Diabeł tkwi w szczegółach – rozmowa z Urszulą Zdanowicz, ortopedą #92

Witam was serdecznie w kolejnym odcinku z serii „Dachowski Pyta”. Dzisiaj dużo o lekarzach, z lekarzami, co robimy, a co nie robimy, jakie kto ma kompetencje, i kto komu wchodzi w drogę. A na pewno dużo też porozmawiamy o kolanie, dlatego że moim gościem jest?

Urszula Zdanowicz.

Witam cię, Ulu. Powiedz mi, czym się zajmujesz?

Jestem ortopedą, zajmuję się głównie chirurgią rekonstrukcyjną. Leczę przede wszystkim kończynę dolną, staw skokowy, kolano, stopę oraz też szeroko rozumianą urazówkę. Wykonuję w zasadzie wszystkie zabiegi od początku do końca, które są z tym związane, artroskopowe, rekonstrukcje łąkotek, więzadeł, chrząstki. Dużo zajmuję się sportowcami, więc leczę też zachowawczo. Oprócz tego prowadzę prace naukowe na Uniwersytecie w Pittsburgu w McGowan Institute for Regenerative Medicine.

Jejku, to strasznie poważnie brzmi, no dobra. To zacznijmy trochę od przyziemnych rzeczy, jakiś przyziemny problem wczorajszy z pacjentem. Czy coś cię wczoraj zaskoczyło u pacjenta? Operowałaś wczoraj, czy nie?

Wczoraj nie operowałam, wczoraj miałam dzień konsultacyjny, więc od rana do nocy siedziałam i oglądałam pacjentów. Przedwczoraj operowałam.

Taka najciekawsza konsultacja z wczoraj? Coś, co nie zdarza się codziennie.

Ja myślę, że każdy pacjent jest zupełnie inny. Dla mnie dzień konsultacyjny, ja czasami jestem bardziej zmęczona niż po operacjach, bo to wymaga ode mnie takiego dużego wysiłku intelektualnego. Bo tak naprawdę zakwalifikowanie pacjenta do operacji to jest sam początek drogi. Całe to prowadzenie pacjenta później, kontrole, patrzenie, czy ktoś się dobrze goi, okiełznanie czasami pacjenta, żeby nie robił za wcześnie za dużo rzeczy, radzenie sobie z problemami, to jest coś, co trwa miesiącami, a czasami nawet latami, zanim jest ten efekt końcowy. I dużo bardzo czynników na to wpływa i czasami trzeba naprawdę pogłówkować, trochę taki Sherlock Holmes, co się tak naprawdę wydarzyło, i co można zrobić.

No dobra, to co było trudnego wczoraj? No muszę wyciągnąć.

Ale ja nie mogę mówić o pacjentach.

Nikt nie wie, że mówisz właśnie o nim. Dzisiaj jest czwartek, to we wtorek była trudna operacja? Były jakieś komplikacje?

Niektóre operacje, które wydają się proste, wcale dobrze nie idą. Niektóre takie, do których ja się przygotowuję jak na wojnę, idą dobrze. To trochę jest tak, że zawsze trzeba mieć plan A, plan B, plan C, co jeżeli… Omówić to z pacjentem wcześniej. Ale to jest generalnie dobry tydzień, muszę powiedzieć, jakoś wszystko idzie dobrze, pacjenci zadowoleni, jakichś większych problemów nie było. Chociaż też są takie dni, po których przychodzę, siadam na kanapie i siedzę po prostu i na nic więcej nie mam siły.

No dobra, to zaczniemy sobie może od tego sławetnego kolana, które tak często gdzieś jest wywołane do tablicy. Staw mieloidalny, staw niepowtarzalny, co jest najtrudniejsze dla ciebie w kolanie?

Kolano faktycznie stanowi większą część mojej takiej pracy zawodowej. Kolano jest jednym z najczęstszych problemów, z którym w ogóle ludzie się zgłaszają. To jest bardzo duży staw, to jest staw tak zwany podporowy. Na tym stawie się chodzi, więc dosyć trudno jest ignorować, że coś jest nie tak, że coś pacjenta boli. Jest absolutnie fascynujący, cały czas coś nowego się dzieje, coś nowego się odkrywa. Chciałabym, żeby medycyna była bardziej zaawansowana, niż jest. Chociaż nawet postęp, który ja widzę w ciągu ostatnich, no ja pracuję już 24 lata, w ciągu ostatnich 24 lat jest po prostu niewiarygodny. I w zasadzie wszystko jest tam fascynujące. Mogę z tobą tydzień rozmawiać o łąkotce, o więzadle krzyżowym, o problemach z chrząstką, o tym czego nie rozumiemy, dlaczego na przykład niektórzy ludzie się goją dobrze, a inni ludzie goją się znacznie słabiej. Ja zawsze jestem trochę taka, myślę ciężka dla pacjentów, bo ja zawsze szukam tych wszystkich innych drobnych rzeczy, które wpływają na ten efekt końcowy. Wierzę, że ja i pacjent nawet jak się staramy na maxa, i jak mamy super szczęście i wszystko idzie po prostu super, to może mamy wpływ na 30% efektu końcowego. Potem jeszcze jest fizjoterapia, to jest kolejny wielki temat, od tego też strasznie dużo zależy, a potem jest jedna wielka niewiadoma, więc ja pytam o wszystko. Czy ktoś ma wysoki poziom kwasu moczowego, czy pali papierosy, czy ma nadwagę. Nawet to, czy ktoś jest generalnie w dobrym punkcie w swoim życiu i jest w dobrym nastroju, czy wręcz przeciwnie, ma dużo problemów i jest zestresowany tym, wszystko to ma znaczenie. Czasami jest tak, że pacjent, można powiedzieć kolokwialnie, nie idzie, cały czas jest pod górkę, nie ma takiej poprawy, jakby pacjent oczekiwał i nagle jego problemy jakieś życiowe się kończą i wszystko jest inaczej. I to wcale nie jest tylko dlatego że pacjent ma inne podejście do siebie i do swojego zdrowia. Są badania, które pokazują, że to wpływa na nasz układ immunologiczny. To, że jesteśmy szczęśliwi, że nam się wydzielają endorfiny w głowie, to że nie jesteśmy jakby przytłoczeni stresem, wszystkim tym innym powoduje, że całe nasze ciało dobrze pracuje, dlatego tak ważne jest, żeby ci pacjenci wysypiali się, żeby mieli jakieś hobby, żeby uprawiali sport, żeby mieli jakiś moment, kiedy ich mózg może troszeczkę się zresetować i odpocząć, bo to też będzie miało wpływ na to, jak na przykład ich łąkotka się goi.

Dobra, to musimy bardziej szczegółowo w takim razie iść, żebyś nie mogła tak wymijać tych pytań wszystkich. No dobra, to mamy przeszczep, mamy te sławetne uszkodzenie ACL-a, zerwanie trzeciego stopnia, niech będzie, że taki przypadek mamy. Jaki rodzaj operacji, rekonstrukcji tego ACL-a dla ciebie jest najlepszy?

No widzisz, ja im dłużej pracuję, tym mniej zero-jedynkowe mam odpowiedzi. To jest chyba trochę taki problem, bo już dużo widziałam problemów. Myślę, że rekonstrukcje więzadła krzyżowego przedniego zaproponowałabym każdej młodej osobie, każdej osobie, która chce uprawiać tak zwane „piwotujące sporty”, czyli biegać, skakać, grać w gry zespołowe.

Przepraszam, muszę zadać pytanie, dlaczego niektórym udaje się, młodym sportowcom piwotujące sporty być bez ACL-a i dobrze grać i funkcjonować normalnie?

To jedno z drugim nie ma zupełnie nic wspólnego. To nie tylko jest tak, że my robimy rekonstrukcje więzadła krzyżowego przedniego, bo dzięki temu lepiej biegamy. Myślę, że to dosyć trudno by było udowodnić, bo bardzo wysportowana osoba z dobrą kontrolą mięśniową będzie sobie z tym radziła. My raczej myślimy do przodu. Na przykład każdy miesiąc chodzenia bez więzadła krzyżowego przedniego, to jest 1-2% więcej ryzyka wtórnego uszkodzenia łąkotki, która jest najważniejszym amortyzatorem w kolanie. Rok chodzenia bez krzyżowego, jedna czwarta tych pacjentów będzie miała kolejne uszkodzenia łąkotki, na przykład kolejną kontuzję, która ich wyłączy z życia.

Muszę tutaj dać przykład w takim razie i musisz go skontrować, dlaczego Boniek tyle lat grał bez ACL-a i trochę nic mu nie było, i sam trochę nie miał pojęcia o tym, że nie ma go, żadnego uszkodzenia kolana nie miał, a grał na takim wtedy jakimś poziomie najwyższym.

Wypowiadanie się o pacjencie, czy o osobie bez jej zgody jest…

Ale to jest jawna informacja, była w Super Expressie i była mówiona wszędzie.

Ale czy była informacja, w jakim stanie to kolano się znajduje teraz? No właśnie, i to jest ta trzecia warstwa. Po to robimy rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego, ponieważ w badaniach wykazano, że jest to jeden z istotniejszych czynników ryzyka przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych. I owszem, czasami przychodzą zawodnicy do mnie i mówią: „mam uszkodzone więzadło, albo mam uszkodzoną łąkotkę, nie będę tego leczył operacyjnie. Ja teraz mam transfer do Bundesligi, nie interesuje mnie to, że przed czterdziestką będę miał zmiany zwyrodnieniowe, będę miał pieniądze na to, żeby się leczyć”. Takie sytuacje też się zdarzają, więc ja też nie jestem zero-jedynkowa. Moja rola jako lekarza jest wytłumaczyć pacjentowi, na czym polega ten uraz, z czym to się wiąże i jakie ma opcje leczenia. I w medycynie tak jest, że zawsze jest więcej, niż jedna opcja. Co więcej, w medycynie tak jest, że żadna z tych opcji nie jest idealna. Każda z nich ma jakieś zalety i ma jakieś wady. Łatwo, zero-jedynkowo to można tylko powiedzieć wstecznie patrząc. Przychodzi do mnie pacjent, który już przez coś przeszedł, już się na coś zdecydował i coś się wydarzyło, albo mu się udało, albo wręcz przeciwnie, było powikłanie. No to wtedy łatwo jest powiedzieć: „no panie, to trzeba było zrobić inaczej”. Ale te decyzje tak naprawdę wcale nie są takie proste. Jest fajnie, póki jest fajnie, natomiast jak się pojawiają problemy, na przykład jest młody człowiek. Pamiętam taką sytuację, zdrowy, bez żadnych obciążeń, 17 lat, zakwalifikowany do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, do czego byłam absolutnie przekonana. I pojawiły się problemy przy znieczuleniu, ten chłopiec z tego wyszedł bez żadnego szwanku. Ale był taki moment, kiedy sobie pomyślałam, pal licho z tym krzyżowym i z tym kolanem, tak? Być może jego życie i zdrowie było zagrożone, więc zawsze są jakieś ryzyka, dlatego pacjent musi się świadomie na pewne rzeczy decydować. Więc młody człowiek, człowiek, który chce biegać, człowiek, który jest bardzo aktywny, moim zdaniem ma bardzo dużo korzyści z rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. I one przewyższają korzyści, które są w leczeniu zachowawczym. Natomiast jeżeli przychodzi do mnie pacjent, który ma lat 60, jest aktywny, ale niekoniecznie chce grać w koszykówkę, nie czuje tej niestabilności, jakby nie przeszkadza mu to w tym, co robi, to ja długo rozmawiam z pacjentem. I to nie jest tak, że namawiam, zresztą w ogóle na operację nie można namawiać nikogo, dlatego że nie wiem, czy potencjalne ryzyka związane z tym, że po 55 roku życia gorzej się goimy, nie zawsze się przeszczepy dobrze przebudowują, jest większe ryzyko innych problemów przewyższają to, że on w tej chwili po prostu dobrze funkcjonuje, bo o to tak naprawdę w tym chodzi. Pacjent nie chce do mnie przyjść na leczenie, żeby miał fajniej wyglądający rezonans, tylko chce dobrze funkcjonować.

A niektórzy tego żądają, niektórzy żądają, żeby wyszło lepiej.

No oczywiście, każdy ma oczekiwania, żeby wyszło lepiej, dlatego tak trudno jest leczyć pacjenta, który w momencie początku leczenia czuje się bardzo dobrze.

Dobra, to jeszcze wróćmy do pytania kluczowego, czyli która rekonstrukcja według ciebie powinna być tą wiodącą, którą powinniśmy w Polsce wykonywać, jako kluczową?

Oczywiście trwa debata, z czego zrobić więzadło krzyżowe przednie, którego nie ma, trzeba z czegoś zrobić. Z różnych rzeczy można to zrobić, te rzeczy potem się muszą przebudować. No i jest kilka opcji, można zrobić je z pasma centralnego więzadła rzepki, można zrobić z tak zwanych hamstringów, czyli ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego, można zrobić z pasma centralnego mięśnia czworogłowego, no i jeszcze mamy allografty, czyli przeszczepy od osób zmarłych.

Achilles.

Akurat Achilles nie będzie najlepszy, bo Achilles się rotuje.

Znaczy jest taki lekarz, który robił to nawet z jednej trzeciej Achillesa.

Ale tam nie chodziło o to, że robił to z Achillesa, tylko inne aspekty.

