Maciej Biały- czy trzeba operować zerwane więzadło krzyżowe przednie ACL? #79

Witam was w kolejnym odcinku z serii: „Dachowski pyta”. Ostatnio rozmawialiśmy z Bartkiem o tym, jak się rozciągać, czy w ogóle rozciąganie jest potrzebne i czy ma boleć, więc jeżeli o rozciąganiu nie wiesz nic, albo wiesz trochę albo chcesz wiedzieć więcej, to jest właśnie po tym podcaście dobry czas na to, żeby wrócić do Bartka i zapoznać się z tym podcastem. A dzisiaj wyjątkowy, unikatowy gość, bo moim gościem jest.

Maciek Biały.

Maćku, powiedz wszystkim, czym tym się zajmujesz, bo z tego co patrzyłem, to nie masz Instagrama i mało osób może cię znać.

Nie potrzebuję Instagrama do funkcjonowania w trybie, w którym pracuję dlatego, to może przez to. Generalnie, tak najprościej mówiąc zajmuję trochę nauką i trochę praktyka. Staram się łączyć te dwie rzeczy.

Ale tak ogólnie, z zawodu jesteś fizjoterapeutą.

Tak, jestem z zawodu fizjoterapeutą i po części też naukowcem. Tak bym siebie określił, na ¼ etatu.

Co było pierwsze?

Pierwsza była nauka, bo jak pytasz o historię taką, od czego to się zaczęło, no to musimy się wrócić do czasów studiów. To jest bodajże III rok i poznanie odpowiedniej osoby, na tych studiach, która mną naukowo pokierowała. Także, zaczęło się od działania naukowego, a potem wiadomo, jak to po studiach, trzeba było zacząć zarabiać jakieś pieniądze, więc tutaj zacząłem przyjmować pacjentów. Cały czas praktyka, ale zaczęło się od badań naukowych tak na dobrą sprawę, jakbym miał być szczery.

Co pierwsze badałeś?

Pierwsze badaliśmy, pod przewodnictwem profesora Gnata, badaliśmy wpływ mobilizacji Kaltenborna albo Macklanda na zakres ruchu rotacji kręgosłupa bądź skłonu bocznego i to badaliśmy w systemie BTS optoentrycznym, także, dosyć takie proste badania.

Co wyszło?

To jest dobre pytanie, bo to było 13 lat temu. Generalnie nie powiem ci szczerze powiedziawszy. Opublikowaliśmy to gdzieś chyba w Czechach, w takim czasopiśmie Gimmika. Nie pamiętam dokładnie, musiałbym to zweryfikować.

Co daje dzisiaj tobie największą radość? Co badasz ciekawego?

Badam dużo rzeczy na dobrą sprawę, bo mam parę projektów, w które jestem zaangażowany. 2 projekty, w które jestem zaangażowany, prowadzę w Belgii, na Uniwersytecie w Leuven, Institute of Orthopedic Research and Training. Tam są dwa takie bardzo fajne projekty. Jeden taki stricte badawczy, gdzie badamy biomechanikę kolana na kadawerach, czyli tych kolanach świeżo mrożonych przed i po endoprotezoplastyce. Bierzemy takie kolano, wsadzamy w taką specjalną maszynę, których jest niewiele na świecie, chyba paręnaście, jeżeli dobrze pamiętam, tak zwany Knee Simulator albo ktoś chce sobie poszukać, Oxford Knee Simulator, to też znajdzie gdzieś na gogle grafika na pewno jak to wygląda, i ten symulator symuluje przysiad. Oprócz tego badamy translację przednią piszczeli, z różnymi siłami, koślawienie, szpotawienie, praca w łańcuchu otwartym i badamy jak się zachowuje kość udowo – piszczelowa i rzepka względem siebie i to też jest system oproelektroniczny Waikon, czy tam system optyczny Waikon, gdzie markery wkręcane już są w kości, także to są badania już takie, no bym powiedział dość dokładne. Potem kolejnego dnia przychodzi ortopeda, chirurg, zakłada endoprotezę, do tego kolana, które przebadaliśmy i zakłada to też z takim specjalnym systemem, która umożliwia nawigację balansu tkankowego, co w endoprotezoplastyce jest też dosyć istotne i potem wybierzemy sobie to kolano, już założoną endoprotezę i wykonujemy podobne badania jak przed tym, w warunkach natywnych.

Czego oczekujemy?

Nie oczekujemy niczego. Patrzymy co się dzieje. Generalnie będziemy to analizowali wyniki, jak już wszystkie będziemy mieli, bo musimy parę tych kadawerów przebadać, także na razie jesteśmy ciekawi, bo my takich badań się nie robi dużo. To jest generalnie dosyć wąska grupa, z tego względu, że tych stymulatorów nie jest za dużo, ale na razie niczego nie oczekujmy. Badamy, zobaczymy co wyjdzie.

To może zapytam o cel.

Cel jest taki, żeby zobaczyć jak po endoprotezoplastyce wygląda biomechanika i czy jest zbliżona do tych warunków natywnych. Czy endoprotezoplastyka jest w stanie odtworzyć to, co zarejestrowaliśmy, na tym kadawerze przed zabiegiem endoprotezoplastyki. Jak jesteśmy bliscy tego.

Tylko przed, kolano chore, pod względem mechanicznie nie jest idealne. Czy nie powinniśmy gdzieś dołożyć do tego kolana zdrowego, które w miarę dobrze funkcjonuje i jest wyćwiczone?

Powiem tak. Tutaj badamy tylko biomechanikę, nie zwracamy uwagi na ten stan chorób zmian zwyrodnieniowych, bo takie kadawery mamy właśnie troszeczkę różne, bo zdarzają się, to też będziemy weryfikować, bo spisujemy stopień zmian zwyrodnieniowych i faktycznie po tych paru kadawerach mamy tak, że no niestety nie możemy wybrać tych kadawerów, że bierzemy tylko, powiedzmy z chorobą zwyrodnieniową. No ostatnio mieliśmy kolano, które ma idealną chrząstkę. Piękna chrząstka, jak sprawdziliśmy, to była młoda kobieta, ale też zdarzają się kolana gdzieś tam z jakimiś osteofitami. Te kolana, one też w pierwszej kolejności wędrują na tomograf komputerowy i określa się, względem tego, jak to kolano wygląda, określa się dla firmy, która produkuje ten system nawigacyjny takie modele trójwymiarowe i te modele trójwymiarowe powodują to, że to kolano jest optymalnie docięte, do tej endoprotezy, która jest zakładana i ta endoproteza też ma troszeczkę inny rozmiar. To już są rzeczy takie bardziej ortopedyczne, no mnie interesuje ta biomechanika.

Mówiłeś, że to był twój pierwszy projekt, mówiłeś, że miałeś jeszcze drugi projekt.

