Bernard Kranc – 5 porad jak dobrze czytać usg S01E45

Bernard Kranc – 5 porad jak dobrze czytać usg S01E45
 Spreaker
Podcasts
 Google
Podcasts
 Apple
Podcasts
 Spotify
Podcasts

Opis tego podcastu:

W bieżącej rozmowie z BERNARDEM KRANCEM, radiologiem, zajmującym się diagnostyką ultrasonograficzną od roku 1994 r., a od 2000 roku specjalizującym się wyłącznie w diagnostyce USG układu ruchu (stawy, więzadła, ścięgna, mięśnie etc.) pytam się o parę kluczowych faktów dot. USG i tego, co w naszym fizjoterapeutycznym świecie można z tego obrazowania wyciągnąć.

► CO MOŻNA ZOBACZYĆ NA USG?
► KIEDY ROBIĆ USG, A KIEDY JEST BEZZASADNY?
► JAK STAĆ SIĘ SPECJALISTĄ?
► JAKIE SĄ NAJWIĘKSZE BŁĘDY W OPISACH USG?
► JAKIE WNIOSKI CZY DIAGNOZY DAJE NAM USG?
► CZY USG MOŻE ZROBIĆ KAŻDY?
► CZY FIZJOTERAPEUCI POWINNI ROBIĆ USG?
► JAK POWINIEN WYGLĄDAĆ OPIS USG?

Lepszego fachowca do rozmowy znaleźć nie mogłem, Bernard Kranc jest bowiem członkiem:
– Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego (PTU)
– Polskiego Towarzystwa Traumatologii Sportowej (PTTS)
– Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej (PTMS)
– European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB).

Chcecie dowiedzieć się więcej? Posłuchajcie i obejrzyjcie!
Znajdziecie mnie też na platformach streamingowych i social media oraz na stronie www.michaldachowski.pl

Transkrypcja podcastu:

Michał Dachowski: Witam was serdecznie w kolejnym odcinku z serii Dachowski Pyta, gdzie ze znanymi osobistościami, ze znanymi postaciami sportu, medycyny i wszystkiego co dba o nasze ciało, spotykamy się, rozmawiamy na tematy, które was interesują. Dlatego moim gościem dzisiaj jest…

Bernard Kranc.

Bernardzie, bo tak się umówiliśmy przed, że mogę na ty, jest mi bardzo miło. To czym ty się zajmujesz?

Mnie również. Dobry wieczór państwu. Witam serdecznie. Jestem lekarzem radiologiem, ale o dość wąskiej specjalizacji, którą na co dzień uprawiam. Wykonuję mianowicie USG narządu ruchu. W zasadzie wyłącznie od 20 lat. Właśnie teraz mija 20 lat odkąd zająłem się tą działką. Czyli tą działką ultrasonografii mięśniowo-szkieletowej.

Ale to też ja już wiem, że to nie całość, jakby nie całe ciało. Nawet, jeżeli mówimy o USG ortopedycznym, tak to można chyba nazwać, to i tak są części ciała, których ty nie lubisz, albo nie umiesz.

Owszem. Z tych wszystkich rzeczy, które da się zbadać USG, nie badam nadgarstka i ręki. Po prostu nie lubię tej okolicy. Oprócz tego jeszcze jakieś takie wybrane, bardzo rzadkie rzeczy, typu, nie wiem staw skroniowo-żuchwowy, który nie każdy bada. Chyba mało osób. Czy jakiś splot ramienny. Takie bardzo wyszukane rzeczy, które robi naprawdę niewiele osób, które zdecydowały się w to zagłębić i po prostu posiąść jakieś doświadczenie.

Lekarz z rodziny? Czyli mama, tata też byli lekarzem? Czy trochę wypadłeś nagle, że idziesz gdzieś pierwszy?

Nie. Pierwszy. Zupełnie pierwszy. Pionier. Jeszcze nie wiem, czy pociągnąłem za sobą swoje dzieci. Chociaż syn studiuje na 4 roku fizjoterapii, a córka jest w liceum. Coś przebąkiwała, że może pójdzie na medycynę, ale to jeszcze nie jest pewne. Także czas pokaże. Moi rodzice są obydwoje po SGGW, rzeczywiście na emeryturze.

To daleko było.

Tak.

Wtedy był chyba Uniwersytet Medyczny, tak? Teraz jest. A wtedy Akademia Medyczna była.

Tak. Ja studiowałem jeszcze na Akademii Medycznej. Skończyłem studia w roku 1993. Także niedługo będzie 30 lat odkąd, można powiedzieć, uprawiam ten zawód. Zaczynałem w szpitalu Bródnowskim. W zakładzie diagnostyki obrazowej pana profesora Jakubowskiego, który był taką wylęgarnią ultrasonografistów. I to troszkę naznaczyło moja karierę.

A na studiach w takim razie ty nie wiedziałeś jeszcze co będziesz robił? Trochę pląsałeś się po tych studiach i nie wiedziałeś, że USG? Co się stanie później?

Tak. Na drugim roku zakochałem się w anestezjologii i prawie przez całe studia…

Anestezjolożce, chciałeś powiedzieć.

Nie. Anestezjologii. Należałem do koła [niezrozumiałe 0:03:28] dyżurowałem na OIOMie na anestezjologii jako wolontariusz w trakcie studiów. I gdzieś do piątego roku byłem pewien, że będę anestezjologiem. I na piątym roku, jak były zajęcia z anestezjologii, to zdałem sobie sprawę, że to jest nie dla mnie. Bo ja jestem za nerwowy. Że chyba po prostu mnie ta specjalizacja spali. Że nie jestem do tego stworzony. I porzuciłem tę myśl. I była taka próżnia. Na początku szóstego roku koleżanka zaprosiła mnie na zajęcia kółka ultrasonograficznego, właśnie na Bródnie. Poszedłem i wsiąkłem.

Przepraszam, że to powiem, ale jesteś najstarszym gościem w Dachowski pyta i wybaczę, jeśli powiesz, że nie wiesz. Czy pamiętasz na studiach coś, co ci nie pasowało? Czego kompletnie nie wiedziałeś, po co się uczysz? Bo to też jest często pytanie jest takie, że u nas [niezrozumiałe 0:04:32] czy jest część osób, które uczą się do tego zawodu. No to jest kilka takich przypadków, które kompletnie odpada i to jest niepotrzebne do niczego. Czy miałeś takie przeświadczenia? A jednak później okazało się, że jest inaczej?

W trakcie studiów wydaję ci się, że wiele rzeczy ci się nie przyda i traktujesz je po prostu na zasadzie, że trzeba się tego nauczyć, zdać i sobie zapomnieć. Nigdy nie wiesz co ci się przyda po studiach. Bo to zależy od tego jaką drogę wybierzesz, jaką specjalność. Z perspektywy czasu mogę powiedzieć, że w tej chwili nie pamiętam już większości rzeczy, których się uczyłem na studiach. Minęło prawie 30 lat i trudno wmawiać sobie, że to się ma w głowie. No nie ma się w głowie.

A masz taki jeden przedmiot, że wiesz o tym, że do tej pory z niego korzystasz? Że cały czas jest w twojej głowie?

Anatomia. Bez tego nie da się robić tego, co robię.

A uważasz, że na poziomie studiów jesteśmy w stanie się jej nauczyć? Czy do tej pory się jej uczysz? Bo sam powiedziałeś, że jesteś 30 lat po studiach, 20 lat praktyki, czy jesteś w stanie…

Nie no, musiałem sobie ją gruntownie powtórzyć. I cały czas natrafiam na jakieś smaczki w tej anatomii, które jeszcze odkrywam. Poza tym, anatomia wcale nie jest nauką taką zamkniętą. Ona się ciągle rozwija. Dzięki technice badawczej, czy jakimś tam powiedzmy doskonaleniu techniki preparacyjnej. Ciągle jest udoskonalana.

smaczkach mówisz o tym, że każdy trochę inaczej wewnątrz wygląda? Tak jak mamy inne twarze, tak samo wewnętrznie mamy inne mięśnie?

No to jest oczywiste. Mamy urodę nie tylko tutaj na twarzy zewnętrzną, ale w środku też wyglądamy inaczej. Są różne wersje anatomiczne. I to ma przełożenie też na funkcjonowanie nasze. Na to jakie mamy predyspozycje, do jakich urazów, czy jakiś chorób.

Jakiś przykład? Jesteś w stanie tak z głowy? Nie mówię tu o czwartym mięśniu w stopie, który jest taki trochę cholerny.

Chociażby budowa stawu rzepkowo-udowego. Jest to kluczowa rzecz dla dobrostanu przedniego przedziału stawu kolanowego. Jeżeli ma się tą budowę taką, jak w atlasie malują, to raczej…

Mówisz tu o głębokości pasowania? Czy…

Mówię o ustawieniu, wysokości ustawienia rzepki. Czy za nisko, czy za wysoko. Mówię o ukształtowaniu przednio udowej powierzchni stawu rzepkowo-udowego, która ma kluczowe znaczenie dla tego, czy rzepka ma predyspozycje do niestabilności lub też nadstabilności. No chociażby takie dwie rzeczy.

A uważasz, że ok, mamy te wysokie, niskie ustawienie rzepki i co? My możemy to troszkę mięśniami, czy rehabilitacją zmienić?

Jestem o tym przekonany. Nie możemy wpływać na wysokość ustawienia rzepki, ale na to, żeby ta rzepka w sposób optymalny funkcjonowała w swoim torze, który jest powiedzmy mniej korzystny. Możemy jak najbardziej.

Wróćmy trochę do tego, co robiłeś po studiach, bo kiedyś byłem u ciebie na szkoleniu z USG i powiedziałeś, że wpadłeś w taki ten wir tego USG i musiałeś się go nauczyć, bo nikt inny nie potrafił go robić. No może trochę przekręciłem, ale…

Pracowałem sobie na tym Bródnie. Robiłem wszystkie badania, wszystkie w cudzysłowie. Brzuchy, jakieś szyje, naczynia, piersi. Przeróżne badania. Ale nie robiłem USG ortopedycznego. Wtedy robiła je pani doktor Król, robił doktor Czyrny, tam jeszcze ktoś się uczył. A ja odwalałem po prostu taką codzienną, szarą robotę.

Ktoś musiał.