Tak, tak, ale Achilles był możliwy, może tak.

Materiały do przeszczepów są bardzo różne, każdy z nich ma jakieś swoje wady i zalety. Ja osobiście, moim takim pierwszym wyborem jest więzadło rzepki, dlatego że my wtedy pobieramy centralną część więzadła rzepki. Mamy bloczki kostne z rzepki i z guzowatości kości piszczelowej. To co wkładamy w kanały kostne, to jest kość, więc mamy dobre, szybkie gojenie. Odpowiada to najnowszym badaniom dotyczącym tego, jak wygląda więzadło krzyżowe przednie. Wadą tej metody jest to, co jest często powtarzane, że wielu z tych pacjentów ma ból w przednim przedziale stawu kolanowego po operacji. Ja tego nie obserwuję u swoich pacjentów. Myślę że to wynika z techniki pobrania, trzeba być bardzo delikatnym, bardzo szanować tkanki miękkie. I potem mieć fantastycznego fizjoterapeutę, który od razu robi mobilizację tkanek miękkich w przednim przedziale, no i naprawdę niewielu moich pacjentów ma z tym problem, więc ja jestem do tego przekonana. Drugim takim najbardziej popularnym materiałem do przeszczepu to są tak zwane hamstringi, co jest pewnym kolokwializmem, bo oba te ścięgna…

Moim zdaniem chyba najwięcej w Polsce jest tych hamstringów, tak?

To jest bardzo popularny materiał do przeszczepu, dlatego że go się szybko pobiera, operacja trwa znacznie krócej, technicznie jest ją łatwiej wykonać. Natomiast to, co mi się nie podoba w tej metodzie to jest to, że pobieramy mięśnie, które de facto czynnościowo stabilizują ten staw kolanowy i hamują przednią translację piszczeli, więc osłabiamy generalnie to. U osób biegających, biegających sprinty, skaczących osłabiamy tą siłę wyskoku. No i gojenie w kanałach kostnych mamy ścięgno w kośćcu, normalnie w człowieku się nie wydarza. Natomiast to nie jest tak, że ci pacjenci nie mogą dobrze funkcjonować. Jest znacznie lepszy efekt kosmetyczny, bo jest znacznie mniejsze nacięcie, więc jakby kosmetycznie te blizny, te rany wyglądają lepiej. Więc ja nie mówię, że to jest zły materiał do przeszczepu, na przykład u dzieci, które jeszcze rosną, to jest mój podstawowy materiał do przeszczepu, bo tam nie bardzo można zrobić z więzadła rzepki. Ciekawą opcją jest mięsień prosty, ale z kolei jego pobranie jest trochę bardziej wymagające, jakoś w moich rękach to się mniej sprawdza. Czasami opcją są właśnie te allografty, przy czym allografty przez procedury przygotowania, one są naświetlane radiacyjnie, żeby zminimalizować transmisję, ryzyko jakby transmisji chorób. One mają znacznie gorsze właściwości fizyczne, one są po prostu słabsze, wymagają więcej czasu, żeby się przebudować. Ale wtedy to już w ogóle blizny to są tam 3,5 centymetrowe nacięcia, więc są osoby, którym to odpowiada. Ja myślę, że to trzeba po prostu omówić z pacjentem. Ja osobiście proponuję jako pierwszy taki wybór więzadło rzepki.

Teraz musisz go trochę pobronić, bo dużo jednak osób cierpi jakby na ból przedniego przedziału kolana aparatu wyprostnego. No i mamy sytuację taką, że jeżeli całe więzadło, powiedzmy kolano skoczka, jak zwał tak zwał, to jest dość częsta przypadłość. I teraz jeżeli dużo osób to ma, a my jeszcze zabierzemy mu jedną trzecią, czy nie będzie takich osób jeszcze więcej po tej operacji? Czy to nie jest za duże powikłanie? Czy to zabranie 1/3 więzadła nie powoduje osłabienia aparatu wyprostnego?

Znaczy tak, po pierwsze nie muszę niczego bronić, to jest moja opinia i przedstawiam ją pacjentowi. I możemy dyskutować o wadach i zaletach.

Tak, dyskutujemy.

Po drugie, akurat jeżeli pacjent ma jakiś duży problem z aparatem wyprostnym, to ja na pewno mu nie zaproponuję więzadła rzepki. Ale nie dlatego, że on będzie miał większy problem z aparatem wyprostnym. Paradoksalnie te problemy z aparatem wyprostnym mogą się skończyć, bo tą część, która najbardziej choruje ja właśnie wytnę, a resztę zeszyję, i to potrafi świetnie funkcjonować, tylko dlatego, że mój przeszczep będzie osłabiony. Jeżeli tam ktoś chorował na chorobę [niezrozumiałe 00:15:54], ma endoskopatię więzadła rzepki, to nie jest idealny pacjent do przeszczepu z więzadła rzepki. Natomiast absolutnie nie zgodzę się z tym, że większość pacjentów cierpi na ból w przednim przedziale. Ja dużo robię tych rekonstrukcji. Mam można powiedzieć, wręcz obsesję na punkcie kontrolowania pacjentów i bardzo długo ich obserwuję, robię im bardzo dużo kontrolnych badań, i to po prostu tak nie wygląda.

Badania mówią, że najczęściej powikłanie po tej operacji to jest ból przedziału przedniego.

No tak, więc jeżeli patrzę na literaturę i widzę, że to jest główny zarzut, nazwijmy to, który jest do tej techniki, a ja nie widzę tego problemu u swoich pacjentów, a wszystkie inne argumenty są za tym przeszczepem, to dlaczego miałabym robić inaczej. Ale wiesz co, mi się wydaje, że to jest trochę tak, że niech każdy chirurg robi tą techniką, która się sprawdza w jego rękach, którą zna najlepiej. Nie ma nic gorszego, niż co chwila próbowanie nowych technik, bo człowiek nie nabiera wystarczającego doświadczenia w tej technice. Więc ja jestem dosyć taka chirurgicznie konserwatywna. Jeżeli coś mi dobrze wychodzi, jeżeli dobrze mi się czują pacjenci, to ja niekoniecznie od razu każdą nowinkę sprawdzam na moich pacjentach. Czasami trochę czekam i patrzę, co będzie w rękach innych chirurgów. Jak się do czegoś przekonuję, to się przekonuję powoli.

OK, dobre podejście, szanuję. Powiedziałaś taką jedną rzecz, że operacja u młodych osób to jest raczej OK. I teraz do tego jedno pytanie, czy my próbujemy leczyć zachowawczo, czy to leczenie zachowawcze jest tylko przygotowaniem do operacji? Czy my w ogóle powinniśmy jakby sprawdzić, czy się uda funkcjonować pacjentowi bez ACL-a?

Jeżeli to jest pacjent, u którego bym zaproponowała rekonstrukcję, to generalnie uważam, że tą rekonstrukcję powinno się zrobić tak szybko, jak to jest możliwe, wyciszyć kolano, niech to kolano nie będzie takie wzięte, obrzęknięte, gorące. Czasami to zajmuje parę tygodni, ale w miarę szybko. Dlaczego w miarę szybko? Dlatego że po pierwsze, już każdy miesiąc chodzenia bez krzyżowego, to jest ryzyko uszkodzeń łąkotek. Po drugie, dlatego że człowiek, który chodzi na przewlekle niestabilnej nodze, rozwija się coś, co się nazywa przednim podwichnięciem kości piszczelowej. Ten staw na stałe jest jakby podwichnięty do przodu. I im dłużej to trwa, tym trudniej jest to zredukować. Gdy przychodzi do mnie pacjent z przewlekłym uszkodzeniem, który już od lat chodzi bez więzadła krzyżowego przedniego, to ja zazwyczaj go wysyłam najpierw na rehabilitację po to, żeby te tkanki w dole podkolanowym, z tyłu kolana rozluźnić, żeby spróbować zepchnąć tą piszczel do tyłu, bo okazuje się, że nawet w warunkach bloku operacyjnego, gdy pacjent jest znieczulony, nie udaje się tego zrobić. I wtedy robimy rekonstrukcję już na podwichniętym kolanie, co po prostu nie jest dobre. Więc jakby z tego powodu uważam, że im szybciej, tym lepiej, w miarę możliwości, czasami czekamy. Na przykład jeżeli pacjent ma uszkodzone więzadło krzyżowe przednie i więzadło poboczne piszczelowe, które jest więzadłem posiadającym olbrzymi potencjał do samo wygojenia, to ja najpierw podgajam te poboczne piszczelowe i dopiero wtedy finalnie kwalifikuję pacjenta do rekonstrukcji. Nie sprawdzam, czy pacjent będzie dobrze funkcjonował, bo da się dobrze funkcjonować bez więzadła krzyżowego przedniego. Ja nie z tych powodów rekomenduję rekonstrukcję. Przede wszystkim rekomenduję rekonstrukcję po to, żeby uniknąć późniejszych zmian zwyrodnieniowych, żeby uniknąć tego, że ktoś straci łąkotkę, wtedy te czynniki ryzyka się powielają. I to jest mój główny powód. Chyba jedyna sytuacja, w której zaczęłabym od leczenia zachowawczego jest sytuacją, w której przychodzi pacjent po świeżym urazie, w rezonansie są cechy radiologiczne całkowitego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego, ale w moim badaniu klinicznym to kolano nie jest niestabilne, nie jestem w stanie tego wybadać. Być może to wynika z tego, że rezonans trochę przeszacował i tam jest de facto częściowe uszkodzenie. Być może to wynika z tego, że pacjent ma zablokowane kolano, bardzo bolesne kolano, bardzo dużą obronę mięśniową i ja po prostu nie jestem w stanie zrobić tych testów, nie wiem tego, ale wtedy o ile nie mam innych powodów, żeby go szybko operować, na przykład zwichniętą łąkotkę, to czekam.

To jest takie fajne pytanie. Uważam, że też rzadko zadawane. Jeżeli mamy naderwane więzadło, jedna trzecia, dwie trzecie jest zerwane i jakoś się trzyma i tak, jak powiedziałaś, w testach klinicznych nie możemy wywołać sziftu, czy operujemy, zostawiamy, aż się uszkodzi do końca? Co jest tutaj taką dobrą praktyką?

Dla mnie definicją częściowego uszkodzenia jest to, że widzimy uszkodzenie w badaniach obrazowych, ale ten sznurek wciąż trzyma, tak? Ta noga jest stabilna.

Tak.

Więc jeżeli noga jest stabilna, to ja czekam, bo mój powód, żeby zrobić rekonstrukcję jest właśnie taki, żeby była stabilna. Pacjent wie, że miał uszkodzenie, ja podganiam trochę to więzadło w leczeniu zachowawczym, bardzo uważnie je monitoruję, robię kontrolny rezonans po trzech miesiącach, znowu badam klinicznie. W tym czasie pacjent cały czas chodzi na rehabilitację, jest prowadzony tak jakby był po rekonstrukcji, czyli bardzo ostrożnie. I w wielu przypadkach to się udaje. Często jest tak, że ten przeszczep więzadła krzyżowego, znaczy to więzadło krzyżowe przednie takie wygojone, ono się wygaja w niewielkim wydłużeniu. Na rezonansie ono ma taki lekko hamakowaty kształt, ale jeżeli to nie jest jakaś duża niestabilność, to ja to po prostu pacjentowi tłumaczę. Przeszedł pan uszkodzenie, to się podgoiło, nie ma dużej niestabilności, proponuję to obserwować, czy pan się czuje dobrze, czy pani się czuje dobrze, zrobić kontrolny rezonans za jakiś czas, zobaczyć, czy nie nasila się to przednie podwichnięcie piszczeli i w zależności od tego decydować.

Dobra. A czy powinniśmy, to jest nowa metoda, nie ma longtermów, przynajmniej ja nie widziałem, może gdzieś są, na temat tego, żeby tego ACL-a zszyć. Czy przy naderwaniach nie byłoby to, nie wiem, może dobre, może złe, albo przy całkowitym zerwaniu jak najszybciej zszycie jeszcze, na gorąco, jak to mówią?

Jest to taki trend, który się pojawił jakiś czas temu. Faktycznie nie ma długich obserwacji, a jak powiedziałam, ja jestem dosyć konserwatywna. Poza tym ja pracuję w dosyć specyficznym miejscu, ja pracuję w prywatnym szpitalu.

Można wymienić nazwę, nie ma tu żadnego problemu.

Nie, to w ogóle nie o to chodzi. Chodzi raczej o to, że Polska jest takim dosyć unikalnym krajem wobec całego świata, dlatego że w prywatnych miejscach ludzie leczą się za swoje własne oszczędności, a nie z prywatnych ubezpieczeń. I to bardzo dużo zmienia, to są bardzo duże kwoty, te operacje dużo kosztują, więc jeżeli ja mogę zrobić pełną rekonstrukcję więzadła krzyżowego, która prawie że tyle samo kosztuje, co zeszycie więzadła krzyżowego przedniego, ale moja szansa na powodzenie przy pełnej rekonstrukcji jest blisko dwukrotnie, albo dwuipółkrotnie wyższa, to po prostu wielu pacjentów nawet nie chce próbować, nie chce ryzykować, że może się uda, może się nie uda i potem jeszcze raz trzeba tą kwotę wydać. No więc to jest trochę taki aspekt technicznych warunków, w których ja pracuję. Faktycznie nie ma długich obserwacji, faktycznie jest tak, że ryzyko niepowodzenia jest zdecydowanie większe, niż przy pełnej rekonstrukcji. Widziałam pięknie wygojone, szyte krzyżowe. Widziałam też całą masę, które się nie wygoiły. Myślę, że to jest jeszcze coś, co się rozwija. W płynie stawowym w kolanie są substancje, które utrudniają to gojenie więzadła krzyżowego przedniego. W tej chwili nawet byłam ostatnio na konferencji w Bostonie. Jedna z firm, to jeszcze nie jest dostępne na rynku europejskim, stworzyła coś w rodzaju takiej gąbki, którą otaczamy to miejsce, gdzie jest szyte więzadło krzyżowe przednie po to, żeby trochę odizolować od środowiska płynu stawowego, i żeby ułatwić to właśnie gojenie.