To jest pierwszy projekt, a drugi projekt, to ja zostałem bardzo fajnie potraktowany tam, na tym uniwersytecie, bardzo fajne laboratorium. Najnowocześniejsze laboratorium w Europie, z tego co mówią, bo jest faktycznie świeżo otwarte, są sale, z różnym sprzętem, do treningów lekarzy ortopedów, treningu operacji. Naprawdę do prowadzenia zajęć ze studentami. No jest to coś, co jest bym powiedział, imponujące. Ja szczerze powiedziawszy, przecierałem oczy ze zdumienia. Bardzo fajnie mnie tam przyjęli, bardzo fajnie mnie potraktowali. Dostałem też drugi projekt i też rozumiem, że tak musi być, bo dostałem po prostu dane do obrabiania. Drugi projekt dotyczy rozstawy sprzętu digital imaging coloring, gdzie badamy naprężenie tkanek używając dwóch kamer. To jest jak system 2D i ta sytuacja wymaga specjalnego programu, oblicza się i tak samo na kamerach. Akurat tutaj badamy MCLa. Jak podczas przysiadu to wygląda, jak podczas różnych sił, które działają rano, typu koślawość, szpotawość, translacja przednia piszczeli. No i tutaj to też jest dosyć ciekawa sytuacja, bo zapytali, jak pojechałem tam pierwszy raz, to był lipiec zeszłego roku, zapytali się jak dużo mam dysk ze sobą. Ja mówię, 1TB, a oni mówią: „oj, sorry stary, ale to jest za małe, my mamy 4 TB danych dla ciebie do obróbki”, ale to nie było problemem, bo od razu dali mi chyba jak drugi raz pojechałem, to dali mi dysk z danymi. Zainstalowali w komputerze problem, przez który łączę się z Internetem na uniwersytecie tam i tam mogę korzystać z ich programu, bo to są też specjalne, też komercyjne programy, dzięki którym też mogę przetwarzać te dane, bo tak to się dokładnie ta część nazywa, czyli na razie działam tak, że działam trochę z obrazami, które zostały zarejestrowane. Mam jakieś wyniki, ale to będzie dalej wędrowało do moich przełożonych i oni już będą w programach madla obliczać to wszystko. Dla mnie, szczerze powiedziawszy, to jest już trochę wyższa technologia, z tego względu, że jestem praktykiem. Nie zajmuję się tylko nauką, więc takich tych zdolności stricte technicznych nie mam, a to są też biomechanicy, także oni są troszeczkę bardziej technicznie zaawansowani niż fizjoterapeuta.

Jakich ty pacjentów przyjmujesz na co dzień?

Na co dzień pracuję tylko z pacjentami ortopedycznymi. Jakby miał tak policzyć procentowo, to 75% to są same kolana. Jakieś 15% to będzie kręgosłup lędźwiowy, a 10% to będzie biodro i stopa, a innych pacjentów nie przejmuję.

Da się tak rozdzielić ciało na pół? Może być, że piersiowy wpływa na lędźwiowy i na kolano i odwrotnie? Możemy to oddzielać w fizjoterapii? Jak do tego podchodzisz?

Wiesz co, ja do tego podchodzę w taki sposób, że oczywiście biorę to wszystko pod uwagę, ale jak przychodzi mi pacjent z problemem w obrębie na przykład, tego stawu kolanowego, zawsze sobie badam staw wyżej, staw niżej. Raczej staram się nie wychodzić, 2 stawy wyżej. Oczywiście w kolanie troszeczkę jest inaczej, bo może być problem w kolanie spowodowany kręgosłupem lędźwiowym, ale to też się da zróżnicować, także ja raczej nie wychodzę tak daleko.

Da się to dobrze połączyć? Tą pracę naukową, z praktyką? Skąd taki pomysł albo czy uważasz, że to jest okej?

To znaczy tak, na pewno jest to okej i na pewno, żeby widzieć szerszą perspektywę tego z czym pracujemy i jak mamy pracować, jakie są trendy i w którym kierunku to idzie, fajnie jest łączyć te 2 rzeczy. Tą pracę naukową oraz właśnie praktykę kliniczną. Z tego, co ja zauważam, to są takie moje obserwacje, każda skrajność jest zła. Jak ktoś zmierza tylko i wyłącznie w kierunku naukowym, to może nie dostrzegać elementów, które są ważne, dla praktyki klinicznej. Z kolei, też często jest w drugą stronę, że ktoś idzie tak bardzo klinicznie, że nie interesuje go nauka. To wszystko pewnie zależy od charakteru, od osoby, od tego, jak się patrzy na świat. Ja zostałem nauczony patrzeć na świat krytycznie, na wszystko co się dzieje i przede wszystkim na siebie dlatego to podejście krytyczne, nie pozwala mi do końca zająć się tylko sprawami naukowymi albo tylko pracą kliniczną. Niestety zdaję sobie sprawę, że ani w jednym ani z drugim nie będę bardzo dobry. Ja to zaakceptowałem, ale przynajmniej mam takie wrażenie, że może choć trochę będę bliżej, nazwijmy to, prawdy. Wiem, że to może brzmi bombatycznie, ale tak sobie o tym, ja myślę i przynajmniej tak sobie to w głowie poukładałem. Poukładać to w głowie nie było łatwo, powiem szczerze, bo w pewnym momencie miałem odczucie takiej schizofrenii troszeczkę dwubiegunowej, gdzie pracując z pacjentem zastanawiałem się co ja robię, jak to wpływa, co ja faktycznie robię tutaj, co to za technika, dlaczego ją robię. To nie poprawie efektów terapeutycznych. To, że się tak terapeuta waha i za dużo się zastanawia w sensie takim odbioru. Pacjent – terapeuta i pacjent widzi, że terapeuta się w procesie waha, nie jest pewny siebie i myślę, że na pewno będzie to wpływało na rezultaty terapii. No ja poukładałem sobie tak, że jak już pracuję klinicznie, to pracuję faktycznie z tym pacjentem. Wiem, co mam robić, nie zastanawiam się jakoś mocno, bo mam to już poukładane w głowie, a jak idę w tą stronę naukową, to też te moje projekty badawcze, nie wchodzą w skład nauk podstawowych. Bardziej chcę uzyskać jakieś informacje, które wpłyną na to, jak postrzegam się pracę kliniczną. Nauki podstawowe, oczywiście, są bardzo ważne i trzeba wykonywać. Też parę projektów, w których uczestniczyłem, było w zakresie nauk podstawowych, ale w ty momencie, raczej chcę mieć jakieś informacje, które dadzą mi jakieś fajne wskazówki jak mam pracować z pacjentem, jak go diagnozować, jak z nim postępować, bardziej w tym kierunku.

To co powiedziałeś, że chyba najgorzej by było jeszcze powiedzieć pacjentowi, że my się nad czymś zastanawiamy, jesteśmy gdzieś niepewni, czy w ogóle nie wiemy co robimy, bo pierwszy raz taki pacjent przyszedł. Jesteś blisko EBMu, sam go tworzysz i musisz być na bieżąco w każdym nowym doniesieniu naukowym i sprawdzasz to. Zdarza ci się wykonywać techniki czy działania, które są nie oparte badaniami na pacjentach?

Znaczy tak, ja przede wszystkim trzeba się zastanowić, co to jest EBM i rozwikłać tą zagadkę, bo wydaje mi się, tak patrząc na media społecznościowe nawet, staram się nie wchodzić w jakieś dyskusje. Nie lubię, bo potem to moim zdaniem, to jest strata czasu i nic z tego nie wynika tak na dobrą sprawę.

Myślę, że dyskusja wynika i to już jest dobre, bo ludzie o tym zaczynają mówić.

