Rafał Krasicki – Ostry dysk NIE istnieje #70 #dachowskipyta

Witam was serdecznie. To kolejny podcast z serii „Dachowski pyta”. Ostatnio z Aleksem rozmawialiśmy o tym, czy jest trening, czym jest dobry trening, czym są wzorce ruchowe, co trzeba zrobić, żeby lepiej odczuć trening. Jeśli jeszcze tego nie słyszałeś, to zapraszam cię serdecznie na wszystkie platformy streamingowe takie jak Spotify, albo iTunes, gdzie możesz tego podcastu odsłuchać. Dzisiaj kolejny odcinek, trochę jubileuszowy, bo 70-ty i jak zawsze wyjątkowy gość a jest nim dzisiaj:

Rafał Krasicki. Witam.

Rafale, cześć. Dziękuję ci za poświęcony czas. Powiedz, czym się zajmujesz i co robisz na co dzień?

To nie jest żadne odkrywcze stwierdzenie. Jestem fizjoterapeutą i na co dzień zajmuję się pacjentami, głównie kręgosłupowymi w Przychodni Lekarzy Wojskowych w Warszawie.

Ta przychodnia jest mi znana tylko z jednego nazwiska i to przepraszam, ale nie Twoje.

Grzegorz Balik.

Tak, bo to mój nauczycie.

Grzegorz Balik, był człowiekiem, któremu zawdzięczam to, że dołączyłem do teamu przychodni prawie 12 lat temu i mimo, że Grzegorz niedawno przeszedł na emeryturę, to wciąż przyjmuje pacjentów, co prawda raz, czy dwa razy w tygodniu, bo jako rasowy pracoholik nie jest w stanie rozstać się z robotą, dlatego jest piętro niżej od wielu lat.

Czy pamiętasz dlaczego w ogóle wybrałeś kierunek fizjoterapii? Skąd to się wzięło u ciebie?

Tą historię zna każdy, kto był u mnie na kursie i powtarzam ją za każdym razem na początku, mianowicie ja tak circa od 5 roku życia wiedziałem kim będę.

Większość osób mówi tutaj, że miało kontuzje i wtedy pierwszy raz spotkało się z fizjoterapią. Miałeś kontuzję w wieku 5 lat?

Ta historia ma swój ciąg dalszy. W wieku 5 lat zostałem zdiagnozowany, a właściwie moje objawy zostały poskładane w całość i przypisano mi chorobę Perthesa, czyli jałową martwicę kości udowej, obustronną. Od tego momentu zaczęła się moja tułaczka po szpitalach, która skończyła się około 11-12 roku życia. W międzyczasie przeszedłem dwie operacje i tak to właściwie wzrastałem w otoczeniu fizjoterapeutów i ortopedów. Jak powiedziałem, że ja zawsze wiedziałem, kim chcę zostać, to tutaj postawiłem przecinek a nie kropkę, ponieważ nie udało się zostać tym, kim chciałem zostać i zostałem fizjoterapeutą.

Czyli chciałeś być lekarzem?

Chirurgiem.

Dlaczego?

Ja się od 5 roku życia tułałem po szpitalach. Ja miałem non stop ortopedów wokół siebie. W miejscu, w którym mieszkałem, ponieważ pochodzę z Opolszczyzny i mieszkałem w malutkiej miejscowości, w której były 3 główne miejsca pracy: to była jakaś fabryka obuwia, fabryka mebli i Opolskie Centrum Rehabilitacji, które istniej po dziś dzień, więc większość moich przyjaciół to fizjoterapeuci, lub ludzie związani z medycyną i ja też wzrastałem właśnie w takim otoczeniu. Te dwie rzeczy połączone ze sobą, czyli otoczenie i ta osobista przygoda z fizjoterapią, czy też w ogóle z medycyną, sprawiły, że przesiąkłem tym.

Miałeś dwie operacje. Na czym polegały?

