bardziej ograniczona…

Teraz powiedzmy wszystkim, którzy nie byli na Cyriaksie, czyli tam, gdzie torebka jest luźna, tak?

Nie.

To jeszcze inaczej?

Wzorzec definicji jest taki, że wzorzec torebkowy jest to połączenie bólu, ograniczenia ruchomości i tak dalej. I teraz okazuje się, że nie jest zero jedynkowy, czyli jest poza wzorcem, to, co wcześniej nazywaliśmy wzorcem poza torebkowym, okazuje się, że on występuje również u pacjentów, którzy mają tak naprawdę ten prawdziwy wzorzec torebkowy i pacjenci, którzy mają pierwotny [bark zamrożony? 0:23:32]. I teraz trzeba wziąć pod uwagę, okej, było coś, były pewne dane, robiłem tak, wyszły nowe dane, próbuję to wdrożyć w swoją praktykę i obserwować i tyle. Czyli bycie fizjoterapeutą polega też na tym, myślę, żeby mieć bardzo otwartą głowę, ale nie na przesłanki i anegdoty, że tam jeden Mietek, jak kiedyś tam wcisnął komuś coś, to jak bolała go łydka, wcisnął bark, to łydka przestała boleć. Okej, niech powtórzy to na iluś osobach. Na tym polega po części szukanie, szukanie prawdy.

Jak podchodzisz do testów terapeutycznych, najprostszym takim testem, Thomasa?

Test Thomasa ogólnie często wychodzi ujemny, bo Thomas zasadniczo rzadko jest skrócony, tak prawdziwie. Jak podchodzę ogólnie do testów?

Do testów, bo tych testów jest tysiące, jest taka piękna książka: „Testy” Buckupa.

Spalić to. Spalcie to w domu. [śmiech]

No właśnie. Jak do tego podejść względem diagnostyki pacjenta, czy to w ogóle ma rację bytu. Tak samo testowanie, tak jak powiedziałeś, wzorca czy długości mięśnia. Czy robienie tego ma w ogóle sens? Albo po co to robić? Albo kiedy to robić?

Hm… Ale pytania zadajesz ciężkie. Kiedy to robić? Przychodzi do ciebie pacjent do gabinetu i twoim zadaniem jako fizjoterapeuty jest zdiagnozować go funkcjonalnie, bo diagnozy strukturalnej teoretycznie nie możemy mu powiedzieć, oczywiście i tak wszyscy to robią…

Próbują.

Próbują. I twoim celem jest określić, tak z założenia ustawy, że coś się dzieje przed, pacjent przyszedł, wykonałeś terapię i jest lepiej. Służy to temu. Ale dużo testów, tak jak mówisz, opisują bardzo różne, dziwne rzeczy, Buckup jest książką, moim zdaniem, złą i trzeba by ją było zmienić albo po prostu zrewidować jej treść.

Chyba 78 rocznik, nie, tej książki, jakoś tak.

Te testy są od nazwisk gości, którzy żyli już dawno, dawno temu albo już teraz są od dawna na emeryturze, leciwymi facetami, kobitkami. Ale trzeba wziąć pod uwagę coś takiego, jak czułość, swoistość, współczynnik prawdopodobieństwa dodatni, czyli coś, co pozwala nam stwierdzić w pewnej grupie, w pewnej populacji, że dana cecha występuje albo i nie występuje. I brać pod uwagę testy, które mają wysoką czułość i wysoką swoistość, czyli są w stanie przesiać w danej populacji dane schorzenie. Jeżeli wiesz, ile to ma, mniej więcej, i tutaj uwaga znowu się pojawia, że najczęściej najwyższa czułość, najwyższa swoistość jest w badaniach tych pierwszych, gdzie dany test pochodzi od nazwiska człowieka, który to wymyślił, [śmiech] a później już kolejnym autorom nie udaje się tego potwierdzić i to jest też właśnie dosyć…

Bo on chciał?

Wiesz, każdy chce być pierwszy, każdy chce być najlepszy. [śmiech]

No, po to tu jesteś. [śmiech]

Jasne. [śmiech] Dlatego trzeba wziąć pod uwagę, że jeden dodatni test nic nie znaczy, tylko grupy testów, czyli mamy testy, które mogą potwierdzić, że rzeczywiście masz problem z dolegliwościami bólowymi barku, bierzesz sobie kilka testów, zakładasz, jeżeli wychodzą dodatnio dwa z trzech, to mamy problem. Czy to dla uszkodzenia stawu ramiennego, powiedzmy mamy uszkodzenie obrąbka, jakieś pociągnięcie trakcyjne i tak dalej, mamy klikanie, chrupanie, dodatkowo wychodzi ci jakiś biceps jeden, dwa, na plus, jakiś kranktest…

Ale strzelasz, ludzie się zabiją, jak będą to słyszeli. [śmiech]

Bardzo mi przykro.

Uczyć się dalej.

Uczyć się dalej.

To teraz, ilu pacjentów dziennie czy tygodniowo przyjmujesz?

Ja od roku trochę zmieniłem charakter zatrudnienia, bo odszedłem z mojej starej pracy i nie pracuję już pięć razy w tygodniu tak, jak to robiłem, teraz pracuję dwa razy w tygodniu i przyjmuję około osiemdziesięciu pacjentów, czasami dziewięćdziesięciu, osiemdziesiąt, tak jest.

Tygodniowo? Dziennie? Miesięcznie.

Miesięcznie.

Myślałem, że tygodniowo. [śmiech]

Nie, nie. [śmiech] Rano lecę na uczelnie, mam jakieś zajęcia, później do nocy, dwa razy w tygodniu. I często wyjeżdżam, bo też prowadzę szkolenia i te wyjazdy są tak często rozłożone.

Wróćmy do Twoich pacjentów, szczecińskich, co oni najgłupszego robią, kiedy przychodzą do Ciebie. Jakbyś miał tak określić, co ludzie robią najgłupszego, że potem muszą chodzić na rehabilitacje?

Hm…

Siedzą? [śmiech] Karol Szapel, też widzę, że zwolennik EBM-u.

Co tam Karolu?

Widzę, że jeszcze nic nie napisał.

Karolu, nie śmiej się ze mnie. [śmiech] Co najgłupszego pacjent zrobił?

Ogólnie jakbyś miał zdefiniować Polaka, to co on robi, że go boli.

To jest zrywna aktywność, to jest standard wszystkich tam tendinopatii, naderwań i tym podobnych rzeczy. Czyli, nie biegałem trzydzieści lat i zacząłem znowu biegać. Albo myłem okna dla Pana Jezusa dwa razy w roku i zaczął mnie boleć bark. [śmiech]

Superman, do tego tematu jest idealny. [śmiech]

Także myślę, że takie zrywy albo chęci jakieś szybkiej redukcji wagi i tym podobne rzeczy. Nagła aktywność, do której nasz organizm nie jest zaadaptowany i coś tam pru, strzeli, walnie.

Aha. Kiedy stwierdziłeś, może inaczej, jak to się zaczęło, że pracujesz na uczelni, bo masz 31 lat, raczej profesorem…

Jakie 31 lat, Ty chyba chciałbyś mieć 31 lat.

Ile?

33 lata w tym roku. [śmiech]

32 jeszcze, miałeś urodziny już?

Nie miałem jeszcze, ale… [śmiech]

To masz 32.

Cieszę się, że dożyłem, w wieku 33 lat zmarł, zginął, przepraszam. [śmiech]

To powiedzmy, że masz 32 i pół. To jak to się dzieje, że dla mnie jeszcze młoda osoba jest w wstanie już pracować na uczelni?

Ja nie jestem młodą osobą, jeśli chodzi o pracę.

Masz młodszych?

Są osoby młodsze, są osoby, które zaczynały pracę bezpośrednio.

Znam teką jedną, z Bydgoszczy od Ciebie.

Był chyba nawet Twoim gościem, jeśli dobrze pamiętam, był rok wyżej ode mnie, a później miał zajęcia z terapii manualnej z nami albo masażu. Wiesz, jak jest.

Tak. Pytałem się go, jak on był w stanie zmienić z roku na rok tę funkcję, że nagle się uczył, a tutaj już kogoś uczy.

Jednego dnia pijesz ze studentami, a drugiego już nie możesz. [śmiech]

Tyle się zmieniło.

Tyle się zmieniło. W tym momencie, to jest najlepsze dla moich studentów, że jestem osobą, która już ma jakieś doświadczenie i jestem w stanie zrewidować sylabusa i napisać to w taki sposób, żeby to miało ręce i nogi, bo bezpośrednio po studiach, no sorry, ale… wypunktuje sobie to.

Dobrze.

Mało widziałeś, gdzieś byłeś w ciemnym miejscu. Ja pracowałem na uczelni już wcześniej, dużo wcześniej, tylko na prywatnej. Nie wiem, czy pamiętasz, był taki złoty okres między 2005 a 2013, gdzie było pełno tych uczelni i ja na jednej z takich uczelni pracowałem, nad morzem. Był to świetny czas, bo po zajęciach chodziłem sobie na plażę, później odwiedzałem moją babcię w Świnoujściu, no i to był świetny czas, i tych fizjoterapeutów było od groma. Ja byłem takim młodym cyckiem, który pracował. Prowadziłem zajęcia chyba z masażu, to sorry, ale to każdy może prowadzić.

