Karolina Stępień- Nie każde złamanie trzeba włożyć w gips #84

Witam was serdecznie w kolejnym podcaście z serii „Dachowski Pyta”. Ostatnio rozmawialiśmy o osteopatii i był to chyba najdłuższy dotąd podcast – mam nadzieję, że wytrwaliście, i osteopatia może nie wydaje się wam już taka odległa, dziwna, inna i latająca na dywanach. Jeżeli nie odsłuchałeś to rzeczywiście może warto do tego podcastu jeszcze wrócić. Dzisiaj ponownie z nami lekarz ortopeda, a moim gościem jest…

Karolina Stępień.

Karolina, powiedz wszystkim czym się zajmujesz – dokładniej niż to, co powiedziałem.

Jestem lekarzem, mam ukończoną specjalizację z ortopedii i pracuję jako ortopeda, blisko mi medycyny sportowej, artroskopii i też sporo robię w chirurgii ręki. Pracuję w Carolina Medical Center w Warszawie i w Centralnym Ośrodku Medycyny Sportowej.

Pierwszy pytanie – czy tobie, jako kobiecie, było trudniej zdać ortopedię niż innym? Ja dostałem tutaj kilka informacji, że w tym podcaście jest za mało kobiet – czy te problemy są rzeczywiście realne?

Problemy nie są moje, ogólnie. Dla mnie ten problem nie istnieje, ja się tym nie zajmuję, jeśli ktoś opowiada, że ortopedia to jest męski świat i tak dalej, to tylko powiela stereotyp. Nigdzie – w żadnym programie specjalizacji, nie jest zaznaczone, że jest ona tylko dla mężczyzn, więc jeśli ktoś robi swoją robotę dobrze to nie ma z tym problemu, nie ma znaczenie co ja mam w majtkach, jak stoję przy stole operacyjnym. Zupełnie się tym więc nie zajmuję, ja osobiście nie miałam z tym żadnych problemów, ale to może też kwestia osobowości, bo ja sobie nie pozwalam na tego typu uwagi i bardzo jasno stawiam kto jest kim i nigdy nie mam wątpliwości. Jakieś opowieści koleżankę, że pacjent wziął ją za pielęgniarkę, salową czy coś, to jak ja wchodzę do gabinetu czy na salę, to pacjent nie ma wątpliwości, że ja jestem tym lekarzem, bo się przedstawiam od razu i nie mam z tym problemu. jak ktoś dobrze robi swoją robotę to nie ma to znaczenia. Nie doświadczyłam dyskryminacji ze strony kolegów, uważam też, że całkiem nieźle się dogadujemy, nikt nie deprymował mojej pracy ze względu na płeć. Myślę, że duże znaczenie ma moje podejście do tego i nie zajmuję sobie tym głowy, więc nie odczułam tego. Dziewczyn jest mniej w ortopedii, w innych zawodach jest ich więcej, aczkolwiek bardzo się dziwię, że dziewczyny – lekarki, które kończą medycynę i decydują się na specjalizacje zabiegowe, ortopedię stawiają na ostatnim miejscu. Biorą się za chirurgię ogólną, ginekologię, tego typu specjalizacji, które moim zdaniem fizycznie są jeszcze bardziej wymagające niż ortopedia i tam za tymi stołami stoją, a na ortopedię nie chcą chodzić.

To nie trzeba mieć siły, dużego bicepsa, żeby wyłamać biodro przed operacją?

Najważniejsza jest technika – jak we wszystkim [śmiech]. Oczywiście, nie raz w mojej pracy się spociłam, zmęczyłam, musiałam zawisnąć na ręce, na nodze… Należy nie mieć problemy z tym, żeby się spocić. Jak dziewczyna nie ma ochoty się męczyć, to rzeczywiście nie będzie to specjalizacja dla niej – jeśli nie akceptuje tego, że trzeba włożyć trochę wysiłku fizycznego. Ale umówmy się – nie jest to taki wysiłek fizyczny, który nie jest dla kobiety osiągalny. Oczywiście, pewnie w swojej karierze, na tych rożnych złamaniach i zwichnięciach “powisiałam” troszeczkę dłużej niż mój bardziej umięśniony kolega, ale to nie jest tak, że ja czegoś nie zrobiłam dlatego, bo nie miałam siły. Nie widzę w tym więc żadnego problemu.

I młotek i piła w ręce działa dobrze, więc pacjenci z tego, co wiem, są zadowoleni, więc wszystko gra. Czemu lekarz?

Troszeczkę dlatego, że kończąc liceum nie do końca jeszcze wiedziałam co chcę robić i ta medycyna była takim wyborem, bo trochę odwlekałam decyzję. Jest bardzo dużo możliwości co mogłabym robić, nie trzeba pracować z pacjentem i można iść w przeróżne kierunki. ja chyba dlatego wybrałam te studia, żeby dopiero zadecydować co dalej, bo po prostu jest to kierunek, który daje ogromne możliwości. Ale jak już zaczęłam studia to już wiedziałam, że ortopedia i tak zostało. Całe studia tłumaczyłam się dlaczego chcę iść na ortopedię – wszyscy mnie zniechęcali, a ja konsekwentnie zrobiłam swoje.

To teraz pójdźmy w tą ortopedię, która wszystkim się kojarzy i większość ląduje z tym po spotkaniu z ortopedą, czyli gips. Kiedy gips jest dobry?

W określonych wskazaniach jest dobry [śmiech].

Jakie to są wskazania? Co muszę mieć uszkodzonego albo jak uszkodzonego, żeby gips był pozytywną rzeczą dla pacjenta?

Żeby był pozytywną rzeczą dla pacjenta, to musisz mieć takie uszkodzenie, które dobrze się w tym gipsie goi i ta cisza biomechaniczna, bo jednak gips jest – nawet najbardziej cierpliwie noszona orteza nigdy nie daje takiej stabilności i takiego unieruchomienia jak gips, więc w przypadku, kiedy doszło do złamania czy po skręceniach i wymaga to ciszy mechanicznej, żeby to się dobrze zagoiła i wyciszyło – bo gips też fajnie tkanki wycisza, wtedy ten gips jest zasadny. Jeśli jakaś dawka ruchu nie przeszkodzi w gojeniu struktury to absolutnie nie – trzeba pacjentowi zaproponować coś lżejszego, bardziej poręcznego, ale gips ciągle ma jeszcze parę wskazań. Mam nadzieję, że będziemy rozmawiać dzisiaj o dorosłych, bo ja raczej nimi się zajmuję, ale częściej w ogóle u dzieci jest sporo wskazań, a u dorosłych mniej. Ale jest pewna grupa złamań, przy których stosujemy gips – raczej obwodowo, czyli nadgarstek, staw skokowy. Gipsów biodrowych, gorsetów gipsowych – tego w swojej specjalizacji nie widziałam.

To co ja muszę mieć jako pacjent albo co jako fizjoterapeuta muszę wysłać jednak na to, żeby… nie ortopeda zakłada gips, tylko technik, tak?

Ortopeda zakłada gips. Są miejsca, w których pracują tak zwani gipsiarze, technicy, ale może dwa, trzy miejsca takie widziałam.

Mnie jak zakładali gips to na Inflanckiej w Warszawie i zakładał mi tak zwany gipsiarz.

To zależy w jakim miejscu taka osoba pracuje, ale generalnie już w większości miejsc robi to ortopeda.

To czy każde złamanie może być obsadzone na gipsie?