A co się stanie z tą gąbką później? Ona jest biowchłonalna, tak?

Tak, ona się potem rozpuszcza, tak, ona się potem rozpuszcza. Tam też są włókna kolagenowe, więc to tak trochę pomostuje, gdy się nie udaje tak super dociągnąć do tego więzadła. Więc wszyscy cały czas szukają tych rozwiązań. One po prostu jeszcze może nie są tak dobrze poznane, jak normalna rekonstrukcja.

Mamy temat w ogóle nieporuszony chyba w mediach społecznościowych i w takiej ogólnej praktyce, przynajmniej ja tego nie widzę, operacja dzieci ACL. Dużo tych uszkodzeń na poziomie, nie wiem, nart, różnych dziwnych wygięć tego kolana, trochę jeszcze powiedzmy w wieku fizjologicznym wygięcie, dla nas już niefizjologiczne. Co z takimi dziećmi robić? Bo tu ryzyko, nie wiem, możesz mnie poprawić, bo tu nie jestem kompletnie jakby ekspertem, nawet nie mam pojęcia, czy jest ryzyko uszkodzenia tej tkanki wzrostowej w kości podczas nawiertów, które odbywają się podczas tej operacji?

Znaczy po pierwsze ilość uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego u dzieci faktycznie bardzo wzrosła w ostatnich latach. Myślę, że to się bierze z dwóch elementów. Po pierwsze, diagnostyka bardzo się poprawiła, większej ilości dzieci robi się coś więcej, niż tylko zdjęcie rentgenowskie, robi się rezonanse. I ta rozpoznawalność po prostu wzrosła, ale też zmieniła się bardzo mocno aktywność sportowa dzieci. Trzylatek na nartach nikogo już dzisiaj nie szokuje.

A to też dodam jeszcze, bo ja też widzę niektórych rodziców, którzy też przesadzają z ilością jakby sportu, który dziecko uprawia. W wieku czterech lat on jest codziennie na jakiejś aktywności fizycznej i trochę te tkanki nie mają kiedy odpocząć tak naprawdę. Też trzeba o tym powiedzieć.

No tak, rekonwalescencja, regeneracja, odpoczynek to są w ogóle kluczem do wszystkiego. To możemy potem jeszcze do tego wrócić.

Wrócimy, tak.

Natomiast tych uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego jest więcej, bo więcej tego rozpoznajemy, bo zmieniła się aktywność dzieci, więc tym samym zmieniły się typy urazów, które te dzieci mają. W starszych książkach można przeczytać, dziecko do dziesiątego roku życia to głównie ma urazy kończyny górnej, po dziesiątym roku życia kończyny dolnej. Ale teraz to się faktycznie bardzo zmieniło. Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego u dziecka ma tak samo dramatyczne skutki, jak u dorosłego. To ryzyko wtórnych uszkodzeń łąkotek i chrząstki jest bardzo wysokie. Ja od lat leczę dzieci, zresztą też przeszłam takie trzyletnie szkolenie z chirurgii dziecięcej i długo w szpitalu na Kopernika, takim warszawskim szpitalu miejskim pracowałam i faktycznie tam bardzo dużo tych rekonstrukcji też robiliśmy. Tak, są oczywiście zagrożenia. To co jest wyjątkowe u dziecka, to są chrząstki wzrostowe. Chrząstki wzrostowe to są takie miejsca w kości, gdzie kość jeszcze rośnie na długość. Czyli można powiedzieć, że dzieckiem w takim rozumieniu, że te chrząstki wzrostowe są jeszcze otwarte, będzie dziewczynka mniej więcej do trzynastego roku życia, a chłopiec to może być i do siedemnastego roku życia. Chłopcy znacznie dłużej rosną, dziewczęta mniej więcej kończą swój wzrost do roku od pierwszej miesiączki. I żeby zrobić anatomiczną rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego, to można albo próbować tak wiercić kanały w kości, żeby w ogóle nie przechodzić przez te chrząstki wzrostowe, co też ma swoje wady i ryzyka, albo spróbować to zrobić super anatomicznie, trochę analogicznie jak u dorosłych, ale wtedy przez te chrząstki wzrostowe się wierci. I istnieje cała masa badań naukowych, które oceniają te czynniki ryzyka i uczą nas, jak wykonać technicznie tą rekonstrukcję, aby to ryzyko uszkodzenia chrząstki wzrostowej było jak najmniejsze. Czyli nie można śruby zostawić żadnej tam, gdzie jest chrząstka wzrostowa, nie można zostawić pustego kanału. Tam powinna być tkanka miękka, czyli właśnie te hamstringi, troszeczkę inaczej czasami się mocuje te więzadła, ale to jest jak najbardziej do zrobienia. Ja wychodzę z założenia, że oczywiście, że te ryzyka są, i omawiam je i z rodzicami, i z dzieckiem, jeżeli jest już na tyle duże, żeby pewne rzeczy zrozumieć. Ale uważam, że nie robienie tej rekonstrukcji też się wiąże z ryzykami, no więc co ryzykujemy? Jeżeli nie robimy rekonstrukcji, to większość z tych dzieci przed 20 rokiem życia zaczyna mieć zmiany zwyrodnieniowe, które można zobaczyć nawet na zdjęciu rentgenowskim, bo takie obserwacje są w literaturze. Może stracić łąkotkę i teraz, czy my lepiej potrafimy poradzić sobie z komplikacją, jaką jest utrata łąkotki bocznej w piętnastym roku życia, czy wykrzywieniem nogi z powodu bloku w chrząstce wzrostowej. No więc uważam, że to drugie potrafimy znacznie lepiej leczyć. Bo nawet jeżeli dojdzie do powstania bloku w chrząstce wzrostowej, to można go wyciąć, można tam przeszczepić tkankę tłuszczową, można zrobić osteotomię, można póki ten młody człowiek rośnie kierować tym wzrostem, są różne metody na to. Natomiast jak się straci łąkotkę, to już nie wróci, to nie mamy tak dobrych metod leczenia tego, więc gdy przychodzą do mnie pacjenci-dzieci, to ja generalnie rekomenduję rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego, oczywiście omawiając te ryzyka, bo te ryzyka są, nie ma co do tego wątpliwości.

Może ogólnie, nie tylko o dzieciach, albo coś jeszcze ważnego u dzieci musimy uważać? Nie wiem, ta rehabilitacja później, ja tu też nie jestem ekspertem, ale chyba nie ma różnic jakby potem w procesie, nazwijmy to, w rekonwalescencji, albo lat, w którym to więzadło się przerasta. Nie spotkałem się z żadną taką literaturą.

Trochę różnic jest. Do dziecka jest trochę inne podejście. Trzeba mieć doświadczenie pracy z dziećmi, zwłaszcza z tymi małymi dziećmi. Ja miesiąc temu, taki jeden z najmłodszych moich pacjentów, co prawda z więzadłem krzyżowym tylnym, ale to była dziewczynka, która miała 5 lat. Pięciolatka ogarnąć na rehabilitacji naprawdę nie jest prosto. Jest dużo obawy, też dzieci przez to, że mają bardzo duży potencjał do gojenia, co z jednej strony jest dobre, tak? Szycie łąkotki ma większe szanse, niż na przykład u mnie, czy u ciebie, ale z drugiej strony, jeżeli na przykład ta rehabilitacja nie jest optymalna, to te dzieci bardzo łatwo sztywnieją te kolana, bardzo szybko idą zrosty, więc to wymaga uważam doświadczenia i w pracy z dziećmi, i w pracy w tej konkretnie dziedzinie. I tu się czasami pojawia problem, bo jeszcze nastolatek jest powiedzmy mniejszym problemem, ale takie dzieci poniżej dziesiątego roku życia nie ma dużo fizjoterapeutów, którzy mają doświadczenie w traumatologii sportowej i w leczeniu dzieci jednocześnie. Jednak duża część fizjoterapeutów pracujących z dziećmi zajmuje się wadami mózgowymi, jakimiś neurologicznymi problemami, stopami końsko-szpotawymi, ale w takiej czystej traumatologii sportowej, to wcale nie ma dużo specjalistów, i to jest myślę problem. Więc ja generalnie jak planuję operację, jak już planuję zoperować kogoś, coś zrekonstruować, jeszcze przed operacją omawiam, gdzie ten człowiek będzie chodził na rehabilitację, jak długo to będzie trwało, dlatego że to ma olbrzymi wpływ na wynik mojej operacji. I to musimy mieć dogadane. Ja muszę wiedzieć, że pacjent znajdzie czas, żeby na tą rehabilitację jeździć.

I to dorosły, i dziecko.

Tak, zarówno dorosły, jak i dziecko. Jak ten pacjent powie nie, ja nie będę chodził na rehabilitację, to chyba naprawdę bym się dwa razy zastanowiła, zanim bym zoperowała tą osobę, bo przysięgam, operacja to jest w ogóle początek tej całej drogi do zdrowia.

Zgadza się. Ja tutaj na szybko widzę taki największy problem z budowaniem siły, bo jakby nie ma trochę z czego tej siły tam budować. Przekrój mięśnia u tych dzieciaków jest naprawdę bardzo mały i hormonalnie też to nie jest czas na budowanie siły mięśniowej, a przy tym pooperacyjnie, no większość tej naszej rehabilitacji skupia się na tym, żeby budować siłę mięśniową.

Tak, oczywiście, ale też ta siła mięśniowa będzie adekwatna do wielkości tego człowieka. Ja myślę, że na spokojnie to jest wszystko do zrobienia. Oczywiście, że najfajniej jest, jeżeli chodzi o budowanie siły mięśniowej leczyć dwudziestoletnich mężczyzn. To jest w ogóle bajka. Nie dość, że lubią ćwiczyć, to jeszcze testosteron, hormony męskie, to wszystko nam sprzyja. Ale już na przykład piętnastoletnia, wiotka dziewczyna to jest dramat, bo ona tak, boi się nabrać masy mięśniowej, bo boi się, że to wpłynie na to jak wygląda. Nie bardzo lubi ćwiczyć często, hormony żeńskie zupełnie w tym nie pomagają, i to jest bardzo długa droga, frustrująca bardzo i dla pacjenta, i dla fizjoterapeuty.

Obie strony.

Absolutnie.

Skończmy sobie tego ACL-ka, myślę że fajna dyskusja, dużo informacji. Łąkotka może boleć, uszkodzona?

Sama łąkotka nie ma unerwienia bólowego, natomiast może dawać objawy bólowe.

Co wtedy daje ten objaw bólowy? No bo ona sama w sobie nie jest w stanie.

Obrzęk błony maziowej, który jest naokoło łąkotki. Czyli mamy jakieś niestabilne uszkodzenie, mamy to łożysko, którym jest kolano i w tym łożysku jakiś element się obluzował i się rusza. I to jakby drażni to kolano, tak? Kolano sobie z tym nie radzi. I pojawia się obrzęk naokoło tej łąkotki, i to daje objawy bólowe. Ale to też działa w drugą stronę, czy można mieć uszkodzenie łąkotki, która nie boli? Tak, można mieć. Więc na przykład jak się ocenia wyniki leczenia łąkotek, czy zachowawczego, czy operacyjnego, to nie można się opierać tylko na tym, że pacjent się czuje dobrze. Zawsze powinno się zrobić badania obrazowe, żeby zobaczyć coś, co być może nie daje bólu jako takiego, ale będzie jednak się tam działo coś złego, więc to jakby z kilku poziomów trzeba oceniać.

Potwierdzisz zdanie jednej z osób, które tutaj były, że robienie USG, czyli tego badania obrazowego na poziomie kolana, to bez sensu?

Tak, ja o tym często mówię na różnych wykładach. Ale to nie jest tylko moja opinia. Wytyczne międzynarodowych towarzystw naukowych radiologicznych są takie, że jeżeli diagnozujemy kolano i diagnozujemy je pod kątem, czy łąkotki, czy więzadła krzyżowego przedniego, powinniśmy to zrobić rezonansem magnetycznym, kropka. Czy w badaniu USG widać częściowo łąkotki? Oczywiście, że widać, ale nie widać ich całych. Fala ultrasonograficzna nie przechodzi przez kość, więc pewnych rzeczy zwyczajnie nie zobaczy nawet w najlepszych rękach, a już na pewno nie w bolącym, słabo ruszającym się kolanie. I największe zagrożenie badania USG jest w tym, że na tym się zakończy diagnostyka. Czyli ktoś ma objawy, został wysłany na badanie, w badaniu jest napisane łąkotka jest prawidłowa, nieuszkodzona, i to usypia naszą czujność. A ponieważ łąkotka nie ma unerwienia bólowego, więc szczerze, co nie zrobimy, czy my weźmiemy Ibuprofen, czy schłodzimy kolano, czy pójdziemy na magnetronik i lampki, ultradźwięki ten ból w pewnym momencie ustąpi. A my będziemy mieć wrażenie, OK, to nie łąkotka bolała, łąkotka jest w porządku, w takim razie jestem zdrowy. I dopiero po paru latach to się, że tak powiem, nam czkawką może odbić, mówiąc kolokwialnie.