Tak, ludzie zaczynają mówić, ale potem gdzieś to zanika w tym Internecie daleko i generalnie, ja przynajmniej powiem szczerze, że raz czy dwa razy gdzieś w takie dyskusje wchodziłem. Było to dla mnie męczące z tego względu, że trwało jakimiś tygodniami. Jakiś parę dni, że tutaj dostałem nową informację o komentarzu, zrobiłem trzech pacjentów, odpisałem, no jest to takie. Ja wolę dyskutować w 4 oczy, najlepiej gdzieś, na jakiejś konferencji albo na jakichś spotkaniach. Także to dla mnie jest okej. Śledzę, patrzę czasami, są fajne przepychanki. Nie wiem, czy do czegoś to prowadzi. Myślę, że być może to jest znak czasów, że tak to teraz wygląda i ciężko mi się do tego przystosować. Niemniej, wracając do twojego pytania, o EBM, zwróćmy uwagę, że EBM, to nie jest tylko czytanie publikacji naukowych, to nie jest tylko podpieranie się wynikami badań. Oczywiście, tam w latach 80-tych, jak takie stricte EBM powstawało, dane są, że w Kanadzie albo w Londynie. Kolebka EBMu i wtedy podchodzono do tego bardzo restrykcyjnie, z tego przynajmniej, co wyczytałem, że faktycznie wyniki badań i tak trzeba postępować. Teraz ten EBM się trochę uelastycznił i taka najnowsza definicja, jeżeli się mylę, to może mnie ktoś poprawić, składa się z 3 elementów. Pierwsze element, to jest faktycznie najbardziej dokładna, najlepsza, najbardziej aktualna wiedza, wynikająca z badań naukowych na człowieku. Druga rzecz, to jest doświadczenie kliniczne, a trzecia rzecz, to jest pacjent, jego oczekiwania, jego charakter, środowisko, w jakim się znajdujemy i EBM to jest umiejętność podejmowania decyzji klinicznych, w oparciu, o te trzy rzeczy. Taką definicję jakiś czas temu czytałem, bo też w tym temacie historii EBMu i tego, jak na to się patrzy, się starałem przynajmniej w jakimś stopniu zapoznać i no, jest to trochę szersze spojrzenie.

Bardziej praktyczne?

Nie, no właśnie nie chodzi o to, że bardziej praktyczne. Chodzi o to, czy w zasadzie tak, to praktyka wynika z EBMu, ale to są właśnie te trzy elementy, które trzeba połączyć, żeby ten EBM zastosować w praktyce, bo inaczej zastosuje EBM osoba, która ukończyła dopiero co studia, a inaczej zastosuje EBM osoba, która ma 30 lat doświadczeń.

To jest takie trochę pływanie. Badania kontra doświadczenie, tylko teraz, kiedy my się możemy uznać.

Ale to nie jest kontra. To jest połączenie wszystkich tych trzech rzeczy i na przykład klinicysta podejmuje decyzję kliniczną, w oparciu o swoje doświadczenie, w oparciu o wyniki najnowszych badań naukowych i w wyniku o oparciu o to, kogo ma na kozetce. To jest evidence-based medicine.

A co ze zdaniem, które pewnie już słyszałeś: „mi to działa”?

Mi to działa. No to jest tak samo, jak ze skalą poprawy pacjenta, czy jest lepiej. Zawsze jak pacjent przychodzi to: „jest lepiej?”, „no, jest lepiej”. Czasami pacjent nie chce zrobić przykrości terapeucie i zawsze mówi, że jest lepiej. Mi to działa. Ja do końca tego nie neguję. Myślę, że trzeba to trochę wywarzyć, trzeba być troszeczkę elastycznym. Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że wiele rzeczy jest nie zbadanych jeszcze, ogromna ilość rzeczy, jest nie zbadana i do końca nie mamy dobrych narzędzi, aż tak bardzo dokładnych narzędzi, żeby wiele rzeczy zbadać. Tak jak na przykład ośrodkowy układ nerwowy, gdzie mamy oczywiście funkcjonalny rezonans magnetyczny, mamy inne też narzędzia, które to badają, więc, ale one też wszystkie mają swoje ograniczenia i tak do końca, cały czas to się rozwija, nigdy nie jest stałe tak na dobrą sprawę. Wszystko się zmienia. Mamy nowe dane. No wiesz, co, jeszcze 50 lat temu, czy 60 lat temu, przetaczano krew, w celach leczniczych i to było normalnie uznawane i wykonywane w szpitalach. Także, to płynie. Tu trzeba być na bieżąco, patrzeć co się dzieje i przede wszystkim mieć trochę dystansu do tego wszystkiego. Nie lubię skrajności, szczerze powiedziawszy, każda skrajność jest zła i wydaje mi się, że tutaj tak samo jest w tym przypadku. Takie skrajne podejścia, nie do końca są dobre.

Według ciebie, łatwiej jest udowodnić działanie ćwiczeń, niż terapii manualnej?

To jest dobre pytanie.

Bo znowu mamy problem. Mamy Kaltenborna, Macklanda, których badaliście na samym początku i mamy to samo szkolenie, to po 3 latach robimy tą terapię manualną zupełnie inaczej, bo mamy swoje jakieś naleciałości, swoje doświadczenia, które gdzieś nam zaczęły działać albo nie. No i teraz kwestia, wciskania palucha w pośladek, pod jakimś kątem albo z tarciem albo bez tarcia, czy możemy to jakoś udowodnić, że pod tym kątem, czy w tym miejscu, czy z tym przypadkiem działa czy nie. Czy jest to w ogóle realne, żeby to zaślepić? Jak mamy dobrze zbadać terapię manualną, żeby uznać ją za powtarzalną, uznać ją za taką, żeby leczyła?

To powiem ci, że już ta teza, którą postawiłeś tutaj jest już błędna, bo chcesz coś udowodnić czy działa. To już podejście jest złe. Tutaj przede wszystkim trzeba unikać efektu potwierdzenia, czyli jak już jesteśmy terapeutami manualnymi, to wiadomo, że wykonując jakieś badania mamy efekt potwierdzenia i nawet jak chcemy być bardzo obiektywni, to i tak będziemy tak postępować, tak badać i to jest na poziomie podświadomym, żeby te wyniki były lepsze. Jak mamy trenera przygotowania motorycznego, który coś bada, to też możemy się spodziewać, że jego też ten efekt potwierdzenia będzie, czy jak będzie on przeprowadzał wymiary, ale będzie opisywał wyniki. Dlatego są rzeczy, które można wprowadzić, żeby uniknąć czegoś takiego, czyli właśnie wprowadzić próbę kontrolną, prowadzić ślepą próbę, zbadać dobrze narzędzie pomiarowe, czyli zbadać sobie wiarygodność pomiarów i to, co ja staram się bardzo często robić szczególnie, jak badam pacjentów klinicznych, wysyłać do kogoś innego. Nie chcę badać swoich pacjentów. Chcę, żeby ktoś inny zbadał moich pacjentów, obiektywnie na to spojrzał. Nie mam z tym żadnego problemu, żeby ktoś oceniał moją pracę. Przynajmniej mam jakiś feedback i wiem, że to nie jest obarczone tym efektem potwierdzenia. Mówię o takim badaniu, jak na przykład, jakieś pomiary siły mięśniowej, nawet ocena jakaś funkcjonalna najprostsza. Jak pracowałem akurat w … czy dalej pracuję, już tam nie przyjmuje pacjentów w Sport Klinice w Żorach, to tez mieliśmy coś takiego, jak badanie funkcjonalne i ustaliliśmy, że nie badamy swoich pacjentów, że zawsze wysyłamy do kogoś innego, żeby nie oceniać. Ja sam nie oceniam efektu swojej pracy.

Po leczeniu i koniec.