Nie, absolutnie. Z takich standardowych złamań, które kwalifikują się do gipsu to złamanie końca dalszego kości promieniowej, szczególnie po nastawieniu – mówię o zamkniętej repozycji, nie operacyjnej – to utrzymanie tego w ortezie… nie da się, musi być usztywnienie. Te nieprzemieszczone złamania, końce kości promieniowej przynajmniej na kilka tygodni też w gipsie, nieprzemieszczone złamania kości strzałkowej też na kilka tygodni – też nie mówię, że na całe leczenie, bo bardzo często jest tak, że ja ten gips zakładam i daję taką rekomendację, że na przykład 2-3 tygodnie, mimo że złamania goi się 6 tygodni i doleczam to w ortezie, ale w tym początkowym leczeniu na pewno. Złamanie piątej kości śródstopia, szczególnie, jak są jakieś złamania, gdzie jest ryzyko gorszego gojenia…

Słyszałem, że – nie wiem czy prawdę czy nie – że lepiej tą piątą kość, szczególnie u sportowców, skręcać na śrubkę niż dawać na gips, bo jest to złamanie powtarzalne…

To złamanie, o którym mówisz, bo mówimy o końcu bliższym piątej kości śródstopia, w zależności od tego w jakiej odległości od szczytu tej guzowatości dochodzi do tego złamania. Ogólnie – im dalej, tym ryzyko wzrostu jest gorsze, więc jak się złamie sam czubeczek, to to jest złamanie głębsze i tego nie włoży się w gips, tylko da się ortezę. Jak do poziomu czwartej kości śródstopia to ukrwienie też jest całkiem dobre, ale też bym włożyła to w gips, bo jest duże ryzyko. Wszystkie złamania, które są dalej bardziej obwodowo dystalnie od podstawy czwartej kości śródstopia, czyli właśnie te złamania Jonesa – tak, one mają bardzo słaby postęp gojenia i tutaj, w przypadku sportowców, od razu proponuję ześrubowanie tego, bo jest duże ryzyko, że to się nie wygoi, ale takiemu szaremu człowiekowi, który ma czas i cierpliwość zaproponujemy gips i to się w którymś momencie wygoi. To zależy więc od lokalizacji, ale m to faktycznie miejsce w przypadkach złamania Jonesa.

A złamania kości ramiennej – koniec bliższy.

Desold? Myślisz o tej kamizelce gipsowej – nie [śmiech].

To jest częsta opcja, ja widzę pacjentów nawet w tym gipsie połówkowym pełnym. Czy mamy w desoldzie?

Nie, gipsowy desold jest niepotrzebny, nie ma wskazań do leczenia w tym gipsie. Jest złamanie trzonu kości ramiennej, które kwalifikuje się u części pacjentów do leczenia w tak zwanym gipsie wiszącym – oni dostają taki bardzo ciężki gips, często jeszcze na łokciu jest tego gipsu więcej, żeby to tak grawitacyjnie ciągnęło i to w niektórych wskazaniach rzeczywiście ma zastosowanie, ale to też nie jest desold, tylko sama ręka. To gipsowego opatrunku desoldu, który kiedyś był stosowany na złamania obojczyka, dalszego kości ramiennej i tego typu rzeczy – nie ma teraz absolutnie wskazania, żeby męczyć pacjentów tymi gipsami, aczkolwiek to się ciągle dzieje i ja takich pacjentów ciągle spotykam. Jak oni przychodzą do mojego gabinetu i ja im zdejmuję ten gips, a zawsze to robię, bo nie ma po co go trzymać – wystarczy orteza czy jakiś opatrunek, jakieś inne, przyjazne rzeczy, to są to najwdzięczniejsi pacjenci.

Jak byś i zdjęła tyle ciężaru z barków to też byłbym wdzięczny.

Tak, to są najlepsze wizyty. Ja muszę się trochę namęczyć, żeby to zdjąć, ale ogólnie radość jest cudowna.

A dlaczego nie zawsze można założyć ten plastikowy gips? Nawet ten trochę starszy, kolorowy. Dlaczego nie zawsze można go od razu założyć?

Jeśli mówimy o organizacyjną część to to jest też dostępność tego gipsu. On jest niedostępny, pacjent musiałby za to dopłacić, NFZ nie może łączyć finansowania, więc nie można wystawiać pacjentowi rachunku.

A powiedzmy właśnie, że ja chcę, że mam złamanie dalsze kości ramienia, chcę mieć ten gips plastikowy i zawsze słyszę, że 2 tygodnie ten stary, a dopiero potem ten nowy. Czemu?

To, o czym ty mówisz to myślę, że może być związane z obrzękiem, że ktoś najpierw chce założyć łuskę, a dopiero potem pełny gips, bo często ze względu na duży obrzęk, w pierwszej, drugiej dobie po złamaniu zakładamy łuski gipsowe, bo jak zakładamy pełny gips to pacjent po godzinie wraca i mówi, że go ciśnie i nie wytrzymuje. I wtedy jest taki protokół, że po tygodniu, dwóch wszystkie złamania i tak kontrolujemy i wtedy zmieniamy, więc tu widzę zasadność i też tak czasami robię, szczególnie, że tendencja do obrzęków, teraz w ogóle, jak jest gorąco, to nasi pacjenci też nam puchną. Więc to jest związane z obrzękiem bezpośrednio po urazie, ale też może być tak, że niektórzy ortopedzi nie są z tym gipsem obeznani i oni nie mają ochoty go zakładać, bo nie mają w tym doświadczenia, a w tym mineralnym czują się pewniej, wiedzą co jak zrobić. Medycznie, z punktu widzenia skuteczności leczenia, nie ma znaczenia który gips zostanie wybrany. W jednym i drugim szanse na to gojenie są podobne i my rozmawiamy tylko o komforcie pacjenta. Tylko i aż. Więc wyobrażam sobie, że to dzieje się też z braku doświadczenia w zakładaniu tego gipsu.

W czym ten wasz gips…

On jest taką siateczką sztywną.

Czemu on jest super? I czy są jakieś przeciwwskazania?

Ten gips jest trochę trudniej założyć i nie zawsze się to udaje w przypadku, kiedy jest nastawienie. Jak nastawiam złamania w ambulatorium na przykład i muszę sobie bardzo ładnie wymodelować, żeby to moje nastawienie, kiedy osiągnęłam tą repozycję utrzymać, to akurat tu jest trudniej, w całej reszcie złamań raczej jestem w stanie to zastosować. Czasami to odwlekę, tak jak mówiliśmy, że po tygodniu założę, bo ktoś przychodzi po prostu z banią, a ja nie założę tego okrężnego, tylko po tygodniu, jak zejdzie trochę obrzęk, możemy sobie pozwolić na leciutki gips. To o przeciwwskazaniach, a we wskazaniach…

W czym jest lepszy? I dlaczego on?

Jest przewiewny – on nie jest zamkniętą skorupą, tylko są tam pory, jest lekki, nawet lżejszy od tej taśmy, o której mówisz, można z nim wejść do wody, a to jest hit, że pływasz, kąpiesz się… Nasi pacjenci sprawdzili te gipsy już we wszystkich warunkach – oceanu, morza, jeziora…

Czyli mogę z taką rękę kraulem sobie jechać?

Tak, możesz cały dzień w [niezrozumiałe 0:15:52] siedzieć, tylko żeby nie przegrzewać. Ale tak, jest bardzo trwały, mimo łączenia nic się z nim nie dzieje, jest przewiewny, wysycha, jak pacjenta denerwuje, że schnie trochę za długo to można go wysuszyć suszarką do włosów i spod tego gipsu nie widziałam jeszcze żadnego problemu ze skórą. W kontakcie z fizeliną, standardowo stosowaną pod gipsami mineralnymi czy pod tymi skoczami, to widziałam trochę takich reakcji uczuleniowych, odleżyn może nie, ale to nie zawsze wygląda fajnie. Myślę, że najlepsze tutaj jest to, że jest ta przewiewność i wszystko ma szansę wyschnąć i dermatologicznie nic złego się tam nie dzieje, więc ja jestem fanką tego unieruchomienia. I powiem ci, że ja mam pacjentów, którzy kwalifikują się do leczenia w ortezie – na przykład w bucie walkerze czy w ortezie nadgarstka, ale planują wakacje i oni wolą nałożyć ten gips, bo w ortezie nie popływają, a w tym gipsie wejdą do wody, także w drugą stronę – mimo że mogłabym tego pacjenta wypuścić tak, że mógłby 2 razy dziennie sobie tą ortezę zdjąć, umyć nogę i tak dalej, to jednak jest większa wygoda.