Tak się moje życie potoczyło, że odszedłem z Bródna. Potem jakiś czas pracowałem, ale robiąc te same badania, na Stępińskiej, jako jednoosobowa załoga pracowni ultrasonografii. I ultrasonografista jedyny na cały szpital. No cóż mam powiedzieć… Pokłóciłem się z panią dyrektor i można powiedzieć, że po prostu nie podpisałem kolejnej umowy o pracę. Odszedłem stamtąd. Zostałem w próżni trochę. I pani doktor Król, jeszcze dyżurowałem na Bródnie. Przede mną miała dyżur i mówię jej, że właśnie odchodzę z tej swojej pracy. A ona mówi: a może chciałbyś robić USG ortopedyczne w COMSie na Wawelskiej, w [niezrozumiałe 0:09:33]. A ja po prostu zdębiałem. Mówię: ale ja nie umiem. No to się nauczysz. No i co miałem powiedzieć? Że biorę to. Miałem 2 miesiące, żeby się nauczyć. Nie było kursów. Książka była jedna jakaś taka malutka, którą popełniła pani doktor Król. I ona, i doktor Czyrny, który wtedy pracował właśnie w COMSie, miałem go zastąpić, nie mieli zbyt wiele czasu. Napięty grafik pacjentów. Więc mogłem sobie postać troszkę za jednym, za drugim. Popatrzeć jak oni pracują. W zasadzie tyle. I po dwóch miesiącach musiałem usiąść do badania pacjentów. Już swoich. No i było ciężko. Było ciężko. Tak naprawdę uczyłem się troszkę na swoich błędach. I po prostu powoli, powoli zdobywałem doświadczenie. To była naprawdę trudna droga. Taka trochę przez mękę. No ale też mnie ukształtowała. Mam nadzieję, że nie zaszkodziłem swoim pacjentom zbytnio.

Ciężko chyba by było.

W tej chwili jest dużo łatwiej. Jednak jest mnóstwo kursów. Jest już mnóstwo publikacji. Mnóstwo książek. No i też jest wiele doświadczonych ludzi, od których się można uczyć.

Tak, ale dopóki nie weźmiesz tej sondy i nie przyłożysz, to jednak można czytać te książki naprawdę długo i analizować te badania. I dopóki nie ustawisz, teraz wyobraźnia twoja ma to uzyskać, tą 3D opcję, pod którym kątem patrzysz i co ty tam widzisz, to jednak chyba cos innego niż praktyka? Mimo iż jak sam powiedziałeś, teraz jest dużo.

No tak. Oczywiście swoja drogę trzeba przejść. To nie jest tak, że można się tego nauczyć z książki, albo na kursie. Choćbyś miał najlepszych nauczycieli, najlepsze książki i był na wielu wspaniałych kursach, musi upłynąć czas, który przesiedzisz przy aparacie z sondą w ręku, po to, żeby wykształciły się pewne odruchy, żeby się zbudowały drogi kojarzeniowe między twoja ręką, poprzez twój mózg, z oczami. Żeby to wszystko działało. Żeby nie patrząc na sondę, tylko na ekran, można było po prostu badać i na podstawie tego, co się widzi na ekranie, korygować po prostu sondę ręką. Wiele początkujących osób patrzy bardziej na swoją rękę niż na ekran. No ale to przychodzi wszystko z czasem. Tego czasu jednak trochę trzeba na to poświęcić.

W USG, w robieniu jego najtrudniejsze jest to, że właśnie masz tą sondę i jeszcze ekran, i jeszcze człowieka, który jak powiedziałeś, każdy troszkę jest inny? Czy ta wizja 3D? Czy to, że anatomia jest inna? Czy to, że ekran jest czarno-biały i koloru nie chcą tam wprowadzić?

Kolorów nie będzie. Trudno powiedzieć, co tu jest najtrudniejsze.

Ale czego tobie było najtrudniej się nauczyć?  Jak widziałeś, to, że anatomia? Czy ten widok 3D, który jednak u większości ludzi robi ten problem. Szczególnie tutaj, no niestety płeć podobno żeńska gorzej widzi 3D.

Nie potrafię powiedzieć co było dla mnie najtrudniejsze. Samo USG robiłem już wcześniej 7 lat, także metodę znałem. Musiałem tylko się przestawić na ta specyficzną działkę, jaką jest ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa, która jest naprawdę specyficzna. Bardzo odbiega od USG brzucha, czy jakiegoś  ginekologicznego.

To czym się różni?

Czym się różni. Wiem, że struktury mięśniowo-szkieletowe, podczas obrazowania, produkują mnóstwo artefaktów. Czyli takich, nie wiem jak to powiedzieć.

Błędów?

Błędów takich w cudzysłowie. Takich nierzeczywistych obrazów, które nie istnieją, albo zaciemniają obraz i które trzeba umieć filtrować. I gdzie najmniejszy niemalże ruch sondą powoduje, że tracimy idealny obraz. A to jest kluczowe dla tego, żeby coś ocenić, czy jest zdrowe, czy jest chore. Bo jeżeli przekrzywię sondę o 1 stopień i już z ładnego obrazu, jasnego, struktur takich włókienkowych, robi mi się coś czarnego, co w głowie mam zaraz, że to jest chore.

Patologia.

Tak. Bo jeżeli coś nagle robi się czarne, bez struktury no to w głowie uczącego się jest zakodowane jako uszkodzenie. I trzeba sobie umieć z tym radzić. Mija jakiś czas, żeby po prostu ta ręka sama produkowała te najlepsze obrazy. Żeby to się działo automatycznie i żeby oczy po prostu nie widziały tych artefaktów, które się ciągle tworzą. Żeby nie myśleć o tym wszystkim, tylko traktować to jako, w czasie rzeczywistym odsiewać to wszystko i widzieć tylko to, co byśmy chcieli widzieć.

Co można zobaczyć na USG?

Co jesteś w stanie zobaczyć na USG ortopedycznym? Jakie struktury ty widzisz?

Widzę wszystko to, co jest…

Co chcę zobaczyć.

Co jest pomiędzy skórą, a kością. Tego co jest pod kością nie widać. Wszystko co jest schowane pod kośćmi jakimikolwiek jest niedostępne temu badaniu. Czyli wszystko co jest na wierzchu, wszystkie struktury miękkie, które nie są schowane pod kośćmi. Wszystko to da się zobaczyć. Czyli mięśnie, ich ścięgna, więzadła, chrząstkę, warstwę podchrzęstną, tam gdzie ona jest dostępna temu badaniu. Jamy stawów, ale też oczywiście w zakresie widocznym, czyli zachyłki. Natomiast przestrzeń pomiędzy jedną kością, a drugą, w momencie kiedy nie da się odchylić tych powierzchni, jest niedostępna badaniu. Protopiszczeli w kolanie nie jest widoczny. Chrząstka na kłykciach kości udowej też widoczna jest w zakresie też nie całkowitym. Bo jest pewien fragment, który ciągle przysłania rzepka. Tego nie widzimy.

A widać nerw? Jesteś w stanie zobaczyć nerw?  Jego przebieg.

Nerw? No naturalnie. Wszędzie tam, gdzie on jest też na wierzchu i nie jest mikroskopijny, czyli główne pnie nerwów, ich jakieś główne odgałęzienia widać. To wszystko też zależy od jakości sprzętu. Im ten sprzęt jest lepszej jakości, lepszej rozdzielczości, to można zobaczyć więcej, drobniejsze przekroje nerwów, czyli mniejsze gałązki nerwowe. Zależy też od pacjenta, od budowy jego tkanek lub też powiedzmy stopnia uwodnienia. U młodych ludzi widać wszystko lepiej, bo mają młode zdrowe tkanki. Nie są jeszcze w stanie zaniku, jakiegoś zwłóknienia. Są dobrze nawodnieni. A wiadomo, że dźwięki lepiej się propagują w tkance takiej dobrze uwodnionej. I wtedy widzimy wszystko lepiej. U ludzi starszych, na przykład choćby nerw kulszowy, duży nerw, ale jeżeli mięśnie są zanikowo zmienione, mięśnie kulszowo-goleniowe, czyli zanika tkanka mięśniowa, zostaje tkanka włóknista, tkanka ścięgnista w mięśniu, czyli mięsień robi się biały, no i nerw też jest jasny i ten jasny nerw znika wśród tych jasnych, zwłókniałych, zanikowo zmienionych mięśni. I już bardzo trudno jest go wyodrębnić z pomiędzy tych mięśni. Także jest wiele czynników, które wpływają na to, że coś możemy zobaczyć, uwidocznić, czy też nie, ale podstawową barierą jest oczywiście tkanka kostna i oczywiście również powietrze. Czyli na przykład, no tu akurat troszkę wyjdę spoza badania mięśniowo-szkieletowych. Ale na przykład badam brzuch i śledziona chowa mi się pod płucem, pod tym brzegiem płuca. Nie zobaczę tego.

Lub powietrze nie odbija fali.

Po prostu dźwięki na granicy ośrodków się rozpraszają. To dlatego musimy używać żelu do badania ultrasonograficznego. Nie tylko dlatego, żeby można było przesuwać po skórze, ale również, dlatego że ten żel powoduje zachowanie jednorodności ośrodków. Żel jest wodny i człowiek też jest z wody. Jeżeli przyłożymy sondę do skóry suchej i nie dociśniemy jej odpowiednio mocno, a trudno tak docisnąć, żeby całego powietrza spomiędzy sondy, a skóry się pozbyć, to część tej wiązki ultradźwiękowej ulegnie rozproszeniu. Nie wejdzie w tkanki i potem nie wróci w postaci echa. Tylko obrazki będą albo w ogóle nieczytelne, albo słabe.

Wiemy już też co można zobaczyć na USG. To teraz czego nie można na pewno zobaczyć? Co ludzie piszą na USG w opisach, a jednak tego nie będzie widać?

No właśnie, to jest ciekawe. Są takie rzeczy, których bezwzględnie nie da się zobaczyć, a które raz na jakiś czas widzę w skierowaniach. Mało tego, widuję czasami w opisach, że ktoś pisze, że…

Że kto ś bardzo chciał zobaczyć?

Nie, że on obejrzał chrząstkę na powierzchni stawowej rzepki. No nie da się zobaczyć czegoś, co jest pod kością, prawda? Chrząstka na rzepce leży pod przednią powierzchnią kostną rzepki i po prostu jej nie widzimy. Widzimy, jeśli jest to rzepka typu czapka myśliwego, to widać jej powierzchnię [niezrozumiałe 0:20:35], tą która jest do nas odwrócona, tylko że ocena jej w sumie nic nie daje, bo to jest fragment, to jest powierzchnia, która nie artykułuje w stawie rzepkowo-udowym. W związku z tym, co z tego, że sobie ją obejrzę, jej nie widać. Tej chrząstki, która się styka cały czas z powierzchnią udową stawu rzepkowo-udowego, po prostu nie widać. Jeżeli ktoś pisze, że cechy chondromalacji tam jakiegoś stopnia rzepki, no to ręce mi opadają. Najgorsze, że potem to ktoś czyta, nabiera przekonania, że rzeczywiście to da się zobaczyć i potem wysyła, na przykład do mnie i sobie myśli – a ten Kranc to głupi, on nie może zobaczyć chrząstki na rzepce, a przecież tamten zobaczył – to przykład. Nie tylko to dotyczy mnie, nie tylko ja nie widzę chrząstki na rzepce, każdy rozsądny człowiek nie widzi i nie opisuje chrząstki na rzepce. To taki jaskrawy przykład.