Ale zajęcia, nie każdemu jest to dane, żeby prowadzić zajęcia.

Ja to lubię, lubię tę pracę.

Ale jak się zaczęło? To Ty powiedziałeś: „Panie profesorze, ja chcę prowadzić zajęcia?”. Czy ktoś Cię wyłowił.

Nie, chyba pierwsza praca była powiązana z tym, że chyba Alina Wojciechowska, taka dziewczyna, która prowadzi kursy pediatryczne, gdzieś tam też pracowała i szepnęła jakieś słówko i mnie wkręciła.

Czyli znowu znajomości?

Myślę, że tak. Na tym świat bazuje, gdzieś tam jesteś, gdzieś nie bywać i kogoś nie znać, gdzieś bywać i kogoś znać i tak to poszło. [śmiech]

A ta uczelnia, powiedzmy już ta bardziej poważna…

Ta bardziej poważna… Chciałem pracować, chciałem pracować na uczelni wyższej i mieć możliwość współpracy z tymi osobami, z którymi teraz współpracuję, bo jest bardzo dużo sprzętu. W tamtym roku niestety mój serdeczny kolega, przyjaciel, Miłosz Parchimowicz, odszedł z uczelni i już razem nie pracujemy, a on stworzył z profesor Lutkowską na Akademii Medycznej w Szczecinie takie fajne miejsce do nauki, bo i mamy Kontrexa jedynego w Polsce, czyli taki dynamometr, jest Biodex, nie wiem, czy kojarzysz?

Tak, Biodexa kojarzę.

Biodexa kojarzysz, to Kontrex to jest coś nowszego, coś teoretycznie bardziej precyzyjnego. I mamy kriokomorę i różne gadżety na tej uczelni i to jest miejsce, gdzie można się w pewien sposób rozwijać naukowo. Dlatego chciałem pójść, bo między innymi teraz goszczę w Warszawie, z tego względu, że będąc pracownikiem uczelni, mogę się rozwijać i chcę w przyszłości robić badania na zwierzętach, jakieś tam pilotażowe.

Obrońcy zwierząt, nie słuchajcie.

Operacje zwierząt, dlatego teraz pięć dni dla wykonujących, uśmiercających i planujących doświadczenia na zwierzętach, takie szkolenie. I bycie na uczelni umożliwia mi dalszy rozwój, bo chcę się w to bawić, zobaczymy, jak długo, jak mi wystarczy sił, nie mam zielonego pojęcia.

Kiedy nauczyłeś się mówić do studentów.

Nie wiem, czy potrafię w ogóle mówić.

Tutaj sobie jakoś dajesz radę, więc sądzę, że… [śmiech]

[śmiech] Nie mam zielonego pojęcia. Myślę, że po pierwszym roku, jak jakieś pierwsze słowa mówiłem i jakoś poszło. Nie wiem, naprawdę nie wiem, czy jestem dobrym mówcą, czy jestem złym mówcą, wydaje mi się, że jestem rozmemłany jak taki kisiel, różne wątki łapię zawsze i nie mnie to oceniać.

Mam pytanie tutaj od osoby, której nie znam, Joanny Moczulak, kojarzysz?

Nie, musiałbym zobaczyć.

Nie da się, bo zdjęcie jakieś takie małe. Mam pytanie, wrócimy do tematu, który już był, ale muszę je zadać, bo ludzie chcą, to wiedzieć. Co myślisz o rozwijaniu się poprzez kursy? Czy warto?

Myślę, że tak, ale trzeba sobie powiedzieć prawdę, że polski rynek szkoleniowy, jeśli chodzi o szkolenia, to jest chyba unikat na skalę światową, że mamy tak bardzo dużo szkoleń podyplomowych, z różnych dziedzin i alt-medowych, i tak dalej, i trzeba sobie dobierać te szkolenia dobrze, a jak to zrobić dobrze, co to znaczy w ogóle dobrze, no w duchu tego, co chcesz praktykować. I czy warto robić szkolenia? Tak, warto robić szkolenia, ale myślę, że trzeba je dobierać rozsądnie. Ale wracając do tego, że żyjemy teraz w czasach, gdzie mamy [niezrozumiałe 0:34:16] na przykład, gdzie wklepujesz sobie jakiekolwiek publikacje z [PubMedu? 0:34:20] i masz ją na wyciągnięcie ręki, gdzie dziesięć, piętnaście lat temu tego nie było.

Trzeba było bulić.

Trzeba było bulić albo gdzieś tam z biblioteki medycznej, która miała dostęp do płatnych artykułów, można było tam kopać. I to były czasy, kiedy zdarzało mi się nawet bywać w bibliotece i kopać.

To jak my zaczynaliśmy. A ten dostęp do wiedzy, który teraz mają młodzi fizjoterapeuci, jest taki, że wystarczy chcieć.

To jest teraz na wyciągnięcie ręki, tylko chcieć, siąść na pupie, usiąść. Teraz chyba w styczniu albo w lutym, nie, w styczniu, jest taki Youtuber, celebryta jak Ty, Adam [Menkins? 0:35:11], chyba zrobił coś takiego, że każdego dnia jeden papier. To była taka fajna akcja, która zmusza ciebie do siadania na pupie i czytania tego. Myślę, że to jest najlepsze co można, czyli samokształcenie, bo nikt tego tobie nie zabierze, a poza tym, zwróć uwagę, że część szkoleń, część kursów bazuje na przekazach anegdotycznych, anegdotic-based medicine. [śmiech]

Anegdotic-based medicine, [śmiech] taki jest tytuł tego podcasta, na Spotify wpiszesz anegdotic-based medicine. [śmiech]

Anegdotic-based medicine. Nie wiem, czy taki jest termin tak sobie…

Tak sobie nazwałeś.

Tak sobie to nazwałem, ale tak jest, zwróć uwagę.

Wróćmy do Twojej uczelni i prowadzenia zajęć. Czego wymagasz od swoich studentów?

Ech… Jezus Maria…

Słuchajcie, żeby mieć piątkę teraz.

Nie, może tak, ja to jestem taki dobry wujek zawsze, ja to taki jestem.

Ale wymagasz czy nie wymagasz? Czy to jest jego sprawa?

Ja wychodzę z założenie, że jak ktoś się chce uczyć i chce zostać dobrym fizjoterapeutą, to się będzie uczył, poza tym uczelnia jest po to, żeby… albo ćwiczenia, żeby ćwiczyć treści, które student ma mieć już w głowie, studiowanie to nie jest tak jak w podstawówce, dwa plus dwa równa się cztery, Jasiu źle, pfu.

Ale cztery to dobrze było.

Proszę?

Dwa plus dwa to cztery, to dobrze.

No, chyba tak. [śmiech] Jasiu ma przyjść już nauczony i tak na moich studiach tak było, że od nas wymagano, że my mieliśmy przyjść na anatomię już obryci i na dzień dobry ci rzucał gościu kosteczki z nadgarstka, i weź to zgadnij, co to było, gdzie w życiu tego nie widziałeś. I w plecy, i w plecy, i w plecy, ale później zaowocowało na tyle, że ogarniasz mniej więcej o co chodzi. Także ja mam takie podejście dosyć chyba wyluzowane. Może trochę za bardzo, ale taki jestem, nie potrafiłbym być takim gestapowcem.

To inaczej, bo rozumiem, że dwójek nie stawiasz, za co stawiasz piątki w takim razie?

Za co stawiam pały? Aha, za co stawiam piątki? Jeżeli jest chyba 92% w górę. [śmiech]

[śmiech] Ale, a, b, c, d?

A, b, c, d, ale tam u nas są takie pytania podchwytliwe, że test jest wielokrotnego wyboru. Jeszcze moja koleżanka powiedziała mi: „Adam, ale muszą być pytania z ujemnymi punktami”. Od następnego roku chyba będzie już anatomia palpacyjna jako egzamin i Mateusz, kolega z katedry, mówi…

A, tak jak na WUM-ie jest na szpilkach?

Na szpilkach i ja miałem na studiach w ramach anatomii, a my w ramach anatomii palpacyjnej, chyba nie da rady tego zrobić, żeby te preparaty przewieźć w innej katedrze, w innej części miasta. Fajnie by było, być może na preparatach kostnych dałoby radę takie coś zrobić, ale na zwykłych, plastikowych, że guzek większy od mniejszego wyróżniło.

Ja miałem kiedyś studenta na praktykach, który nie wiedział, gdzie jest trójgłowy i to naprawdę po dobrej uczelni warszawskiej. Piąty rok i nie wiedział chyba, gdzie jest trójgłowy.

Dwugłowy ramienia mi kiedyś pokazał na udzie, na przykład.

Tak, tam też jest dwugłowy.

Ale ramienia. I co…? I to. [śmiech]

To jedziemy dalej. [śmiech]

Jedźmy dalej. [śmiech]

Czekaj, teraz mnie też wypadło z głowy… Prowadzisz dzisiaj szkolenia. Z czego prowadzisz szkolenia?