To pytanie zadawałem każdemu ortopedzie, który był u mnie – czemu ortopedzi na różnego rodzaju skręcenia kostki i kolana zalecają pacjentom gips?

Nigdy nie zabezpieczyłam skręcenia kolana w gipsie [śmiech].

Szacunek – rozumiem. Ale czemu jednak dalej ludzie wychodzą z SOR-u w gipsie ze skręceniem?

My jesteśmy zobowiązani pacjenta zabezpieczyć, unieruchomić i zaplanować dalsze leczenie, a druga rzecz to jest też leczenie przeciwbólowe. Nie ma lepszego takiego leczenia niż unieruchomienie. Założenie pacjentowi łuski bezpośrednio po urazie – nie raz się zdarza, że my nawet stłuczenia zaopatrujemy w łuskę, bo pacjent jest taki bólowy. Nawet jak nie ma większych uszkodzeń to jest to po prostu świetne leczenie przeciwbólowe. Jeśli chodzi o skręcenia kolana to zaopatruję pacjentów w ortezę, wskazań, żeby założyć gips nie widziałam, a jeśli chodzi o stawy skokowe to tak – zaopatruje je w określonych wskazaniach w łuski. Widzę zasadność w pewnej określonej grupie pacjentów. Leczenie stawu skokowego to temat rzeka – każdy ma swój pogląd na sprawę, literaturę wyciągniesz sobie na wszystko – znajdziesz książkę, że ma być 6 tygodni gipsu i znajdziesz taką, że żadnego unieruchomienia i od razu pełen zakres ruchomości i wszystko. Ja w swojej praktyce wypracowałam sobie – obserwują pacjentów i zapoznając się z literaturą – pewien schemat postępowania i mogę się nim podzielić.

Poprosimy.

Jeśli chodzi o zaopatrzenie [niezrozumiałe 0:19:49] skręcenia stawu skokowego, jeśli jest tak zwana bania i jest to pierwszorazowy – założę mu łuskę dla jego komfortu, jeśli dolegliwości nie są duże, obrzęk nie jest duży lub jest to kolejne skręcenie stawu skokowego to wówczas zaproponuję ortezę czy walkera, czasem sznurówkę, a jak jest niewielkie skręcenie to po prostu zakaz obciążania. Z większością tych pacjentów daję im 5-7 dni odpoczynku. Niezależnie co się wydarzyło uważam, że w początkowej fazie niech oni sobie odpoczną i jeden robi to w tej łusce, inny w walkerze, inny po prostu z noga w górze i widzę się z nimi po 5-7 dniach, często zlecam im badanie USG i wtedy oceniamy sobie jak to wygląda. Kandydatem dla mnie do gipsu – bo zdarza mi się leczyć przez około 2-3 tygodnie w gipsie skręcenie stawu skokowego – dla mnie kandydatem do takiego leczenia są często dzieci, a jeśli chodzi o dorosłych to skręcenia pierwszorazowe, których badanie USG radiolog opisuje mi, że kikuty tego ATFL-a, CFL-a ładnie sobie leżą, stykają się i mają potencjał do wygojenia się. Ja uważam, że w tym przypadku warto temu pacjentowi dać te 2-3 tygodnie gipsu, to się ładnie zabliźni, wyciszy, a potem zdejmujemy, fajnie nam się to trzyma, noga już tak nie boli i wtedy puszczam go na rehabilitację. W pozostałych przypadkach, czyli: jeśli to jest kolejne skręcenie i są tam już tylko blizna albo wspomnienie więzadła, albo więzadło się zawinęło – bo też są takie sytuacje, gdzie są one zawinięte i ile bym nie trzymała w gipsie to nic się tam nie stanie, tych pacjentów raczej czynnościowo przekierowuje. Kwestia oczekiwań też, bo jeśli to jest pierwszorazowe skręcenie i ja bym chciała go w gipsie, ale on jest zawodowym sportowcem i on musi wyjść na jakieś ważne zawody to oczywiście polecę mu czynnościowe – to nie jest walka o tą fajną bliznę, to jest gra nie warta świeczki w tym wypadku. Więc tak, jestem tym ortopedą, któremu zdarza się włożyć skręcony staw skokowy w łuskę, na gips w określonej, niewielkiej grupie pacjentów i bardzo fajne są tego wyniki, podoba mi się, jak oni po 2-3 tygodniach trafiają na rehabilitację i fizjoterapeuci z nimi działają to wyniki są naprawdę super.

Usłyszałem kiedyś takie zdanie, że jak mamy jakieś zespolenie wewnętrzne, jakaś płytka i tak dalej, to czy my musimy dawać jeszcze jedną stabilizację zewnętrzną taką, jaką jest gips?

Założenie leczenia operacyjnego jest takie, że skoro już robisz operacje i zakładasz zespolenie, to masz go założyć na tyle stabilnie, żeby żadna dodatkowa stabilizacja nie powinna być potrzebna. Ewentualnie na pierwszy tydzień zakładamy te łuski przeciwbólowe.

Nawet ostatnio zdejmowałem gips z zespolenia wewnętrznego na płytce i jeszcze żadnych innych urazów i jednak jeszcze gips zewnętrzny na rączce. I teraz mówię – czemu?

Jeśli zespolenie jest stabilne, czyli mówimy o gwoździu, o płytce to tego gipsu nie powinno być, aczkolwiek znam sytuacje, w którym gipsy są zakładane i znam powód dlaczego one są zakładane, bo lekarze nie ufają pacjentom po prostu.

Że za dużo zacznie robić i będzie niepokorny?

Tak, że będzie niepokorny, że będzie zaraz machał tą rękę, stawał na nodze i tak dalej i ja znam takie przypadki. Przychodzą tacy pacjenci do mnie na jakąś kolejną konsultację i ja widzę po dokumentacji jak pacjent się zachowuje, że ten gips został założony po to, żeby pacjent nie rozwalił tego wszystkiego, co zostało zrobione. Ale dobrze przeprowadzony zabieg powinien pozwolić na to, że ten gips nie jest potrzebny, chyba że przeciwbólowo łuseczka na początek. Tylko mówimy o zespołach stabilnych typowo, czyli płytki i gwoździe, bo na przykład zespolenia drutami Kirschnera, one nie są stabilnymi zespoleniami w pełni i tam bardzo często jest dołożona jest łuska gips na czas leczenia i to jest okej. Ten drut ma bardziej pozycjonować, a ten gips jest potrzebny. Ale jeśli mówimy o płytkach, gwoździach, śrubach to w wyjątkowych przypadkach albo niesubordynowanych pacjentach.

Co jest trudnego w leczeniu dalszego końca kości promieniowej? Jakie tam są problemy? Czemu to nie zawsze wychodzi dobrze?

Nie wiem dlaczego to nie wychodzi – mi to raczej wychodzi [śmiech].

Bo tych złamań jest dużo, potem czy to będzie Smitha, Colesa, tak to sobie tłumaczę, to ta ruchomość nadgarstka potem zawsze jest taka nie do końca fajna.