Staw skokowy?

W stawie skokowym widać bardzo wiele rzeczy, w szczególności, w większości, jeśli nie wszystkie, wiadomo, może te takie śródstawowe więzadła, one są niedostępne.

Kiedy robić USG, a kiedy jest bezzasadny?

A mówi się czasami, że to USG stawu skokowego, ogólnie stopy jest lepsze niż RTG, bo więcej da się zobaczyć.

No nie. To w ogóle nie możemy mówić, że USG jest lepsze od RTG, bo to są dwa zupełnie różne badania, opisują zupełnie różną rzeczywistość. I to też jest ciekawe, warto ten wątek poruszyć, bo co prawda rentgen jest zarezerwowany, powiedzmy, referencyjnie jest badaniem do oceny kości, to czasami na USG widać pewne uszkodzenia kostne, których nie widać w rentgenie. Rentgen czasami, w niektórych sytuacjach, jak jest wiele kości, które są rzeczywistością 3D i nagle muszą się nałożyć na trochę kliszę 2D, na zdjęcie, no to na tym takim sumowanym zdjęciu drobne pęknięcia, drobne złamania mogą nie być widoczne. Na przykład pęknięcia czy drobne złamania guzka większego czy mniejszego kości ramiennej, czy na przykład w stopie złamania kości stępu. To są dosyć duże bloczki, duże elementy kostne, które nawet pojedyncze mogą gdzieś maskować na zdjęciach drobne uszkodzenia, a już jak się nałożą na zdjęciach bocznych wszystkie, no to wtedy naprawdę tego nie da się zobaczyć. Czasami wchodzenia żeber. Dlatego w badaniu USG bardzo ładnie widać pęknięcia żeber, paradoksalnie. Nie jest to metoda dedykowana do oceny kości, ale paradoksalnie w pewnych sytuacjach te kości ocenia lepiej od rentgena. Niemniej jednak trzeba pamiętać, że jest to badanie do oceny struktur miękkich, nie kostnych. Nie możemy powiedzieć, że któreś jest lepsze, te badania się generalnie uzupełniają. Wiem to i to mnie cieszy, że większość ortopedów kieruje pacjentów niezależnie od tego, z czym przychodzą, na badanie rentgenowskie. To ważne, żeby ta taka stara, dobra szkoła, nie zanikała, żeby to trwało, dlatego że czasem można, nie robiąc takiego zdjęcia, przegapić coś poważnego. Pacjent nie musi przyjść po prostu z bólem jakimś pourazowym, napięciowym czy innym, ale tam się może kryć coś naprawdę niedobrego, mówię o nowotworach. I to jest taki moment, że możemy coś wychwycić, więc warto robić ten rentgen, ale trzeba pamiętać o tym, że jeśli na rentgenie widać uszkodzenie, to ono najpewniej jest, ale jak go nie widać, to wcale nie jest powiedziane, że na pewno go nie ma. Dlatego USG jest fajnym dodatkiem, które nie tylko potrafi wyłapać te drobne rzeczy, których rentgen w kościach nie widzi, ale przede wszystkim może zobaczyć, to czego rentgen w ogóle nie może zobaczyć, czyli elementów miękkich, chrząstki, więzadeł, ścięgien, mięśni itd.

Nie uważasz, że NFZ, nazwijmy to służba zdrowia państwowa i SOR, zapomniał o USG, zapomniał o tym, że to USG na poziomie urazów elementów miękkich jest ważne i po wykonaniu RTG nagle – wszystko jest ok, może pan iść do domu, nic panu nie jest – albo że – uraz proszę iść sobie leczyć we własnym zakresie – bo jakby nie ma na poziomie SOR-u zlecenia nagłego na zrobienie USG? Nikt tam tego nie robi, RTG tak, USG nie, to błąd czy jednak to dobre postępowanie?

To jak są przyjmowani pacjenci na SOR-ach, co im jest tam wypisywane w tych kartach konsultacyjnych, to jest w ogóle temat na długą rozmowę, i że są lepsze i gorsze przyjęcia tych pacjentów. Natomiast, to że pacjentom na SOR-ze nie jest robione USG czy też nawet nie jest zlecane – warto by było, proszę pani/pana, zrobić takie badanie gdzieś tam ambulatoryjnie – to że nie jest zlecane, to mnie trochę dziwi. Natomiast, że nie jest robione mnie nie dziwi, bo tak się dzieje również w bogatych krajach. Rentgen stoi wszędzie, natomiast USG też w zasadzie stoi wszędzie, tylko że specjalistów, którzy potrafią zrobić to badanie, nie mówię już, że w sposób wybitny, ale w ogóle, znają się jako tako na tym, nie ma aż tak wielu. W związku z tym na dyżurach urazowych nie ma osób, które to mogą zrobić, więc się tego po prostu nie robi. Bywałem pacjentem, powiedzmy, takich dyżurów urazowych, gdzieś tam będąc na nartach, no i dokładnie tak samo to wyglądało od tej strony, o której mówimy, czyli nierobienia USG również tam. Tak że to nie jest nasza specyfika, tylko myślę, że taka bardziej uogólniona.

To tylko kwestia co jest dobrze, co źle, czy to, że tego USG tam nie ma nie generuje jeszcze więcej patologii, bo zostaje to RTG, z RTG wychodzi ok, nie ma złamania, teraz jest dylemat, nazwijmy to, fizjoterapeutyczno-lekarski, orteza, gips, tak czy nie, no a diagnozy dalej nie mamy, bo nie wiemy, co mu się dzieje. 

Jakie wnioski czy diagnozy daje nam USGM?

Tak, nie wiemy, co się stało. Bezwzględnie musimy postawić diagnozę. Nie można na podstawie tego, że przyszedł pacjent, powiedział, że sobie skręcił kostkę i mu napisać, że ma skręcenie. Nie ma takiego rozpoznania jak skręcenie. A to jest bardzo częste rozpoznanie, prawda? Skręcenie stawu skokowego. No nie ma takiej choroby. To jest mechanizm urazu i rozpoznaniem jest to, co się wydarzyło w trakcie tego skręcenia, jeżeli ono rzeczywiście miało miejsce. Czasami pacjent mówi, że on sobie nie kojarzy żadnego urazu, przynajmniej świeżego, a i tak mu napiszą, że ma skręcenie, co jest kuriozalne. Jestem o tym święcie przekonany, że musi mieć coś więcej niż rentgen, żeby postawić rozpoznanie, co się wydarzyło w trakcie takiego czy innego urazu? Po samym rentgenie nie da się tego zrobić. Smutne jest to, że właśnie lekarze nie kierują na te badania. Jeszcze mogę zrozumieć lekarzy, którzy są zagonieni na SOR-ach, którzy mają może 100-200 pacjentów do przyjęcia w trakcie dyżuru i którzy gonią w piętkę i mogą zapomnieć, albo mogą nie pomyśleć. Jest setki przyczyn, dla których potraktują tego pacjenta na zasadzie, pamiętajmy, że na SOR-ze ratuje się życie i z grubsza zdrowie, czyli to nie jest przychodnia. Tam się po prostu dba tylko o to, żeby pacjent nie umarł albo, żeby mu nie odpadła noga, a nie żeby go dopieścić, od tego już niestety nie są SOR-y.  

Jest czekanie w kolejce.

Natomiast, jeżeli idzie pacjent do lekarza, wszystko jedno czy lekarza NFZ-towego, czy prywatnego i pan doktor ortopeda, bo mówimy chyba o naszej działce, mówi nawet na pytanie pacjenta czy on nie powinien zrobić USG: „nie, nie, nie, ja już tu wszystko wiem”, po takim z grubsza wysłuchaniu pacjenta i po tam delikatnym pomacaniu. On już wszystko wie. Czasami pacjent stoi przy drzwiach, nawet go nie dotknie ten doktor, ale on już wszystko wie.

takich patologiach tu nie wspominamy. [śmiech] Bo się środowisko lekarskie za chwilę obrazi.

Nie, ale przychodzą pacjenci i to są relacje pacjentów. Ja nie wskazuję palcami, bo ja nie siedzę w gabinetach czyichś, nie wiem i nie będę mówił, kto i co, i mam nadzieję, że takich lekarzy jest coraz mniej, że są pojedyncze przypadki, ale one się ciągle zdarzają, bo przychodzą pacjenci i mówią o tym. Mówią o tym, że pan doktor powiedział, że robienie USG nie ma sensu, że to jest bez sensu, że to wszystko już wiadomo i że bez sensu. Nie mogę tego zrozumieć, nie mogę tego przyjąć. Teraz są dwie możliwości, przynajmniej dwie…, nie, trzy. Albo ten lekarz jest zupełnym ignorantem i jest tak zadufany w sobie, że wie, że on niczego nie potrzebuje, że on ma rentgen i USG w oczach i jeszcze rezonans ma w oczach, i on wszystko wie najlepiej, tylko po badaniu klinicznym i danych z wywiadu. To jest jedna opcja, przykra. Druga to jest taka, też smutna, że ten lekarz ma złe doświadczenia, że wysyłał pacjentów na badania USG i trafiały mi się opisy błędne.

To ja powiem z własnego doświadczenia, które mi nic nie wnoszą do tego, co ja będę robił. Dostaję wynik i czy to mi zmienia coś przy terapii? Nie, bo opis jest tak słaby, bo tyle co napisane, to ja mogę wiedzieć bez tego USG.

Tak. Generalnie chodzi o słaby opis i albo to jest opis, który nic nie wnosi, albo to jest opis, który wprost jest zupełnie próbujący lekarza wyprowadzić gdzieś na manowce, w pole, bo jest po prostu kłamliwy. 

Jak powinien wyglądać opis USG?

To porozmawiajmy o tym opisie tego USG, co się w nim powinno znaleźć? Żeby wiedział inny rehabilitant czy inny lekarz, który tego podcastu będzie słuchać, że to w opisie jest i to jest dobrze zrobione USG i można temu wierzyć. Ja często widzę takie dwie rzeczy: uszkodzenie ścięgna, ale nie wiadomo do jakiego stopnia, albo o jakich wymiarach, uszkodzenie mięśnia na przykład [niezrozumiałe 0:33:44] i koniec.