Także tutaj, wszystko zależy. Ja do tego tak przynajmniej podchodzę, jak badam, to oczywiście mam jakąś hipotezę, założenia i tak dalej, ale nie badam z przeświadczeniem, żeby coś udowodnić. Badam po to, żeby mieć jakieś obiektywne dane i potem na podstawie tych obiektywnych danych wyciągnąć dopiero wnioski, czy coś ewentualnie działa czy nie działa.

Zaprojektujmy takie badanie, na temat terapii manualnej.

Powiem szczerze, że tych badań jest sporo. No można zaprojektować takie badania, ale szczerze powiedziawszy, ja nie widzę za bardzo sensu. Mi na tym nie zależy, żeby udowadniać czy terapia manualna działa czy nie działa, czy ćwiczenia są lepsze czy nie. Patrząc do literatury i jedno i drugie działa. Pewnie jedno mniej, drugie bardziej. W zależności od pacjenta. Wszystko zależy, co byś chciał zbadać, jaką grupę pacjentów. No tu jest tyle zmiennych. Czy grupa jest homogeniczna, no jest ogromna ilość zmiennych, które na to wpływają.

Dobrze, że o tym mówisz. A z jakimi pacjentami najbardziej, lubisz ty pracować?

No ja pracuję tylko z kolanami, więc.

Okej, a w tych kolanach?

W tych kolanach, no to najwięcej mam pacjentów po rekonstrukcji wiązadła krzyżowego przedniego albo z problemami przeciążeniowymi.

Czy każdy zerwany ACL powinien być zreperowany?

Tak, to jest temat taki, chyba bym to nazwał hot topic ostatnimi czasy.

Bo tych ACLi jest tyle ostatnio. Wszyscy tego szukają, wszyscy chcą to leczyć.

Tutaj to jest pytanie, które powinno zostać zadane tak na dobrą sprawę, chyba ortopedzie. Generalnie takim złotym standardem.

A nie pacjentowi?

To już zależy. Złotym standardem, jeżeli chodzi o zerwanie więzadła krzyżowego przedniego, przynajmniej u osób mocno aktywnych fizycznie, jest zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, przynajmniej tak się uważa. Tutaj znowu trzeba zapytać. Oczywiście, to finalnie decyzja jest po stronie pacjenta, tutaj nie ma wątpliwości czy podejmować się zabiegu operacyjnego czy leczyć się zachowawczo, tylko ten pacjent musi zostać poinformowany, moim zdaniem, o wszystkich plusach i minusach, a żeby te plusy i minusy znać, to trzeba zapytać pacjenta co robi, jakie ma wymagania funkcjonalne, trzeba wziąć pod uwagę wiek tego pacjenta i możliwości, które mam. Generalnie nawet, no taka prosta rzecz jak wykonanie zabiegu, a pacjent nie ma na przykład czasu, żeby się potem rehabilitować czy ćwiczyć, to długo, to rekonstrukcja, ona nie przyniesie odpowiednich rezultatów, bo to kolano po jakimś czasie, jest duża szansa, że wystąpią zmiany zwyrodnieniowe, nie wiadomo jak będzie z wydolnością przeszczepu. Prawdopodobieństwo, że finalnie po paru latach znowu wróci z jakimś problemem, jest dość duże. Oczywiście, wszystko zależy od tego pacjenta. Jeżeli tak zerkniemy na dane, które mamy w literaturze, tutaj też bym przestrzegał, przed jakimś takim, nie wiem jak to nazwać, jakimś hura optymizmem, że pokazało się nagle parę danych czy paręnaście danych, że faktycznie leczenie zachowawcze jest gdzieś tam skuteczne, to tych danych jest ciągle, moim zdaniem, za mało. Jest paręnaście fajnych publikacji i tutaj ja bym podchodził do tego z dosyć dużą ostrożnością. Tak jak mówię, też patrzymy na wszystko krytycznie, okej, fajnie, to są rzeczy, które na przykład dla fizjoterapeutów są na plus, że możemy leczyć pacjenta zachowawczo, ale poczekajmy, niech będzie troszeczkę więcej danych, niech potwierdzą to jeszcze inne, kolejna badania, na większych grupach badawczych. Tutaj też weźmy pod uwagę, też bardzo ważną rzecz o której chyba nikt nie wspomina, przynajmniej ja nie słyszałem na żadnej konferencji, że mamy do czynienia, z różnymi populacjami. Weźmy pod uwagę na to, że na przekład dane odnośnie ACLa takie największe, to jest rejestr norweski i australijskie oraz ze Stanów Zjednoczonych. Wszystkie na populacjach, które tam mieszkają. Umówmy się, mentalnie, populacja polska się nieco różni. Jest inne podejście do sportu, inne podejście do aktywności fizycznej. Czasami jest inne podejście do bólu. Te populacje się różnią. Nie można tak 1 do 1 przełożyć tych wyników badań na to, co się dzieje u nas. Niestety u nas takiego rejestru chyba nie ma, bo ja przynajmniej o takim czymś nie słyszałem. Oczywiście gdzieś tam mówię o wszystkich operowanych osobach, nie tylko w NFZ, ale także prywatnie, bo podejrzewam, że jakbyśmy wzięli te wszystkie osoby zoperowane, wrzucili do jednego worka, zbadali wyniki, połączyli to, jak są prowadzeni, no to powiem szczerze, te wyniki nie byłyby dobre. Tak patrząc ogólnie. Nie jest to zbadane, ale myślę, że byśmy byli troszkę poniżej średniej światowej.

Podam ci kilka przykładów pacjentów, powiedziałbyś czy operujesz czy nie. Jak chcesz, to możesz dopytywać. Weźmy pierwszy ja. Lat 35 w tym roku. Gram w koszykówkę, na nartach jeżdżę, mam czas i jestem raczej aktywny sportowo.

Grasz w koszykówkę cały czas?

No gram, trenuję sobie cały czas.

Okej i zerwałeś powiedzmy na koszykówce.

Zgadza się, bez kontaktu.

Czy jesteś w stanie zrezygnować w gry w koszykówkę i na przykład tylko biegać?

Nie chciałbym.

Czy odczuwasz niestabilność kolana?

Jak się zmęczę. Jak robię spokojny trening to nie, ale jak już mięsień jest zmęczony, to wtedy czuję, że to kolano lata.

Ucieka ci? Ile razy się zdarzyło, że od urazu ci uciekło?

No kilka razy.

To są tylko treningi czy jest też gra?

2 razy w tygodniu trenuję, a w sobotę, w niedzielę, mam taki mecz amatorski.

Ile chcesz jeszcze pograć w tego kosza?

No pewnie z dyszkę bym jeszcze pograł.

To ja bym powiedział, że trzeba zacząć od rehabilitacji, zobaczyć przez 3 miesiące, wzmocnić nogę treningiem siłowym. Zobaczyć jaki jest zakres ruchu. Oczywiście, jak jesteś po urazie, to trzeba zadbać o zakres ruchu.

Gram, wróciłem aktywny.

Prowadzić ćwiczenia, zobaczyć jak ta noga będzie się zachowywała za 3 miesiące. Jeżeli będziesz odczuwał niestabilność to operować.

Idziemy w drugi przypadek. Jestem panią, mam 45 lat. Chodzę sobie codziennie z psem. Jakieś spacery, góry, nie mam dynamicznych rzeczy, a uszkodzenie nastąpiło na chodniku. Noga poleciała mi do środka. Nie jestem otyła. Chodzę po górach, to jest takie moje hobby.