U, ogólnie szkolenia to ja prowadzę dosyć długo, już jako żółtodziób zacząłem, bo tak jak kiedyś sobie powiedziałem, miałem taką wizję za czasów studenta, że chciałbym pracować jako… żyć z tego, to trochę za dużo powiedziane, bo po tylu latach nie da rady z tego wyżyć, bida z nędzą. I pierwsze szkolenie, które poprowadziłem, to poprowadziłem z Miłoszem i Olą u mnie w starej pracy. Pracowaliśmy w firmie, która zatrudniała fizjoterapeutów pracujących komercyjnie i druga część to była fundusz, i to był jeden brand. I dla takich osób, które pracują już tam dosyć długo, a miały pewne braki, to my będąc po świeżych kursach, mieliśmy trochę odświeżyć im tę informację, z diagnostyki funkcjonalnej, w 2014, z tego, co pamiętam. Pamiętam, 2014, to gile z nosa wiszą, jako takie młodzieńcy to prowadziliśmy, później zacząłem z jedną firmą szkoleniową współpracować, z drugą, trzecią, czwartą, piątą, szóstą.

Aha. Ta diagnostyka funkcjonalna dla kogo była, dla fizjo-, rozumiem?

Tak.

Czego tam uczyliście?

Diagnostyki funkcjonalnej. Jak zbadać pacjenta, ja zebrać wywiad, to się chyba nie zmieniło do dzisiaj. My nie potrafimy zbierać danych od pacjenta, szukamy tego, czego chcemy.

To ile ma trwać wywiad według Ciebie?

Może trwać bardzo krótko. Przychodzi do Ciebie pacjent i mówi, że skręcił kolano, był obrzęk natychmiastowy, możesz chodzić, nie możesz, to zobaczysz w zachyłku, na USG, masz tam 15 mm płynu i taki włókien się tworzy. „No panie, ACL prawdopodobnie”. Kolano się otwiera i… „Idź mi stąd do lekarza”. I tyle. Także czasami może trwać bardzo krótko, czasami może trwać bardzo długo. Wszystko zależy. Ja lubię takie casy, że był u jednego, drugiego, trzeciego, czwartego…

To podnieca, że teraz ja?

No, że teraz ja, ale ja podchodzę do tego tak, że jest pewna solidarność zawodowa i nie mówię, że: „Panie, kto panu to tak zjebał”, tylko okej, zrobił to, zrobił tamto, spróbujmy czegoś innego. I tacy pacjenci, którzy są pacjentami chronicznymi, oni mają bardzo często problem na tle właśnie takie centralnego uwrażliwienia i z nimi trzeba ćwiczyć, trzeba podejść do tego: „Idź pan do dietetyka” i tak dalej, bo ja się nie lubuję i to, że powiem żreć mniej, to jest za mało i trzeba tak multidyscyplinarnie podejść do tego wszystkiego. Trudne słowo.

Multidyscyplinarnie. Tak.

Wszystko zależy. Taki pacjent, który się buja od jednego do drugiego, do trzeciego czasami wymaga dłuższego. Przede wszystkim dać mu się wygadać, oni tego oczekują od nas.

To słuchajcie, bo to jest mega ważne.

Tak, dać się wygadać pacjentowi. Nie przerywaj mu i tak dalej. Spróbujemy popracować nad twoim problemem, z czym przychodzisz, co jest twoim problemem. Jesteśmy mistrzami w znajdowaniu problemów tam, gdzie ich nie ma. Przykurczonych powięziach i różnych sprawach.

Ja lubię jak od powięzi.

Tak, wszystko jest powięzią, tak jak zawsze mówię do Piotrka Szamańskiego, „Everything is fascia”. [śmiech]

Ja. Dobra, okej. Kiedy dostałeś pierwszy raz kontrakt z USG? I po co Ci było to USG?

Hm… Kiedy dostałem pierwszy kontrakt? W 2011 zacząłem pracę w takiej firmie, która trochę powstała na wzór rehasportu, bo tak miało być docelowo, czyli mieliśmy Biodexa u siebie, fajną salę, 160 metrów, do ćwiczeń, parę gabinetów, byli lekarze ortopedzi. Ogólnie kończąc studia wydawało mi się, że jestem naprawdę bardzo dobrym terapeutą. [śmiech]

Każdy tak ma. [śmiech] Jak nie znacie, to jest taka krzywa, kiedy jesteś ekspertem. Polecam.

Tak. [śmiech] Myślałem, że dolegliwości bólowe barku, to punkt spustowy w podgrzebieniowym.

Wszyscy przecież dotykamy punktów podgrzebieniowych.

Dokładnie. I wszedłem w takie środowisko, gdzie byli lekarze ortopedzi i dla mnie to był kosmos, przestawienie się z tego, co wiedziałem po studiach, na tę wiedzę. I był też radiolog, pani, która badała i tak dalej. I przychodzi do mnie pacjent, jakieś kolano obrzęknięte, no zbadałem, może by trzeba było jednak USG, miałem możliwość bycia przy tych wizytach lekarskich, później bycia też na salach operacyjnych z tymi pacjentami i widziałem, jak to wygląda od kuchni, więc miałem możliwość przeniknąć do tego środowiska i widziałem do USG, od 2011. I tak było, że pewne osoby przychodziły, odchodziły i ten aparat stał. No to włączyłem go. [śmiech]

Ukradkiem. [śmiech]

I mam to w swoim szkoleniu, to włączenie, nie wiem, czy kojarzysz taką scenę Cast Away, jak spadały kokosy i Tom Hanks taki przerażony wychodził, to dosłownie tak samo było, że ja się bałem, że to wybuchnie, eksploduje i tak dalej. Zacząłem jedną, drugą, trzecią książkę czytać i tak się powoli potoczyło.

Czy nie uważasz, że USG robione przez rehabilitanta.

Fizjoterapeutę.

Fizjoterapeutę, przepraszam. Jedno i drugie to samo, dla mnie.

Nie.

Nie?

Rehabilitant to jest, jeśli się nie mylę, z definicji, osoba, która jest poddawana rehabilitacji.

Ojej, to nawet nie wiedziałem, ale ciekawe, do sprawdzenia w taki razie.

Tak mi ktoś kiedyś powiedział.

Tak?

No.

Ale jest rehabilitacja, to bez sensu, na rehabilitacji jest kierunek rehabilitacja, wszędzie.

No tak, ale rehabilitant?

Dobra, ale to USG, to nie jest wychodzenie poza kompetencje fizjoterapeuty?

Bardzo dobre pytanie. Jest coś takiego jak rehabilitacyjne ultrasonograficzne obrazowanie USOR to się zwie i jest na całym świecie i ma służyć do oceny funkcji oraz struktury, uwaga! struktury… żebym nie nakłamał z definicji, na pewno funkcji mięśni, pracy mięśni i tym podobnych rzeczy, przesuwalności tych tkanek. Jeżeli w trakcie tego badania zdarzy się, że wyłapiesz jakąś patologię, twoim zadaniem jest odesłać pacjenta do lekarza, który to opisze.

Okej, czyli nie dajemy takiego wypisu po USG, co się tam dzieje?

Nie, jednakże w żaden sposób żadna ustawa tego nie reguluje.

Aha.

Nic. Każdy Mietek może sobie wejść do sklepu, powiedzieć, że chce sobie kupić USG, może sobie założyć działalność gospodarczą i sobie robić USG. Tak to na tę chwilę wygląda. Tak jak każdy Mietek może zostać akupunkturzystą.

Tak jest.

Pracuje w Castoramie wieczorami, zawsze mówię pacjentom: „A panie taki zmęczony jestem”, „No, w Castoramie”. [śmiech]

Dobra, czyli USG możemy robić, nie ma problemu.

Chciałbym, żeby to też było prawnie w pewien sposób opisane i jest pewien projekt, może jeszcze nie wyprzedzam faktów, ale mam nadzieję, że da się poczynić pewne kroki w tym kierunku. Zresztą w tym roku jest duża konferencja PTU w Warszawie, Polskiego Towarzystwa Ultrasonografii, Martinoli przyjeżdża na przykład, ten taki, co tę dużą niebieską książkę napisał, kobyłę.

Jest taki, już kojarzę.

Jest taki i będę miał tam na przykład jako jeden z prelegentów wykład, gdzie te wszystkie mądre głowy będą siedziały i USG w rehabilitacji, po co nam tak naprawdę.

Już się boisz?

No już się boję. Zaprosiła mnie doktor Król tam do współpracy i powiedziała, że jak chcesz to wpadaj. Super, jeżeli można w pewien sposób budować świadomość, że my nie zabieramy chleba nikomu, tylko mi to się przydaje do feedbacku, pacjent nie ma zielonego pojęcia, jak naprężyć ten poprzeczny brzucha i jak sobie zobaczy na ekranie, jak ten mięsień pracuje, może będzie mu łatwiej. Nie ma zielonego pojęcia, jak naprężyć może czworogłowy uda czy środkowy po zabiegu, bo ma wyhamowaną czwórę przez ten zachyłek nadrzepkowy obrzęknięty cały i się pobawi, jest to kolejny gadżet i bajer, ale wracając do tego wszystkiego, o czym wcześniej mówiliśmy, że prowadzimy diagnostykę funkcjonalną, ale oczywiście, jeżeli widzę, że jest nadszarpnięty MCL, to ja go widzę, to ja go nie widzę, oczy mi się zamykają, nie, tego tutaj nie ma. [śmiech] No oczywiście, że tak i pozwala mi to stwierdzić, widzę, okej, więc większa ilość płynu, po urazie, to nie jest dla mnie pacjent na tę chwilę, proszę iść do doktora, niech weźmie dużą igłę, niech tobie ściągnie to wszystko, będzie nam się łatwiej rehabilitowało. To jest z korzyścią dla pacjenta, ja i fizjoterapeuci nikomu nie chcą chleba zabrać, naprawdę. I przede wszystkim skraca to czasami prędkość tej rehabilitacji. Przychodzi, brzuchaty łydki szarpnięty, łydka tenisisty, parę pęczków gdzieś tam strzeliło, przykładasz głowicę i widzisz mały krwiak.