Dobrze. No to kilka takich jakby sytuacji, które mogą się wydarzyć. Powiedzmy, że robię sobie hobbystycznie rezonans swojego kolana, gram 20 lat w koszykówkę, jestem przekonany o tym, że tą łąkotkę jakoś mam uszkodzoną. Czy ja powinienem o nią zadbać dzisiaj? I jeżeli byś zobaczyła ten wynik i byłoby tam uszkodzenie kwalifikujące się do operacji, to ja powinienem to zrobić?

A dlaczego jesteś przekonany, że ona jest uszkodzona, znaczy daje jakieś objawy?

Kurcze, grając 20 lat w koszykówkę, skacząc, 3-4 treningi myślę, że jest, myślę, że by coś wyszło. Myślę, że obrazowo by coś wyszło.

Zależy, co by wyszło. Jeżeli tam jest uszkodzenie podłużne, jeżeli tam jest uszkodzenie radialne, to tak, powinno się je leczyć operacyjnie.

Nawet bezobjawowo, czyli jakby ja nie odczuwam bólu kolana, jakby na poziomie grania nic tam się nie dzieje?

To zadam ci inaczej pytanie, hobbystycznie oddałeś samochód do przeglądu i bardzo uważny mechanik powiedział ci: „wie pan co, tutaj ten pana amortyzator w samochodzie to słabo wygląda, i to się wszystko zaraz rozleci”. Ale ty mówisz: „ale to nie stuka, ja w ogóle nie czuję tego, jak prowadzę samochód”, to naprawiasz ten amortyzator, czy nie?

Dobrze zadałaś to pytanie. No większość ludzi powiedziałoby, że czekamy jeszcze chwilkę, bo nic się nie dzieje.

Wymienić ten amortyzator na koniec i czekamy aż się rozsypie, czy my chcemy go naprawić. Jeżeli chcemy go naprawić, to pewnie im wcześniej, tym lepiej, bo to jest mechaniczna sprawa. I kolano też jest trochę mechaniczne. Oczywiście jeżeli ja na rezonansie zrobionym z zupełnie innego powodu, bo chyba hobbystycznie to za dużo osób sobie nie robi. Powiedzmy rezonans zrobiony z innego powodu, widzę, że jest jakieś uszkodzenie łąkotki, ale to są nie wiem, zmiany zwyrodnieniowe, takie wewnątrzłąkotkowe, asymptomatyczne, nie dające bólu, to ja niekoniecznie daję skierowanie na operację. Ale mówię tym pacjentom, że uważam, że trzeba trzymać rękę na pulsie, że trzeba to obserwować. Proszę na przykład, zróbmy kontrolny rezonans za pół roku, dlatego że naturalny przebieg takich zmian jest taki, że one się powiększają. Ta pacjentka, którą dzisiaj wspomniałam, ta pięciolatka, ona w ciągu czterech miesięcy z łąkotki, która była cała, straciła tą łąkotkę, miała urwanie korzeni, miała uszkodzenie radialne. Trzy miesiące chodzenia na niestabilnym kolanie wystarczyły, więc czasami jest tak, że pacjent przy pierwszej konsultacji na coś się nie decyduje, ale to jest pacjenta prawo. Ja się o to nie obrażam, uważam, że operacja też ma swoje ryzyka. To musi być świadoma decyzja, pacjent musi chcieć. Ale proszę, wiemy, że ma pan/pani te uszkodzenia, zróbmy kontrolny rezonans za pół roku, zobaczmy w sposób obiektywny, jak to kolano znosi tą patologię, która tam jest. I bardzo często wtedy widać, że jest progres tego wszystkiego, dlatego zawsze jak przychodzi pacjent do mnie, ja proszę, żeby przyniósł poprzednie badania. Nie dlatego, że świeże badanie nie da mi najbardziej aktualnego obrazu kolana, ale też dlatego że ja widzę pewną dynamikę tego, jak te zmiany postępują. Jeżeli przyszedłby do mnie ktoś, kto od dwudziestu lat chodzi bez więzadła krzyżowego przedniego, nie czuje tego, ma dobrą kontrolę mięśniową, noga mu nie ucieka. Robimy kontrolny rezonans i widzimy, że to kolano jest w dobrym stanie, a jednocześnie pacjent na przykład już ma lat 50, to naprawdę bym się dwa razy zastanowiła, zanim bym zaproponowała rekonstrukcję, bo z jednej strony gojenie już trochę słabsze. Z drugiej strony, skoro przez 20 lat to kolano jakimś cudem, bo to jest niezwykle rzadka i wyjątkowa sytuacja, ale to kolano jest w jakimś stanie takiej homeostazy, to wszystko jakoś tam ze sobą działa, to bym chyba powiedziała, proszę przyjść za pół roku, czy za rok z kontrolnym rezonansem, wiemy, że to tam jest. Tłumaczę to wszystko, co my teraz rozmawiamy, ale trzymajmy rękę na pulsie, patrzmy, jak to wygląda.

Mamy taki wiek graniczny, że tą decyzją naszą powinno być albo szycie, albo usuwanie łąkotek? Czy to raczej to, co robimy? Co jeszcze wpływa na tą decyzję szycia, oprócz uszkodzenia? Usunąć, zszyć? Bo jednak ta opcja wizji pooperacyjnej, rehabilitacji jest znacząco różna i tutaj też dużo osób na to musi zwrócić uwagę.

Generalnie łąkotkę powinno się próbować ratować za wszelką cenę. To jest taki nadrzędny cel naszego leczenia, dlatego tak ważne jest, żeby nie ignorować objawów ze strony łąkotki, bo im dłużej się chodzi z tym uszkodzeniem, tym szanse nasze na gojenie tej średnio gojącej się tkanki spadają. Natomiast, czy mogę sobie wyobrazić sytuację, w której nawet, gdyby uszkodzenie nadawało się do szycia, bo rozumiem, że o to pytasz, to jednak bym cięła. Myślę, że są dwie takie sytuacje. Po pierwsze, gdy pacjent nie wyrazi na to zgody, i to się zdarza, tak? Ci zawodnicy, o których rozmawialiśmy, czasami przychodzą, ja dużo czasu spędzam, rozmawiam, mówią: „nie, nie mogę sobie pozwolić na to, żeby teraz chodzić o kulach, żeby wypaść z treningów na kilka miesięcy, to po prostu przekreśli wszystko to, co do tej pory robiłem w życiu. Nie ma znaczenia, jak za 10-15 lat będę miał zmiany zwyrodnieniowe, rozumiem, przyjmuję to do wiadomości, nie wyrażam zgody”. To się zdarza. Druga sytuacja, ty mówisz, czy jest jakiś punkt odcięcia, od którego nie szyjemy, to się zmienia w medycynie. Ostatnio o tym rozmawiałam w Radiowej Trójce z Krzyśkiem Łoniewskim, że jeszcze jak ja zaczynałam pracę, średni wiek był do 45. roku życia, teraz jest do 55. roku życia.

Oddaliła nam się linia.

Wiesz co, ludzie żyją dłużej, ludzie są w znacznie lepszej kondycji, są lepiej odżywieni. Oczywiście nie we wszystkich częściach świata, ale powiedzmy mówimy tutaj o Europie. Więc tak, to się zmieniło, to się przesunęło, te granice się przesuwają, tak? Mamy też różne możliwości wspomagania tego gojenia, więc na więcej trochę sobie pozwalamy teraz, niż pozwalaliśmy sobie 20 lat temu. Więc jeżeli przyszedłby do mnie pacjent, który ma lat, nie wiem, 65 i ma uszkodzenie łąkotki, ale ma w dobrym stanie to kolano, jednocześnie ma inne jakieś obciążenia, choroby, nie wiem, pali papierosy, ale kolano jest w dobrym stanie, to ja u 65-latka łąkotki bym nie szyła. Uważam że po pierwsze ryzyko niepowodzenia tej procedury jest nieakceptowalnie wysokie. Po drugie, skoro kolano jest w dobrym stanie, a mniej więcej potrzeba 10-15 lat, żeby przy zupełnie wyciętej łąkotce to kolano się zniszczyło tak, że nie ma chrząstki, to mam 65-letnią osobę, to za 10 lat będzie miała 75 lat, więc będę miała też inne opcje dla tej osoby i ta osoba pewnie też będzie miała inne oczekiwania w stosunku do swojej sprawności z wielu różnych powodów. Więc lepiej jest tej osobie zrobić krótki, prosty, przewidywalny zabieg i usunąć ten uszkodzony fragment, gdzie postępowanie pooperacyjne nie jest trudne, gdzie nie trzeba chodzić o kulach. Część z tych osób ma problemy z barkami, zwyczajnie nie da rady chodzić o kulach, więc to chyba jest taka sytuacja, w której myślę, że to można wziąć pod uwagę, więc to naprawdę nie są zero-jedynkowe decyzje.

Mamy to częstsze i bardziej pożądane przez nas, jakby i fizjoterapeutów i lekarzy opcje szycia. Kiedyś tych badań dużo było, że jednak obciążenie kończyny po szyciu ma być około w szóstym tygodniu. Teraz często widzę w wypisach po dwóch tygodniach, po trzech, co się zmieniło, że możemy szybciej obciążyć szytą łąkotkę? Czy nic się nie zmieniło, a chodzi tylko o miejsce szycia i lepsze wypisy?

Trochę się zmieniają poglądy dotyczące tego, co jest dobre dla gojenia. Prace, które prowadzę w Pittsburgu, to są jakby takie prace badawcze, tam nie jest praca z pacjentami, robimy w laboratorium różne eksperymenty. Patrzymy, co jest potrzebne do tego, żeby tkanki się dobrze goiły. I okazuje się, że tkanki potrzebują pewnych obciążeń do tego, żeby się goić lepiej. Zupełny brak obciążeń wcale nie jest dobry. My tak jakby tymi obciążeniami, jakby to powiedzieć w uproszczeniu, instruujemy te tkanki, co my potrzebujemy w tym miejscu. Trik polega na tym, że jak będzie za dużo tego obciążenia, wtedy gdy to tylko się trzyma na nitkach, to my tą naszą pracę zepsujemy. I dlatego fizjoterapia i doświadczony fizjoterapeuta jest taki ważny, bo on musi dodać optymalną ilość obciążeń.

My to nazywamy ładnie Optima Loading, i trochę nikt nie ma pojęcia, co to znaczy.

Bo to nie jest zdefiniowane, no właśnie o to chodzi. Czasami trochę to zależy od tego, gdzie jest uszkodzenie. Jeżeli ja na przykład mam pacjenta, ale to, żeby jasno sobie powiedzieć, naprawdę chirurdzy mają bardzo różne podejście do tego i nie ma nigdzie, nie udało się chirurgom stworzyć konsensusu, jaka jest ta jedyna właściwa droga. Więc to zależy od indywidualnych przekonań, doświadczeń, pacjentów, których się widziało, przypadków, które się widziało. Ja na przykład, jeżeli mam uszkodzenie radialne, czyli łąkotka jest tak w poprzek pęknięta, straszne uszkodzenie, bo ono w zasadzie jest porównywalne z tym, że tej łąkotki nie ma w ogóle, to wtedy osiowe obciążanie nogi powodowałoby to, że to miejsce szycia by mi się rozchodziło, więc wtedy daję zakaz obciążania, zazwyczaj w lekkim zgięciu. Ale jeżeli mam uszkodzenie przytorebkowe, takie podłużne, to wtedy unieruchamiam pacjenta w wyproście i proszę o częściowe obciążanie. 20% masy ciała, ale od razu, dlatego że to niewielkie obciążanie będzie mi dociskało tą łąkotkę do tego miejsca szycia. Więc tutaj też znajomość anatomii i biomechaniki kolana bardzo pomaga w tym, żeby dać odpowiednie zalecenia. I potem jest ważne to monitorowanie, jak się pacjent goi. Ja bardzo dużo robię badań obrazowych, po szyciu łąkotki najpierw, żeby tą pereferyjną część ocenić, robię USG po trzech tygodniach, po sześciu tygodniach, rezonans po trzech miesiącach, po sześciu miesiącach, po roku, potem robię po dwóch latach. Naprawdę długo patrzę na tą łąkotkę i w zależności od tego, co widzę, dodaję obciążenia, albo je odejmuję. Czyli to jest troszeczkę tak jakbyśmy to porównali z gojeniem złamania. Nie mówimy komuś, że zaczyna stawać na nodze, która była złamana, dopóki nie zrobimy zdjęcia rentgenowskiego. Nie opieramy się tylko na tym, czy ta noga boli, czy nie boli, tak? Chcemy zobaczyć, jak ten proces gojenia przebiega. On oczywiście zazwyczaj przebiega jakoś tam, ale ludzie różnią się od siebie, różnie się goją, to zależy od wieku, od ich biologii, nawet od tych papierosów, które palą, bądź nie palą.