Tak, na przykład łąkotka prawidłowa, łąkotka nieprawidłowa uszkodzona. Ale jak, o co chodzi, nie wiadomo. Tak, znam takie, widuję takie opisy. Co powinien zawierać opis? Przede wszystkim rzetelną informację. Opis nie może dezinformować, nie może siać zamętu, tam muszą być just facts, to co rzeczywiście się dzieje i co ma znaczenie dla pacjenta, dla leczącego go lekarza, fizjoterapeuty, więc nie powinno być informacji zbędnych, takich, które niosą zamęt, dezinformację, w szczególności informacji mylących, wprowadzających w błąd.

Ja znam jedną panią doktor, która też znasz, która robi opisy z rezonansów w takiej firmie koło twojego wspomnianego COMS-a, kojarzysz czy nie panią doktor Sikorską? Ona opisuje rezonanse i opis rezonansu jest taki, że nie wiadomo, co jest, a co nie jest.

Ja bardzo ją cenię, Jolu, pozdrawiam cię serdecznie.

Ja też ją bardzo cenię, patrząc, co tam się dzieje.

Uważam, że jest jedną z najlepszych, jeśli nie najlepszą opisywaczką rezonansów mięśniowo-szkieletowych, ale rzeczywiście ona pisze tak szczegółowo, że ja nie jestem w stanie tego skonsumować. Ja, radiolog. 

Możemy skonsumować, tylko że potem my musimy po tym opisie, mają takie USG czy ten rezonans, w tym wypadku akurat, musimy wybierać rzeczy, które może bolą, a może nie bolą, a czy to jest normalne, czy te milimetry, które tam są opisane, czy ta budowa rzepki „w obwodzie 32 cm”, czy to jest znaczące czy nie?

Problem polega na tym, że ona opisuje wszystko, co tylko się da na najwyższym poziomie szczegółowości, i ja bardzo cenię jej opisy, bo na pewno nie pisze niczego, co nie byłoby zgodne z prawdą. Uwaga, niczego, co nie byłoby niezgodne z prawdą. Bo ma olbrzymie doświadczenie, widać że się bardzo angażuje, co jest ważne. Tylko kwestia wyłowienia z tego, co jest istotne, a co mniej istotne. Ale ja nie mówię o takich specjalistach, bo jeżeli ktoś napisze opis bardzo, bardzo szczegółowy, ale będzie tam sama prawda i tylko prawda, to ja mogę tylko temu przyklasnąć. 

Jakie są największe błędy w opisach USG?

To jest lepsze na pewno od takiego, cośmy wcześniej, typu uszkodzenie łękotki, a nie wiadomo czy szczelina poprzeczna, czy podłużna, o jakich wymiarach i w którym polu.

Natomiast, jeżeli piszemy o rzeczywistości, której nie ma, bo opisujemy rzeczy, których nie da się zobaczyć w badaniu albo mylimy anatomię. Niedawno miałem opis jakiejś patologii ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego i połączonej z czymś tam w zatoce stępu. Chodzi oczywiście o kanał stępu, prawda? A tam w tym opisie trzy razy była zatoka stępu, której nic nie było, oczywiście, bo to jest zupełnie inna okolica w stawie skokowym, no ale trzeba być na to wyczulonym, że ktoś może popełnić błąd, bo jemu coś się pomyli. Prosty błąd, pomylenie kanału z zatoką.

Czyli powinien być szczegółowy, powinien być taki, że to co widać, to już powiedziałeś. Co jeszcze w opisie USG powinno się zawierać?

Powiem, jak ja to widzę. Ja wymieniam wszystkie te struktury czy też prawie wszystkie, które obejrzałem i ustosunkowuję się do nich czy są prawidłowe, czy są chore. Jeśli nie są prawidłowe, to co im jest. I staram się raczej pisać rozpoznaniami konkretnymi. Wiem, że męczące dla ortopedów, zapewne fizjoterapeutów, jest czytanie żargonu takiego stricte radiologicznego, czyli czytanie, że coś ma podwyższoną [niezrozumiałe 0:38:10], obniżoną [niezrozumiałe 0:38:10]. Ostatecznie nie musicie wiedzieć, co to w ogóle jest [niezrozumiałe 0:38:17], prawda?  Czy w rezonansie sygnał taki, sygnał inny. Ja w sumie nie muszę tego wiedzieć, bo ja z rezonansem się otarłem w trakcie robienia specjalizacji, a w tej chwili moje zawodowe życie, to jest USG. Oczywiście wiem o tym rezonansie więcej, niż przeciętny ortopeda czy fizjoterapeuta, nie zmienia to faktu, że ja bym chciał po prostu przeczytać czy pacjent ma coś chorego czy zdrowego, jaka ewentualnie to jest choroba, jeśli jest chory. W związku z tym warto nazywać rzeczy po imieniu, ale też, żeby nazywać rzeczy po imieniu, to trzeba mieć doświadczenie i nie bać się nazwać rzeczy po imieniu. Bardzo często są proste rzeczy. Na przykład zerwanie Achillesa, całkowite, pełne zerwanie Achillesa, które nieśmiali, niedoświadczeni radiolodzy, tacy, którzy na przykład badają ten narząd ruchu od chwili do pory, czyli po prostu rzadko, i trafia do nich zerwany Achilles, oni tam próbują znaleźć, że gdzieś jest jakaś ciągłość, nie wiedzą, że wystarczy prosty test ruchu stopą, zgięcie grzbietowe podeszwowe, stwierdzenie czy jest ruch paradoksalny kikutów względem siebie, czy kikuty nacierają na siebie i się oddalają, czy jest jakakolwiek trakcja, żeby rozpoznać zerwanie i nie trzeba widzieć pełnego przerwania tej ciągłości. Bo kikuty mogą jak gdyby być wydłużone, być wyprute jeden z drugiego, może być tego wszystkiego za dużo, mogą na siebie nachodzić, i nawet w maksymalnym zgięciu grzbietowym stopy, się nie rozchodzić, co nie świadczy o tym, że nie ma zerwania, prawda? Ale to są takie rzeczy, taka wiedza, którą się zdobywa w pewnym momencie i się ją ma.

Jak zostać specjalistą?

Doświadczenie.

Tak. Jak czytam czasami opisy, widzę że robił to lajkonik, człowiek, który nie ma doświadczenia w tym. Ja nie winię tych, którzy robią te rzeczy, nie wiem, z łapanki na dyżurze i się mylą. To jest oczywiste, że mylić się jest rzeczą ludzką. Ja sam też się mylę, jestem tylko człowiekiem. Ale jeżeli ktoś robi USG narządu ruchu wiele, wiele lat, a znam też takich, i znam takich, którzy w zasadzie robią tylko to, mówię o ortopedach, którzy w zasadzie prawie że zarzucili swoją działalność ortopedyczną tylko stali się fotografami medycznymi od narządów ruchu, a w zasadzie ultrasonograficznymi, i oni robią ciągle te same błędy, ciągle opisują tak samo, czyli w zasadzie nie da się tego czytać, no to już jest źle.

Tu chodzi o to, kto to USG może robić, może specjalista praktycznie tylko od USG, może nie boisz się konkurencji, może boisz, nie wiem, czy fizjoterapeucie, lekarze, którzy nie są radiologami, powinni robić USG i powinni na to patrzeć i próbować sobie tą słuchawką po tym ciele macać, czy jednak oddać to specjalistą i nie bawić się w tego typu rzeczy?

Michał, ja nie boję się konkurencji, dlatego że ja i tak nie mogę zbadać wszystkich. Chciałbym tak naprawdę już coraz mniej pracować, więc nie zależy mi…

Dlatego robisz szkolenia? [śmiech]

[śmiech] Tym bardziej chyba świadczy o tym, że od początku swojej przygody z ultrasonografią ortopedyczną też uczę tego, co robię, tego, co tam widać. Jestem zapraszany przez panią docent Król, moją mentorkę i też nauczycielkę na jej kursy, które odbywają się w szkole ultrasonografii w Zamościu. Też w innych miejscach. Gdybym był zachłanny na swoją wiedzę, to po prostu bym pewnie nie uczył, ale po pierwsze uważam, że wiedzę przekazywać trzeba. Składaliśmy po pierwsze przysięgę Hipokratesa i tam taka wzmianka była, że będziemy się dzielić wiedzą. Po drugie fajnie jest tą wiedzą móc się podzielić, swoim doświadczeniem. Po trzecie nie jesteśmy nieśmiertelni i fajnie jak coś zostanie po nas, bo te opisy są ulotne. 

Czy usg może zrobić każdy?

Dlaczego USG mogą robić fizjoterapeuci i inni lekarze, czemu uważasz, że to jest ok? Czasami ludzie mówią, że u nas w fizjoterapii jest tak, że pewna garstka fizjoterapeutów nie chce oddawać pewnych ćwiczeń czy pewnych manipulacji osobom, które nie skończyły pięciu lat studiów, że to jest tylko dla nich i potem jest wojna, jakie ćwiczenia mogą, albo kot może diagnozować w ogóle ludzi. Jak do tego podchodzisz względem samego robienia USG?

Temat jest bardzo złożony. Jeśli zamkniemy się, będziemy rozmawiali tylko o samej ultrasonografii, no to nie jest specjalność tylko umiejętność medyczna, którą tak naprawdę, przynajmniej w Polsce, może robić każdy. Wystarczy ci dyplom lekarza, może być świeżo po studiach, tata kupi ci ultrasonograf, wynajmie ci gabinet, no i możesz przyjmować pacjentów. Możesz kompletnie nic nie umieć. Nawet nie musisz sobie stawiać ultrasonografu.

Dzisiaj są takie do połączenia z komórką.

To jest naprawdę śmiech, przepraszam Państwa bardzo, to będzie żart, że można zrobić coś takiego, kawałek jakiegoś kabla, domontować coś, co by przypominało głowicę, postawić jakiś telewizor, żeby sobie śnieżył, i w zasadzie dla jakiejś grupy pacjentów, to będzie wyglądało, że robimy im USG, trochę jakiegoś żelu, pomazać ich tym żelem parę minut, i coś tam napisać. To oczywiście jest taki troszkę gorzki żart, ale czasami tak to wygląda. Mam wrażenie, że żyjemy w czasach, w których USG można zrobić w każdej bramie, tylko trzeba wiedzieć, do której bramy trafić. O czym mówiliśmy?

Czy to USG, które może wykonywać lekarz, terapeuta, czy nie boisz się tego, że to USG będzie złą sławą owiane, że jeżeli ja wykonam to USG i zrobię komuś – krzywdy nie zrobię robiąc USG, to jest jedynie to, że krzywdę jest ciężko zrobić, ale można kogoś źle zdiagnozować, jakąś głupotę mu powiedzieć – czy nie lepiej, żeby robili to profesjonaliści? 