No to u takiej osoby też bym spróbował. Oczywiście, pierwsze pytanie czy kolano ucieka, czy podczas chodzenia po tych górach, było odczucie niestabilności.

Nie miałam jeszcze. Boję się iść w góry z tym kolanem, bo wiem, że jest uszkodzone. Dostałam rezonans od lekarza i wiem o tym, że nie ma tego ACL, ale w sumie, to mi nie puchnie ani nic się nie dzieje, ale w góry się boi iść, bo słyszała, że nie mam stabilnego tego kolana, więc boję się, że coś sobie zrobię w nogę.

To w takim wypadku znowu podejmujemy próbę leczenia zachowawczego i oceniamy po 2 – 3 miesiącach. Jak dalej nie ma problemu, wtedy wydaje mi się, że taką osobę można zostawić bez zabiegu operacyjnego. Tutaj też chciałbym podkreślić, że my też nie jesteśmy do końca od tego, żeby takie decyzje podejmować jako fizjoterapeuci.

Ale możemy kierować ludzi na coś, podpowiadać?

Ja powiem szczerze tak. Wracając znowu do czasów studiów, to wrócę jeszcze do I roku, gdzie na pierwszym z wykładów, jeden z profesorów pokazał coś takiego, jak zespół medyczne, w którym jest lekarz, anestezjolog, fizjoterapeuta, pielęgniarka i tak dalej. To mi się bardzo spodobało wtedy. Wtedy sobie zobaczyłem, kurcze, fajnie być w takim zespole, super. Tak będzie można się wspierać, ale po studiach oczywiście życie to zweryfikowało i wiadomo, że nie do końca tak to wygląda. Ja na szczęście dostałem się do takiego zespołu, gdzie faktycznie pracuję, mam możliwość współpracowania z ortopedami i z radiologiem jeżeli jest taka potrzeba. Ja szczerze powiedziawszy zawsze chcę konsultować takich pacjentów, przynajmniej z ortopedom. Zauważ, że już nawet w opisach radiologicznych, pojawiają się po tych, na przykład, jak jest świeży rezonans zaraz po urazie, nie pojawia się opis „całkowite zerwanie więzadła krzyżowego przedniego”. Pojawia się podejrzenie zerwania więzadła krzyżowego przedniego bardzo często. To jest też taka informacja, że tutaj trzeba takiego pacjenta jeszcze skonsultować z innymi specjalistami. Ja przynajmniej robię tak, że ja taką decyzję o leczeniu zachowawczym zawsze konsultuję z ortopedą, z którym pracuję. Zawsze chcę mieć rezonans magnetyczny też. Na rezonansie jeśli jest jakaś tam ciągłość zachowana, to też jest szansa, że taki pacjent gdzieś tam dobrze zareaguje na leczenie zachowawcze. Myślę, że tutaj praca w zespole stanowi taki najważniejszy czynnik, dzięki któremu można podjąć najbardziej optymalną decyzję kliniczną dla pacjenta, który doznał urazu i to jest też, w drugą stronę działa, że ortopeda, który ma jakieś tam wątpliwości, rezonans też nie wygląda tragicznie, widać, że to więzadło jest albo częściowo zerwane albo czasami jest też całkowicie zerwane i pacjent nie czuje niestabilności kolana. Dlatego, to wszystko zależy. Ja jestem bardzo zdziwiony tym, że wokół tego więzadła, bo to jest więzadło które mniej więcej też wielkości naszego małego palca, jest tyle kontrowersji tak de facto i klinicznych i tylko danych, tyle badań, że szczerze powiedziawszy cieszę się, że zostałem tylko w tej jednej dziedzinie tego kolana, bo generalnie ogarnięcie tego wszystkiego w tym natłoku informacji, bo tak trzeba powiedzieć, ja bym nawet nazwał mgłą informacyjną, bo badań, danych mamy ogromną ilość teraz. Wystarczy mieć polubionych parę grup na Facebooku, czy parę jakichś tam stron, funpage, gdzie cały czas mamy nowe badania wrzucane jak sprawdzam gdzieś tam tablice i wydaje mi się, że tej mgle informacyjnej brakuje nam czasu na refleksję, a dzięki takiej współpracy między fizjoterapeutą, ortopedą, ten czas na podejście do takiej refleksji nawet we trójkę jest dobry, jest lepszy.

Dostałem kiedyś pacjenta po operacji ACLowej, który był leczony depresyjnie i proces tam w ogóle nie postępował, bo ta noga była jeszcze gorsza, tam była depresja i było wszystko na nie. No to są takie rzeczy, które musimy konsultować z lekarzami i o wszystko dopytywać naszych pacjentów i żeby jak najwięcej ośrodków czy fizjoterapeutów współpracujących z lekarzami dyskutowało na ten temat.

Tak, o to chodzi. To prowadzi znowu do podjęcia najlepszych decyzji klinicznych także, tak to wygląda i tak to powinno iść. Mi się wydaje, że w tym kierunku to zmierza, bo my dobrze wiemy, że mamy sporo już ośrodków w Polsce, które fajnie prowadzą taką współpracę i fajnie prowadzą pacjentów, także tutaj wydaje mi się, że idzie to w dobrą stronę.

Czy zawsze badania funkcjonalne kolana pokaże nam uszkodzenia struktury?

Michale, badanie funkcjonalne jak sama nazwa wskazuje, raczej będzie oceniało funkcję, a nie strukturę, więc no też my jako fizjoterapeuci ustawowo, jeśli dobrze pamiętam, jesteśmy zobligowani do przebadania pacjenta funkcjonalnie. Oceniamy funkcje, a nie strukturę. Badanie strukturalne oceni nam więzadło krzyżowe przednie, czyli badanie struktury, możemy użyć rezonans magnetyczny, możemy użyć artomed, możemy użyć rolimed, musimy użyć różnych testów klinicznych. Także, tutaj możliwości jest bardzo dużo, żeby obiektywnie to ocenić. Mamy testy kliniczne z dosyć dużą czułością i specyficznością.

A możemy, czy powinniśmy używać USG do tego? Jak do tego podchodzisz?

Do oceny więzadła krzyżowego przedniego?

Ogólnie, bardziej już. Ciężko jest zobaczyć w USG.

No właśnie nie zobaczymy. Jesteśmy tylko w stanie zobaczyć tam część przyczepu udowego, przy jakimś tam dobrym aparacie, dobrej technice i dobrym ustawieniu pacjenta i przy odpowiednim doświadczeniu, jak to chyba w Polsce, któryś właśnie z lekarzy radiologów to powiedział, że w Polsce są tylko 3, 4 osoby, które potrafią zlokalizować ACL pod USG. Nie wiem, ja nigdy tego nie robiłem, także raczej tutaj USG do oceny nie jest za dobre. Przynajmniej na tyle, na ile pozwala mi powiedzieć moja wiedza w tym temacie. Jeżeli chodzi o wykorzystanie ultrasonografii, tak, jak najbardziej. Tutaj jest to kolejne narzędzie, które trzeba użyć. Nie wiem, jak to do końca prawnie tutaj chyba jest problem, bo raczej sprawnie nie możemy napisać opisu badania USG, takiego stricte bym powiedział, no lekarskiego, więc tutaj to jest trochę wchodzenie w nie swoje buty i tak to jest chyba też odbierane w środowisku radiologów, czy ortopedów. Ja mam USG, korzystam. Zresztą z USG pracuję, zacząłem od badań, w zasadzie z wykorzystaniem ultrasonografii w 2009 roku. Mam też USG w gabinecie. Nawet jak coś się uda zobaczyć, szczerze powiedziawszy, ja zawsze mówię pacjentowi, że ja mam podejrzenie. To jest moje podejrzenie. Ono może być trafne, bądź nie. Ja bym chciał, żeby panią ktoś zbadał, kto jest radiologiem, kto oceni faktycznie. Chciałbym podesłać do kogoś innego, kto ma do tego uprawnienia. Nie wiem, czy to się będzie zmieniało, bo teraz też powstała sekcja, z tego co wiem, przy towarzystwie radiologicznym

Adam Michoński.