Czy my powinniśmy hobbystycznie znowu robić sobie zastrzyki dostawowe z kwasu hialuronowego po to, żeby nie wiem, ograniczyć załóżmy sławetne zwyrodnienie kolana? Czy to byłaby dobra praktyka, gdyby nie wiem, NFZ nałogowo wszystkim?

Nałogowo?

No wszystkim.

Nie każdy ma zwyrodnienie. To musiałby zbadać, żeby powiedzieć, że każdy.

Nie widziałem takiego opisu RTG – brak zwyrodnień.

No nie, to nieprawda.

W wieku 35+ powiedzmy niech będzie.

Nadal myślę, że to niekoniecznie jest prawda.

Dobra.

Natomiast jakby to powiedzieć, ja myślę, że jakby trzeba kierować się rozsądkiem. Po pierwsze, kwasy hialuronowe przyszły do medycyny ludzkiej z weterynarii. Je po raz pierwszy zastosowano u koni wyścigowych, gdzie umówmy się, placebo na pewno nie istnieje. I to przynosiło świetne efekty. I te kwasy hialuronowe potem zaczęto badać, żeby je podawać u ludzi. To są bardzo dobre, bardzo fajne substancje, natomiast myślę, że kontrowersje wokół kwasów hialuronowych wynikają z tego, że ludzie często mają nieadekwatne oczekiwania. Być może to wynika z takiego, a nie innego marketingu, bądź z wyobrażeń pacjentów, bądź z zasłyszanych informacji od szwagra. Kwas hialuronowy nie sprawi, że jak ktoś miał dziurę w chrząstce, to ta chrząstka odrośnie. Kwas hialuronowy nie sprawi, że homologacja się cofnie. Kwas hialuronowy nie sprawi, że ona się zatrzyma. Natomiast kwas hialuronowy to jest trochę tak, jakbyśmy dodali smaru do łożyska. I smar w łożysku generalnie powinien być, w związku z czym kwasy hialuronowe można też podawać prewencyjnie. Można podawać komuś na przykład, kto biega dużo, kto biega maratony i chciałby raz na pół roku ten kwas hialuronowy mieć podany. Bardzo dobry pomysł. Natomiast jeżeli ktoś już ma duże zniszczenia w kolanie, ma uszkodzenia chrząstki, to jakby oczekiwania w stosunku do efektu działania tego kwasu hialuronowego mogą nie zostać spełnione.

Czyli nie w formie odżywczej, a prewencyjny, kiedy jeszcze nic nie ma, tylko wtedy co ten płyn ma zrobić? Bo to tylko płyn, czy ten płyn w kolanie zwiększa amortyzację?

W kolanie płyn generalnie powinien być, to jest jak smar w łożysku.

Tak, wszyscy go mamy.

Tak, absolutnie mamy go wszyscy. I ten płyn stawowy, on bardziej przypomina taką maź, taką wodnistą galaretkę, on ma dosyć dużą lepkość. On jest niezbędny po to, żeby zmniejszyć tarcie w kolanie, żeby powierzchnie stawowe, chrząstka nie tarły o siebie za bardzo. Kwas hialuronowy ma podobne właściwości, plus są badania, które pokazują, że on potrafi trwale zmienić skład płynu stawowego. Czyli to jest sytuacja, w której u pacjenta zaczynają się zmiany zwyrodnieniowe. Te zmiany zwyrodnieniowe  powodują zmiany chemiczne, biochemiczne w składzie płynu stawowego. I ten płyn stawowy robi się bardziej wodnisty, a nie taki lepki. Podawanie kwasu hialuronowego potrafi zmienić tą konsystencję płynu stawowego, dlatego to jest dobre. Natomiast jeszcze raz, to nie sprawi, że cokolwiek nam odrośnie w tym kolanie. Więc myślę, że to jest bardzo dobra rzecz, można ją stosować prewencyjnie. Proponuję ją u większości pacjentów, którzy mają niewielkie uszkodzenia chrząstki. Proponuję go u większości pacjentów, którzy są po jakiejś procedurze naprawy chrząstki, rekonstrukcji chrząstki stawowej. Myślę, że to jest świetny pomysł, ale trzeba mieć analogiczne oczekiwania. Zresztą wielu pacjentów uważa, albo oczekuje, że kwas hialuronowy zmniejszy im dolegliwości. Tak może się zdarzyć, aczkolwiek u wielu pacjentów pierwsze 2-3 dni po iniekcji kwasu hialuronowego to jest zdecydowane pogorszenie. Zdarza się, że kolano puchnie, że boli bardziej, to się po prostu zdarza.

A co jeśli podamy i ten pacjent dalej, boli go kolano.

Jeśli kogoś boli kolano, ból jest naszym sprzymierzeńcem. Ja często to powtarzam, bo ból daje nam sygnał, że coś się dzieje. My powinniśmy tego pacjenta zdiagnozować, zbadać, zlecić badania obrazowe, zinterpretować te badania obrazowe, wiedzieć, co jest bezpośrednią przyczyną dolegliwości. Czasami zresztą jest tak, że przyczyna dolegliwości jest inna, a główna taka najpoważniejsza patologia jest czymś zupełnie innym, i tu jest czasami problem, bo pacjent przychodzi, dlatego że go boli. I jego główne oczekiwanie jest takie, żeby przestało boleć, a nie żeby rezonans lepiej wyglądał. Więc też trzeba pacjentowi wytłumaczyć, zrobiliśmy rezonans, bo boli. To co boli to jest powiedzmy na przykład obrzęk błony maziowej, że się rzepka ustawia do boku, i to będziemy leczyć rehabilitacyjnie, ale prócz tego odkryliśmy, że w jakimś tam innym miejscu w kolanie coś się dzieje, co wymaga interwencji. Przy czym odkryliśmy to przypadkowo, bo to jeszcze nie zaczęło dawać panu/pani objawów. Tak też się może zdarzyć.

Kiedy pacjent w prywatnej służbie zdrowia, oboje reprezentujemy jakby tą samą stronę mocy prywatnej, powinien trafić do lekarza, a kiedy do fizjoterapeuty z bólem stawów? Jakbyś miała tak poradzić pacjentom, to co by to było? Jaka droga byłaby tą idealną drogą?

Kompetencje lekarzy i fizjoterapeutów zazębiają się, ale są oddzielne, więc jeżeli kolano boli, to pacjent powinien pójść do lekarza, być zdiagnozowany. Uważam, że łatwiej jest leczyć, jak wiemy, co się leczy. Oczywiście znam wielu fizjoterapeutów, którzy mają większą wiedzę, niż część lekarzy, których znam, w ogóle nie o tym jest rozmowa.

Tak, tu mówimy systemowo, tu nie chodzi o jednostki w tym momencie.

Ja lubię, jak rzeczy są uporządkowane. Idziemy do lekarza, diagnozujemy kolano, wiemy, jaka jest patologia i wiadomo, jak tą patologię się leczy. Część patologii leczy się rehabilitacją, część patologii leczy się operacyjnie. Jakby to wynika z tego pierwotnego rozpoznania. Tylko też trzeba rozróżnić, jeżeli ktoś przebiegł maraton, kolano go trochę boli, to pewnie, że może iść od razu do fizjoterapeuty, nie trzeba od razu wielkiej diagnostyki włączać. Ale jeżeli ból się utrzymuje, jeżeli jest w jakimś konkretnym miejscu, jeżeli pojawiają się wysięgi, jeżeli coś nam pyka w kolanie, to jest pacjent, którego w pierwszej kolejności należy zdiagnozować, a nie zacząć go leczyć bez diagnozy.

Dobra. Będę trochę wbijał kij w mrowisko, przepraszam. Czym diagnostyka lekarska i testy kliniczne, które mamy bardzo podobne, będą się różniły od tego, co zrobi fizjoterapeuta?

Mamy troszeczkę inny background, innych rzeczy się troszkę uczymy w czasie naszej edukacji. Lekarz prócz tego kieruje na badania. Wiem, że w tej chwili fizjoterapeuci też dostali możliwość kierowania na badania obrazowe.

Nie, chyba nie, nie.

Chyba tak, chyba na część badań obrazowych fizjoterapeuci też mogą kierować.

Na RTG skierowania nie zrobię.

No więc już na przykład, tak? I sam widzisz, że fizjoterapeuta nie ma tylu narzędzi, żeby zdiagnozować pacjenta do końca. Nie przechodzi też zazwyczaj, chyba że sam się zapisuje na pewne kursy, szkolenia z radiologii, jak te badania interpretować.

Nie, na studiach jest, mamy. Będę bronił tutaj.

Dużo się tym interesuję, blisko współpracuję z fizjoterapeutami, ale nie ośmieliłabym się twierdzić, to dobra, to ja teraz będę robić terapię manualną. Co z tego, że ja w tym też się orientuję? Muszę się orientować, dlatego że nasze kompetencje się zazębiają. Ja zapraszam fizjoterapeutów na blok operacyjny, bo uważam, że im będzie łatwiej prowadzić pacjenta, jak będą wiedzieli, na czym polega ta operacja. Staram się przychodzić na rehabilitację, dużo rozmawiam z fizjoterapeutami, czytam artykuły fizjoterapeutyczne. Uważam, że jest mi to potrzebne, ale nie jestem fizjoterapeutą, a fizjoterapeuta nie jest ortopedą. To są dwa oddzielne zawody, w ogóle związane nawet ze skończeniem trochę innych szkół. Więc jakby rola lekarza jest taka, żeby postawić rozpoznanie, zaplanować leczenie i dać pewne cele. Czyli ja na przykład mówię do fizjoterapeuty: „słuchaj, potrzebuję, żeby wzmocnić mięsień czworogłowy, zrobić mobilizację manualną przedniego przedziału, zakres ruchu 0,60 stopni”.

Dobra, poczekaj, teraz muszę dać kontrę. Przepraszam za tą kontrę od razu, ale ona będzie potrzebna. A jakbym na przykład powiedział do lekarza, że potrzebuję drogi lekarzu, żebyś zrobił tutaj operację właśnie z hamstringów, a nie z więzadła rzepki, to jakby to wyglądało?

Rozmawiamy na ten temat, to znaczy przede wszystkim to nie ty potrzebujesz, tylko pacjent.

Dla pacjenta, tak.

Ja uważam, że przekaz do pacjenta musi być spójny. Ja absolutnie mam kilku zaufanych fizjoterapeutów, ja bardzo uważnie dobieram osoby, z którymi pracuję, bo mają bardzo duży wpływ na to, co ja robię. I ja z tymi osobami naprawdę jestem w bliskim kontakcie. I ja bardzo lubię, jak mi dadzą znak: „słuchaj, tu się chyba coś dzieje, to musisz zobaczyć. Wiesz co, tu chyba trzeba zrobić kontrolne badanie, bo jakoś ten pacjent nie idzie”. Uważam, że to jest bezcenne. Natomiast przekaz do pacjenta musi być spójny, czyli ja mam taką umowę z fizjoterapeutami: „słuchajcie, uważacie, że coś zrobiłam nie tak, albo że coś trzeba zmienić, spotykamy się, rozmawiamy i mamy wspólny przekaz dla pacjenta”. Bo nie ma nic gorszego, niż jak pacjent jedno słyszy od lekarza, drugie słyszy od fizjoterapeuty. Zazwyczaj efekt jest taki, że przestaje ufać komukolwiek. Lekarz nie jest, jakby to powiedzieć, żeby to elegancko powiedzieć, jak krowa, która się nie myli.

No my też się mylimy. Nawet moja koleżanka z pracy, pani doktor Stępień ostatnio powiedziała, że super by był taki portal na Internecie, błędy fizjoterapeutów, taki Instagram.

Trudno jest słuchać o swoich błędach. Łatwo jest szukać winnych naokoło. Natomiast analiza błędów, ja teraz czytałam taką świetną książkę, która w ogóle otworzyła mi oczy na wszystko, to się nazywa „Metoda czarnej skrzynki”, Matthew Syed to napisał. I on porównuje środowisko medyczne ze środowiskiem lotniczym. W lotnictwie jest tak, że jeżeli jest jakaś katastrofa lotnicza, zbiera się komisja, analizuje to, pilot jest zawsze chroniony. Jeżeli pilot zgłosi, że coś jest nie tak, to on nie będzie za to ukarany, dlatego że wyszli z założenia, że przez analizę błędów można się bardzo poprawić. W medycynie jest to bardzo trudne, bardzo trudno jest się przyznać lekarzom do błędu. Jest coś, co się nazywa dysonansem poznawczym. Myśmy dużo poświęcili, żeby być tu, gdzie jesteśmy, wiele lat nauki. Oczekuje się, że lekarz jest bogiem, i że lekarz się nie myli. Lekarze się mylą, lekarze popełniają czasami błędy. Im więcej mamy informacji na temat o, tutaj coś poszło nie tak i możemy zanalizować, tym szybciej wyciągniemy wnioski i unikniemy tego następnym razem. Więc analizowanie błędów jest super. Natomiast jak ja bym do ciebie zadzwoniła, powiedziała: „stary, po prostu popełniłeś błąd”, to trzeba naprawdę bardzo dużej takiej samoświadomości, żeby to przyjąć na klatę, i żeby o tym rozmawiać. To jest trudne dla każdego. Więc nie wiem, czy portal analiza błędów fizjoterapeutycznych… Wy też się mylicie, każdy się myli.