Jak to nazwać, łokieć tenisisty, tak?

Łydka tenisisty. [śmiech]

[śmiech]

A! Okej, nie łapię żartów.

Nie złapał. [śmiech]

Samobójstwo [śmiech]. I widzisz, że coś niewielkiego. I teraz o, trzeba by było zrobić USG i do tego czasu nie możemy pana rehabilitować, a się dostanie za sześć dni do tego… po co? Skracamy w tym postępowaniu terapeutycznym pacjenta… przyśpieszamy rehabilitację w tym czasie i przede wszystkim też niwelujemy koszty w pewien sposób. Tak że na sam plus. Oczywiście, ja nie wychodzę poza kompetencje swoje i rozpoznaje jakieś rzeczy z kosmosu i mówię, że tu jest to i to. Nie, nic z tych rzeczy. Jeżeli widzę, że jest to do opisania, to proszę do lekarza iść, wydaje mi się, że trzeba by było na konsultację iść do ortopedy i tym podobne rzeczy. Tak samo z rezonansami, nie wiem, dlaczego fizjoterapeuci nie zlecają rezonansów, ktoś skręci kolano i powiesz: „No dobra”, pójdzie do lekarza ortopedy i powie mu tak: „Proszę zrobić rezonans”, 200 zł. [śmiech] Przecież to jest abstrakcja, skręcił kolano, zrób rezonans sobie, do rezonansu się wchodzi jak do warzywniaka. [śmiech]

No tak, trochę droższe jest.

Trochę jest droższy, nie widziałem, żeby pietruszka była tak droga. [śmiech]

Ale dzisiaj pacjent u mnie był, jechał z Warszawy do Łodzi, bo znalazł gdzieś w Łodzi, nie podam żadnej nazwy, bo nie pamiętam jej nawet, że kosztowało 150 złotych, oczywiście jakość jej była na poziomie pół Tesli…

Albo i mniej.

Ale kosztował 150 złotych rezonans, więc już pietruszka była blisko. Nie widzę problemu, żebyśmy wysyłali.

Przyszedł znajomy, skręcił kolano gdzieś na nartach, ja mówię: „Co ja ci pomogę na odległość, umów sobie rezonans na poniedziałek, we wtorek idź już z tą płytą, którą dostaniesz do lekarza i tyle” i tyle. Czy ja wyszedłem poza swoje kompetencje? Nie wiem.

Nie, raczej nie.

Raczej nie.

Ale nie nam to oceniać, tutaj [niezrozumiałe 0:49:14] będzie nam bardziej mówił, co będzie, myślę, niestety albo stety. Do czego Ty jeszcze używasz to swoje USG?

Do diagnostyki funkcjonalnej i do elektrolizy na przykład.

Co to jest elektroliza?

Elektroliza jest to taki zabieg, który ma na celu wytworzyć stan zapalny wewnątrz ścięgna.

To chcesz, żeby ich bardziej bolało?

Chcę, żeby bardziej bolało, niestety. I pod tym USG jestem w stanie precyzyjniej trafić. Czyli, jeśli chcę więzadło rzepki, kolanoskoczka, nieszczęśliwie, jak trafi rzeczywiście w tej warstwie głębokiej… Elektroliza boli bardziej i to USG pozwala mi trafić potrafi precyzyjniej. I dzięki temu jestem w stanie precyzyjnie działać i znowu, bo pewnie padnie takie pytanie, jest to precyzyjna fizykoterapia, jakby nie patrzeć, bo używamy prądu galwanicznego.

Okej, co to się tam dzieje, bo myślę, że mało osób wie, w Polsce elektroliza jeszcze nie jest takim znanym zabiegiem. Dopiero zaczynamy. Co tam się dzieje?

Jasne. Zacznę od tyłu, bo trzeba by było od tego zacząć. Mamy dosyć duży problem, jeśli chodzi o leczenie tendinopatii.

Niektórzy mówią i EBM tak mówi, ja wiem, że tylko ruchem.

I bardzo dobrze mówi. Bo elektroliza nie jest to jakiś cudowny lek, jest to działanie, które ma wzmocnić działanie biologiczne naszego organizmu, czyli chcemy spotęgować samo leczenie w tym miejscu i przy okazji, przez ten prąd, który przepływa wewnątrz naszego ciała, wytwarzają się pewne rzeczy, ale może o tym trochę później, ale wróćmy do tego, że ta tendinopatia powstaje, nie mamy jednego dobrego protokołu. I tak jak mówisz, ćwiczenia, ćwiczenia, ćwiczenia, mało osób wie, że się nie wolno zniechęcać po ćwiczeniach, jeżeli ćwiczenia nie idą, minimum trzy miesiące, trzy do dwunastu miesięcy.

Musisz przebudować cały kolagen, on się nie przebudowuje w dwa dni, musi się przeprodukować.

Dokładnie. Metabolizm tej tkanki jest bardzo wolny, a my oczekujemy rozwiązań, fizjoterapeuci najczęściej robią rozwiązania fast and fix. [śmiech] I jest lepiej, jest lepiej, no to sto pięćdziesiąt i tak z dziewięć miesięcy. [śmiech] Gdzie można było zredukować koszty, machnąć mu sześć elektroliz, dać ćwiczenia i zobaczyć, co się będzie działo. Dalej nie mamy jednego protokołu, jeśli chodzi o rehabilitację tych ścięgien, bo próbujemy na różne sposoby, za pomocą ćwiczeń, fali uderzeniowej. Lekarze próbują podawać PRP, orthokine, w każdy sposób, robimy igłowanie zwykłe takie.

Suche.

Suche igłowanie, czyli tak zwane PRP dla ubogich. [śmiech]

Jak tam nakłujesz dużo razy to to samo.

Dokładnie. Ale słuchaj, jeżeli straumatyzujesz w pewien sposób tkankę i pojawią się mediatory stanu zapalnego, gdzie teocyt ma w swojej błonie komórkowej receptury podatne i wrażliwe na te czynniki, to tam zajdzie ten proces gojenia, metoda jest dosyć prosta.

Dlaczego ta elektroliza jest taka fajna?

Dlaczego elektroliza? Czy jest taka fajna? Jest to zabieg, który jest pewną alternatywą dla słabego leczenia, na tę chwilę. Jest to pewien sposób bodźcowania tego ścięgna, więzadła, żeby zaczęło znowu w cudzysłowie pracować. Bo zauważ, że tendinopatię cechuje to, że ma zdezorganizowany kolagen, ale tam nie ma stanu zapalnego sensu stricto i leczenie przeciwzapalne często wdrażane jest bezsensownie, bo często maskuje pewne rzeczy, które my wykonujemy, i chcemy potęgować ten stan zapalny, na dzień dobry. Poza tym podczas elektrolizy dochodzi do, raz, że stanu zapalnego, dwa, apoptozy komórek. Są badania molekularne, między innymi na szczurach, bo dzisiaj jestem tutaj między innymi właśnie po to, żeby później w przyszłości się rozwijać w tym kierunku. I dodatkowo wytwarzają się białka. Białka, które mają hamować ekspresję metaloproteinazy, z założenia, z hipotezy. Metaloproteinazy to są taki enzymy, które mają za zadanie degenerowanie macierzy zewnątrzkomórkowych, i one są potrzebne w naszym ciele. Ich rolą jest degeneracja, ale czasami ta degeneracja zachodzi zbyt ochoczo, na zbyt wysokim poziomie.

I wtedy, co się dzieje?