Operacje były stosunkowo proste. W chorobie Perthesa mamy do czynienia z sytuacją, gdzie głowa kości udowej po prostu sobie obumiera, traci swoją sferyczność, jest sklepywana trochę jak takie rozżarzone żelazo. Są właściwie dwie drogi: wczesna interwencja operacyjna, lub leczenie zachowawcze, które w moim przypadku okazało się niezbyt skuteczne, przynajmniej dla jednego biodra. Możesz wybrać zabieg operacyjny i taki dzieciak jest od razu sprowadzany na ścieżkę normalnego wzrostu, normalnej aktywności, ponieważ ma to biodro zabezpieczone, natomiast w moim przypadku te zmiany zaszły już na tyle daleko, że w czasie tego, nieprawidłowego mimo wszystko, leczenia zachowawczego, że ortopeda zaproponował moim rodzicom zabieg nie stricte korekcyjny, ale taki, który miał odtworzyć trochę stabilność miednicy poprzez przeniesienie krętarza wielkiego wraz z mięśniami troszeczkę niżej, aby naciągnąć te mięśnie. Drugim razem niedokładnie pamiętam co oni tam robili. W każdym razie to była taka powiedzmy sobie kosmetyka. Bezpośrednio biodra, samego stawu, to nie dotyczyło.

Z perspektywy czasu, jakbyś miał dzisiaj takiego pacjenta, jakim ty byłeś, to co byś mu polecił? Czy ta operacja była dobrym kierunkiem i jednym wyjściem? Czy dzisiejsza wiedza i twoje „przekonania” dają ci opcję, że postąpiłbyś zupełnie inaczej?

Przekonania tutaj chyba nie zupełnie mają miejsce. Wiemy dlaczego.

Dlatego w cudzysłowie.

Mocno w cudzysłowie. Powiem tak, ja na ten temat pisałem pracę magisterską. To była najłatwiejsza rzecz jaką mogłem zrobić, nie tam kolejna tysięczna praca na temat bólu odcinka lędźwiowego, tylko jak powiedziałem to profesorowi Żołyńskiemu na WAM-ie, że chciałbym pisać na ten temat, to powiedział, że taki wymagający temat. Mało literatury. Ja miałem wtedy olbrzymie szczęście współpracować z doskonałym moim zdaniem ortopedą dziecięcym z Sosnowca, z doktorem Pasierbkiem, który udostępnił mi wszystko, co miał na ten temat. Książki, których absolutnie nigdzie bym nie dostał, albo kosztowały pewnie majątek, masę materiałów, masę godzin przegadanych z nim na dyżurach i tak ta praca powstała. Natomiast mój wkład był tylko taki od tej strony fizjoterapeutycznej. Wracając do twojego pytania, są wciąż dwie drogi leczenia: operacyjna i zachowawcza i każda ma swoje miejsce. Rzeczywiście to, na co zwrócił mi wówczas doktor Pasierbek uwagę, mówi, że jakby ten paradygmat, że tego biodra, w związku z tym, że ono jest rozmiękczane w tym procesie martwiczym, nie wolno obciążać. On spędził naprawdę wiele lat, aby przekonywać młodych lekarzy, że jednak obciążanie tej głowy kości udowej jest w porządku, tylko jest jeden warunek: ta głowa musi się znaleźć w zdrowej panewce, ponieważ nawet jeśli jest miękka, a panewka nienaruszona, ma swoją sferyczność, wówczas obciążanie takiego biodra, nawet jak ono rozmięka, to w czasie, kiedy się ono będzie regenerować, to tak, jak budyń, który nalewasz do salaterki, przyjmie w końcu kształt salaterki, tak samo ta głowa kości udowej ma szansę się zregenerować i zachować swoją sferyczność, a o to w tym wszystkim chodzi.

Czyli trzeba powiedzieć, że jeżeli nie będziesz używał tego biodra, to ono nie będzie miało szans się w ogóle wykształcić, więc obciążanie tutaj byłoby ok.