Każdy się myli. Miałem ostatnio pacjenta, który przy bólu barku jakby bezobjawowo, kompletnie bez żadnych drętwień i tego typu rzeczy miał zrobione RTG szyi, a ta szyja też nie powodowała żadnego bólu. I zastanawialiśmy się z panią doktor, skąd powstało to w POZ-ie, dlaczego nie było zdjęcia RTG barku, tylko szyi, jaka tam była myśl tego lekarza, nie?

Tak, ale najlepiej by było z tym lekarzem porozmawiać, bo nie wiecie, co ten pacjent mówił do tego lekarza, jakie prezentował objawy. Znaczy przeprowadzenie dobrego wywiadu z pacjentem wcale nie jest proste. Bo często pacjent przychodzi już z jakąś opinią na temat źródła swojego bólu i swojej choroby.

Plus pomaga mu jeszcze doktor Google.

To nie jest niczym złym. Ja uważam, że im bardziej pacjent świadomy, tym jest lepiej. Natomiast nie jest łatwo, nikt nas nie uczy w szkołach, jak przesiać informacje, jak oddzielić opinie od faktów, jak znaleźć źródła, które są wiarygodne. Nie jesteśmy tego uczeni, a jesteśmy zasypani po prostu milionami rekordów w wyszukiwarce Google, i dlatego to jest takie trudne. Ale z tego nie ma co się śmiać. Natomiast nie wiecie, co ten pacjent powiedział, jak przyszedł do tego lekarza, dlaczego ten lekarz miał taką drogę myślenia. Być może wtedy, w tamtym momencie tak mu się wydawało, bo przecież wszyscy mają dobre intencje, tak? Każdy chce pomóc temu pacjentowi. Proszę też pamiętać, że często w podstawowej opiece zdrowotnej nie można sobie pozwolić na to, na co można sobie pozwolić w prywatnej opiece zdrowotnej, czyli żeby od razu skierować na wszystkie badania, których potrzebujesz, bo są różnego rodzaju limity, ograniczenia. Trzeba wybrać, trzeba robić to stopniowo. To ma swoje wady i zalety, to nie jest tak, że to jest tylko złe. Bo wysłanie pacjenta, nie wiem, z bólem barku od razu na USG, roentgen, tomografię i rezonans magnetyczny na pewno nie ma dużego sensu, chociaż pewnie znajdą się jakieś wyjątkowe sytuacje, w których taka sytuacja mogłaby mieć miejsce. Więc znowu optymalnie trzeba wypośrodkować to wszystko. Ale rozmawianie między sobą, na przykład mówisz: „słuchaj, jest ten pacjent, będzie miał rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego, wiesz co, wydaje mi się, wiem, że zawsze robisz z więzadła rzepki, ale może hamstringi byłyby lepsze”. Rozmawiamy o tym. Ja się pytam, dlaczego uważasz, że hamstringi: „a wiesz co, bo on cały czas skarży się na ból w przednim przedziale stawu kolanowego”. Mówię: „wiesz co, nie wspominał mi o tym, głównie rozmawialiśmy o krzyżowym, świetnie, że dałeś mi znać, pewnie, absolutnie tak, porozmawiam z pacjentem”. I powiem pacjentowi otwarcie, co myślę. Zazwyczaj robię z więzadła rzepki, ale słyszałam, że właśnie tutaj jest też problem z przednim przedziałem stawu kolanowego i jeszcze raz spojrzę na rezonans. Bo czasami patrzymy na badanie obrazowe i tylko patrzymy na to, co wiemy, że tam jest i nie oglądamy go systematycznie, żeby na każdą rzecz tak samo uważnie spojrzeć. Mówię, no faktycznie, tam jest entezopatia, to może pan nie jest dobrym kandydatem do więzadła rzepki.

Co badasz w Stanach i dlaczego nie w Polsce?

Dlaczego nie w Polsce? Wiesz co, to akurat zupełny przypadek. To nie jest tak, że uważam, że Stany są jakieś super lepsze. Faktycznie laboratoria tam są bardzo rozwinięte. Mojego szefa poznałam kilka lat temu, szefa tam z Pittsburga, profesora Badylaka. Był w Polsce z wykładem, byłam zachwycona tym wykładem. Pokazał mi zupełnie inny wymiar medycyny regeneracyjnej. I zapytałam się go, czy mogłabym kiedyś przyjechać.

Czekaj, musimy tu wyjaśnić, co to jest medycyna regeneracyjna?

Badacze szukają sposobu, jak to zrobić, żeby ludzkie ciało potrafiło to, co potrafią niektóre jaszczurki, że im odetniesz łapę i ta łapa w pełni odrasta. Człowiek tego nie potrafi. Na etapie życia płodowego do pewnego momentu tak, potem nie mamy niestety tych możliwości. A u niektórych gatunków nie dość, że odrasta cała kończyna, to ona jest zróżnicowana na wszystkie tkanki, na jakie powinna być zróżnicowana, łącznie z pazurami, które na końcu się pojawiają, a jednocześnie u tych gatunków wcale nie ma dużego problemu z chorobami onkologicznymi i nowotworami. Czyli te tkanki, to namnażanie się tych komórek jest w jakiś sposób pod kontrolą tego organizmu. No i regeneracja prawdziwa jest właśnie czymś takim.

Podobnież powiedziałaś – nie pamiętam tylko już teraz gdzie, bo trochę tego już od ciebie słuchałem – że my się nie umiemy regenerować, tylko wątroba…

Nie. Człowiek się nie regeneruje. Wątroba do pewnego stopnia. No taki człowiek po prostu jest. Tacy jesteśmy.

Czyli można powiedzieć, że nasza tkanka bliznowata, to taka trochę ułomność nasza?

To jest taki wyrób czekoladopodobny. Zdecydowanie tak. Ale to nie znaczy, że to nie może spełnić swojego zadania.

Ale mniej i gorzej zawsze?

No jest to tkanka, która nie jest tak zaawansowana w swojej strukturze. Zazwyczaj ma trochę gorsze właściwości mechaniczne, jeżeli mówimy o ortopedii. Jeżeli mamy na przykład dziury w chrząstce i tam powstanie no właśnie taki…

No robimy nawiert i robimy a’la tkanka szklista. Ja to tak nazywam.

No to a’la. No może być a’la. Niech będzie. Chrząstkopodobna.

Chrząstkopodobna, dobrze.

To ona nadal może pacjentowi służyć bardzo dobrze. Ten pacjent nie będzie miał dolegliwości, zatrzymamy tą szybką progresję zmian zwyrodnieniowych, będzie mógł wrócić do aktywności. To nie jest nic złego. Tylko ja lubię nazywać rzeczy po imieniu, tak? Precyzja słowa, precyzja myśli. Jak słyszę, że ktoś weźmie chondroitynę i z tego powodu mu odrośnie chrząstka, to to jest nieprawda. Zwyczajnie i już. Jak jest reklama piwa, to zwróć uwagę, zawsze jest, to jest najprawdopodobniej najlepsze piwo na świecie, bo wszystko musi być zgodne z prawdą. Ale jak lecę reklamy suplementów, to wjeżdża, lokalizuje i w ogóle odrasta wszystko. Tu chodzi o pewne zobrazowanie działania, tak? Natomiast nie można wprowadzać pacjenta w błąd, bo potem pacjent powie: „no dobrze, przez trzy miesiące jadłem tą chondroitynę, no i jak miałem dziurę, tak mam dziurę”. No tak, absolutnie. Co nie znaczy, że chondroityna jest zła. Tylko znowu mówimy o tym, żeby oczekiwania w stosunku do różnych metod leczenia były adekwatne do tego, co ta metoda faktycznie potrafi zrobić.

To wróćmy do Stanów. Mamy już co to jest medycyna regeneracyjna. To co tam w Stanach się odnalazło albo wynalazło dzięki Tobie?

Nie wiem, czy dzięki mnie. Jestem jakby członkiem zespołu, który tam pracuje. Tam przede wszystkim są prowadzone badania nad tak zwanym ECM, czyli Extra Cellular Matrix, czyli macierz pozakomórkowa. Ta macierz pozakomórkowa jest obecna we wszystkich tkankach, a jest produkowana przez komórki, ale jednocześnie…

Które mają fibroblasty. Zgadza się?

Przez różne komórki, tak? W zależności w jakiej jesteśmy tkance. Więc jeżeli jesteśmy na przykład w chrząstce, to chondrocyty ją produkują, a jeżeli jesteśmy w ścięgnie, to tam mamy właśnie fibroblasty. Więc jakby w zależności od tkanki, ale jednocześnie ta macierz pozakomórkowa potrafi kontrolować te komórki. I teraz szczerze, ortopedia jest najmniej takim sexy wątkiem tam. Tam się robi dużo większe rzeczy. Tam na przykład pobiera się serce od świni. To serce jest odkomórczone, czyli jest pozbawione wszystkich komórek. Są pewne procesy chemiczne, żeby to osiągnąć. Więc mamy taki 3D model serca. Potem dajemy tam komórki ludzkie i te komórki w jakiś sposób wiedzą, gdzie się mają osadzić. I to serce potrafi zacząć pracować. To jest zupełnie inny wymiar transplantologii. Są badania robione nad bardzo agresywnymi nowotworami – nad glejakami. To jest bardzo agresywny nowotwór mózgu, gdzie okazuje się, że komórki glejaka, które są bardzo agresywne i zawsze się dzielą, i to jest bardzo ciężka sytuacja dla pacjenta, i rokowanie jest bardzo trudne. One położone w środowisku macierzy pozakomórkowej zdrowej, zaczynają się zachowywać inaczej. Więc to jest zupełnie inny wymiar. Jak ja usłyszałam ten wykład, to po prostu na bezdechu przysiadłam. Zapytałam się pana profesora, czy mogę przyjechać. Udało się to zorganizować. Pojechałam tam na dwa tygodnie i byli na tyle mili, że zaproponowali mi współpracę. I teraz kilka razy w roku tam jeżdżę. Resztę rzeczy robimy tak online. Pomagam tam w przygotowywaniu eksperymentów. No bardziej z dziedziny ortopedii. Tam akurat pracujemy nad ścięgnami. Ale to jest super ekscytujące. Natomiast zanim to będzie dostępne dla pacjentów, to pewno jeszcze minie trochę czasu.

Ja słyszałem, że właśnie jakby w tych dzisiejszych latach teraz, tutaj, rodzą się osoby, które będą miały szansę żyć lat sto czterdzieści, gdyby medycyna szła tak szybko, jak do tej pory. Wierzysz w to dzięki też tym badaniom, które robisz, które widzisz tutaj na bieżąco, żeby tak długo nasza tkanka każda – mięśniowa, więzadłowa, kostna – wytrzymała i byśmy byli zdrowi?

Rozwój medycyny przez ostatnie sto pięćdziesiąt lat jest gigantyczny. To jest więcej niż przez ostatnie dwa tysiące lat. Więc jeżeli ta tendencja będzie utrzymana, to myślę, że wszystko jest możliwe. Pewno się pojawią inne problemy, inne zagadnienia. Ale generalnie żyjemy lepiej, żyjemy dłużej, jesteśmy dłużej zdrowi, dłużej jesteśmy sprawni, wcześniej leczymy pewne rzeczy. Czyli na przykład pokolenie mojej babci to było pokolenie, gdzie nie leczono uszkodzeń łąkotek. Nie próbowano ich ratować, więc to pokolenie znacznie wcześniej miało zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w kolanach, bo już w wieku lat pięćdziesięciu. W tej chwili u młodych ludzi leczymy te łąkotki. Kupujemy trochę czasu dla tych kolan, więc to się wszystko przesuwa. Więc myślę, że wszystko jest możliwe i różne filmy science-fiction nie są dalekie od prawdy.

Siedzisz w badaniach, więc widzisz jak te badania się też robi. Jak mamy czytać EBM? Jak mamy czytać te badania, które są takie troszkę bardzo czasami albo bardzo dziwne, albo bardzo, bardzo dziwne względem tego, co jest badane. Na przykład ja widziałem ostatnio badania – no bo siedzę w tym trochę więcej rolowania, że dwóch ratowników było na plaży. Jeden się rolował, drugi się rozciągał i to też było w evidence-based medicine. I co jest fajniejsze na poziomie dwóch ludzi?

Nie. Evidence-based medicine to nie jest na poziomie dwóch ludzi. Znaczy badania…

No więc dlaczego to tak jest? Może tak.