W wtedy, co się dzieje? Dezorganizuje ci się właśnie macierz zewnątrzkomórkowy i masz ten przysłowiowy łokieć tenisisty. I mało osób wie, że jeżeli masz łokieć tenisisty przykładowo i masz podwyższony poziom cholesterolu, to w swoim organizmie, na dzień dobry, masz większą ekspresję metaloproteiny. I teraz, jak leczymy wysoki cholesterol? Statynami, a statyny niestety są również czynnikiem ryzyka, jeśli chodzi o tendinopatię. I tych rzeczy jest kilkanaście, jeśli chodzi o choroby ogólnoukładowe, o których fizjoterapeuci nie mają zielonego pojęcia, a które poruszamy na szkoleniu z elektrolizy. I to są rzeczy, które warto wiedzieć, bo podpowiadają nam, okej, inaczej będzie się… nie mówię o samej elektrolizie, inaczej będzie się goiło zszyte ścięgno sześćdziesięciolatka, może nie sześćdziesięciolatka, powiedzmy pięćdziesięciopięciolatka, który ma otyłość brzuszną, ma wysoki poziom interleukiny pierwszej, szóstej, a inaczej u trzydziestolatka. I takie rzeczy później pozwalają mi stwierdzić, okej, być może mogę wejść w większe obciążenia trochę szybciej, bo ta tkanka się lepiej goi, zachodzi lepsze gojenie, na tej zasadzie. Zabieg ma na celu hamowanie tych metaloproteinaz, wytworzenia się stanu zapalnego, czyli znowu zawołanie makrofagów, mastocytów, na imprez: róbcie swoją robotę i tak dalej. I również przeciągamy za pomocą tego prądu galwanicznego makrofagi. To jest tylko hipotetyczne działanie, bo nie jest to do końca udowodnione, że w to miejsce, gdzie włożymy igłę, przychodzą rzeczywiście makrofagi. One w innych badaniach rzeczywiście przychodzą na płytce agarowej, bardziej ochoczo, w stronę prądu galwanicznego, ale jeżeli wiemy, że najwięcej teocytów, największe ukrwienie jest na zewnątrz, to chcemy je przyciągnąć do samego środka, tam, gdzie najczęściej jest jakiś problem.

Jakie jest zagrożenie tego prądy czy wbicia się?

Większość ścięgien, które mamy, są na głębokości około jednego centymetra, pi razy drzwi, mniej więcej. To, co tam robimy. Oczywiście są jakieś problemy, problemem jest głowa długa bicepsa, głowa długa bicepsa objęta jest pochewką i pochewka jest taką częścią stawu, i do stawu się wkłuwać, to tak średnio. A tak to, zasadniczo jest małe ryzyko spieprzenia czegokolwiek. Trzeba wziąć pod uwagę…

To po co tam USG ładujesz? Bezpieczniej, łatwiej?

Bardziej precyzyjnie, to jest raz, a dwa, pewne rzeczy, które są na pierwszym module ścięgnach Achillesa, co my tam mamy łokieć tenisisty, ścięgno podeszwowe, kolanoskoczka i nadgrzebieniowy, to są rzeczy, które jestem w stanie Ci pokazać, jak zrobić, na ślepo. Tak jak suchymi igłami, po prostu wpierdzielisz igłę, puścisz prąd, nie ma najmniejszego problemu, ale… jednak mięśnie kulszowo-goleniowe, na guz kulszowy, no nie wkuwałbym się, nie ma bata, że za pomocą tego, bez kontroli ultrasonografu. Dalej, masz prosty uda, na entezie, no weź sobie tak pięć, sześć centymetrów gdzieś tam wbij igłę blisko stawu biodrowego.

Grubo.

Grubo.

Nerw, tętnica, problem do wbicia?

Staw, żeby się do stawu nie wkuć, przede wszystkim.

Co się stanie?

Infekcja stawu.

Okej.

Są opisane przypadki infekcji stawu. Rzeczywiście prawdopodobieństwo jest małe, bo prąd galwaniczny również działa antybakteryjnie na tę igłę, to jest fajny gadżet, ale wystarczy, że pacjent ma obniżoną odporność i nie wyłapiesz tego i tym podobne rzeczy i będzie. Jest opisany przypadek infekcji stawu biodrowego właśnie u pacjenta po alloplastyce, bo ktoś tam chciał się do [niezrozumiałe 0:57:38] dobrać i się przekuł przez torbę, na przykład. No ja dziękuję, żeby mi zjadł gronkowiec staw.

Od środka.

W szczególności jakbym był wymieniony. [śmiech]

A powiedz mi, wbicie się w nerw jest możliwe?

Są przypadki, w literaturze, opisujące, że da się wkuć i myślę, że to wynika z prędkości, kiedy ta igła wchodziła bardzo szybko. Bo nerw ogólnie się przesuwa, można zobaczyć, jak się daje blokadę pod kolano, gdzieś tam w okolice nerwu strzałkowego, to się przesuwa, to jest taki, jak ten aloes w tym kubku, to coś takiego jest. [śmiech] Ale oczywiście myślę, że się da, myślę, że się da, zależy od prędkości wbicia na przykład i niemożliwości przesunięcia tego nerwu. Trzeba mieć ten feedback cały czas z pacjentem. Tutaj w przypadku elektrolizy, to nie ma to najmniejszego problemu. Też jest taka jedna okolica nerw łydkowy przebiegający po bocznej stronie Achillesa, dlatego zawsze wszystko robimy od wewnętrznej strony, żeby do tego nerwu nie dojść. I myślę, że jest to na tyle bezpieczne. Jest chyba w Hiszpanii, nie w Hiszpanii, tylko w Holandii była jedna infekcja, wkuwali się do głowy długiej bicepsa. To nie tędy droga.

To jest tylko jedno wskazanie do elektrolizy.

Do elektrolizy wskazaniem jest tendinopatia, bo z założenia jest to metoda wymyślona pod tendinopatię, jednakże można leczyć również blizny wewnątrzmięśniowe. Czyli masz bliznę wewnątrzmięśniową i po co fizjoterapeucie USG, żeby podglądać, czy proces gojenia tkanek przebiega prawidłowo. Jak ci się rozerwie mięsień, na samym początku masz na środku krwiaczek, do samego, dookoła masz naczynia naprawcze, które dopiero po paru dobach zaczynają wnikać i zasadniczo one powinny w szóstym tygodniu już z tego miejsca się ewakuować, a jeżeli się nie ewakuują w tym miejscu, to wtedy ładujemy elektrolizę, po szóstym tygodniu, jeżeli naczynia krwionośne nie zanikają, to masz zaburzonego mięśnia. Jest to jedno ze wskazań. Z kolei więzadła no nie do końca reagują dobrze, z tego względu, że budowa histologiczna podobna do ścięgna, jednakże funkcje zupełnie inne. Więzadła mają rozpraszać tę energię, między innymi, ograniczać zakres ruchomości. Ścięgno działa jak sprężyna, czyli coś, co pracuje w ten sposób i jesteśmy to w stanie bez problemu trenować, także mniej więcej, z grubsza tak.

Mało rzeczy można tym leczyć, czy według Ciebie dużo? Czy większość osób właśnie ma problemy tego typu?

Zobacz ilu masz pacjentów, którzy mają problem rozcięgna podeszwowego?

Ja? Zero.

Ja zero. Ok, są osoby, które mają tego dużo. Dużo tendinopatii, dużo osób aktywnych i tym podobnych rzeczy.

Ja tylko masuję, więc…

Domyślam się. Także wskazana jest tendinopatia, zależy co masz w swojej praktyce. Jeśli ktoś ma bardzo dużo tego, to jak najbardziej. Taki klub piłkarski na przykład. Poza tym koszty terapii nie są duże albo nie są wysokie w stosunku do zakupu aparatu. Czyli dosyć duża jest rentowność. Znajomy z Bydgoszczy – półtora miesiąca i wyszedł na zero.

Co musisz mieć do elektrolizy? USG?

Można, nie trzeba. W przywodzicielach, na przykład na spojenie łonowe, ciężko by mi było. Albo na prosty brzucha.

To rzadkie przypadki, to trzeba mieć jakiś specjalny zawód chyba?

Osoby aktywne, które kopią piłkę. Wystarczy, że współpracuje z jakimiś…

To masz przywodziciele, ale prosty?

Prosty brzucha, przywodziciel – to wszystko razem. Zależy jakich masz pacjentów, jaki masz profil. Wiadomo, jak pracujesz w domu opieki społecznej, no to nie ma sensu. Jeżeli pracujesz z aktywnymi osobami, masz dużo tego – to jak najbardziej. Czy potrzeba USG? Tak, przydaje się tak naprawdę USG, no bo jesteś w stanie lepiej sobie wizualizować tą igłę i też pewne rzeczy odróżnić, czy tam jest pęknięcie, czy nie ma pęknięcia. Bo jak pęknięcie, to może lepiej by trzeba do doktora żeby PRP podał w to miejsce, gdzie jest to dziabnięte i odróżnić jedno od drugiego. Także na sam początek myślę, że przydaje się to USG.

Igła jest potrzebna?

Igła jest potrzebna, ale trochę inna.

Nie taka?

Ta Twoja też może być, jak najbardziej. Tylko Hiszpanie mają na przykład swoją igiełkę sztywniejszą i ona rzeczywiście, tak jak każdy ją dotyka pierwszy raz: „ale one są sztywne”.

Czyli co, łatwiej się wbić?

Łatwiej się wbić.

Nie ucieka nic?

Nie ucieka nic.

Bardziej precyzyjne.

Tego nie wiem, ale sztywniejsza. USG i aparat, aparat nie jest drogi tak naprawdę. Jak ktoś będzie chciał sobie wygooglować, to sobie wygoogluje cenę.

Jak się ruszasz? Co robisz?

Nie ruszam się.

Nic? Kompletnie?

No, widzisz jaka mi samara wyrasta. Przestań, to jest najlepsze, mi brzuch nie rośnie do przodu tylko do tyłu, na plecach.

Nie masz lordozy?