Myślę, że trzeba się zastanowić nad tym, bo jeśli chodzi o kwalifikacje do tego jak leczymy złamania końca dalszego kości promieniowej – czy to będzie gips, nastawienie, operacja, to ponieważ na nadgarstku nie chodzimy, nie jest ta kończyna tak obciążana, te wskazania do tego, jak będziemy leczyć są dużo bardziej względne. Jak ja kwalifikuję pacjentów to przeprowadzam z nimi naprawdę długą rozmowę na temat tego, czego od tej ręki oczekują. W zależności od wieku, sytuacji społecznej, tego co się dzieje w domu – pacjenci mają różne oczekiwania co do tego jak ta ręka ma w przyszłości funkcjonować. Jeśli załamanie goi się w przemieszczeniu, bo pacjent się nie zdecydował na leczenie operacyjne czy leczenie operacyjne się powikłało, bo coś takiego czasami się zdarza, to siłą rzeczy mechanicznie nie ma możliwości, żeby odzyskać pełen zakres ruchomości – to się przestaje po prostu składać. Są też pacjenci, którzy podejmują się leczenia operacyjnego, ale zarzucają rehabilitację, uważają, że sama operacja jest cudownym wydarzeniem…

Uważają operację jako koniec procesu.

Tak, dokładnie. Myślę więc, że niepowodzenia leczenia w formie ograniczenia ruchomości to jest problem albo niewłaściwej kwalifikacji albo ze strony pacjenta. Jeśli pacjent jest dobrze zakwalifikowany i jesteśmy w stanie osiągnąć to, czego on oczekuje. Część pacjentów nie oczekuje pełnego zakresu ruchomości – starsze panie…

Jak one mają myć tylko okna to w sumie nie potrzebują…

Oczywiście, że tak, a jak to w ogóle jest lewa ręka, a ktoś jest praworęczny to zupełnie. Miałam kiedyś pacjentkę, która namawiałam na operacje, bo to była bardzo szczupła pacjentka, a ta ręka była krzywa na maksa i wyglądałam brzydko, a ona mi powiedziała, że chce mieć taką krzywą rękę, bo przynajmniej wnukami nie będzie musiała się już zajmować. Także to kwestia oczekiwań. Z mojej ortopedycznej perspektywy ta pacjentka wyglądała okropnie, kości były krzywe i zdeformowane, ręka była z ograniczonym polem ruchomości, fizjoterapeuta co by nie zrobił to byłby w stanie z tego wyprowadzić, ale ta pani nie miała z tym problemu. Jest to więc kwestia rozmowy i myślę, że od złych wyników zależy to, czego pacjent oczekiwał, bo może po prostu zrezygnował z leczenie, które ma szanse dać mu dobry wynik i była kwestia dogadania się, bo miał się rehabilitować i zrezygnował.

Kończyna górna, którą mówisz, że też lubisz to obojczyk. Powiedz mi, bo często się ten obojczyk zostawia jako nieoperacyjnie ani nawet nie gipsowo i to się łapie mega krzywo…

To jest minus taki, jest zgrubienie.

Tak. To kiedy to zoperować, znowu czy to pacjent decyduje, mówi o tym, co będzie robił w przyszłości, czy rzeczywiście jeśli mamy jakikolwiek kontakt tych dwóch odłamów to jednak powinniśmy to zostawiać bezoperacyjnie i nie ma to dużego znaczenia na funkcję kończyny górnej?

Zasady kwalifikacji do tego, kiedy jestem zobowiązana, żeby zaproponować pacjentowi leczenie operacyjnie w przypadku złamania obojczyka to są złamania wieloodłamowe przemieszczone ze skróceniem 2 cm. Także zostało to w literaturze ustalone, że jeśli obojczyk skróci się o 2 cm, to od tego momentu może istotnie wpływać na funkcję obręczy barkowej, więc tym pacjentom należy leczenie operacyjne zaproponować. W takiej sytuacji zawsze daję skierowanie, a pozostałe przypadki, czyli jakieś mniejsze przemieszczenie, to nie muszę się kontaktować. Czasami taka kostnina powstaje między nawet nie stykającymi się, a pozostałe przypadki to jest też kwestia oczekiwań pacjenta – tak samo trzeba o tym porozmawiać.

Im więc będzie ćwiczył i będzie bardziej ruchomy, tym będziemy chcieli go bardziej operować?

Ta, zdecydowanie. Jeśli ma większe oczekiwania – i estetyczne, jako że miałam pacjentkę 75-letnią, której zoperowałam obojczyk, co rzadko się robi w takim wieku, a ona szczupła, aktywna fizycznie, widać było, że ona nie chce mieć żadnych bóli, chce działać… Zoperowałam ją więc i założyłam jej płytkę, a potem ją wyjęłam, bo ona nie chciała jej mieć. Jest część wskazań jasno powiedzianych, że trzeba tym pacjentom zaproponować leczenie, gdyż może im to przeszkadzać, jeżeli chodzi o funkcję barku, a w pozostałych przypadkach jest to kwestia dogadania. Oczywiście też bez przesady, jak są ledwo ugięte, ładnie zaklinowane to nie należy tam wchodzić z leczeniem operacyjnym, ale jest jakieś przemieszczenie, skrócenie – nawet mniejsze niż 2 cm, ale pacjent ma oczekiwania to też to leczenie należy rozważyć. Wracając do opatrunku Desaulta – nie ma udowodnionego, żeby któraś forma unieruchomienia, jeśli mówimy o leczeniu zachowawczym obojczyka, miała jakąś zdecydowaną przewagę. Czyli nie ma znaczenia jak ten obojczyk się zrośnie jak założymy my strasznego Desaulta, jak założymy mu ósemkę, ósemkę miękką, temblak… Wszystko jedno – coś po prostu trzeba dać.

Ale musimy to unieruchomić.

Tak.

Nie może sobie normalnie ten człowiek żyć.

Powinien tą rękę oszczędzać, ja osobiście leczę to w temblaku, a on jest bardziej na głowę, żeby pamiętał, żeby tą ręką nie machać, nie odwodzić, nie zginać.

Jeżeli mielibyśmy ten temblak to 4 tygodnie? 6?

W zależności od tempa wzrostu, ale przeważnie 4 tygodnie, aczkolwiek tydzień to jest takiego spokoju spokoju, że faktycznie ma nic nie robić, potem robimy kontrolę, jak nic nam się nie przemieściło to ja każę im prostować łokieć, robić bierne ćwiczenia grawitacyjnie stawu ramiennego, żeby zaczął działać. Po czterech tygodniach, jeśli pojawia się już kostnina to zaczyna się rehabilitacja, aczkolwiek goić się będzie w 6-8, więc trzeba mieć to jeszcze na uwadze.

Trochę zmieniając temat i kończynę, żeby było bardziej ciekawie – mamy w swoim ciele taką część jak achilles, mówią, że to najsilniejsze ścięgno, ale…

Ale zawodne.

No właśnie, bo się zrywa i nagle ta stopa nam się nie rusza. Wyznacznik do leczenia zachowawczego albo operacyjnego według ciebie to…?

Też oczekiwania pacjenta, wiek…

Raczej zdarza się to czterdziestolatkom, którzy uważają, że są świetnymi sportowcami i zawsze uprawiali sport, a mieli 30 lat przerwy i stwierdzili, że pójdą grać w koszykówkę.

Dokładnie – albo w tenisa lub squasha.

Tak, super dynamiczny sport.

Leczenie operacyjne zaproponuję każdej osobie, która ma co do tej nogi sportowe oczekiwania – coś chce robić, nawet nie wyczynowo, ale jeśli będzie miała ochotę iść na rower, potruchtać, popływać, to zaproponuję to leczenie operacyjne.

Po zerwaniu całkowitym to chyba każdemu, tak?

No właśnie nie.

Da się żyć z zerwanym Achillesem?

Ja nie zakwalifikuję do leczenia operacyjnego starszych osób, które mają 90 lat i jedynymi ich oczekiwaniami jest przejście po mieszkaniu. Ale powiem ci, że są kraje na świecie, które sobie to policzyły i okazało się, że na tyle te – bo tam powstaje jakaś blizna, coś się zbiera, inne ścięgna troszkę pomagają i są kraje, w których to policzono – Skandynawia jest takim przykładem, że wcale tego leczenia operacyjnego tak szeroko nie należy proponować i kwalifikują do leczenie zachowawczego.

I co? W zgięciu podeszwowych maksymalnym ustawiają?