To nie znaczy, że to jest coś, czemu należy ufać. Faktycznie to, że pracuję w laboratorium bardzo otworzyło mi oczy na temat patrzenia na metodykę wykonywania prac naukowych. I ta metodyka nawet w dobrych czasopismach nie zawsze jest optymalna. Czyli, żeby to dobrze wytłumaczyć. Czasopisma naukowe mają swój tak zwany impact factor. Impact factor czasopisma to są punkty, które ma czasopismo za to, że ktoś cytuje artykuły z tego czasopisma. Czyli można powiedzieć, jeżeli gdzieś się ukazuje artykuł wartościowy, który jest wielokrotnie cytowany, kilkaset razy cytowany, to impact factor tego czasopisma rośnie. Też jest impact factor naukowca. Więc jeżeli ty publikujesz w czasopiśmie, które ma wysoki impact factor, no to twój impact factor rośnie, co powoduje, że to jest taki trochę system, który sam się weryfikuje. To znaczy najlepsi ludzie będą się starali publikować w najlepszych czasopismach. Więc do tych czasopism trafia tak dużo artykułów, że można wyselekcjonować te najlepsze. Więc już to gdzie ktoś, coś opublikuje jest ważne. Teraz drugim poziomem tego jest siła dowodu. I mamy coś, co się nazywa level of evidence. Mamy jeden, dwa, trzy, cztery, pięć. I najwyższa siła dowodu jest wtedy, kiedy mamy prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie. Czyli ono jest robione w ten sposób, że niewstecznie sobie oceniamy historię chorób, tylko planujemy badanie. Pacjenci są przyjmowani do tego badania i w czasie rzeczywistym są oceniani. Randomizowane – gdy na przykład porównujemy dwie jakieś metody. Dajmy na to, to twoje rolowanie i rozciąganie się. Ale ludzie są przypisywani do tych dwóch grup w sposób losowy. Czyli losujemy. Ty masz czerwoną piłeczkę wylosowałeś, to ty jesteś w grupie z rolowaniem. Ty wylosowałeś niebieską piłeczkę, to jesteś w grupie z rozciąganiem. Dobrze jest jeżeli one są jakoś tam zaślepione. Czyli na przykład osoba, która jest zainteresowana tym badaniem – dajmy na to ja, jako główny badacz – nie jest osobą, która bada potem tych pacjentów. Dlatego, że ja mam pewne nastawienie co do wyniku. Z tym można walczyć wewnętrznie, ale gdzieś tam jak planujemy jakieś badanie, to spodziewamy się jakiejś odpowiedzi. I wykazano, że to są tak zwane [niezrozumiałe 01:12:30], że ja tak będę przedstawiać te dane naukowe, żeby wyszło na to, co ja pierwotnie sądziłam. Więc to przestaje być obiektywne. Jeżeli poprosimy kogoś z zewnątrz, kto nie zna tych pacjentów, czyli w naszym przypadku tym, który powiedziałeś, ktoś, kto by oceniał wyniki, to nie są oni, tylko ktoś, kto nie wie, który z nich się rolował, a który z nich się rozciągał. I ocenia to w jakiś obiektywny sposób. No i oczywiście musi być odpowiednia grupa, wystarczająco dużo tych pacjentów, żeby to miało moc statystyczną. I to można obliczyć. Więc to się ocenia na początku. Niższe poziomy dowodu to są na przykład [niezrozumiałe 01:13:07], czyli mamy dziesięciu pacjentów, u których coś zaobserwowaliśmy. To też jest bardzo istotna informacja, bo są choroby, które są rzadkie albo trudno jest zebrać akurat taką grupę. Natomiast siła dowodu, moc tego dowodu jest mniejsza. Jest też coś, co się nazywa ekspert opinia. Czyli moja opinia, jako eksperta, wynikająca z mojego doświadczenia życiowego jest taka. Co też nie jest czymś zupełnie pozbawionym sensu, bo są czasami pewne drobiazgi, niuanse, które wpływają. Bardzo trudno jest człowieka wyizolować ze wszystkiego, co go otacza. Na przykład jeżeli mamy, oceniamy kwas hialuronowy. Podaliśmy pacjentowi i go pytamy w skalach subiektywnej oceny, czy on jest zadowolony, czy on jest niezadowolony. Ale on tego dnia pokłócił się z żoną i w ogóle to się rozwodzą. To nie będzie pacjent, który powie, że jest super zadowolony i da najwyższą punktację. Wcale nie dlatego, że ten kwas hialuronowy u niego zadziałał lepiej bądź gorzej, tylko nic na to nie poradzimy, że też nasze nastawienie, nasza sytuacja życiowa, stresy, które mamy, wpływają na naszą ocenę. I ta sama rzecz może nam przeszkadzać mniej bądź bardziej. Czasami pacjent powie: „Nie, ogólnie no tak, może coś tam mnie boli, ale w zasadzie to nie ma znaczenia. Jest dobrze”. To też zależy od osobowości pacjentów. Dlatego trzeba mieć dużą grupę pacjentów, aby pewne rzeczy uśrednić. Bo być może, jak będziemy mieć dziesięcioosobową grupę pacjentów, to się okaże, że akurat mamy dziesięć silnie zestresowanych, smutnych osób, które generalnie mało entuzjastycznie będą podchodzić do czegokolwiek albo w drugą stronę, że to będą takie osoby, które wszystkie wierzą, że to właśnie im pomoże. Są badania na przykład porównujące – żeby jeszcze wytłumaczyć na czym polega zaślepienie próby – czy podanie do stawu, który ma zmiany zwyrodnieniowe, placebo czyli soli fizjologicznej, czy czynniku wzrostu. Co jest lepsze? W bardzo wielu badaniach wykazywano, że podawanie czynniku wzrostu jest lepsze. Ale we wszystkich tych badaniach zarówno pacjent, jak i lekarz oceniający wiedzieli, kto był w której grupie. Natomiast są dwa badania z tego, co wiem, gdzie osoba oceniająca ani pacjent – bo to pacjent też jest ważny, bo jak pacjent słyszy, że ma czynniki wzrostu czy komórki macierzyste, to jest taki bardzo silny efekt, że on wierzy w to, że to mu pomoże. Nie ma w tym nic złego. To jest bardzo dobrze. Na co dzień w praktyce klinicznej wiara pacjenta w powodzenie leczenia naprawdę jest nie do przeceniania. Natomiast, gdy my próbujemy znaleźć odpowiedź na pytanie, czy coś obiektywnie działa, to to nam trochę przeszkadza. I w tych dwóch pracach, o których wspomniałam osoba, która oceniała ani pacjent – nikt nie wiedział, co było w strzykawce. No i okazało się, że placebo wyszło ciut, ciut lepiej. I to mogło być zaskakujące. Ale z kolei takich prac jest mało, więc trudno je porównywać – dwie prace z setkami prac, które wykazywały coś innego. Dlatego pacjent ma trudną rolę googlując pewne rzeczy, bo nawet lekarze… I to nawet lekarze akurat siedzący w danej wąskiej dziedzinie, bo ja nie dość, że jestem ortopedą, to jeszcze się zajmuję dużo kolanem i jeszcze w tym kolanie mam coś, w czym się specjalizuję i tak zaraz się będę zajmowała lewym włóknem przyśrodkowej łąkotki prawej nogi. No ale to wszystko się bardzo zawęża i nawet my nie potrafimy ze sobą dojść do porozumienia, do konsensusu, co jest lepsze, w jakich sytuacjach jest lepiej, bo trudno człowieka zupełnie wyjąć i w warunkach laboratoryjnych w pudełku postawić i odizolować od wszystkiego.

Dobra. Mam takie dwa pytania ciężkie. Uwaga. Mamy 2022 rok, wychodzi badanie, że – porównanie tak, jak mówiłaś – randomizowane badanie, dość fajna, duża grupa. Jedni mają podane sól fizjologiczną do stawu na zwyrodnienie, drudzy ćwiczą. Wychodzi, że sól fizjologiczna jest lepsza. Statystycznie istotnie. Oczywiście przeciwnicy tego będą mówili, że ćwiczenia były złe. No i rzeczywiście cofamy się do 2020 roku i jest badanie, które mówi, że te ćwiczenia są lepsze, te są gorsze. I teraz, dlaczego badacz w 2020 roku wykorzystuje ćwiczenia gorsze i porównuje je z solą fizjologiczną? Czy takie badanie w ogóle powinno ujrzeć światło dzienne, jeżeli wcześniej wiadomo, że to były ćwiczenia niedobre na zwyrodnienia kolana?

Ja myślę, że z każdym nawet najlepszym badaniem byłbyś w stanie dyskutować i znaleźć jego słabe punkty.

To dobrze, czy źle? Mamy tak krytycznie patrzeć, mamy używać swojego mózgu, żeby wymyślać jakby wszystkie problemy w badaniach?

Tak.

I widzieć ich dobro i zło?

Absolutnie tak. Należy używać mózgu i należy na wszystko patrzeć krytycznie. Dlatego, że wtedy racjonalizujesz to, co czytasz. Każde badanie, zwłaszcza prospektywne, jest oceniane przez komisję bioetyczną. Osoba przygotowująca się do takiego badania musi wykazać w literaturze, dlaczego taką, a nie inną metodykę przyjęła. Więc te badanie nie są tak spod dużego palca i dobór tych ćwiczeń na pewno nie był zupełnie przypadkowy. Wierzę w to, że osoba, która planowała to badanie, oparła się na takiej, a nie innej literaturze. Literatury jest w tej chwili tysiące, setki tysięcy artykułów.

Literatury jest za dużo, bo nie jesteśmy w stanie tego jakby ogarnąć? Tak, jak powiedziałaś przed chwileczką o łąkotce – pewnie dziennie wychodzi tyle, że nie jesteśmy w stanie tego przeczytać nawet.

Tak, jest trochę za dużo, ale to ma swoje wady i zalety. Dokończę tylko tą myśl. Więc jakby badacz dobrał te ćwiczenia tak, jak wierzył, że jest najlepiej. Natomiast każdy artykuł składa się z kilku części. Końcową częścią artykułu po wynikach jest dyskusja. I w tej dyskusji można dyskutować. „Słabym punktem mojej pracy było to, że dobrałem takie ćwiczenia. Są publikacje, które sugerują, że inne ćwiczenia są lepsze. Ale nie byliśmy w stanie zrobić piętnastu grup, żeby wszystkich zaspokoić”. Ja ci mogę nawet powiedzieć, że wadą badania może być nawet to, nie jakie dobierzesz ćwiczenia, ale kto z tym pacjentem będzie ćwiczył. Bo to też jest zależne od tego, czy jest dobry fizjoterapeuta, czy jest przeciętny fizjoterapeuta. I to też będzie miało wpływ na twoje badanie. Więc do każdego badania – mówiąc kolokwialnie – da się przyczepić i znaleźć jego słabe punkty. Ale jeżeli robisz to przy każdym badaniu, to zaczynasz wyciągać pewne wnioski, swoją opinię. Ja często, jak mam wykłady, używam również, cytuję artykuły, z których wnioskami nie do końca się zgadzam. Tylko że staram się uzasadnić, dlaczego z tymi wnioskami się nie zgadzam. Bądź też dlatego, że coś mi się nie podoba w metodyce, bądź też dlatego, że po prostu moje doświadczenia są inne. Zawsze mogę powiedzieć w mojej grupie pacjentów, to inaczej wygląda. Tak, jak rozmawialiśmy dzisiaj o przeszczepie z więzadła rzepki. Wiem, że jest literatura, która pokazuje, że ci pacjenci mają dużo bólu w przednim przedziale, ale nie obserwuję tego u swoich pacjentów. Myślę, że to wynika z tego, że ja operuję bardzo dokładnie, bardzo delikatnie, co oczywiście wydłuża czas zabiegu, więc to też ma jakieś swoje wady, bo pacjent jest dłużej na bloku operacyjnym, bo bardzo uważnie dobieram fizjoterapeutę, który będzie prowadził mojego pacjenta, i to też moim zdaniem ratuje jakby to, co ja tam nabroję operacyjnie można powiedzieć. I dlatego te moje efekty są lepsze. Słynna sprawa sprzed ponad stu lat, gdy odkryto aseptykę. I człowiek, który to odkrył, odkrył, że trzeba myć ręce, że choroby przenoszone są na rękach i próbował wszystkim o tym powiedzieć. On wtedy karbolem dezynfekował te ręce. I ponieważ jego odkrycie było bardzo duże i śmiertelność pooperacyjna tam z osiemdziesięciu procent spadła do dziesięciu, więc wszyscy na świecie próbowali tego spróbować. Ale nie czytali dokładnie tego, co on napisał. Spryskiwali wszystko karbolem, ale ręce wciąż mieli brudne. Od jednego pacjenta z rękami zabrudzonymi krwią, bo wtedy nie było rękawiczek, przechodzili do drugiego. Więc wyśmiali go, że jego metoda jest śmieszna, bo myśleli, że rzecz tkwi w karbolu, a nie w myciu rąk. A to jest drobiazg, do którego… Kiedyś prawdziwy chirurg to miał nie taki biały fartuch, jak ja, tylko to był fartuch sztywny od krwi. To znaczyło, że on dużo operuje, że jest dobrym chirurgiem, że ma dużo pacjentów. Więc diabeł tkwi w szczegółach i dlatego te szczegóły należy analizować. My mamy u nas w klinice odprawy naukowe. Często ludzie prezentują różne artykuły i zawsze dyskutujemy – a tu metodyka była taka, a tutaj taka. Bo szczerze, jeżeli chcesz udowodnić jakiś najbardziej szalony pomysł, na sto procent znajdziesz na to literaturę. To nie ulega wątpliwości.

Trochę jak za komuny: „Dajcie mi człowieka, a znajdziemy paragraf”?

No trochę tak. Trochę tak to wygląda, dlatego tak trudno jest pacjentom się w tym odnaleźć. Dlatego często pacjenci krążą…

Ale chyba nam bardziej, wiesz?