Garbaty na plecach. Zacząłem się ruszać niedawno. W tamtym roku ogólnie zacząłem chodzić po górach i w tamtym roku zabrałem kolegów w góry. Chcieliśmy przejść Orlą Perć, no i oni pierwszy raz byli w górach a zabrałem ich w takie miejsce. Dali rade chłopacy, ale przestraszyłem się swojej formy, bo wymiękłem. I teraz trzeba palić smalec, staram się wieczorami biegać, ale mam bardzo mało czasu. Dużo pracuję, ostatnie 2-3 lata to jest… doba w pracy non stop. Pewne rzeczy, jak odpisanie na emaila: „fuck, zapomniałem o tym”. Od półtora miesiąca na przykład, bo zapomniałem. Staram się ruszać, biegać lubię. Kiedyś trenowałem nawet lekkoatletykę.

400? 200? 100?

Miałem 1000 a później przeskoczyłem na 800. Tam jakąś blaszkę kiedyś osiągnąłem na Mistrzostwach Polski także…

Czyli masz jakąś historię sportową?

Pytałeś się dlaczego fizjoterapia? No bo trenowałem i pewne rzeczy jakby wiesz… Kiedyś: a, to wszystko sprawa stawu przy biodrowego” jak cię plecy napieprzały na przykład po skakaniu ze sztangą gdzieś na pudle. Okazało się, że niekoniecznie. Do dnia dzisiejszego kręgosłup piersiowy mnie boli. To się zaczęło w wieku… Staram się ruszać, ale ciężko mi to idzie. A staram się to się równa – nie robię tego.

Nie było postanowienia noworocznego?

Było, było. Nawet złożyłem na uczelni, bo była taka możliwość, o kartę Multisport. Więc jak już będę miał, to będę ją trzymał w portfelu [śmiech]

Na Instagram wrzucisz?

Nie, na pewno nie zabiorę na siłownie nigdy telefonu komórkowego. Bo ja chodziłem kiedyś na siłownię, jeszcze za czasów jak trenowałem na siłowni, musi pachnieć… Siłownia, to jest siłownia. Tam ma być żelazo, tam musi być wiesz… Kiedyś na siłowni nie było dziewczyn.

Nie?

Nie.

Jak byś chciał coś zmieniać na poziomie swojej pracy, to czego za dużo robisz? Co byś zmieniał? Bo mówisz, że właśnie 24 godziny pracujesz, tak się nie da kilka lat.

Ja planuję zasadniczo młodo umrzeć [śmiech].

Świadomie chcesz, tak? [śmiech].

Myślę, że nie mogę rzadziej przyjmować, nie mogę żyć tylko z kursu. Jestem zatrudniony na pół etatu na uczelni. To są takie rzeczy, gdzie tych pieniędzy niestety zawsze jest za mało. Jestem w takim punkcie, że muszę pracować i tyle. Trzeba na razie zagryźć zęby i robić swoje. Ale chciałbym na pewno mniej pracować albo pracować w bardziej normalnych godzinach, bo zdarza mi się przyjmować pacjentów o kosmicznych godzinach.

Tak jak ta? 21:05? Czy to jeszcze młoda godzina?

[śmiech] człowieku, kawę dopiero piję poranną. Przyjmuję do 1 w nocy, ale to kolega zadzwonił: „Adam, słuchaj skręciłem kolano”. Dziecko mu się urodziło dopiero i tak czy siak nie spał całe noce.

Taki pacjent, czy jak weźmiemy jakiś kliniczny przypadek, pacjent, który stworzył Ci największy problem?

Stworzył?

Stworzył, czy miał największy problem, którego długo diagnozowałeś, czy miałeś potem problem z leczeniem?

To był pacjent, pamiętam, był pacjent,  który miał ogromną stenozę odcinka lędźwiowego i miał wskazania do zabiegu operacyjnego. Nie chciał się położyć na stół operacyjny, miał ogromną nadwagę i pamiętam, że to był pacjent bardzo roszczeniowy. To takie było bardzo, bardzo słabe, źle to wspominam. Inny pacjent, na przykład łokieć mięsisty, który w ogóle nie chce iść.

Nie robiłeś etulizy?

Robiłem, ale nie ma modyfikacji obciążenia, jest tak naprawdę cały czas high level. To nigdy nie wróci do siebie, to zaleczenie. Zawsze mówię, jest to pudrowanie syfilisu. Pacjenci często mają zbyt duże wymagania wobec siebie i nie potrafią czasami zwolnić. I to jest ten problem.

Brakuje regeneracji?

Tak. Tak na przykład nasze ścięgna działają , że po dużym obciążeniu potrzebujemy mniej więcej 36 godzin przerwy.

Trzeba robić codziennie?

I to są później te inne entezopatia Achillesa, które nie chcą się wygoić. Nie ma czasu, cały czas boli i w pewnym momencie jest ściana i mamy 4-5 miesięcy nietrenowania albo wyłączenia z takiej aktywności z jakiej byśmy chcieli.

Najciężej to pacjentowi tłumaczyć? To jest ten problem, że pacjent tego nie rozumie? Biochemii?

Sportowcy. Pacjent nie ma czasu. Normalny pacjent jest…

Ja uważam, że gorzej pracuje się z pacjentem amatorem sportowcem niż z pacjentem sportowcem, który z tego żyje. Bo amator nie może przeżyć tego, że on nie może. Rozmawiałem z kilkoma osobami, stwierdziliśmy, że amatorzy trenują więcej niż zawodowcy.

No, może tak być.

Wróćmy do tego treningu. Czy masz to samo zdanie co ja, że z pacjentem amatorem sportowcem trudniej się pracuje niż z zawodowcem?

Nie wiem szczerze powiedziawszy. Sportowiec tak naprawdę nie ma czasu na regenerację, to jest zaleczanie pacjentów. Oni są zaleczani a amator jednak nie żyje z tego i jest w stanie sobie w pewnym momencie odpuścić. A z kolei, na przykład chłopak, który gra w tenisa, czy na przykład w piłkę nożną i tak dalej musi tu i teraz w tym momencie, bo to jest jego 5 minut. I nieważne – tabletka i jest. Pomasować, porozciągać.

Gdzie chciałbyś być za 10 lat? Co chciałbyś robić?

Nie być w trumnie, a robić? Nie mam zielonego pojęcia.

Marzenia? Pragnienia?

Może tego się boję [śmiech]. Nie ukrywam, że chciałbym mieć takie swoje miejsce pracy, może takie jak Twoje, bo mnie tu dzisiaj oprowadzałeś po tym swoim królestwie, bardzo mi się spodobało.

Dziękuję.

Fajny team, 20 fizjoterapeutów.

Nie tylko [śmiech]. Nie ma takich cen u Was w Szczecinie?

Nie ma takich cen, u nas jest zdecydowanie taniej. W tamtym roku byłem w grudniu na konferencji – leczenie ścięgien.

Była taka – widziałem.

Sobie siedzieliśmy, cytowaliśmy z chłopakami, i Robson Fizjoarki pyta się: „ile chłopaki bierzecie?”. Jak się dowiedział, że stówkę, to chciał mi wpierdolić [śmiech]. Mówi: „co tak tanio? Szanuj się chłopaku!”

Jak podchodzisz do fizjoterapeutów, którzy… Strajków fizjoterapeutów na poziomie cen, zarobków w szpitalach?

Myślę, że powinni strajkować, to jest raz, no bo trzeba się cenić. A z drugiej strony zobacz, rynek komercyjny czasami powoduje, że jest nas tak naprawdę dużo, moim zdaniem. I są czasami takie ceny dumpingowe, 30zł za godzinę.

Sam brałem taką kwotę, tylko po domach jeszcze. Jak byłem studentem.

Teraz troszkę się pozmieniało. Poza tym Warszawa duże miasto a małe miasto to coś innego. Ale jak najbardziej myślę, że ten strajk jest potrzebny chociażby żeby zwrócić uwagę opinii publicznej na to, co my zarabiamy. Ja prowadząc zajęcia ze studentami czasami mówię, że: „musicie być świadomi, jak skończycie studia, co was czeka na samym początku”, 1600/1800 netto na łapę i tyle, więc w pojedynkę w wielkim mieście z czegoś takiego jest się ciężko utrzymać. Poza tym weź wyobraź sobie dodatkowo szkolenia, marzenia, pragnienia i tym podobne rzeczy. To się robi tak, że robisz się niewolnikiem pracy i jesteś w niej cały dzień. To nie jest fajne. Fajna praca, to jest od 8:00 do 16:00, która daje ci pieniądze, może jeszcze jak ją lubisz, to jesteś szczęśliwym człowiekiem i tak dalej. A nie siedzisz w nocy i musisz na YouTube chałturzyć. Żartuję oczywiście. Ja jak najbardziej jestem zdania, że powinni strajkować i te nasze świadczenia powinny być zupełnie inaczej wyceniane.

Za skuteczność? Na poziomie nawet w szpitalu?

Czym jest skuteczność? Że zrobiłem interwencję A i interwencję B?

No bo nie boli.