Walker z podpiętkami, żeby to się wygoiło w takim skróceniu, na jakieś 4-6 tygodni. Ale są kraje na świecie, które szeroko leczą zachowawczo, bo ci pacjenci jakoś funkcjonują, aczkolwiek uważam, że jeśli rozmawiamy o aktywności fizycznej, a nie tylko chodzeniu po domu, to korzystniejsze jest to zrekonstruować.

Widziałem takie badanie, które mówi o tym, że jeżeli achilles jest zerwany do 75%, czyli 25% włókien dalej jest aktywnych i ta osoba jest mało aktywna sportowo, to dalej nie powinniśmy proponować zabiegu operacyjnego i powinniśmy próbować leczyć to zachowawczo.

Nie wiem, nie widziałam takiego urwania. te ścięgna, a widziałam tego naprawdę sporo, one się urywają w całości i jedyne, co tam zostaje to takie dodatkowe, które nie ma specjalnej funkcji, ale tak generalnie to w całości się to urywa. Jest naderwanie, ale to są takie śrut ścięgniste naderwania, bardziej na podłożu tendinopatii, że to się trzyma w kupie, ale ta włókna są rozdzielone, są krwiaczki i takie rzeczy. Ale jak pacjent urywa ścięgno achillesa to to naprawdę urywa go w całości. Żeby ¼ ścięgna się trzymała – ja osobiście czegoś takiego nie widziałam. Przy achillesie jest też łydka tenisisty – głowa przyśrodkowa mięśnia brzuchatego łydki, ona się urywa w różnym stopniu tutaj widuje takie rzeczy, że powstał krwiak, ale wszystko się trzyma, a tak, że 50% czy 30% to faktycznie w różnej konfiguracji. Ale ścięgno achillesa urwane jest w całości, chyba że jest tendinopatia przewlekle, ale to mówimy o takich rozwłóknieniach w obrębie tego ścięgna, obszarach zaburzonej echogeniczności i tak dalej, a nie takich, że jest ścięgno i część jest tutaj oderwana. Tak to nie, czegoś takiego nie widuję.

Kiedy po twojej operacji pacjent ma trafić na rehabilitację po szyciu? Szyłaś na okrętkę ten achilles i jest już fajnie.

Od razu. Następnego dnia po zabiegu w oddziale przychodzi fizjoterapeuta i zaczynają działać.

Widziałaś achillesa, który nie był tak prowadzony?

Widziałam takiego – 6 tygodni w gipsie…

właśnie, moim zdaniem tego gipsu w ogóle nie powinno tu być.

Ja jak kończę ten zabieg zakładam pacjentowi gips okrężny pełny w zgięciu podeszwowym, czyli tak, jak ten achilles się układa po operacji, przecinam to na 2 łuski, czyli pacjent ma 2 łuseczki i ja każę im to nosić ochronnie, żeby w nocy nie zahaczyli tą noga, trzymali tą pozycję, oczywiście jest to od razu zdejmowane do rehabilitacji, ale ochronnie, też widziałam, że ktoś stanął, podparł się i tak dalej, to ja zalecam noszenie tych łusek.

Czy ma szansę się zerwać pooperacyjnie od razu?

Zdarzają się takie rzeczy, że pacjent bezpośrednio po zabiegu stanął i obciążył kończynę i jeszcze ją zgiął grzbietowo – to wtedy też wyrywają wtedy tego achillesa, więc to się może zdarzyć.

Jakbyś miała dyspozycje czy wskazówki dla fizjoterapeutów – na co zwrócić uwagę przy rehabilitacji achillesa albo czego nie przekraczać, bo możemy uszkodzić naszego klienta?

Ja zakazuję obciążać kończynę przez 6 tygodni, więc to jest w punktach ode mnie na skierowaniu do rehabilitacji, ale intensywne ćwiczenia izometryczne, wzmacnianie łydki i praca nad ślizgiem tego ścięgna. Nie wnikam w to jak bardzo to tam robicie, ci fizjoterapeuci, z którymi pracuję robią to świetnie, ale często pod kontrolą USG ćwiczą, żeby od razu to ścięgno się przesuwało, żeby się nie zrastało z okolicznymi tkankami, żeby nie powstała jedna, wielka gula, żeby tam nie było czegoś sztywnego – nie o to chodzi. Więc praca nad ślizgiem, izometryczne wzmacnianie i dbanie o to, żeby ten achilles nie wydłużył się przez te 6 tygodni, w jakimś niewielkim zakresie można zginać grzbietowo, żeby pracować nad ślizgiem, ale trzeba chronić to przed wydłużeniem.

A jak kończysz leczenie ci ludzie mają pełen zakres lewej i prawej nogi czy jednak mówimy tutaj o tym, że jakaś dysproporcja może zostać i ta operacja jest o tyle ciężką i skracająca achillesa, że to się nie da tego wyrównać?

Nie kojarzę pacjentów, którym achilles się skrócił tak, żeby brakowało im zgięcia grzbietowego. Niestety czasami, mimo pilnowania tego on się wydłuża, te stopy nie są ustawione symetrycznie, ale przy dobrze prowadzonej rehabilitacji jest to niewielkie i zwykle funkcjonalnie zupełnie nieistotne. Przy za szybkim obciążaniu achillesa, bez kontroli, niewłaściwej fizjoterapii – on może się wydłużyć na maksa, brakuje tego odbicia, bo ścięgno jest za długie. Ale przy dobrze prowadzonej rehabilitacji zakres ruchomości jest pełen, skrócenie działa, wydłużenia, które widziałam były niewielkie wtedy.

Ile powinna trwać rehabilitacja?

3 miesiące. 6 tygodni w tej ochronce bez obciążania, potem jesli idzie to dobrze, goi się, to kolejne 6 tygodni idzie z obciążeniem… Na początku puszczamy ich też z podpiętkami, żeby nie rozciągać tego za bardzo…

Kiedy pacjent powinien trafić do lekarza, a kiedy do fizjoterapeuty? Co może odczuwać i gdzie powinien się wybrać?

generalnie ja jestem zwolenniczką tego, żeby większość pacjentów – i to mówię nie dlatego, że sobie “naganiam do gabinetu”, nie mam problemu z pacjentami, dla bezpieczeństwa fizjoterapeutów, dla waszego komfortu pracy, większość waszych pacjentów powinna być skonsultowana ortopedycznie. Oczywiście jeśli rozmawiamy o zespole bólowym odcinka lędźwiowego, coś nas zabolało po treningu i doraźnie z nim postępujecie i jest to jednorazowa sprawa, to oczywiście nie trzeba spotykać się z ortopedą, bo większość fizjoterapeutów świetnie sobie z tym poradzi, ale moim zdaniem każdy uraz, każdy problem, który się przewleka, czyli 2-3 razy się spotkałeś i coś ciągle jest na rzeczy, to moim zdaniem powinien być skonsultowany przez ortopedę – dla waszego komfortu i bezpieczeństwa i wystawienia pełnej diagnozy.

Pacjent ma USG – jest tendinopatia, po co miałby się udać do ortopedy?

Ale kto mu zrobił ortopeda?

Radiolog.

Pytanie kto interpretuje to USG, bo radiolog wydaje wynik, tak?

Mamy wynik i jest, że na achillesie, na szczepie dalszym, jest tendinopatia w fazie takiej i takiej i teraz co ten pacjent ma zrobić?

Okej, jeśli wszystko wyczytałeś z tego i wszystko jest jasne, nie ma żadnych wątpliwości to okej, ale jeśli cokolwiek w tym USG jest opisane nie do końca jasno i radiolodzy często piszą, że coś sugeruje, jakąś mechogenicznie są obniżone i tak dalej i fizjoteraputa może mieć jakieś wątpliwości, zagadkę, to ja bym pokierowała do ortopedy, żeby on ci powiedział, że nie rośnie guz w achillesie czy coś takiego – nawet z tego powodu, żeby dla bezpieczeństwa.