Zgubiłem wątek i dlatego chciałem dopytać. Uważam, że robić może każdy, zależy w jakim celu. Podoba mi się takie, chyba niedawno, ukute sformułowanie, że ultrasonograf jest takim stetoskopem lekarza XXI wieku. To jest bardzo prawdziwe, dlatego że ultrasonografia się rozwinęła naprawdę i rozpowszechniła w ostatnich latach bardzo, i w zasadzie nie ma specjalności, no prawie nie ma, w której się jej nie stosuje, i bardzo dobrze, bo jest to świetna metoda diagnostyczna, która pomaga stawiać trafne diagnozy, pomaga w wielu sytuacjach, na przykład anestezjologom, żeby dokonać trudnych wkłuć, czy ortopedom, którzy nie muszą wcale robić badania po to, żeby je opisać, czy nawet nie muszą się tym badaniem wspomagać w diagnozie, ale na przykład chcą zrobić jakiś zabieg igłą, ściągnąć jakąś przestrzeń płynową, podać jakiś lek, zrobić jakieś nakłucie, takie czy inne, pod kontrolą USG. To jest bardzo mocna metoda, pozwalająca na precyzyjne zabiegi kontrolowane, nawigowane tym badaniem.

Czy fizjoterapeuci powinni robić USG?

Fizjoterapeuci, jeśli mają jakichś pacjentów, gdzie w trakcie którejś tam kolejnej wizyty coś im nie pasuje, mają jakiś problem taki czy inny i chcą sobie coś podejrzeć, nie mówię o pełnym badaniu, ale chcą sobie coś podejrzeć, bo coś ich nurtuje, jeżeli tylko byli na kilku kursach, mają jakieś pojęcie na temat tego badania, to dlaczego mają z tego nie skorzystać, jeżeli gdzieś stoi u nich USG, choćby nawet takie proste. Jak ja to mówię, ultrasonograficzny odkurzacz. To dla swoich celów, no ale oczywiście, z taką troszkę nieśmiałością, którą trzeba mieć zawsze, taką pokorę, ale jednak, że sobie tam coś podejrzą. Jestem jak najbardziej za. Natomiast uważam, że pełne badania, z pełnym opisem, czyli po prostu badania diagnostyczne, takie jak rezonans, tomografia, jak każde inne badanie obrazowe, powinni robić ci, którzy naprawdę mają doświadczenie, którzy ten temat zgłębili, albo przynajmniej są na ścieżce zgłębiania tego. Bo jeżeli nie znasz dobrze anatomii, jeżeli nie do końca wiesz, co można w tym badaniu zobaczyć, wszystko ci się myli, nie do końca wiesz, na co patrzysz, nie wiesz, jak wyglądają pewne patologie, nie zdajesz sobie sprawy z tych patologii, które tam możesz napotkać, czy też po prostu nie masz takiej, choćby najdrobniejszej iskry bożej do tego, żeby to, co widzisz, nawet możesz widzieć, ale jeśli nie potrafisz tego potem dobrze opisać, tak żeby to było opisem, który można puścić w świat, który ktoś skonsumuje dla dobra pacjenta, no to nie wiem, czy powinien to robić.

Ile tego typu masz pacjentów, ilu codziennie przyjmujesz? Nie musisz mówić prawdy. [śmiech]

[śmiech] W tej chwili między 10 a 15 osób.

Jest 10 osób, żeby łatwiej było statystycznie patrzeć, na ile dziennie trafiają ci się osoby, które tego USG nie potrzebowały, nic im nie wychodzi, a jednak je coś boli?

Michał. [śmiech] Od dość dawna nie przychodzą do mnie zdrowi, czego bardzo żałuję, bo był taki fajny okres, kiedy miałem pół na pół, nie mówię, że zdrowi.

Wszyscy wysyłają ci trudne przypadki, co już nie wiedzą, o co chodzi?

Tak. Tak. Coraz więcej. Stężenie pacjentów naprawdę chorych, poważnie chorych, po ciężkich urazach, po ciężkich operacjach, gdzie często naprawdę nie wiadomo, co z czym połączyć, co do czego, gdzie ja samo badanie muszę robić z pół godziny, a potem ze 20 minut to opisywać, to stężenie tych badań rośnie, niepokojąco [śmiech] w mojej praktyce. Kiedyś było tego troszkę mniej. Ale tak chyba po prostu jest, że im więcej wiesz, im jesteś postrzegany na rynku, że jesteś dobrym specjalistą, tym więcej jest tych trudnych przypadków.

To dziennie masz mało. Ale czy do ciebie na USG ludzie trafiają trochę z przypadku – nie wiadomo co zrobić, to USG zróbmy? Czy nie masz takich przypadków, sam powiedziałeś, że już ich nie masz, w sumie.

Różnie. Trafiają się tacy, że coś ich boli i gdzieś tam sobie wyczytali, że tu taki doktor jest i do mnie przyszli, ale większość to są pacjenci kierowani przez ortopedów, przez fizjoterapeutów, co mnie cieszy.

To inaczej, to bo był taki wstęp do pytania. Sam powiedziałeś przed rozmową, że nie każdy pacjent, którego coś boli, na USG coś wyjdzie. To dlaczego ich boli, jak na USG nie wychodzi? Bo my widzimy tą tkankę, przeważnie mówimy o tym, że jak nas boli, to tkanka miękka, bo tam są receptory, które wysyłają ból do głowy, więc dlaczego tego nie widać na USG?

No tak. Dlatego, że bólu nie widać. Jest to zjawisko ulotne, nieuchwytne. Bardzo zależne od człowieka. Jeden w dalej sytuacji będzie odczuwał ból, bo ma taki a nie inny próg bólu, a drugi może nie odczuwać, bo ma inny prób bólu. Poza tym samego bólu, to ustaliliśmy, nie widać i to trzeba wiedzieć. Bólu w badaniu USG, ani w żadnym innym badaniu obrazowym nie da się zobaczyć. Boleję nad tym, ale tak po prostu jest. 

Czy ty domniemasz, że to może boleć ten układ tkanek?

Dolegliwości bólowe to jest jedno, a to, co się stwierdza w badaniu obrazowym, to drugie. Czasami, z większą lub mniejszą pewnością możemy zakładać, że to co widzimy, to najprawdopodobniej właśnie to boli, co widzimy, ale pewności takiej na 100% mieć wcale nie musimy. W szczególności w jakichś takich mniej oczywistych przypadkach. Badania obrazowe w tym USG robimy po to, żeby sprawdzić, czy za tą dolegliwością kryje się jakaś patologia strukturalna. W zasadzie tylko taką w tym badaniu da się zobaczyć. My odtwarzamy anatomię, czyli przeglądamy, skanujemy tkanki i oglądamy te tkanki, więc widzimy tylko, jak one są zbudowane, widzimy strukturę tych tkanek i patrzymy czy ta struktura jest prawidłowa czy też coś tam się dzieje, czy są jakieś uszkodzenia, czy są obrzęki, czy są jakieś nadmierne przekrwienia, czy są jakieś nieprawidłowe zbiorniki płynowe itd. Natomiast to, że na przykład nawet coś widzimy – widzę zerwane więzadło – ale zerwanie było jakiś czas temu. I co? To ja mam wmówić pacjentowi, że to go musi boleć, że ma zerwane więzadło? Więzadło boli, jak się zrywa, a potem już nie musi. Potem już boli coś innego.

Niektórzy mówią, że zerwanie III stopnia niekoniecznie musi boleć, tak czasami przy ACL, że on strzeli i ani wysięku, ani niczego, i jednak to nie jest ból.

Ja generalnie byłbym ostrożny z wmawianiem komukolwiek, że boli to albo tamto. Nigdy nie możemy być tego pewni, bo bólu, jak powiedziałem, nie widać i na żadnym aparacie dotychczas wyprodukowanym, nie zaświeca się na obrazie jakaś lamka, że tu boli. Ja wiem, że byłoby fajnie i pacjenci też czasami nie są zadowoleni, mówią: „No, ale tu mnie boli, musi być coś widać”,  w tę pułapkę wpadają też często lekarze, którzy robią badanie USG. Bo są tacy, którzy szukają na siłę, czegoś, co mogliby opisać, bo przecież boli. To jest pułapka, bardzo niebezpieczna pułapka.

To powiedziałeś trochę sam, że pacjenci od nas tego wymagają, no bo coś tu go boli. Więc jak potem wyjdzie, że na USG mamy brak zmian, to on potem idzie, szuka kolejnego USG, które mu coś pokaże.

Oczywiście, tak jest i miałem takie przypadki, że opisałem badanie prawidłowe, wytłumaczyłem, co moim zdaniem może tutaj boleć, oczywiście z rzeczy pozastrukturalnych, bo gdyby były strukturalne, to bym to zobaczył. No chyba, że coś dzieje się w przestrzeni, której nie mogę ocenić, wtedy mówię, że może być coś niediagnozowalnego w tym badaniu.

Dalej rezonans.

Bardzo często, jak wiesz, boli nas życie. [śmiech]. Boli nas przeciążenie, przykurcz, napięcie.

Tego nie zobaczysz na USG?

Nie. Jeżeli przeciążenie się objawi na przykład obrzękiem, na przykład wysiękiem w kaletce, wysiękiem w pochewce, wtedy widzę, że to jest wysięk i że być może to ma związek z przeciążeniem. Jeżeli pacjent nie będzie zeznawał, że miał jakiś uraz, ale powie, że właśnie wrócił z maratonu, albo z meczu takiego czy innego, no to zakładam, że po prostu się przeciążył, przykurczył i w efekcie jest właśnie jakiś tam obrzęk czy wysięk, w takiej czy innej przestrzeni maziowej, ale tego nie musi być. Wystarczy, że jest jakaś historia, z której można wysnuć wniosek, że pacjent może mieć właśnie przeciążenie, przykurcz i go boli i już mamy odpowiedź, dlaczego go boli. Naprawdę nie muszę widzieć, że on ma coś urwane, że tam jest guz, nie wiem, cokolwiek, że coś się musi dziać. Nie musi się dziać. Przy długotrwających przeciążeniach, przy długo trwających przykurczach oczywiście będą jakieś zmiany. Jeżeli ktoś ma przykurczony latami aparat wyprostny, no to w końcu wygeneruje jakieś [niezrozumiałe 0:58:39] w przyczepach tego aparatu wyprostnego, prawda? Jakieś patologie, które będą już strukturalne i które ja już zauważę.   

Zwapnienia.

Ale, jeśli to nie są zadawnione rzeczy, tylko dość krótko trwające, no to one się nie będą manifestowały jeszcze, prawda? W takie pułapki wpadają też ortopedzi, którzy kierują na badanie USG. Przychodzi pacjent i mówi, że go boli przedni przedział kolana i piszą od razu na skierowaniu, że chondromalacja stawu rzepkowo-udowego. 

Najprościej.

No, najprościej, tylko że nie wiem, czy nie wiedzą tego, a powinni, że chondromalacja czyli uszkadzanie się chrząstki jest późnym objawem przeciążenia, które trwa.