Ok, a co się będzie działo po 2-3 tygodniach na przykład? Może będzie go bolało z powrotem, tak? Także skuteczność to nie jest dobry prognostyk. Myślę, że tak. Jeżeli solux kosztuje parę złotych tak naprawdę… Ja rozumiem, nie chcę nikogo obrażać, ale zobacz, że pewne czynności, które wykonujemy, to jest odtwarzanie tak jak na taśmie produkcyjnej i można by było szympansa pewnych rzeczy nauczyć. No powiedz, włączyć przycisk soluxa…

Albo jechać laserem…

Pacjenci czasami sobie robią sami. Prawda jest taka… pracowałem na fundusz, co prawda krótko, ale wiem jak to wygląda.

Ani minuty.

Ani minuty? Nie wiesz co to życie.

Tylko praktyki, nie starczyło mi…

Ja też bardzo krótko pracowałem, chyba trzy albo sześć miesięcy. Jednakże liczba osób, która się tam przewala, to jest istny hardcore. Także vs te zarobki bardzo rośnie frustracja, wypalenie zawodowe i tak dalej. Plus pojawiają się nowe szkolenia. Polska jest na swój sposób fenomenem na skalę światową , bo pojawią się coś, no to: „wow! Pojawia się coś nowego, no to ja chcę!”. No i teraz zarabiasz, powiedzmy, 1800 zł, masz jakiś kredyt i tam wiesz…

Dzień szkolenia tysiąc…

Dzień szkolenia minimum tysiąc i tak dalej.

Dobrze, że nie euro. Jak rozliczasz takich sportowców w szpitalu? Jak rozliczać tych fizjoterapeutów? Jak nie za skuteczność, to za co?

Nie rozliczać za coś, tylko zmienić system i sprywatyzować to, tak jak jest w stomatologii i tyle. Czyli tak jak jest  Niemczech. Pacjent niech sobie dopłaci 20% sam a resztę – 80 daje fundusz tak naprawdę. Masz od razu ogromną dostępność.

Jaki masz pomysł na to rozliczanie?

Zwróć uwagę, że nic innego, jak szybka dostępność, tak? Okazuje się, że tak naprawdę ta prewencja z ZUS-u, która weszła chyba parę lat temu, przyniosła jakieś tam korzyści, nieduże bo nieduże ale kilkanaście procent szybciej wraca na rynek pracy i to jest super, no bo niektórzy ciągną niesamowicie długo zwolnienia. Osoba, która była przez całe życie na etacie mówi sobie: „idę na zwolnienie” i tyle. Leczenie uzdrowiskowe też bym w pewien sposób skasował, bo jest to tak naprawdę sanatorium miłości i każdy, kto pracuje w sanatorium miłości wie, co tam się dzieje i… I to są pieniądze wyrzucane w błoto. Na interwencje, które są bezsensowne tak naprawdę. Tak naprawdę najlepiej udokumentowaną ze wszystkich rzeczy jest kinezyterapia. Pacjenci pchają się i Czekaja na laser niskoenergetyczny. Drodzy pacjenci, jeśli to oglądacie. Kupcie sobie laserek, taki wskaźnik, to jest to samo.

Kinezyterapia to w ogóle?

Niekoniecznie, ale ogół w pewien sposób jest w stanie…

Mądry UGUL.

Mądry UGUL jest w stanie w pewien sposób usystematyzować pracę na tej sali, bo jednego, drugiego, trzeciego, włącza ten swój budzik na 15 minut, na drugi boczek. Ale UGUL ok, pacjent nie może ruszyć ręką, to spoko jak sobie poćwiczy w obciążeniu. Przez dzień, dwa, trzy, ale potem musi być progresja. A ona dwa bite tygodnie w obciążeniu i on sobie tak wiesz, a można było wejść w progresją i dać ją na jakieś obciążenie, ale – nie. Musi  wystawić zlecenie lekarz rehabilitacji.

Niedawno chyba wszedłeś jako fizjoterapia ortopedyczna na Instagram?

Na Instagramie jestem mój drogi już od 4 lat.

Jejku.

I tak czas leci. Na samym początku nie miałem zielonego pojęcia o co kaman. Gdzieś tam coś klikałem jakieś relacje, jakieś selfie…

Uważasz to za dobre medium do dzieleniem się wiedzą? Czy dzisiaj konieczne i potrzebne?

Fizjoterapia ortopedyczna Instagram powstał później niż konto na Facebooku. Powstało to po to żeby zmotywować mnie żebym przeglądał badania. To co przeczytałem opisywałem i tyle. I zmuszało mnie to tak naprawdę do pisania. To było 4 lata temu. Szkolenia tak naprawdę, taki wow i wybuch, to jest mniej więcej od 2 lat. Tak non stop jeżdżenie gdzieś, wcześniej tego nie było. I to nie było z zamiarem, że wrzucam zdjęcia ze szkoleń, że było fajnie, że robię relacje. To było dla mnie żeby usiąść i żeby ktoś mógł to skomentować, żeby można było podyskutować na ten temat i tak dalej. A potem się to trochę przerodziło… teraz mam takie postanowienie noworoczne, bo będę miał trochę luźniej na uczelni w pewne dni. W jeden dzień chciałbym wrzucać jeden post i tak dalej. Ileś mam postów napisanych, których nie dokończyłem.

Ja chętnie wrzucę u siebie.

Jak wyszukiwanie złamań kończynowych za pomocą kamertonu i się okazuje, że można za pomocą kamertonu znaleźć złamanie na przykład. Ale chyba strzałki nie da się znaleźć, kości śródstopia nie można, coś tam można i ta dalej… Sorry, ale RTG jest złotym…

RTG na potrzeby gabinetu to fajne rozwiązanie można zobaczyć.

Można zrobić USG.

Nie wszystko widać na USG.

Oczywiście, że nie wszystko widać.

Ty jako Adam korzystasz z Instagrama na poziomie, że czerpiesz stamtąd wiedzę? Że sobie obserwujesz inne konta?

Szukam również, jak najbardziej. Są pewne portale, profile, które są bardzo ciekawe.

Chcesz się podzielić nimi?

Oczywiście. Jest na przykład Physio Network, jest Hamish The Physio – bardzo fajny profil. Physiotutors na przykład, chłopaki są z Niemiec chyba. Przeglądam raczej takie branżówki, właśnie ktoś kto wrzuca fajną rycinie i tak dalej, gdzie jest opisany na przykład przegląd literatury. Taka esencja tego wszystkiego, no bo badań jest od groma tak naprawdę. Nie mielibyśmy życia żeby przeczytać to, co jest w tym momencie tak naprawdę, a co dopiero będzie wyprodukowane.

I było.

I było. Myślę, że szukanie artykułów jest jednym z sposobów uczenia się z tego względu, że książki, które są pisane, czasami jak już są opublikowane są już nieaktualne.

Masz Instagram, badania, skąd jeszcze czerpiesz nowości, postęp? Bo powiedziałeś, że książka już nie.

Nie, że książka już nie, ale rzadko czytam książki tak naprawdę, bardziej artykuły. Wyszukuję sobie coś tam co mnie interesuje i przeglądam literaturę. Często jest tak, że czytasz artykuł a na końcu masz odnośniki i tak dalej. I mogę jechać dalej i zagłębiać te źródła. Ale ostatnimi czasy nie mam czasu żeby czytać tak dużo jak bym chciał. Tak jak 4 lata temu mogłem sobie pozwolić, 2 razy w tygodniu usiąść i przy browarku sobie popisać. Już nie mam sił. Zacząłem sobie robić postanowienie spać więcej, 7 godzin chcę spać i to jest mój wyznacznik.

To i tak dobrze – 7.

Wysypiać się, bo to zajeżdża po prostu.

W jakim kierunku zmierza polska rehabilitacja według Ciebie?

Jesteśmy teraz na górce takiego alt-medu, na górce wysokiej popularności osteopatii.

Niedobrze?

Nie mówię, że to niedobrze, tylko osteopatii są różne szkoły w Polsce.

Rosną jak grzyby po deszczu.

Jak byś chciał teraz pójść, to nawet nie masz zielonego pojęcia gdzie. Musiałbyś pójść na 12 dni otwartych do każdej. Nie wiem ile jest szkół.

4 w Warszawie znam.

Moim zdaniem ciekawsze dla mnie a są szkoły, gdzie lata się trochę na miotle, na dywanie i tyle. Są pewne mody… nie wiem co się będzie działo z naszym rynkiem szkoleniowym za 5, 10 lat. Zwróć uwagę, kiedyś był tylko McKenzie, Cyriax i Calten Born i masaż drugiego stopnia [śmiech] taping i tak dalej. Masaż głęboki jest w ogóle dla mnie fenomenem na skalę światową. Nigdzie na świecie nie jara się tak dużo osób masażem głębokim i to jest niesamowite. Nie mówię, że jest to złe, ale mamy wiele terapii…

A nie jest tak, że tego ludzie najbardziej potrzebują, bo większość osób, które tutaj przychodzi mają napięte mięśnie, przeciążenia od siedzenia, jeżdżenia na rowerze, skakania. I to jest koniec terapii?

Jasne.

Leczymy masażem.