Bo przy urazach zdjęcie z dwóch projekcji to jest minimum, to trzeba by było zrobić, żeby lekarz ortopeda ocenił, czy tam nie ma złamania, czy też manualnie czy ćwiczeniowo nie napierdzielał, bo nie wyczuje pod palcami. Ja przynajmniej nie umiem tego wyczuć i jest to mało realne. A te bóle kręgosłupa – powiedziałaś 2-3 wizyty i czy to nie za mało?

Bardzo nie lubię zajmować się kręgosłupem [śmiech], ponieważ uważam, że bóle kręgosłupa to nie jest sprawa dla ortopedy i większość pracy jest do zrobienia poza gabinetem ortopedycznym i powtarzanie tych wszystkich rezonansów i tak dalej w 95% przypadków nie ma sensu. Może mam jakieś skrajne, radykalne poglądy…

Nie, w Wielkiej Brytanii stwierdzili, że 95% rezonansów było wykonanych za wcześnie i niepotrzebnie i kompletnie nie zmieniło to leczenia, które było zaordynowane przed wykonaniem rezonansu.

Absolutnie się z tym zgadzam i też tak to widzę. Dla mnie większość pacjentów z bólami kręgosłupa to jest ból stylu życia, a nie realny problem mechaniczny, żeby coś tam uciskało, coś tam było. Tych pacjentów boli siedzący tryb życia, brak aktywności fizycznej, bolą ich stresy z całego dnia, złe nawyki i tego typu rzeczy i z mojej perspektywy ortopedy nie ma tam nic do roboty, bo ja muszę przekierować na fizjoterapię, a czasami w ogóle na psychoterapię, więc ja tam nie widzę pola do popisu. Dla mnie pacjentami, których i tak przekieruję są pacjenci z objawami zaburzeniowymi, problemami neurologicznymi tego typu, których jest garstka w morzu tych pacjentów, którzy mają bóle kręgosłupa. Ale są pewne czerwone lampki, które muszę wyłapać i takiego pacjenta pokieruję na dalszą diagnostykę, ale z wynikami zaproszę go do neurochirurga, bo to jest kwestia podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym. Ale rezonansy są wykonywane w nadmiernej ilości niepotrzebne i nic one nie zmieniają.

Co robią fizjoterapeuci co cię najmocniej wkurza?

Wychodzą poza swoje kompetencje w zakresie diagnozowania pacjentów, ponieważ koronnym przykładem, który jako obserwuję jest interpretacja badań RTG przez fizjoterapeutów. Nie mówię, że nie macie prawa patrzeć na te badania – wręcz przeciwnie, ja z fizjoterapeutami bardzo często oglądam te badania, pokazuję im, rozmawiamy o tym, ale nie wyobrażam sobie sytuacji, że pacjent robi sobie gdzieś RTG i idzie z płytką do fizjoterapeuty, a on to ocenia, wydaje wskazówki i pacjent nie spotyka się nawet z interpretacja lekarza, nie odbiera opisu i tak dalej. Moim zdaniem jest to po prostu kryminał.

Ja na studiach miałem 13 zajęć z czytania RTG, z rezonansem, USG – po 45 minut i uważam, że nie umiem.

Tak i ty nie musisz tego uczyć. Ty możesz się tym wspomagać, warto, żebyś wiedział, to jest bardzo cenne, kiedy oglądamy sobie te badania razem, uważam, że jest w tym wielka wartość, ale niebezpieczne jest robienie tego bez kompetencji i ja jako ortopeda oceniam te badania, bo taka jest specyfika mojej specjalizacji, ale ja jestem zobowiązana opisem radiologa w ogóle, więc to, że ja wstępnie stawiam diagnozy, oglądam te badania i tak dalej, to i tak muszę skonfrontować to jeszcze z tym, co napisze mi na ten temat radiolog. Nie powinno się to więc dziać, jest to niebezpieczne, a są znane przypadki przeoczonych nowotworów – to o to chodzi głównie. Fizjoterapeuta nie jest w pełni przygotowany do tego, żeby to badania dobrze interpretować i tak samo dzieje się z USG. Chirurg terapeutyczny powinien mieć USG i super, na pewno wam to usprawnia to leczenie, szczególnie w ścięgnie achillesa, ale nie jesteście uprawnieni, nie macie prawnie możliwości, żeby na tej podstawie diagnozować.

Fajnie powiedział doktor Jabłoński, że on się uczył robienia USG około trzech lat i teraz dopiero stwierdził, że “coś tam widzę”. Jak rozmawiałem z Bernardem Francem, tak samo na temat USG, to też powiedział, że na początku to lekko ściemniał co widzi wewnętrznie i kwestia w tej prawy, ile tych USG musisz zrobić i jak często musisz je zrobić, ze móc rzeczywiście coś zobaczyć. Moim zdaniem najtrudniejszym badaniem to odczytania jest to typu USG.

Tak, to jest obiektywne badanie. O ile jeszcze rezonans czy rentgen to każdy z nas widzi sam obrazek, wiemy jak on został zrobiony i obiektywne rzeczy jesteśmy w stanie sobie pomierzyć i obliczyć. Jeżeli chodzi o USG, to trzeba tu mieć naprawdę dobre doświadczeniem i moim zdaniem dla fizjoterapeuty, próba nauki diagnozowania jest stratą swojego czasu, to nie jego kompetencja, ten czas, który spędza na próbie oglądania TFL-a czy czegoś powinien spędzać na fizjoterapeutycznej pracy.

Bądźmy najlepsi w jednej rzeczy, a resztę oddajmy innym najlepszym.

Tak, ja też bardzo jestem przekonana co do tego, ja w ortopedii nie robię wszystkiego, mam swoją działkę, fizjoterapeuci też pracują w różnych nurtach i terapiach i tak dalej, to do tych rzeczy, które i tak pracujecie w jakimś głównym swoim terapii manualnej i do tego musicie na pewno znać trochę pozostałych, nawet jeśli ich nie stosujecie i do tego jeszcze chcecie dokładać interpretację USG…

Niech każdy sobie przemyśli w czym jest najlepszy i co mu najlepiej wychodzi i niechaj – jak to było w pięknym polskim filmie – zacznie to robić po prostu. Powiedz mi taką rzecz jeszcze – jeśli wysyłasz ludzi do fizjoterapeuty, trenera psychomotorycznego, do osteopaty to jak to sobie dzielisz? Bo ortopedia działa inaczej, fizjoterapia inaczej, osteopatia inaczej, trener motoryczny inaczej… – co ci mówi gdzie wysłać?

Jeśli chodzi o pacjentów po leczeniu operacyjnym – fizjoterapeuta. Usprawnianie po urazie – też fizjoterapeuta, zwykle i po jednym i po drugim, jeśli pacjent ma wysokie oczekiwania co do swojej aktywności, czyli planuje powrót do sportu czy chce być bardzo aktywny fizycznie to po tej fizjoterapii bardzo często zaproponuję trening i to ma być takie łagodne przejście z jednego do drugiego – że jest fizjoterapia, jest moment, kiedy chodzi i na to i na trening, a potem już zostaje tylko w nim. Na trening przekieruję też pacjentów, u których widzę, że niezależnie od tego co się wydarzyło, niezależnie od urazu czy operacji, ale widzę, że motorycznie jest dramat – nie mogą zrobić przysiadu, nie mogą się utrzymać na jednej nodze i miednica leci. U pacjentów z nawracającymi kontuzjami – działaliśmy na fizjoterapii któryś już raz, to jego też przekieruję do trenera, bo zwykle okazuje się, że jest deficyt gdzie indziej i trzeba nad tym popracować. Do osteopaty kieruję pacjentów z problemami przewlekłymi i takimi, które każdy sobie gdzieś porobił i żeby tak na świeżo ktoś nowy spojrzał, często w bólach kręgosłupa i pacjentów, którzy chcą być bardziej ugłaskani, wysłuchani, chcą mieć więcej wsparcia, to oni też odnajdują się u osteopatów.