Tak, może tutaj będą jakieś kierunki takie, żeby tutaj, w tym kierunku jakieś prawne rzeczy zrobić. Nie wiem, czy to jest potrzebne, czy nie, ale też jak najbardziej my możemy użyć jako fizjoterapeuci to wydaje mi się, że spokojnie możemy opisać, że na przykład przekrój poprzeczny mięśnia jest mniejszy, że na przykład kąt pierzastości mięśnia jest mniejszy, większy. Także, takie funkcjonalne rzeczy wydaje mi się, że spokojnie możemy zrobić i to też jest przydatne. Ja przede wszystkim do tego używam ultrasonografii. Nawet do badania, jak mam pacjenta, po jakimś zabiegu albo po urazie, żeby sobie ocenić stopień atrochii, sobie badam przekrój poprzeczny, na przykład nogi przyśrodkowej, porównuję z drugą nogą. Nawet sobie mogę jakieś proste wskaźniki procentowe wyliczyć. Bardzo dużo pracuję wykorzystując feedback z USG. Jakiejś tam aktywacji mięśni. Także to są rzeczy, do których ja używam USG, oczywiście można zobaczyć czy jest jakiś płyn w układach nadrzepkowych, a tak to bardzo fajne, przydatne, moim zdaniem narzędzie. Tylko, wydaje mi się, że dobrze by było, żeby nie było jakichś konfliktów w tym środowisku, żebyśmy je wykorzystywali tak, żeby gdzieś tam nie naginać jakichś tam przepisów z tym związanych. To też chyba do końca nie jest sprecyzowane wszystko takie. Ja szczerze powiedziawszy, w tych prawnych rzeczach no już nie mam czasu, żeby się tym zająć. Zdarzyła się ostatnio też taka sytuacja, że widziałem, że na allegro jakiś fizjoterapeuta proponował, że zrobi opis w ciągu 24 godzin od rezonansu. No chyba to nie są nasze kompetencje.

Po tej operacji ACL, zaczyna rehabilitować, czego byś nie chciał spotkać?

Jakbym miał powiedzieć, odnośnie problemów terapeutycznych po zabiegu, to pierwszy problem terapeutyczny jest związany z nieodpowiednio wyedukowanym pacjentem, sprzed operacji. To jest generalnie moim zdaniem, pierwszy problem.

To co ma wiedzieć?

Ile to będzie trwało, przede wszystkim, bo zazwyczaj pacjenci podchodzą do tego tak, że mamy rekonstrukcję więzadła i podchodzą do tego tak, jak do wymiany części w samochodzie. Zepsuł mi się amortyzator, wymieniam i jedziemy dalej. Tak, jakbym dostał nową część do swojego organizmu. To takie pierwszy myśli, jakie pacjent ma. Trzeba mu uświadomić, że w jego ciele będą zachodziły różne procesy biologiczne i trzeba je też wziąć pod uwagę, jeżeli chodzi o rehabilitację. Największym problemem, który się pojawia, to jest, oczywiście oprócz takich stricte po zabiegu, jak brak wyprostu, brak pełnego zgięcia, oprócz tego pojawiają się, to już deficyt siły, który w zależności od tego, o jakim pacjencie mówimy, o jakim okresie, ale średnia, to nawet badałem. Jeżeli już przez zabiegiem, pacjent, po urazie ma deficyt porównywalny z grupą kontrolną, takie badania zrobiliśmy, że dwie grupy, ponad 40 osób, dzień przed operacją, byli ludzie badani i 40 osób z grupy kontrolnej, czyli w podobnym wieku, w miarę aktywni fizycznie, okazuje się, że przed operacją ci pacjenci mieli już 18% deficytu w sile mięśniowej. Jak na to jeszcze nakładamy zabieg operacyjny, jakiś tam płyn, to tak 3 miesiące po, mamy deficyt około 35%, tak przynajmniej z tych badań, które ja też prowadziłem, wychodziło. Niwelowanie tego deficytu, to też taka dosyć dużą grupę byliśmy w stanie przebadać, bo 357 osób dokładnie i niwelowanie tego deficytu to jest tak ok 10%, na 3 miesiące, więc wychodzi, że pacjent powinien ćwiczyć. To jest nigdzie nie opublikowane, to są badania własne, także tego pod moim nazwiskiem nie znajdziecie, więc wychodzi, że pacjent powinien rok ćwiczyć i wydaje mi się, że taką informację powinien otrzymać. Powinien otrzymać, kiedy mniej więcej wróci do pracy, kiedy mniej więcej będzie mógł jeździć samochodem, czyli te proste rzeczy dnia codziennego, bo to są jakby najważniejsze rzeczy, kiedy będzie samodzielny, no i potem, kiedy będzie w pełni zdrowy, czy po jakim czasie uda mu się zniwelować takie deficyty siłowe. Oczywiście różnie, bo w zależności o jakim pacjencie mówimy bo wiadomo, że inaczej będzie ze sportowcem, który jest przyzwyczajony do systematycznego trenowania, już bazowo ma tą siłę czy też objętość mięśni ma trochę większą, więc zazwyczaj nie jest tak bardzo widoczna u takich osób, szybko się odbudowuję. Inaczej będzie u osoby, która nigdy nie ćwiczyła, nie jest przyzwyczajona do regularnych treningów. Dużo zmiennych tutaj na to wpływa. Ten proces jest zależny od pacjenta i tutaj, w zależności od tego kogo mamy po tej operacji, to musimy inaczej postępować. Musimy dostosować. To, co powiemy też do tego jakie ma oczekiwania, co chce robić, no musimy go przez ten proces przeprowadzić. Ja na przykład pacjentom, że moja praca to jest 10%, 90% to są oni, tylko ja będę wskazywał ścieżkę, którą będą sobie podążali przez ten rok. Nie chcę pacjenta uniezależnić od siebie na rok. Ja szczerze powiedziawszy, jeżeli mam takiego pacjenta po zabiegu, ja chcę się z nim widzieć jak najrzadziej, bo tutaj rzucając kamyczek do ogródka, no są też wyniki takich badań, że pacjenci, którzy nie rehabilitują się pod okiem fizjoterapeuty mają lepsze wyniki. Nawet takie, dłuższym follow up. Jeżeli dobrze pamiętam, Grant robił takie krótkoterminowe, potem chyba 2 albo 5-letni follow up i okazuje się, że ci pacjenci, którzy nie byli prowadzeni systematycznie przez fizjoterapeutów, bo sobie ćwiczyli w domu, mają całkiem niezłe wyniki.

To przez to, że ludzie oddawali cały proces fizjoterapeucie i myśleli, że od nich już nic nie zależy?