Zwróć uwagę, że mówimy tutaj tylko o stawie. Problem dotyczy głównie chłopców w skali 5:1 w wieku 5-8 lat. Wtedy dzieciaki potrzebują mnóstwo ruchu. Gdybyś zobaczył moje zdjęcia z tamtego okresu, kiedy byłem leczony gipsami Petriego. Ja spędziłem rok w gipsie, obie nogi od pachwin po palce. Moje nogi po wyjęciu z gipsu miały taką grubość, natomiast mój tułów był jak moja głowa w stosunku do tych nóg, bo się po prostu nie ruszałem. Natomiast w tym wszystkim chodzi o to, aby dziecku zapewnić normalny rozwój. Dlatego tez, jeżeli operacja jest w stanie chociażby poprzez plastykę miednicy, czy też panewki ładnie pokryć ta głowę kości udowej, to takie dziecko bardzo szybko wraca do normalnej aktywności i naszą rolą jest pokazać tylko jak utrzymać prawidłową ruchomość i stymulować tego dzieciaka do normalnego ruchu.

Co jest wskazaniem do operacji w chorobie Perthesa?

Tylko decyzja ortopedy, który to robi.

Masz objaw, który powinien dać ludziom czerwoną lampkę, że to jednak idzie w złym kierunku?

Podobnie jak w ZSSK, kiedy mówimy, że to jest mężczyzna, biały, około 30-srki, uskarżający się na ból w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych, u dzieciaków jest to samo. Jest to chłopak w wieku 5-8 lat, utykający, męczący się i zwracający uwagę o dziwo na ból kolana, a nie na biodra. Tylko tyle mogę powiedzieć.

Pamiętasz takie szkolenie, które jakoś strasznie zmieniło twoją wizję świata? Jeśli nie było to szkolenie, to co to było? Czy może od razu, rzeczy, które dzisiaj robisz widziałeś na uczelni, czy jednak było to coś innego?

Ja skończyłem najpierw studium medyczne, czyli miałem spora dawkę pracy z pacjentami. Dopiero później poszedłem na studia. Tak, jak studium rzeczywiście dawało wówczas takie spore przełamanie, jeśli chodzi o kontakt z człowiekiem i możliwość pracy, basic totalny, ale mimo wszystko, tak studia wspominam średnio. Wówczas uczelnia raczkowała, jeśli chodzi o fizjoterapię, bo to była uczelnia medyczna, więc ta kadra chyba też niespecjalnie wiedziała czego nas uczyć. Zajęcia z anatomii w prosektorium to było jedyne, co po tylu latach wciąż pamiętam. Ja zacząłem studia w 2001 roku. Kaltenborna zacząłem również około 2001 roku, więc jakby równolegle te dwie rzeczy we mnie wzrastały. Zwróć uwagę, że to był przełom lat 90-tych i 2000. Tak naprawdę na rynku nie było zbyt wiele opcji, na które można się zdecydować. Był kurs doktora Rakowskiego, był Kaltie, Plaatsman i mówimy o tych rzeczach, o których ja właściwie słyszałem. O niczym innym specjalnie nie wiedziałem. Kaltie to był prestiż. Mega dokładny, i tym podobne. O tym moglibyśmy też godzinami dyskutować, na ile jest to potrzebne. Ten kurs zdecydowanie mnie ukształtował, ale przełomem było OMT. Jakbym dzisiaj nie spoglądał na OMT, na niedociągnięcia, ale to była pierwsza edycja, To są błędy wieku dziecięcego. OMT, to skrót: Ortopedyczna Terapia Manualna, które jest takim podyplomowym szkoleniem fizjoterapii, bo to jest istotne, dla fizjoterapeutów, które już tak naprawdę pomija aspekt twórcy metody. W OMT nie skupiamy się kompletnie już na metodzie. OMT ma cię rozwinąć w różnych aspektach pracy, bo to jest i kontakt z pacjentem, i zagadnienia naukowe, otworzyć ci głowę. Tam już technicznie specjalnie się nie rozwijasz tak mocno. Jeżeli ktoś naprawdę pracuje, to rozwija się na co dzień. W OMT można się troszeczkę ukierunkować i otworzyć kilka nowych okienek i pokazać ci gdzie jeszcze masz braki. Ja z OMT zdecydowanie pamiętam, jeśli już, to nauczycieli i tutaj chyba najważniejszy to Markku Petelma, Fin z uniwersytety z Tampere. Niesamowicie skromny człowiek, niesamowicie dobry technicznie i człowiek, który jako jeden z nielicznych, ze wszystkich nauczycieli, których miałem w życiu okazję spotkać, umiał powiedzieć z uśmiechem: nie wiem, nie potrafię ci odpowiedzieć na to pytanie. Czyli nie było w nim chojraka. To był po prostu skromny człowiek, który jak czegoś nie wiedział, to odpowiadał, że nie wie.