Jest trochę naturalnym objawem, też.

Trochę naturalnym, ale miałem pacjentów naprawdę zaawansowanych wiekowo, którzy mieli chrząstkę gładką, jak stół. W związku z tym też pisanie czasami, że coś jest stosowne do wieku i budowy ciała jest nadużyciem. Ja nie przyjmuję takiego tłumaczenia, że – a pan to już jest stary, to pan musi mieć – no nie musi mieć. Można mieć zaawansowaną degenerację w wieku dwudziestu paru lat, trzydziestu, pourazową oczywiście, a można mieć zupełnie przepiękne chrząstki stawowe, czyli brak tejże degeneracji w wieku 80 lat. Nic nie jest oczywiste.

Pójdźmy teraz w drugą stronę. Nie wiem, czy pamiętasz, robiliśmy USG mojego kolana na kursie i tam wyszło: IV stopnień na poziomie stawu rzepkowo-udowego, ja mówię, że to nie boli mnie. Jak to wytłumaczysz, że jednak ty widzisz uszkodzenie tkanki chrzęstnej, a to nie boli?

[śmiech] Tak? A miałeś IV stopień? Jakąś plombę miałeś pewnie, po uszkodzeniu IV stopnia.

Aż tak głęboko nie wchodziliśmy w temat, ale oczywiście miałem dwa takie ubytki na prawym i jeden na lewym, IV stopnia. I dlaczego nie wszystko, co zobaczymy na poziomie rezonansu, USG i RTG, możemy mieć od razu jako patologię i trzeba coś z tym robić?

Dziury w chrząstce takiego czy innego stopnia, oczywiście są patologią, prawda?

Tak.

Normą jest chrząstka gładka. Więc opisujemy to. Natomiast przypisywanie temu dolegliwości uznałbym za… czy też zalecałbym ostrożność. Nie wysnuwałbym wniosków, że jeśli ktoś ma dziury w chrząstce, to musi mieć z tego tytułu dolegliwości. Tak jak powiedziałem chondromalacja jest późnym objawem,  najczęściej jest długotrwające przeciążenie, albo urazowy ubytek, pęka chrząstka i potem się tworzy jakaś blizna, natomiast chrząstka degeneracyjnie strzępi się bardzo powoli, przez wiele, wiele lat, jest gładka w obrazkach, a przeciążenie przenosi się poprzez chrząstkę na kość pod chrząstką i to ta kość boli. Ale jeżeli skompensujemy ćwiczeniami to przeciążenie, które na przykład w stawie rzepkowo-udowym, którego źródłem jest przyparcie na przykład rzepki, trwające bardzo długo, jest ból, potem zaczyna się uszkadzać chrząstka. Mimo tego, że ta chrząstka już jest uszkodzona, my w drodze rehabilitacji, ćwiczeń, rozluźniania, optymalizowania pracy stawu rzepkowo-udowego doprowadzimy do tego, że ta rzepa przestanie się przypierać, zmniejszymy te obciążenia, możemy spowodować, że dolegliwość zniknie, mimo że dziury w chrząstce nie znikną. I tak, można mieć zupełnie gładką chrząstkę i spore dolegliwości, a można mieć zmiany zwyrodnieniowe, nie tylko w stawie rzepkowo-udowym, mówimy w kolanie jako takim, no takie, że się włos jeży na głowie i nie mieć żadnych dolegliwości. To naprawdę  jedno z drugim nie idzie w parze, to znaczy zmiany strukturalne i dolegliwości bólowe. Tego naprawdę nie da się w pełni powiązać. 

Kiedy stwierdziłeś, albo może ktoś ci powiedział, że jesteś specjalistą, że jednak wiesz więcej niż inne osoby, które robią USG? Doktor Król ci powiedziała, że już od dzisiaj jesteś fajny. [śmiech]

[śmiech] To nie dzieje się z dnia na dzień. W jakimś tam momencie, nie powiem ci, w którym, zaczęli pacjenci, nie wszyscy, ale co któryś tam mówić: „przyszedłem do pana, bo pan to jest najlepszy”, ja mówię: „to nieprawda, nikt nie jest najlepszy, jest jakieś grono dobrych, którzy są dobrzy, bo długo to robią”. Ja długo to robię i zdobyłem jakieś doświadczenie, jakąś wiedzę w trakcie tych lat, które już przeszły. Chyba dlatego można powiedzieć, że jestem specjalistą, ale nigdy bym nie powiedział i nie mogę się zgodzić, że jestem najlepszy, bo to oczywiście jest nieprawda. Na pewno minęło te 20 lat, co daje mi jakieś podstawy do tego, żeby się wypowiadać w tej dziedzinie. Na pewno też staram się przykładać do tego, co robię, to jest też druga ważna rzecz, którą trzeba mieć, robiąc to badanie, nie spieszyć się. U mnie, myślę, że żaden pacjent nie ma wrażenia, że potraktowałem go jak 5 minut, nie ma takich badań. Ale przychodzą pacjenci i mówią tak: „Ja teraz dopiero wiem, jak powinno wyglądać USG. Ja już teraz wiem, dlaczego do pana trafiłem, dlaczego mi pana polecono. Bo już miałem różne badania i były takie po 5-10 min., całe wizyta, rozmowa, rozebranie, badanie, ubranie, opis, wszystko”.

Duzi pacjenci się dłużej rozbierają. [śmiech]

[śmiech] Tak, szczególnie jak mają nogę w gipsie. Może, dlatego że staram się być staranny i nie gonić, nie wiem, jakiś czas temu, do mnie dotarło, że rzeczywiście pacjenci mnie chwalą, że przychodzą z polecenia, że ci polecający mówią, że tylko do mnie. Co oczywiście troszkę mnie, nie chcę powiedzieć, że onieśmiela i zawstydza, jest oczywiście miłe.

Czyli nie lubisz rozgłosu?

Nadmierny rozgłos to kłopoty. [śmiech] Ja po prostu chcę robić swoje i cieszę się oczywiście, że moja skrupulatność i staranność w opisach jest doceniana, ale ja uważam, że tak powinno wyglądać badanie, że ono powinno być zrobione dokładnie, starannie, że powinienem porozmawiać z pacjentem, że powinienem, jeśli trzeba, go jakoś tam zbadać. Popatrzeć na jakieś wcześniejsze badania, potem mu dokładnie wytłumaczyć, co ja widziałem, co to oznacza. Jeśli nic nie znalazłem, to co moim zdaniem może go boleć. Jak to z grubsza, moim zdaniem, powinno być leczone, a jeśli nie chcę w to wtykać nosa, to przynajmniej skierować czy do fizjoterapeuty, czy do ortopedy, albo do jednego i drugiego. Coś z tym pacjentem, tak żeby miał poczucie, że był u lekarza, że został potraktowany poważnie. Bo rzeczywiście takie badania dla samych badań, przychodzi pacjent, w milczeniu bada, w milczeniu opisuje, w milczeniu wręcza opis, który często jest lakoniczny albo po prostu słaby, no to nie, to nie u mnie.

Powiedziałeś, że uczestniczysz w tej szkole roztoczańskiej, tak?

Tak.

Prowadzisz szkołę, gdzie ja byłem, dla fizjoterapeutów. Kiedy stwierdziłeś, że wiem tyle, że mogę uczyć innych? Nie bałeś się tego, że ktoś na poziomie lekarzy cię skasuje, że on lepiej wie od ciebie i że nie możesz go uczyć?

Wiesz, Michał, ja o tym nie decydowałem. Gdybym ja o tym decydował, to być może jeszcze bym nie uczył. [śmiech] O tym zadecydowała pani doktor Król i paradoksalnie pierwszy kurs, na którym byłem, to był kurs, na którym już „uczyłem”, to znaczy pokazywałem lekarzom, to co widać w badaniu. Bo już wtedy robiłem to USG ortopedyczne pół roku [śmiech], ale robiłem już je w sensie, to była moja praca wyłączna, robiłem tylko to. Jak przez pół roku robisz coś, to już coś umiesz. Jeżeli nie badasz z jakimiś klapkami na oczach i zupełnie bezmyślnie, tylko starasz się analizować to, co widzisz, to przez pół roku można już jakieś skromne doświadczenie zdobyć. I ja się już tym doświadczeniem wtedy zacząłem dzielić. To był czerwiec 2001 roku, a zacząłem robić badania na początku grudnia 2000, czyli jakieś pół roku minęło.

Nie bałeś się, nie miałeś takich opcji, na przykład doktor Król powiedziała, że to masz zrobić, to jak to wyglądało u ciebie?

Nie prowadziłem wykładów, tylko siedziałem sobie przy aparacie, było nas kilka takich osób, szkolących, takich konsultantów. Nie wiem, jak to nazwać, konsultantów, to może za dużo powiedziane, bo wtedy trudno było mnie nazwać konsultantem, ale takim pokazywaczem. Siedzę i pokazuję stojącym za moimi plecami i umiejącym jeszcze mniej niż ja lekarzom, co tutaj widać, jak należy przykładać sondę, żeby uwidocznić takie czy inne struktury, od tego zaczynałem. Tych kursów na Roztoczu było coraz więcej. Właśnie dlatego nie pojechałem na żaden kurs przed rozpoczęciem swojej pracy, jako badacz mięśniowo-szkieletowy, bo wtedy był chyba jeden kurs rocznie. W ciągu roku był jeden albo dwa kursy i ja się nie wstrzeliłem. Bo ja wiedziałem, że muszę się tego nauczyć z końcem września i miałem październik i listopad, żeby usiąść do badań, i w tym okresie nie było już żadnego kursu. Następny kurs był w czerwcu następnego roku, najbliższy kurs. Tak że ja o tym nie zadecydowałem, gdyby to ode mnie zależało, to na pewno bym uciekł, ale swojej szefowej, której mnóstwo zawdzięczam, no bo zawdzięczam to, że w ogóle robię to co robię, bo ona mnie do tego w jakiś sposób namówiła, więc choćby za to jestem jej wdzięczny, no i za to, że wiele rzeczy mnie nauczyła, za to, że zaprasza mnie na te kursy, że zaprasza mnie od samego początku, czy jakby doceniła mnie, choć jeszcze wtedy naprawdę mało umiałem, więc w jakiś sposób mnie wypromowała. I to, że nadal jest moją mentorką i że mogę się z nią spierać, bo też tak jest, że nie we wszystkim się z nią zgadzam.