Jasne, a ja chcę robić coś innego. Ja chcę promować, po to też prowadzę jakieś tam szkolenia z kolana i barku i wszyscy wiedzą, że promować takiego fizjoterapeutę, trochę działającego na zasadzie sita, przesiewającego, dla mnie na rehabilitację nie dla mnie dalej. Tak jak nasi koledzy w Norwegii pracują, którzy mają bardzo szerokie kompetencje i mogą ci podać, mogą wypisać rezonans, mogą zrobić to i tamto. Mogą pisać badanie USG i oni są tym takim klinicystą tak naprawdę. Od leczenia bólu mięśniowo szkieletowego. Dlaczego my nie możemy takiego czegoś robić? Bardzo piękna idea.

Pwiedziałeś o tym odesłaniu, że odsyłasz gdzieś dalej… nie boisz się, że stracisz ludzi? Że masz za mało pacjentów?

Nie.

A kiedy przestałeś się bać?

Nie, bo on wraca [śmiech]. Oczywiście żartuję. Moim zdaniem, jeżeli pacjent wymaga tak naprawdę… ma bark zamrożony pierwotny, robię go w nocy, nie może leżeć i tak dalej. Ma zdrową tarczycę, nie ma podwyższonego cukru, ciśnienie ma w normie. No to niech mu poda doktor diprophos do stawu. Raz, że mu się wyciszy, dwa rzuci mu się tą bombę, będzie mniej bolało. Będzie mu się z nim łatwiej ćwiczyło. Niech powtórzy to za 2 tygodnie i tak dalej. To jest współpraca, uzupełnianie się. Ja nie czuję się na rynku konkurencją dla lekarza ortopedy. W ogóle.

Ale dla innego fizjoterapeuty? Że masz problem u kobiety z dnem miednicy…

Nie przyjmuje takich pacjentek.

Ale jak ktoś przychodzi do Ciebie? „Adam jest super, idź do Adama”

Nie. Adam wtedy mówi „nie”, to nie jest dla mnie, odsyłam do koleżanki, nie biorę pieniędzy. Nie zajmuję się…

Na samym początku nie bałeś się odsyłać i mówić „to nie ja”?

Nie.

Uważam, że dużo osób ma z tym problem.

Nie. Nie znam się na tym, po kiego czorta mam to ruszać?

W Polsce ciężko powiedzieć: „nie znam się, to nie ja”.

Nie.

Jest ciężko, jak ktoś ma 1800 i nie raz ma klienta za stówkę, czy zrobić, czy nie? Ja mówię o tym przypadku, bo dzisiaj…

Przede wszystkim nie…

Ja nie podpisywałem takiego czegoś, a Ty podpisywałeś?

No jasne, ale nie róbmy rzeczy… jeśli nie wiesz, to weź i tak. Nie jesteś świadomy, nie jesteś pewny. Lecz to co wiesz, to co znasz.

A teraz z drugiej strony, kiedyś doświadczenia musisz nabrać. Masz tego pierwszego pacjenta i powiesz, że ja tego nie umiem, no to odsyłam? No to jak masz nabrać doświadczenie, jak masz zebrać swoje doświadczenie, swoją formę leczenia, jeśli nagle masz odesłane wszystkie osoby, bo ich nie umiesz zrobić?

Tylko teraz co to jest doświadczenie? Czy doświadczenie wynika z tego, co wiem co manualnie zrobić? Ja się w większości uczyłem na studiach tak naprawdę. W jaki sposób wcisnąć palec i tak dalej. Przeczytaj artykuł i dowiedz się, kiedy tego nie robić przede wszystkim. A cała reszta… zauważ, że fizjoterapeuta pracuje swoimi dłońmi najczęściej, czy tam rąk. I co my robimy? My modelujemy dolegliwości bólowe pacjenta. Działamy na układ głównie nerwowy, działamy na mechanoreceptory, które gdzieś tam są pozatapiane w powięzi.

Powięzi.

No i teraz, jeżeli robimy to przez godzinę, no to jesteśmy masażystami a jeśli połączymy to z kinezyterapią, robimy fizjoterapię i tyle tak naprawdę. Oczywiście tutaj sobie śmieszkuję, ale wszystko robimy podobnie. I teraz nabranie doświadczenia… to tak naprawdę ustalenie diagnozy, ustalenie przeciwwskazań do terapii i tym podobnych rzeczy. A jak ma się dowiedzieć? No ma tą wiedzę tak naprawdę na wyciagnięcie ręki jak sobie wejdziesz w Internety.

Jeżeli miałbyś dać jakąś radę młodemu terapeucie, to co by to było? Młody wychodzi po studiach i…

Czytaj, przede wszystkim czytaj, rozwijaj się samokształć się. Samokształcenie, myślę, że powinno być podstawą. W ogóle taki powinien być przedmiot – samokształcenie.

Jak to zrobić?

Jest taki przedmiot evidence based medicine na uczelni. U nas jest dostęp do sali komputerowej, tam Mateusz prowadzi zajęcia i tam podrzućcie mu parę pomysłów. Poszukajcie najlepszy sposób wdrożenia barku zamrożonego i tak dalej. Wszystko mamy na tacy teraz, my 10 lat temu tego nie mieliśmy. To były przekazy anegdotyczne…

Ja byłem na szkoleniu u Cichomskiego i powiedział, że dyskopatia nie istnieje, to powiedziałem: jaaa…

A teraz jest wszystko na wyciągnięcie ręki tak naprawdę.

Rehabilitant, który jest doświadczony, pracuje te 12-15 lat w zawodzie, co byś mu powiedział jako radę, jeżeli miałbyś być dla niego kimś?

Fizjoterapeuta fizjoterapeucie nierówny, bo ja spotykam osoby, które są dużo starsze i mają mniejsza wiedzę ode mnie. Spotykam osoby, które są dużo młodsze i mają wiedzę dużo większą ode mnie.

To przeraża?

Nie, nie przeraża. Mobilizuje do tego żeby się więcej uczyć tak naprawdę. Jedną z osób, którą spotkałem, jak się uczyłem, i mówię kurczę, gość jest 3 lata ode mnie młodszy i on tak wymiata tym ultrasonografem, masakra.

A nie jest tak, że mamy takie dziedziny dzisiaj małe, że nie możemy wiedzieć wszystkiego tylko mamy pewien mały wycinek?

Ale oczywiście, że tak.

I wiemy z niej bardzo dużo, a inna osoba będzie wiedziała bardzo dużo w drugim temacie?

Dokładnie. Dlatego ja jestem… zajmuję się ortopedią dorosłych, nie idę w dzieciaki w ogóle. Korektywa postawy nie mój świat i tak dalej. Także powinniśmy się specjalizować, bo jak ktoś jest od wszystkiego, to jest od niczego. Ja nie jestem w stanie rehabilitować wszystkich. Wpływać na adaptację pacjenta, na wszystko.

Wspomagać.

Wspomagać samo leczenie organizmu i tak dalej. Tylko pewne konkretne rzeczy, ja zajmuję się problemami stawowo odbudowych. Najwięcej mam kolan, barów, tendinopatii i tym podobnych rzeczy. U koleżanki w gabinecie pracuje, no to ona mi podrzuca trochę na diagnostykę i na elektrolity. I robię tylko to.

To co ten stary robi rehabilitant jakbyś miał mu coś polecić?

Zależy jaką ma wyjściowa wiedzę. Jeśli ma wyjściową wiedzę, to też niech się samokształci, bo w tym jest tak naprawdę clou wszystkiego żeby podążać za researchem, a to są bardzo ciekawe statystyki. Tylko 20% fizjoterapeutów podąża za aktualnym researchem i mniej więcej 17 lat potrzeba żeby wprowadzić coś nowego w swoją praktykę. Ja się zawsze śmieję na kursie: „jak pani Grażynka ci pokazała tak 17lat temu i ty robisz tak 17 lat temu, ale po 10latach wyszło, że tak się nie robi, to ty już przez 7 lat robisz w ten sposób”. Trzeba patrzeć krytycznie na swoja praktykę. To, że wydałeś 500 tysięcy na kurs u kogoś, bo był autorytetem, to nie znaczy, że się nie myli, bo oni też się mylą wszyscy. I Ty i ja.

Też się mylę.

I oni.

Oni stanęli wszyscy.

Wstawać, także poleciłbym samokształcenie przede wszystkim. Rynek szkoleniowy naprawdę jest tak nadziany różnymi szkoleniami i teraz idziemy jeszcze dalej w kierunku rozwijania się naturopatii i tym podobnych rzeczy, na to przyjdzie kres i rynek zweryfikuje, kto tam stawia pijawki za uszy i czemu się…

Konkretnie podkreślmy, one działają podobno?

Miałem pijawkę kiedyś na plecach i pijawki przecież chyba w Polsce w ramach funduszu są refundowane, czy nie? Pijawka może dobrze działać, ja nie jestem przeciwnikiem. To nie tak, że wszystko jest złe i be tylko chodzi o to, że pewne działania wchodzą do ogólnego kanonu, bo bazują na pewnej anegdocie. Bo tam Ryśkowi wyszło i tak dalej. Dlatego prawda jest na papierze.

I tą piękną sentencją zakończmy. Chciałem Wam wszystkim podziękować za tą 1:33 i ze mną, że udało się Wam dotrwać i 37 osób na końcu tego podcastu dalej jest z nami. Dziękuję Wam bardzo. A moim gościem dzisiaj był…

Adam Michoński.

Dziękuję Ci bardzo jeszcze raz.