Tak. Myślę, że to jest też jeden z czynników, dokładnie tak i tutaj, ja naprawdę staram się wszystko wywarzyć i nie mam takich sztywnych ram. Zdarzają się pacjenci, z którymi spotykam się dwa razy w tygodniu po godzinie, a zdarzają się pacjenci, z którymi spotkam się raz w tygodniu na pół godziny. Na zmianę ćwiczeń i pacjent ćwiczy cały czas. Zresztą bardzo dobrze to było widoczne, kiedy się zaczął Covid i też a propos tego leczenia zachowawczego tutaj muszę powiedzieć. 2020, kwiecień, zamknięte szpitale, zabiegi planowane zostały odłożone w czasie. Jeżeli chodzi o prywatne zabiegi, były, ale też wielu pacjentów się bała iść do szpitala w tym czasie i wtedy po tym okresie, było bardzo fajnie widać, którzy pacjenci tak finalnie, po tych paru miesiącach, czuli się dobrze. Nawet jakoś za dużo nie rehabilitując się. Część z nich wyglądało bardzo fajnie w leczeniu zachowawczym i się nie zoperowali. Z drugiej strony byli pacjenci, którzy byli zoperowani gdzieś marzec, połowa kwietnia i nagle zamknięto rehabilitację. Był taki czas. Było też takie fajne spotkanie chirurgów, ortopedów Polskiego Towarzystwa Asoskopi online, odnośnie właśnie ortopedii w tym Covidzie i tutaj już nie pamiętam który z panów doktorów powiedział coś takiego: „przychodzą pacjenci, po 6 tygodniach na kontrolę, którzy nie byli rehabilitowani” i wtedy zauważył to, jak ważne jest, żeby ten pacjent się rehabilitował. Z kolei z mojej strony, dużo pacjentów po zabiegu operacyjnym prowadziłem online. Generalnie, prawnie to chyba mogliśmy przyjmować, według tego rozporządzenia, które było, ale ja tam chyba przez miesiąc, czy 1,5 nie przyjmowałem w ogóle. Tak się umówiliśmy u nas w gabinetach. Generalnie część pacjentów prowadziłem online, wysyłałem im ćwiczenia, badałem ich stan, kontrolowałem, nagrywali mi filmiki jak ćwiczą, nagrywali mi filmiki jaki jest stan funkcjonalny i powiem szczerze, jak potem po tych 1,5 miesiąca, jak przyszli do mnie na wizytę, taką normalną to byłem mocno zadziwiony, że większość wyglądała całkiem dobrze.

Czego jeszcze nie chcesz mieć po ACLu po operacji?

Problem związany z altrofibrozą. To jest coś, co mi spędza sen z oczu i staram się zawsze jak widzę takie kolano i tam widać, już 3 tydzień się zaczyna altrofibroza i już widzę, że będzie ciężko i wtedy muszę uświadomić pacjenta, że ratujemy jego kolano, z tego względu że oczywiście, można zrobić zabieg operacyjny usunięcia na przykład zrostów boczno-tkankowych. Z tym, że ja mam takie podejście, że każda kolejna interwencja w to kolano nie jest za dobra i te wyniki są mniej przewidywalne. Dlatego ja zawsze podejmuję próbę, daje sobie 3 miesiące i to jest móc cel, żeby pacjent nie musiał być ponownie operowany, żeby doprowadzić to bez kolejnej interwencji. Jak mam być szczery, zdarzyła mi się jedna taka sytuacja, w całej swojej karierze, jeżeli chodzi o altrofibrozę. To tutaj był problem taki, że pacjentkach źle założyła ortezę, źle zrozumiała wypis ze szpitala. Akurat u niej był robiony jeszcze AMC, LCL i lekarz chciał żeby było zblokowane ostatnie 10 stopni wyprostu, a ona ustawiła 0,10, czyli 10 stopni zginała, a miała nie robić pełnego wyprostu. Tak przez 3 – 4 tygodnie funkcjonowała i potem był problem i ta pacjentka trafiła finalnie na usuwanie zrostów. No zdarzały się takie na granicy, że 90 stopni po 3 miesiącach się udało wyprowadzić i wtedy te 90 stopni ortopeda zobaczył, to już jest szansa, że to pójdzie dalej. Tylko niestety to jest bardzo trudny proces dla pacjenta. Sprawia to dużo bólu, to są już mechaniczne ograniczenia, to właśnie potem można w USG zobaczyć ogromne zrosty mięśni tkankowych i wtedy co byśmy nie robili, no to ból. Także ćwiczenia, przysiady, są bardzo ciężkie, żeby to wyegzekwować.

Przy tym ACL był u ciebie, ile % ma być terapii manualnej, a ile ruchowej, w procesie rehabilitacyjnym?

Moim zdaniem, nie powiem ile powinno być, powiem jak ja robię. W zależności czasu po zabiegu. Im jesteśmy bliżej do czasu od zabiegu, czyli pacjent trafia do mnie zaraz po zabiegu, to oczywiście ja sobie daję proporcję, trochę więcej pracy manualnej, ale porównywalnie mniej więcej z ćwiczeniami i trochę fizykoterapii. Jakoś tak z tym rzeczy, które są w jakichś wytycznych. Tutaj raczej staram się wykorzystywać dostępną wiedzę naukową, więc to co można zastosować i to też, moim zdaniem, w jakimś stopniu daje dobre rezultaty, ale daję sobie takie proporcje. Im ten czas się oddala od zabiegu operacyjnego, tym zmieniam proporcje. Jak mniej manualki, trochę więcej ćwiczeń, przede wszystkim jak ktoś mi idzie ładnie z zakresem ruchu, to nie, to spokojnie, to tej manualki nie mogę ilości zwiększać. Jak mam problemy, widzę, że tutaj mamy jakiś opór, jakiś problem, to trochę tej manualki dodaję więcej, żeby ten zakres ruchu troszeczkę pchnąć do przodu i czasami zdarzają się tacy pacjenci, którzy przychodzą raz na tydzień, na pół godziny, na zmianę ćwiczeń, a są tacy pacjenci, którzy muszą przyjść dwa razy w tygodniu, bo trzeba manualnie to kolano zmobilizować.

Czy w ogóle dotykasz rehabilitacji kolana dzieci?

Zdarzyły mi się parę takich ACL dziecięcych, nota bene zoperowanych w Warszawie. Tego jest mało, ale jak mam ACLa, takiego 11 / 12-latka, to tak nawet z czystej chęci zdobycia jakiegoś doświadczenia w tej grupie, to takiego pacjenta prowadzę. Ładnie idą, bez problemu. To jest taki organizm, goi się tak szybko i ta funkcja wraca bardzo szybko u takich osób. Przynajmniej, na tyle na ile doświadczeń mam na ten moment. Jeżeli chodzi o kolano takie, jakieś bólowe, czy związane z jakimś wzrostem kostnym, to ja mam taką zasadę, że poniżej 14 czy 13 roku życia się nie podejmuję.

Widzisz tam problem nawiertu obu kości, że doprowadzimy do sytuacji, gdzie uszkodzimy chrząstkę wzrostową i będzie problem, żeby to dziecko później miało równe dwie kończyny?