Zdziwiła się za pierwszym razem, jak to zrobiłeś? [śmiech]

[śmiech] Nie, chyba się nie dziwi. Ona ma jakąś swoją wizję, ja mam jakąś swoją, w tym się spieramy, ale to chyba też o to chodzi. Nie można się we wszystkim zgadzać, bo to też jest takie, w ogóle medycyna nie jest matematyką, nie składa się z samych aksjomatów. Mówi się, że w medycynie, jak w kinie. To jest sztuka.  Jest tyle zmiennych, tyle różnych okoliczności, każdy pacjent jest inny, i też my jesteśmy inni, też mamy inne postrzeganie i pewne rzeczy tak jakby troszeczkę inaczej czujemy, mamy inne doświadczenie, bo ja cały czas się łapię na czymś, że mimo, że siedzę w tym 20 lat, przychodzi do mnie pacjent z czymś, czego nie widziałem jeszcze nigdy w życiu. To naprawdę się zdarza. Więc zakładam, że pewnych pacjentów ja mogę mieć takich, których pani doktor Król jeszcze nigdy nie miała, w sensie takich przypadków. Mogło tak być. Chociaż jest to mało prawdopodobne, bo ona te badania robi znacznie dłużej niż ja.

Ale teraz już mniej.

[śmiech] Na pewno ja nie miałem tych wszystkich przypadków, które miała ona. To w ogóle jest śmieszne, bo są patologie, które niektórzy opisują, że często widują, a inni na przykład ich w ogóle nie widują. Na przykład taka choroba jak nerwiak Mortona.

Dość rzadkie, moim zdaniem.

Mnóstwo ludzi o tym mówi, a nie pamiętam, żebym naprawdę takiego prawdziwego Mortona widział przez 20 lat robienia tych badań. Więc ja, powiem szczerze, nie wierzę w tego nerwiaka. Wierzę w neuralgię typu mortonowskiego, którą mogą powodować różne rzeczy, zapalenie kaletki międzyśródstopnej czy jakiejś tam inne tego typu rzeczy, bardziej z jakiegoś ucisku, natomiast stricte nerwiak Mortona wydaje mi się taką chorobą troszkę wydumaną.

Nietrafiona, bo nerwiak, to przeważnie coś innego, niż to, co tam się opisuje. 

Właśnie, ale wieść gminna niesie, że on tam jest, więc ci, którzy wierzą tej wieści gminnej opisują, mimo że go, przypuszczam, nawet nie widzą, to go opisują, bo tam boli, no to trzeba tam napisać, że tam jest nerwiak. 

Robią test pod to, tam boli, to miejsce.

Rozmawiałem z wieloma osobami, które mają doświadczenie, mówię o latach doświadczenia, podobne do mojego, albo nieco większe, nieco mniejsze, w każdym razie ludzi doświadczonych, i oni mają podobne do mojego wątpliwości, co do tego nerwiaka. 

Powiedziałeś już, że chcesz mniej pracować. Co jeszcze jest twoim marzeniem na najbliższe lata albo pragnienie?

[śmiech] Moje marzenie?

Wiem, że lubisz tańczyć, to może w ten taniec trzeba iść?

Moje marzenie, takie największe, i takie na już, to jest takie, które mają, przypuszczam, wszyscy, żeby skończyła się pandemia koronawirusa, żebyśmy mogli zacząć normalnie żyć. I tak, i żebym mógł znowu tańczyć tango.

Opowiem historyjkę, bo ja szukałem jakiegoś zdjęcia w Internecie, na którym jesteś tylko ty, a ty zawsze jesteś z jakąś, i najśmieszniejsze jest to, że zawsze z inną, partnerką tańczysz.

No tak, bo tango argentyńskie polega na tym, że tańczy się z różnymi partnerami, na tym też polega smak tego tańca. Nie jest to taniec taki stricte turniejowy, tak jak tańce towarzyskie, gdzie ma się jedną partnerkę, z którą się ćwiczy, z którą się uczestniczy w zawodach i tylko z tą partnerką się w tych zawodach występuje, a z innymi partnerami tańczy się tylko na dyskotece.

Takie pomieszanie?

W tangu argentyńskim po pierwsze to nie jest taniec turniejowy, nie ma tych turniejów, nie ma tych zawodów, to jest takie social tango, ludzie uczą się tego tanga, uczą się tego kodu tangowego. Jak się ten kod zna, jedziesz w dowolne miejsce na świecie, gdzie jest milonga, czyli taki wieczór taneczny, gdzie grają muzykę tangową i prosisz wzrokiem, bo prosi się wzrokiem, poprzez cabeceo partnerkę do tańca, możecie nie zamienić nawet jednego słowa, i ona też zna ten kod tangowy, i zatańczycie przepiękne tango. I to jest piękno tego tanga, że są emocje bez słów, muzyka jest przepiękna. Nie wiem, może to jest funkcja wieku, ale nie, bo też młodzi ludzie tańczą tango, ale nie posądzałbym siebie o to, że będę takiej muzyki słuchał. Tańczę tango od 9 lat. 9 lat temu zacząłem się uczyć tego tanga. I to troszkę jak w ultrasonografii, może nawet trudniej. Ta droga była bardzo kręta i wyboista, podobnie jest z ultrasonografią i w zasadzie każdą taką trudną rzeczą do nauczenia, która wymaga czasu, ten czas po prostu musi upłynąć. Też zdałem sobie sprawę, że ja zaczynam dobrze tańczyć, gdzieś po 3-4 latach uczenia się. 

Dłużej niż USG, bo tam po pół roku już uczyłeś innych.

Tak, ale zdałem sobie sprawę z tego, że dobrze badam krzyżowe przednie więzadło dynamicznie, gdzieś po dwóch latach robienia tych badań. Nie wiem, być może było to wcześniej, ale zdałem sobie sprawę – kurczę, rzeczywiście, to mi wychodzi – może wtedy zdałem sobie sprawę z techniki, jaką to robię, może wcześniej robiłem to bardziej, jak to się mówi, na pałę, a po jakimś czasie sam doszedłem do tego, że  to trzeba właśnie tak. I teraz tego uczę, że właśnie tak trzeba.

Jedną rzecz powiem, bo był u mnie wcześniej Michał Drwięga, pewnie znacie się?

Znam z nazwiska, może gdzieś się spotkaliśmy.

Kiedyś tu powiedział takie zdanie, które mnie trochę zaskoczyło, że najgorszym badaniem, jakie można zrobić na kolenie, to USG. Chciałbyś to jakoś obronić?

Tak.

Że nie najlepiej widać, że od razu rezonans, że zabawa w USG jest niepotrzebna. Chyba, że ja się mylę, albo źle go zrozumiałem.

Dużo mamy czasu? Bo chciałem dwa zdania skończyć o tym tangu. Całe piękno tanga polega na jeżdżeniu po całym świecie na maratony tangowe. Maratony tangowe, weekendowe, w różnych częściach świata organizowane, tego teraz jest mnóstwo. Przyjeżdżają ludzie, rejestrują się oczywiście na te maratony, jeżdżą na nie, żeby tańczyć z ludźmi, z którymi już się znają, bo się znają z wcześniejszych maratonów, ale też z ludźmi przypadkowymi. Był taki moment, kiedy jeździłem średnio na jeden maraton miesięcznie.  Muszę powiedzieć, że było całkiem sporo. To była niesamowita frajda. Mówię tu o jeżdżeniu po świecie, bo oczywiście są maratony w Polsce, jest ich sporo, ale najfajniejsze jest pojechać gdzieś dalej, też coś pozwiedzać przy okazji. Chociaż czasami jest tak, że jedziesz na maraton, gdzie jest tylko parkiet i pokój hotelowy, gdzie musisz pospać, żeby odpocząć i znowu jest.

Ile godzin tańczysz?

W trakcie doby na takim maratonie można tańczyć 10 godz. Myślę, że więcej się nie da, bo człowiek jest po prostu schetany, ale około 10 godzin można tańczyć.

Dłużej, niż prawdziwy maraton, bo tam kończą najgorsi w 6,5 godz.

Tak. I tego mi bardzo brakuje. Ostatni maraton, na którym byłem to były dwa maratony w lutym tego roku.

Tuż przed.

Tak, tuż przed. Ostatni był w Warszawie. Pierwszy lutowy był w Rydze, bardzo piękny zresztą, a potem był w Warszawie El Fuego – Ogień, tak się nazywał. Potem wybuchła pandemia i wszystko się skończyło. Nawet nie ma, ja nie chodzę na milongi w Warszawie żadne, uważam, że ci, którzy chodzą, to trochę ryzykują. Ja muszę pracować i nie chcę narażać ani pacjentów, ani domowników, siebie, tak że nie chodzę na to. Zacząłem chodzić po pięciomiesięcznej przerwie na swoje prywatne lekcje, do swojej nauczycielki, do której zacząłem chodzić te 9 lat temu, ale po to, żeby to wszystko nie poszło z dymem. Bo nietańczenie przez bardzo długi czas powoduje, że to wszystko ucieka. To po prostu ucieka.   

Narząd nieużywany zanika.

Więc, żeby nie stracić tego, w co zainwestowałem czas, pieniądze i całą swoją pasję, no to chodzę. Też  trochę się narażam, no ale na żadne spędy się nie wybieram, tego typu jak maratony czy milongi, gdzie jest dużo osób, gdzie ta transmisyjność jest naprawdę duża. Co do tego, że badanie USG kolana jest najgorsze. Tak, wiem, moja koleżanka szanowna z tej samej instytucji, w której pracuje pan doktor Drwięga, uważa tak samo. Koleżanka radiolog. Jej zdaniem w kolanie, to lepiej od rezonansu można obejrzeć tylko [niezrozumiałe 1:24:13] rzepki. Ja się z tym nie do końca zgadzam. Uważam, że wiele struktur widać, nie chcę powiedzieć lepiej, a na pewno nie gorzej. Oczywiście wiele struktur nie widać w ogóle, a widać w rezonansie, niektóre te, które widać w USG można zobaczyć lepiej w rezonansie, na przykład łąkotki, ale badań dynamicznych, to my w rezonansie nie wykonamy. W związku z tym jest bardzo wiele rzeczy, które można zobaczyć u USG, a których nie widać w rezonansie. Poza tym trzeba pamiętać o tym, że każde badanie można zepsuć, i tak jak można zrobić źle USG, tak samo można zrobić źle rezonans. Można zrobić to badanie źle na etapie robienia tego badania, zaplanowania, wykonania, czyli zły protokół badania, zły sprzęt, no i potem na etapie opisywania. Poza tym, koszt USG jest jednak mniejszy, to badanie jest bardziej dostępne.

Widziałem ostatnio rezonans w Łodzie za 160 zł.

To ja nie wiem, co tam.

Promocja na Grouponie było. Jak widziałem wynik tego rezonansu, na kliszach, to było to gorsze jakościowo niż najgorsze USG. Było wszystko rozmazane, a opis całkiem dobry. Ja nie wiem, jak ktoś, coś zobaczył.