Mówisz o takich mocnych, twardych wytycznych, o obojczyku – 2 cm, te rzeczy, bardzo naukowo i ortopedycznie względem wytycznych międzynarodowych i polskich i nagle osteopatia, która dowodów naukowych ma mało. Gdzie więc umieścić EBM, na ile musimy w codziennej praktyce z niego korzystać, a kiedy możemy z niego trochę wyjść?

Musisz wyczuć pacjenta [śmiech], czego on oczekuje…

Czyli naszego doświadczenia.

Tak, jak się rozmawia z pacjentami i jednak ciągle medycyna to sztuka, nie jest to nauka zero-jedynkowa, ortopedia w porównaniu z wieloma innymi specjalnościami lekarskimi jest taką, w której jest stosunkowo mało wytycznych.

Ja nie wiem w ogóle czy w Polsce są wytyczne… Są międzynarodowe.

Tak, polskich jest bardzo mało. Są konsensusy, ale w porównaniu z innymi specjalnościami to jest ich naprawdę niewiele. To, co mają na przykład kardiolodzy, mają oni całe książki z tymi wytycznymi, tam jak ciśnienie wzrośnie o 5 to już ma taką tabletkę dawać i tak dalej. Tak też jest trochę z tym kwalifikowaniem do fizjoterapii czy do osteopatii – wyczuwam pacjenta, który tego potrzebuje. Jeśli ten problem jest bardziej napięciowy, dużo jest związków ze stresem, plecy bolą po każdym złym dniu w pracy, jak jest dobry dzień to jest okej, jest zagubiony i potrzebowałby większego wsparcia to wtedy kieruję go do osteopaty.

Który staw w naszym ciele jest najtrudniejszy do operacji?

nie wskazałabym jednego stawu, ale w każdym jest jakiś typ złamania, który jest mega trudny – w ten sposób. Konkretnej bym nie wskazały, ale w każdym są sytuację, które sa bardzo trudne i wymagają dużego doświadczenia. Im więcej się czegoś zoperuje to tak jak we wszystkim – jest coraz łatwiej.

A pójdźmy do tych największych stawów, czyli coś trudnego w kostce – czego mamy się może bać jako fizjoterapeuci w procesie albo jako pacjenci? Że jednak może być dużo komplikacji.

Jeśli mówimy o złamaniach w obrębie stawu skokowego, złamaniach – o ile z mojej na przykład perspektywy zaopatrzenie złamania dwukostkowego – kostka boczna i przyśrodkowa, to są tu stosunkowo łatwe dostępy i łatwo jest to poskładać, to o tyle złamanie trójkostkowe, złamanie kostki tylnej, jest już bardzo trudne do zespolenia. Z dwóch powodów – kwalifikacja tego, kiedy to zespalasz jest dyskusyjna, więc coraz więcej jest wskazań, więc w ramach jak mijała moja praca to pewnych rzeczy, które na początku moja specjalizacja zostawiłaby w spokoju, to teraz jednak trzeba je operować, bo będzie ten staw skokowy lepiej funkcjonował, więc jest kwestia kwalifikacji.

To chyba najgorzej tak dla mnie, z mojej perspektywy, jest ta śruba, która łączy wszystko i potem się ją wykręca.

Tak, ty mówisz o połączeniu pomiędzy kością piszczelową a piszczałkową, ale dokończę jeszcze o tej kostce tylnej – dojście do niej operacyjnie jest bardzo trudne techniczne, więc jest to dla mnie wyzwanie w porównaniu ze złamaniem dwukostkowym. Jest to wykonalne jednak. A jeśli chodzi o śrubę między wzrostową, o której mówisz to tak, ogranicza to ruchomość, więc po 6 tygodniach – 3 miesiącach, powinna ta śruba zostać wyjęta lub trzeba złamać tą śrubę – też są takie sposoby, one się łamią, jak spełnią swoją funkcję, jak pacjent zacznie chodzić. Ale powiem ci, że ja tych śrub nie zakładam, mam komfort pracowania w ośrodku, w którym wybieram sobie implanty wedle uznania i ja zakładam tejtropy, czyli to są 2 guziki połączone nitką.

Tak, miałem pacjenta od was z tym – mega.

Tak, to nie ogranicza ruchomości w początkowym etapie, jest to wystarczająco wytrzymałe, żeby zbliżyć te kości do siebie i dać szansę odbudowania tego więzadła, a potem nie przeszkadza, ta nitka po czasie traci wytrzymałość mechaniczną, przestaje przeszkadzać i myślę, że dla was jest to przyjemniejsze.

Tak, było to cudowne spotkanie z pacjentem, któremu drugi kolega zmiażdżył nogę siadając na niej. Kolano – co w kolanie nie tak?

To, co jest trudne w kolanie to są złamania plateau piszczeli – to jest wyzwanie. Złamania kompresyjne, wyskoczenie skądś tam, zmiażdżeniowe, zapadnięcie się powierzchni stawowej, plateau piszczeli właśnie – to są wyzwania, duże zabiegi, z mojej perspektywy są to złamania, które bardzo często są w naszej klinice rewidowane, bo są nie do końca dobrze zespolone poza, że jest brak doświadczenia różnych lekarzy, różne kwestie powodują, że nie są optymalnie zespalane te złamania i musimy na jakimś etapie to poprawiać. To są bardzo trudne złamania.

A bioderko?

Od biodra jestem bardzo daleko, to w ogóle bym się nie wypowiadała.

Dobra, [niezrozumiałe 1:04:14] to też mówisz, że nie lubisz.

Tak, kręgosłup też. Tak jak mówię – to, co jest do operacji, ten ułamek, promil, to robią neurochirurdzy. Tak jest przyjęte w mojej klinice. Asystowałam kilka zabiegów, więc mam pojęcie ogólne, ale…

Dzieci ze skoliozą również pewnie nie operujesz?

Nie.

To co w barku? Omińmy te wszystkie głupie stawy pomiędzy…

W barku niektóre wieloodłamowe końca bliższego kości ramiennej. Każdy guzek w inną stronę… To jest wyzwanie, żeby to pozbierać, żeby ta płytę tam włożyć, przyśrubować, plus guzki jeszcze doszyć do tej płyty, żeby to wszystko się składało – to jest trudne.

Ja mam w głowie jako najtrudniejsze wieloodłamowe złamania łopatki.

Ale to bardzo rzadka sprawa. Kilka przypadków widziałam i wymagały leczenia operacyjnego, bo dużą część zostawia się zachowawczo, byleby się trzymała i spełniała funkcję. Michał Drwięga, z którym pracowałam wykorzystywał wydruki 3D, żeby przygotować się do operacji, poskładać to sobie. To jest duże wyzwanie, ale jest to bardzo rzadka sprawa.

To ten staw, który trochę ciężko się rehabilituje, a przynajmniej ja mam z nim zawsze problem, czyli łokieć.

Tu się potrafi przykurczyć nawet jak nic tam się nie stało.

Złamanie śródstawowe?