Oczywiście, takie jest ryzyko, ale to jest ryzyko takie, jakie podejmuje chirurg ortopeda, aczkolwiek te techniki są teraz w miarę bezpieczne i tych zabiegów robi się, szczególnie właśnie Warszawa. No ja tych pacjentów, którzy byli zoperowali przez doktor Zenowicz widziałem i ja nie widziałem żadnych problemów potem. Jedno co widziałem, to jak mamy endobuttom, taka osoba urosła, to ten endobuttom jest w dalszej części kości udowej, na zdjęciu rentgenowskim był w połowie uda. Pod wpływem wzrostu się przemieścił z kością, także ja szczerze powiedziawszy nie widziałem żadnych problem. Najmłodszą osobą, jaką tutaj na Śląsku była zoperowana i przez jakiś czas prowadziłem, to był 9-latek.

Przypadek pacjenta – pacjent lat 15, trenuje piłkę nożną, zerwany ACL 4 tygodnie temu, brak niestabilności, brak bólu w statyce. Ból pojawia się tylko w dynamice. Operować?

Nie, obserwować na ten moment, bo to, że bólu w statyce nie ma to nie znaczy, że jak ten chłopak idzie w większe obciążenia to ta niestabilność się pojawi. Oczywiście tutaj też musiałbym uświadomić, że mamy różnego rodzaju ryzyka, związane chociażby z uszkodzeniem łąkotek przy leczeniu zachowawczym. To ryzyko jest większe niż przy rekonstrukcji, szczególnie takiej szybkiej. Na razie, szczerze powiedziawszy, takiego 15-latka, wszystko zależy, musiałbym go zbadać oczywiście, ale jak mam tak powiedzieć ogólnie, to raczej przygotowywałbym go do zabiegu operacyjnego, jeżeli chce grać w piłkę. To są sporty wysokiego ryzyka i są też dane, że faktycznie u osób, które uprawiają sporty wysokiego ryzyka, ta rekonstrukcja, 3 razy częściej wracają do tych sportów niż osoby leczone zachowawczo, także jeżeli chce grać w piłkę, to jest sport wysokiego ryzyka, to myślę, że w tym wieku trzeba to zoperować. Są też u nastolatków, większość danych czy badań naukowych mówi, że leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Także u młodych osób, raczej zabieg operacyjny jest rzeczą nieuniknioną.

Mamy na badania naukowe, poza tym, że mamy jakby po uszkodzeniu ACL, zwiększone ryzyko zmian zwyrodnieniowych w kolanie i mamy badanie, że po operacjach kolana również ryzyko zmian jest zwiększone.

Zgodzę się.

Czy ten argument o zwyrodnieniach w ogóle, możemy brać po uwagę mówiąc o tym, czy operujemy czy nie operujemy?

Patrząc na wyniki badań, no to, no fajnie byłby powiedzieć, że raczej ten zabieg operacyjny, w cale nie chroni przed zmianami zwyrodnieniowymi. Chroni przed niestabilnością. Ja wiem, że tak generalnie chyba się utarło i to jest też taki jakiś, tak zazwyczaj się słyszy, że pacjenci mówią, że zrobię sobie zabieg, żeby nie mieć zmian zwyrodnieniowych. No tutaj dane są na dosyć dużych grupach i dosyć dużymi follow upami, też to dosyć ciekawe. Chociażby 5-letni czy 10 / 14-letni follow up, no to u osób po zabiegu, no to 23% ma zmiany zwyrodnieniowe. 5 % osób leczonych nie operacyjnie i porównując kończyny między sobą okazuje się, że ta kończyna, w której zostało zoperowane więzadło, ma większy stopień zmian zwyrodnieniowych, niż kończyna nie zoperowana. Także są badania, które pokazują też, taki 10-letni follow up, że nie ma różnicy pomiędzy zmianami zwyrodnieniowymi, pomiędzy pacjentami leczonymi operacyjnie, a zachowawczo. No jedyna różnica jaka następuje akurat w tym badaniu to była raportowana, że jest to odczucie, w takim badaniu klinicznym, tej faktycznej niestabilności, ale ze zmianami zwyrodnieniowymi to się nie wiąże. Ja myślę, że ciekawe jest spojrzenie, jeden ze znajomych ortopedów na Śląsku, chyba to było 2 lata temu powiedział, już stawia endoprotezy swoim pierwszym ACLom. Także było to dosyć wymowne, więc no trzeba zobaczyć takie długie widocznie follow upy, na większych grupach pacjentów. Generalnie jest część badań, że albo nie ma różnicy albo po zabiegu jest, może być nieco gorzej, jeżeli chodzi o zmiany zwyrodnieniowe.

A jakieś przesłanie do wszystkich pacjentów z ACLem?

Dobre pytanie, tutaj mnie zaskoczyłeś. Jeżeli ktoś zerwał więzadło krzyżowe przednie, to rozpoczął się inny rozdział w jego życiu, przynajmniej przez jakiś czas i trzeba to potraktować, jako troszkę przygodę. Jako wzywanie, przygodę, z którą trzeba się zmierzyć i przede wszystkim to, co ja zauważyłem, to mieć pozytywne nastawienie, bo wydaje mi się, że to jest bardzo ważne, że często mówię pacjentowi, że są gorsze rzeczy, które mogły się zdarzyć. Moim też zdaniem, więzadło jest po to, żeby się zerwać, bo stanowi tak zwany bezpiecznik z obrębie kolana, więc umówmy się, że to jest jedno z więzadeł i w tym kolanie i ono zrywało się zawsze, bo podejrzewam, że różnica, że średniowieczni też zrywali. Boniek też w wieku 19 lat zerwał i funkcjonował tak przez całą karierę, więc to nie jest koniec świata, bardzo często pacjenci tak uważają, ale tutaj trzeba mieć pozytywne myślenie, pozytywne nastawienie do tego. No i nastawić się na to, że przez jakiś czas trzeba będzie troszeczkę ciężej popracować.

Przesłanie dla fizjoterapeutów, którzy zajmują się rehabilitacją ACL albo właśnie bardzo chcą się zajmować, bo to modne.

Cierpliwości, bo wydaje mi się, że troszkę tego może brakować. To przede wszystkim, a druga rzecz, nie bać się współpracy. Tez bardzo fajny, ten trend mi się podoba z trenerami przygotowania motorycznego, bo ja faktycznie, w którymś momencie wolę oddać takiego pacjenta, do trenera przygotowania motorycznego, kiedy wiem, że to kolano jest uspokojone, kiedy nie puchnie po ćwiczeniach. Wtedy warto takiego pacjenta, jeżeli są takie wskazania, żeby wysłać, bo nie ukrywam, że są pacjenci, z których nie musimy zrobić sportowców, ale generalnie nie bać się współpracy ze wszystkimi zawodami medycznymi i mieć cierpliwość, bo ten proces jest dosyć długi, bo jak patrzymy na tych pacjentów rok po zabiegu i tam robimy wszystko, no to nie wyglądają te wyniki. Mam na ten moment przebadane 10 osób, to tak wstępnie mogę powiedzieć, że takich naprawdę bardzo dobrych pacjentów i nie są to sportowcy, bo ja nie lubię ze sportowcami pracować, szczególnie tymi zawodowymi. Taki faktycznie dobrych pacjentów było dwóch, że po roku czasu wygląda to super. Szereg testów, badania trwają z 3 godziny. Na te 10 osób, 2 wyglądają dobrze, 3 średnio, tak 3 było takich bardzo słabych i myślę, że tak pewnie uogólnić na większą grupę wszystko. To są badania pilotażowe, na razie wstępne, ale wydaje się, że tak jest, ale takie też są dane, że gotowych do pełnej aktywności to jest 20 parę %. Nawet po roku czasu.

To był podcast z serii „Dachowski pyta”. A moim gościem był.

Maciej Biały.