I mówią: „Dlaczego pani mówi coś, doktor X powiedział coś, a doktor Y powiedział coś?”. No to ja nie będę się wypowiadała za tamtych doktorów. Mogę tylko powiedzieć pacjentowi: „No bo taka niestety jest medycyna, że rzeczy nie są zero-jedynkowe”. Mogę wytłumaczyć, dlaczego ja proponuję to w ten sposób i uzasadnić to, jakby jaki jest tryb mojego myślenia. Pacjent albo mnie posłucha, albo nie. To też jest wybór pacjenta. To nie jest nic złego, że pacjent zmieni lekarza. Natomiast pytałeś, czy badań nie jest za dużo. Tak, jest trochę za dużo. Jest w tym bardzo duży chaos. Dlatego lekarze coraz węziej się specjalizują, bo jest trudno śledzić na bieżąco wszystko, co się ukazuje w danym temacie. Ale z drugiej strony, jeżeli byśmy limitowali ilość badań naukowych, jeżeli byśmy filtrowali to, co się pojawia, to pojawiłoby się ryzyko, że bardzo przełomowe, innowatorskie prace nie byłyby w stanie się przebić, bo grono profesorów, które ma jakieś ugruntowane opinie, uznałoby to za bzdurę. A większość odkryć w medycynie działo się właśnie w ten sposób, że nagle ktoś powiedział: „Król jest nagi” i rzeczy wyglądają zupełnie inaczej.

Drugie mam takie pytanie też ciężkie w mojej głowie. Od początku studiów, od pierwszego roku mówiono mi, że najczęściej, jakby jedną z przyczyn zrywania ACL-a jest powiedzmy no koślawe ustawienie kolana, tak? Że jakby ta koślawość będzie zwiększała ilość możliwości zerwań się ACL-a. I wychodzi duże badanie. 2020 rok – chyba szwedzkie albo norweskie, tu nie pamiętam. Gigantyczna grupa, że jakby osiowość nogi jest prawidłowa i ta koślawa, i ilość zerwań ACL jest taka sama.  Co teraz mamy zrobić? Czy odrzucić to, co było dwadzieścia lat mówione, bo ta grupa randomizowana i lewa, i prawa strona jakby duża grupa, czy jednak mamy do tego podchodzić dość sceptycznie?

Znaczy przede wszystkim nie ma jednego czynnika ryzyka uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. To jest trochę jak z katastrofą lotniczą. Jednocześnie musi się wydarzyć bardzo wiele rzeczy. To nie tylko oś kończyny ma znaczenie. Ma znaczenie dynamiczna oś kończyny w trakcie na przykład lądowania. Ktoś może mieć super proste nogi, ale złą biomechanikę, przewagę przywodzicieli, koślawić nogę w czasie lądowania i to będzie czynnikiem ryzyka uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Z drugiej strony ktoś może mieć niewielką koślawość, jak ma większość kobiet i jednak na tyle wyćwiczyć ćwiczeniami prewencyjnymi swoją biomechanikę ruchu, że to może trochę skompensować. Tutaj ma znaczenie wszystko. Szerokość dołu międzykłykciowego, długość kończyn, płeć. U kobiet na przykład ma znaczenie w jakim momencie cyklu miesiączkowego są. Mniej więcej trzy dni przed owulacją są takie zmiany hormonalne, że szczerze, wszystkie powinnyśmy siedzieć z kakao i oglądać serial na Netflixie, bo ryzyko bezkontaktowego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego jest po prostu tak duże. Więc tych czynników ryzyka jest bardzo dużo. Czasami ktoś po prostu ma słabą propriocepcję, słabe czucie głębokie, złą kontrolę mięśniową, przewagę prostowników nad zginaczami, złą technikę biegu. I to mówimy tylko o niekontaktowych uszkodzeniach.

No dobrze. Czyli jest tak dużo czynników, to ja bym powiedział, że nie mamy na nie wpływu.

Na wiele z nich nie mamy wpływu, ale możemy na przykład na te, na które nie mamy wpływu, czyli gdybyśmy założyli, że faktycznie anatomicznie kostna koślawość kolana ma znaczenie, to możemy zidentyfikować osoby, które są w podwyższonym ryzyku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. To też jest istotna informacja. Jeżeli mamy grupę zawodników i możemy wskazać tych, u których ryzyko uszkodzenia jest wyższe, to możemy troszeczkę tym pokierować. Możemy u nich zwrócić większą uwagę na prewencję. Prewencja akurat w kontekście więzadła krzyżowego przedniego jest kluczowa. Naprawdę wiele można zrobić. Można obniżyć ryzyko uszkodzenia o czterdzieści procent już po trzech miesiącach. Więc identyfikacja osób. Albo na przykład powiedzieć tej osobie: „słuchaj, masz taki czynnik ryzyka, może nie ten sport?”. Może to dziecko już na samym początku trzeba ukierunkować do innego, na przykład mniej piwotującego sportu. Albo może ktoś, kto wiąże swoją przyszłość zawodową z nie wiem, narciarstwem alpejskim, musi pomyśleć: „słuchaj, masz bardzo duże ryzyko, że cała ta twoja koncepcja twojego życia i kariery zawodowej zostanie pogrzebana przez nawracające kontuzje”. Mi się marzy na przykład, teraz taką pracę opracowujemy. Są pacjenci, którzy mają taki typ kolagenu i taki typ wiązań pomiędzy włóknami kolagenowymi, że co chwila wracają z kolejnymi kontuzjami, pomimo prewencji, pomimo stosowania się do wszystkich zaleceń. A są też tacy zawodnicy, którzy szczerze nie stosują się za bardzo do niczego i te kontuzje się u nich nie pojawiają. Więc identyfikacja czynników ryzyka nawet, jeżeli z nimi nic nie możemy zrobić dzisiaj, bo nie wiemy co będzie możliwe za pięćdziesiąt czy za sto lat. Być może jak ktoś ma nie taki typ kolagenu, uda się to genetycznie zmodyfikować. Myślę, że wszystko jest możliwe, ale najpierw trzeba je zidentyfikować. Czyli w ogóle całe opracowywanie programów prewencji polega na tym, że analizujemy urazy, analizujemy czynniki ryzyka, zastanawiamy się, na które mamy wpływ i co możemy zrobić, wprowadzamy to i znowu patrzymy, czy ilość urazów się zmniejszyła.

Co robią fizjoterapeuci – co widzisz, media nie wiem, opowieści – czego nie powinni? Albo z czym lekarze – może jeszcze bardziej ogólnie – z czym lekarze mają prawo mieć problem, albo mają mieć prawo do nas pretensje, że chcemy to robić?

Nie. Chyba nie potrafiłabym tego zidentyfikować. Ja zawsze się staram nawiązać kontakt i uważam, że jak się nawiąże kontakt…

A uważasz, że USG, nie wiem, przez fizjoterapeutów albo diagnostyka na poziomie wyznaczania choroby przez ICD-10 byłaby OK?

Jeżeli by była ścieżka edukacji fizjoterapeutów zmodyfikowana, to byłaby OK. Natomiast ja myślę, że na przykład USG to jest super rzecz w rękach fizjoterapeutów. Ja pracuję z doktor Magdą Syrek. Ona prowadzi większość moich pacjentów po Achillesach i ona bardzo dużo korzysta z USG i patrzy, czy ćwiczenie, które pacjent wykonuje, czy to daje ślizg. To jest wspaniały feedback i dla pacjenta, i dla fizjoterapeuty.

To mówisz o takim bardziej funkcjonalnym. Ja mówię o USG bardziej diagnostyczny, nie?

Ale żeby wydawać opisy badań diagnostycznych trzeba mieć do tego odpowiednie uprawnienia. Na dzień dzisiejszy fizjoterapeuci nie mają uprawnień lekarskich, więc zwyczajnie nie mogą. Natomiast jak zrobią kurs, chociaż nie wiem, czy samo zrobienie kursu bez studiów medycznych by wystarczyło. Chyba też nie. Ale jeśli by zrobili kurs i dajmy na to, to by wystarczyło formalnie, to ja nie widzę z tym żadnego problemu. Natomiast to jest takie źródło jakby wspomagające pracę fizjoterapeutyczną, że to jest super. Ja nie wiem, ja mam wrażenie, że tak szukasz tutaj, że się…

No szukam.

To tak nie jest. Ja myślę, że wszystko zależy od chęci współpracy. Ja naprawdę nie zazdroszczę fizjoterapeutom. Czasami mają bardzo trudną rolę. Czasami mają bardzo utrudniony dostęp do lekarzy. Dostają skierowanie na rehabilitację nogi, tak? Brakuje tam szczegółów, brakuje informacji co ten pacjent miał, czego lekarz oczekuje. Czasami dlatego, że sam ten lekarz nie wie. Więc to naprawdę nie jest prosta robota. I myślę, że stąd się wzięło to, że bardzo wielu fizjoterapeutów zaczęło podnosić swoje kwalifikacje zawodowe, żeby jakoś sobie radzić z tymi pacjentami, co nie znaczy, że to jest dobrze. Uważam, że trzeba współpracować. Zobacz, fizjoterapia i trener przygotowania motorycznego to też są dwa oddzielne kierunki studiów, prawda? Bardzo podobne wydaje się, ale jednak oddzielne. Ja na przykład korzystam oddzielnie z trenera, z fizjoterapeuty, jak coś mam diagnostycznego mimo tego, że potrafię ocenić badanie obrazowe, rozmawiam zawsze z radiologiem. Jestem zwolennikiem korzystania z wiedzy specjalistycznej. Po co otwierać otwarte drzwi? Trzeba stworzyć zespół i ten zespół pracuje nad pacjentem, i jakby tu nie ma żadnej kompetycji, tu nie ma żadnej rywalizacji, tak? Każdy wnosi coś innego do tego zespołu. I to jest w tym najfajniejsze, bo żadne z nas nie byłoby w stanie w każdej z tych dziedzin mieć tak ogromnej wiedzy.

Powinniśmy się specjalizować aż tak bardzo, że na przykład powinien być fizjoterapeuta tylko od kolana albo tylko od kostki, czy to już za grubo, za ostro, za daleko?

Wiesz co, no ja większość swoich zabiegów to robię kolana i stawu skokowego. Oczywiście to nie jest tak, że nie wiem, nie zespolę przedramienia czy obojczyka i tak dalej, czy nie poprowadzę bólów kręgosłupa, ale faktycznie duża grupa moich pacjentów, to są pacjenci z tego typu chorobami. Myślę, że to, ja to trochę świadomie zrobiłam, dlatego że dzięki temu… Bo doba ma określoną liczbę godzin. Ja jestem w stanie przyjąć określoną liczbę pacjentów w ciągu dnia, określoną ilość pacjentów zoperować, określoną ilość pacjentów zobaczyć w ciągu roku i tak dalej, i tak dalej. W związku z czym, im więcej mam pacjentów z podobnymi problemami, tym większego nabieram doświadczenia w tym konkretnym zagadnieniu, tym łatwiej jest mi śledzić nowinki, które się pojawiają w medycynie, a one się pojawiają cały czas, tym bardziej jestem opatrzona, nabieram doświadczenia klinicznego. Widziałam różnych pacjentów z różnymi problemami, różnie to szło, w różny sposób sobie z tym poradziłam i z każdym kolejnym rokiem, tak, nabieram tego doświadczenia. Myślę, że to jest coś, czego nie rozumiałam na początku mojej drogi medycznej. Wydawało mi się, że jak po prostu będę się dużo uczyć, to pewne rzeczy da się w ten sposób zrekompensować. Nie da się. To trochę tak, jak z fizjoterapią. Ktoś, kto przez dwadzieścia lat dotykał pacjentów, masował, mobilizował, ma to coś i potrafi to zrobić trochę lepiej niż ktoś, kto jest świeżo po studiach. To nie znaczy, że ta osoba świeżo po studiach nie może prowadzić pacjentów. Właśnie musi prowadzić pacjentów, żeby nabrać tego doświadczenia. Więc ja myślę, że pewne zawężanie naszych kompetencji wcale nie jest złe.

No i niech tak zostanie. Ja ci Ula bardzo dziękuję. To było bardzo pouczające i bardzo dużo wartości tutaj dałaś. I nie dałaś się zapędzić w żaden kozi róg.

A ty mnie chciałeś zapędzić w kozi róg? Ty w ogóle nie zadałeś pytań, które mi wysłałeś.

Jak to nie?

Tam było dużo dodatkowych pytań.

No było. Musiało być troszkę dodatkowych. To zawsze wynika z rozmowy. Ale ja dziękuję, bo na wszystkie odpowiedziałaś i dobrze odpowiedziałaś dla mnie. Mi się to podobało. Mam nadzieję, że naszym słuchaczom też się podobało. I wyciągną coś z tego, i będą chcieli się rozwijać, i być specjalistami w jakiejś dziedzinie.

Bardzo serdecznie dziękuję za zaproszenie. To naprawdę dla mnie duże wyróżnienie i czuję się zaszczycona. I też mam nadzieję, że się będzie podobało wszystkim.

Dziękuję wam serdecznie, że odsłuchaliście. A jeżeli dotrwaliście do tego miejsca, to w tym momencie należy udostępnić ten podcast, oznaczyć Ulę i mnie, i pokazać światu, że taki podcast istnieje, i pochwalić się tą wiedzą, którą tutaj zdobyliście. A wszystkie podcasty możecie znaleźć na YouTube, Spotify, iTunes. Do tego was serdecznie zachęcam. No i widzimy się w kolejnym odcinku z serii „Dachowski Pyta” już na dostępnych kanałach za dwa tygodnie. Do zobaczenia. Dziękuję bardzo.