Tak, aczkolwiek operacyjnie da się tu takiej fajne odstępy zrobić, ale jak jest to bardzo pogruchotane, to rzeczywiście trudno jest to złożyć. Tak – śródstawowe, wieloodłamowe, bo kwestia nawet czy to jest dużo poprzemieszczane czy nie, to my to sobie ściągniemy, ale żeby te wszystkie kawałki poskładać i w przypadku łokcia, ze względu na to, o czym mówisz, czyli że ta rehabilitacja jest bardzo trudna, że łokieć ma ogromną tendencję do przykurczania się – wyjątkowo ważne jest, żeby to nasz zespolenie było stabilne. Tam nie ma zmiłuj. Tam naprawdę trzeba zrobić dobre, stabilne zespolenie, bo trzeba tego pacjenta od razu dać w ręce fizjoterapeuty, żeby od razu działał, a często w ogóle jest to na znieczuleniu, żeby już zacząć to ruszać. I na przykład to, w porównaniu z dalszym końcem kości promieniowej, podobnymi morfologicznie złamaniami, które są wieloodłamowe i też składam puzelki i też trzeba się z tym trochę pocackać, to te złamania, prawie bezkarnie mogę na 2 tygodnie unieruchomić. W ostatecznym rozrachunku, jak to leczenie wyjdzie, jaki zakres ruchomości osiągniemy i tak dalej – te 2 tygodnie wiele nie zmieniają w życiu pacjenta. To nie jest taka przepaść w porównaniu z tym, co się dzieje na przykład w łokciu.

A co w ręce jest trudnego?

Najtrudniejsze są stawy międzypaliczkowe bliższe – to jest taki łokieć ręki, a jest nawet jeszcze gorszy.

Tak mało jest pacjentów z ręką, a mówisz, że są to trudne złamania.

Są z bardzo nieprzewidywalnymi wynikami, nawet mimo dobrego zespolenia, te stawy bardzo się przykurczają – w porównaniu z NCP czy z dipem, to tam dzieją się dramaty. Ale z przykurczonym stawem międzypaliczkowym bliższym da się żyć i jest część pacjentów, którzy akceptują to, że ten pacjent jest trochę zgięty i z tym da się funkcjonować, to nic nie zaburza. W porównaniu z łokciem, który się nie rusza i nie da się sięgnąć, to nie przeszkadza to tak bardzo i myślę, że dlatego oni zarzucają i rezygnują z dążenia do pełnej ruchomości.

Każda operacja wymaga rehabilitacji?

99,9%. Usunięcie zespolenia nie wymaga rehabilitacji.

Czy zawsze to zespolenie w zewnętrzną płytkę trzeba wykręcić i wyjąć ją z organizmu?

Generalnie pacjent idąc na operację powinien uzyskać od ortopedy informację co ma się dalej wydarzyć z tym zespoleniem. Są zespolenia niestabilne, jak na przykład druty Kirschnera, pręty i tak dalej, które mają być usunięte obowiązkowo – nie ma zmiłuj, pacjent ma się tego pozbyć, bo będzie dramat., Ja widziałam parę takich przykładów, gdzie pacjenci z jakiegoś powodu tego nie wyjęli i potem to migruje, bo to nie jest osadzone w kości i to się przesuwa. Widziałam pręty wchodzące w wyrostek barkowy na przykład, także są złamania, które obowiązkowo należy usunąć, są zespolenia, które są na tyle trudne, założone głęboko, technicznie, jest masakra, że ortopeda powie, że nigdy więcej tego nie ruszamy, nie wchodzimy tam, ta sprawa jest zamknięta Część takich jest pomiędzy, które raczej powinniśmy wyjąć, ale jeśli zostawimy nic się nie wydarzy.

Wyjąć, bo metal wewnątrz, stan zapalny i bla bla bla czy wyjąć bo co?

Bo może się coś wydarzyć. Na zasadzie, że jak obojczyk był złamany i on się połamie drugi raz z płytą , coś takiego, więc raczej pod takim względem, żeby się tego pozbyć. Obecnie stosowane zespolenia, które są [niezrozumiałe 1:11:49], nie są przeciwwskazaniem do wykonania badania rezonansu magnetycznego, ale dają artefakty, więc jeśli możemy się czegoś pozbyć i okaże się, że mamy płytę w obojczyku, a okaże się, że wymagamy tomografii czy rezonansu płuc, to zawsze może jakiś artefakt powodować, więc może lepiej tego nie mieć, jeśli możemy. Część zespoleń jest wyczuwalna pod skórą i pacjenci nie chcą ich mieć – czują jak zakładają plecak, buty, przy kostce bocznej gdzieś tam to jest niemiłe uczucie, więc dlatego wyjmujemy. Najczęściej wyjmujemy te, które są wyczuwalne pod skórą – z tych, które teoretycznie można zostawić, ale raczej wyjmiemy, plus te niestabilne to obowiązkowo – jak spełnią swoją funkcję, to należy się ich pozbyć.

Ostatnie pytanie – czego byś życzyła sobie albo czegoś byś życzyła nam wszystkim – ortopedom, fizjoterapeutom? Co by było fajne, żeby się wydarzyło?

Żebyśmy częściej wymieniali doświadczenia, to by było fajne. Ja mam to szczęście, wypracowałam sobie to przez lata, że pracuję w miejscu, w którym taka współpraca lekarz-fizjoterapeuta jest absolutnym standardem. Każdy ma swoją część roboty do zrobienia, wiadomo że nikt sam sobie nie poradzi w pojedynkę, musimy współpracować, współpracujemy, rozmawiamy o tym i ja bym chciała, i to by było z pożytkiem dla wszystkich nas, lekarzy, fizjoterapeutów i pacjentów, żeby tak było wszędzie. Byłoby nam wszystkim dużo łatwiej, wiem, że są frustracje ze strony fizjoterapeutów, że nie otrzymują zaleceń od lekarzy. Gdzieś tam się to pewnie dzieje. Nie wszyscy lekarze są nauczeni współpracy z nimi, nie wszyscy ortopedzi mieli z nimi do czynienia, gdzieś tam zostali w poprzedniej dekadzie, wieku i sobie z tym nie radzą – to też się zdarza, ale fajnie by było, żebyśmy wyciągali rękę i ja zawsze staram się to robić. Ale to powinno działać z dwóch stron, ponieważ ja od fizjoterapeutów też bym tej otwartości oczekiwała. Ci pacjenci, którzy trafią na miejscu do znanych mi fizjoterapeutów, żaden problem, ja na bieżąco wszystko wiem, co się dzieje i to wszystko jest fajnie zaopiekowane, ale niestety często ciągle spotykam się z sytuacją, gdzie daję skierowanie pacjentowi, bo jest spoza Warszawy, ja na skierowaniu na fizjoterapię wpisuję swojego maila, numer telefonu rzadziej i proszę o kontakt, że jak ten pacjent do ciebie trafi, to daj mi znać, dopytaj – jak coś jest niejasne, to wolę wymienić 100 maili, niż żeby coś poszło nie tak.Zaskakująco rzadko ta odpowiedź jest. Bardzo rzadko. Ja daję tę furtkę, a nie ma odpowiedzi z drugiej strony, potem na wizytach kontrolnych przez pacjenta jest przekazywanie jakichś informacji… Jak daję możliwość – korzystajcie z niej, wszyscy na tym skorzystamy, ja nie gryzę, ta współpraca będzie się fajnie układała. Też takie starania się niektórych fizjoterapeutów, lekarzy pewnie też, że ja wiem lepiej, ja wiem, jak to zrobię. Nie chodzi o to, że ja wiem lepiej, jak ty masz te ćwiczenia pokierować, bo nie mam o tym bladego pojęcia, ale musimy sobie jakieś ramy tego, co powinno zostać z tym pacjentem zrobione, określić. Tak naprawdę ja jestem od tego, żeby powiedzieć czego nie można zrobić, bo operowałam, bo wiem, są ograniczenia i wyznaczyć wspólne cele, co mamy osiągnąć. A już w pracę fizjoterapeutyczną nie ingeruję w ogóle, to wasza sprawa, wasze metody i tak dalej, ale warto się spotkać i to omówić. I tego bym życzyła i do tego bym zachęcała.

I jak widzicie Karolina nie gryzie, można ją spotkać na Instagramie, prowadzi konto i kilka ciekawych rzeczy tam nawet piszę, a jak napiszecie na priv to nawet odpowiada i można się czasami czegoś dobrego dowiedzieć. Jeśli ta rozmowa wam się podobała to warto do Karoliny pójść i zobaczyć co ona tam robi.