Powiem tak, wszystkie te struktury, które da się zobaczyć w badaniu USG w kolenie, a jest ich naprawdę sporo, nie sądzę, żeby w badaniu rezonansu można było zobaczyć fundamentalnie lepiej, może poza łąkotkami, gdzie pewne rzeczy czasami w rezonansie wychodzą troszkę lepiej. A jeśli mamy dobry aparat, są dobre warunki badania i robi to doświadczony badający, to tutaj ta przewaga rezonansu, nawet w tych łąkotkach nie jest aż taka wielka. Może problem polega na tym, że dobrze zrobiony rezonans można pokazać każdemu w dowolnym zakątku świata, wysłać te pliki, to jest badanie tomograficzne, to są przekroje, wystandaryzowane, i to może obejrzeć sobie każdy, tak że ktoś opisze tak, potem można to dać do porównania komuś innemu, mamy dwie opinii, trzy, ile chcemy. Badanie USG jest ulotne, ono jest tu i teraz, ono jest w czasie rzeczywistym, i ono zapisuje się w głowie badającego, który robi sobie jakąś tam dokumentację zdjęciową, ale na podstawie samej dokumentacji zdjęciowej nie sposób jest opisać badania.

A jednak robisz zdjęcia zawsze i dajesz?

Robię te badania, bo to jest dokumentacja patologii. One mi troszkę pomagają, potem zrobić opis, jeżeli jest dużo patologii, to ja muszę mieć, potem do opisywania, ten opis też trwa jakiś czas i ja oczywiście pamiętam to badanie, ale pewne rzeczy sobie muszę sprawdzić, na przykład jakieś pomiary porobiłem, przecież nie będę wszystkich pamiętał. W związku z tym muszę sobie zerknąć na te obrazki.

Doktor Król ma lepiej, bo ma asystentkę, której dyktuje?

Tak, ale nie wszyscy tak pracują. Są tacy, którzy lubią taką formę, są tacy, którzy wprost przeciwnie. Ja nie próbowałem, ale jak sobie to kilka razy w głowie analizowałem, czy tak mógłbym robić, to za każdym razem odpowiedź moja, mojego mózgu była, że nie, bo ja lubię sobie to spokojnie obejrzeć i wiem, że w trakcie oglądania jakiegoś stawu, jakiejś okolicy, moje koncepcje się mogą zmieniać. W związku z tym nie będę za wcześniej dyktował. Bywa tak, że ta ostatnia koncepcja mi się układa w głowie, jak już siedzę i opisuję, tak że w trakcie badania to powstaje. Ja pewne rzeczy mogę dyktować, ale to troszkę będzie mnie rozpraszało. To też dlatego ja w trakcie badania rzadko z pacjentami rozmawiam. Pacjenci mnie pytają: „No i co? No i co? I co tam widać? A nic pan nie mówi. A pan się jakoś uśmiechną, westchnął, i coś tam na pewno jest?” mówię: „No nie, no ja nie robię min do obrazków i to badanie nie polega na tym, że to jest moja przechadza po pani/pana kolanie w trakcie, której ja relacjonuję, co widzę, bo to nie o to chodzi. To jest badanie, jak każde inne badanie obrazowe, gdzie zamiast tomografu, czy rezonansu, który te obrazki zbiera, no to ja jestem tym zbierającym te obrazki. Ale jak każde inne badanie wymaga pewnego czasu akwizycji, i ja w trakcie tej akwizycji zbierania tych danych muszę się na tym skupić, w związku z tym nie rozmawiam z pacjentami, ale uspakajam, że jak już wszystko będę wiedział, to podzielę się tą wiedzą, a nawet napiszę, co widziałem i wytłumaczę, co z tego wynika. 

Masz w domu młodego fizjoterapeutę, który jest na IV roku, jak sam powiedziałeś, to mogę cię zapytać o taką rzecz, co byś radził młodym fizjoterapeutom, którzy zaczynają pracę z pacjentami?

[TOM-a? 1:30:19]

[TOM? 1:30:20]

Ale tylko im, czy w ogóle młodym adeptom sztuk medycznych?

To młodym adeptom sztuk medycznych, jak tak ci będzie prościej, to proszę bardzo. Trenerom, bo dużo trenerów nas słucha, tym wszystkim, którzy chcą się uczyć i leczyć pacjentów. 

Pokory. Przede wszystkim zalecałbym im pokorę. W medycynie jest niezbędna. Otwartą głowę, chęć uczenia się, bo studia dają tylko pewną podstawę, czasami tylko taką naprawdę bardzo podstawową podstawę. Ale tak naprawdę są tylko przepustką do tego, żeby po nich dopiero się zacząć uczyć zawodu. Więc chęć uczenia się, chęć korzystania z doświadczenia starszych kolegów, jakby nie zamykania się na wiedzę. Muszę powiedzieć też o takiej rzeczy, bo to chyba jest dobry moment.

Uwaga, puenta.

Kończymy? Myślę, że dotyczy to nie tylko studiów medycznych, czy też fizjoterapeutycznych, pewnie każdych innych też, że nie uczysz się do końca nowoczesnej wiedzy. Są pewne poglądy, które dawno zostały znowelizowane przez upływ czasu, przez to, że nauka idzie do przodu, ale gdzieś w podręcznikach ta wiedza stara, nieodświeżona, jest przepisywana do nowych i studenci są uczeni tej zaprzeszłej wiedzy.  Wiem, bo rozmawiałem ze swoim synem, ale też rozmawiam z młodymi lekarzami i młodymi fizjoterapeutami na kursach, i okazuje się, że ciągle jest problem z tym, że pewne choroby, na które pogląd był kiedyś jakiś tam, ale dowiedziono, że to pogląd błędny, i już zostały zdefiniowane na nowo, cały czas tkwią w umysłach tych ludzi, którzy właśnie skończyli szkołę, w sposób taki stary, zamierzchły. No choćby choroba [niezrozumiałe 1:33:45] zwana niesłusznie ciągle i ciągle, i wciąż, i pewnie jeszcze długo, może do końca świata jałową martwicą.

Tak tego nie nazywałem nigdy.

No tak, ale to pokutuje. Czy choćby nazywanie zapaleniem łokcia tenisisty, golfisty.

Tam nie ma zaplenia.

Tam nie ma zapalenia. W ogóle ciekawy temat z zapaleniami jest taki, że mam wrażenie, że większość dolegliwości bólowych jest traktowana jako zapalenie.

A nimi nie są.

A nimi nie są. Zapalenie, pomijając oczywiście pacjentów, którzy mają chorobę reumatoidalną, bo oni mogą mieć wszystko zapalone.

OB mają podwyższone cały czas.

To zapalenie toczy się w przestrzeniach maziowych, tam jest zapalenie. Natomiast w strukturach ścięgnistych, w ścięgnie Achillesa, czy właśnie kolano skoczka, łokieć tenisisty, golfisty, wszystkie, one się nie zapalają, one się uszkadzają, mniej lub bardziej przewlekle, i potem się naprawiają. Więc jeżeli nawet ktoś widzi w USG przekrwienie, to nie znaczy, że tam jest zapalenie. Wielu widzi naczynia i pisze, że jest zapalnie, co jest błędem, jest po prostu kłamstwem. To jest proces naprawczy. Problem polega na tym, że z jednej strony wmówiono nam, że wszystko jest zapaleniem, z drugiej strony zapalenie i proces naprawczy, to są bracia bliźniacy, nie wiem, czy jedno czy dwujajowi, ale są to jednak bliźniacy. To są bardzo podobne procesy w organizmie, tylko mają trochę inną przyczynę i różny skutek, ale sam mechanizm jest zbliżony. Dlatego na przykład łykanie [NLPZ-ów? 1:36:03] przy urazach, gdzie coś się ma goić, nie jest dobrym pomysłem. Bo te leki hamują procesy naprawcze, hamują te reakcje zapalne, które również są, przez to spowalniamy naprawę. 

Morał, uczcie się i weryfikujcie, co umiecie.

Tak. Już nie będę poruszał nieśmiertelnej torbiel Bakera, tak? Która jest po prostu kaletką [niezrozumiałe 1:36:40] półbłoniastą, czy też opisami USG, że gdzieś widać łączność tej kaletki ze stawem, czego nie da się zobaczyć w USG. Nie da się, po prostu się nie da. A takie opisy są. To są ciągle gdzieś krążące takie nieprawdy, półprawdy, zakłamania, przekłamania, które mnie po prostu martwią. Bo tak jak zaczynałem te badania, to było, i po 20 latach, sporo czasu, to ciągle jest. Ja na każdym kursie muszę ciągle to samo opowiadać, przedstawiać trochę inną wizję, bo ona po prostu nie jest taka, jaka jest przekazywana często studentom, czy przekazywana specjalizantom przez jakiś starych ordynatorów, starych lekarzy, którzy w pewnym momencie może przestali się uczyć. Tego jest mnóstwo, nie tylko to, co tutaj przytoczyłem.    

Pewnie można wymieniać jeszcze długo, tyle ile przypadków, tyle ile opisów różnych USG, tyle byśmy mieli tutaj jakby nieścisłości czy innych wizji świata. I bardzo dobrze, że tak jest, bo wtedy to życie jest ciekawsze i mamy co robić z tymi naszymi pacjentami i możemy ich leczyć albo na nowo diagnozować. Ja tobie dziękuję za dzisiejszy udział w serii Dachowski Pyta. A moim gościem był?

Bernard Kranc. Dziękuję.

A wam dziękuję za odsłuchanie tego podcastu, za to, że byliście z nami, słuchaliście i wytrwaliście tą godzinę i 30 min. wieczorem i mieliście na to czas, za co też wam bardzo dziękuję. Widzimy się już w kolejnym odcinku serii Dachowski Pyta. A z kim będzie i o czym będziemy rozmawiać, to śledźcie moje kanały, wtedy dowiecie się, co w trawie piszczy dalej. Pozdrawiam i do zobaczenia.

O czym usłyszysz w tym odcinku podcastu?

  • 1 : 31 - Studiowanie na kierunku lekarskim
  • 8 : 34 - Trudności w nauce badania USG
  • 12 : 09 - Co można ocenić w USG?
  • 17 : 31 - Kiedy warto wykonać USG?
  • 22 : 51 - Jaką diagnozę można postawić na podstawie USG?
  • 26 : 40 - Jak powinien wyglądać opis USG?
  • 29 : 27 - Największe błędy w opisach USG
  • 32 : 36 - Jak zostać specjalistą?
  • 34 : 53 - USG- czy może je wykonać każdy?
  • 48 : 06 - Czy fizjoterapeuci powinni wykonywać USG?
  • 58 : 15 - Nerwiak Mortona- czy istnieje?
  • 59 : 51 - Taniec- prawdziwa pasja
  • 70 : 25 - Porady dla młodych medyków