Powiedziałeś „niesamowicie dobry technicznie”. Co to znaczy dla fizjoterapeuty? Za chwilę uderzą obrońcy EBM i powiedzą, że nie ma udowodnionego konta natarcia itp. Są to trochę nasze przyzwyczajenia, albo to, co widzieliśmy u naszych nauczycieli. Co znaczy perfekcyjnie, idealnie dokładny w fizjoterapii?

Ja się tutaj posilę tym, co próbuję ludziom tłumaczyć, jak pokazuję im przeczy, które ja robię. Pierwszym zdaniem, które się wówczas pojawia jest to, gdzie mówię: „Nie próbuj wykonywać tego tak, jak ja. Różni nas wszystko. Moja budowa ciała, kontra twoja budowa ciała, moje doświadczenie, wyobrażenie, czucie, tysiące wykonanych tych ruchów, kontra twój proces uczenia się. Zrób to według zasad, a niekoniecznie tak, jak ja.” Ja dokładnie nie odwzorowuję rzeczy, które pokazywali mi moi nauczyciele. Ja je po prostu zaadaptowałem do swoich umiejętności, do swojej budowy ciała, do warunków, w jakich pracuję, więc jeśli mówimy o takim dokładnym odwzorowaniu, tego, jak widzieliśmy to u naszych nauczycieli, to jestem absolutnie na „nie” i do tego ludzi zachęcam.

A czy nie daje to możliwości zrobienia dużej ilości błędów?

Nie, ale jest to najprostsza droga do tego, żeby popadać we frustrację, bo w kółko ci nie wychodzi.

Ale ma nie wychodzić?

Na początku? Zdecydowanie. Przez pierwszy rok, dwa jesteś w rozkroku. Próbujesz robić rzeczy po nowemu, a później, nie no, nie wychodzi. Pacjent przychodzi do nas z pewnym problem. Jego nie interesuje tak naprawdę sposób w jaki ty to wykonasz. Pacjent jest sfokusowany na swoim stanie funkcjonalnym. Między nami jest kontrakt. Pacjent ma pewno oczekiwania, a ja odpowiadam na to, czy jestem w stanie temu sprostać. Technika jest kwestią drugorzędną. Popatrz o jakiej specyficzności mówimy w tym całym wachlarzu technik wykorzystywanych przez fizjoterapeutów, skoro możemy rozmawiać od tych najtwardszych, czyli chociażby manipulacji i o terapii czaszkowo-krzyżowej. Fizjoterapeuci w to weszli.

Jest kilka osób, które strasznie nie lubią terapii kranio sakralnej.

Tak. Ja próbowałem. Jak wysyłałem ci moje CV, tam prawdopodobnie zauważyłeś. To przez ciekawość. BMK organizowało kurs, było dofinansowanie z unii, dostałem cynk, dlaczego nie? Wówczas wydawało mi się to ciekawe, ale wiesz, ciekawość i później zderzenie z rzeczywistością, a później sam zaprosiłem do Polski dla naszej grupy pod wezwaniem, o której chyba Ewelina Tyszko-Bury wspominała, zaprosiłem Colina Dove, byłego dyrektora Brytyjskiej Szkoły Osteopatii, któremu przypisuje się sprowadzenie tej osteopatii czaszkowej do Anglii, właśnie po to, żeby nam zrobił szkolenie na ten temat. Przyjeżdżał tutaj dwa lub trzy razy. To był już kosmos, a kosmos, jeśli mogę użyć tego stwierdzenia, to już dla mnie za dużo. Przełomem w tym wszystkim było to, jak kiedyś pracowałem u pacjentki pani pediatra, natchniony po jednym z kursów czaszkowych. Trzymałem jej te ręce na głowie próbując coś wyczuć. Pani tal leży spokojnie, po czym podnosi wzrok i mówi: halo, jest pan tam? To był moment, w którym podjąłem decyzję – nigdy więcej. Ja się do tego nie nadaję.

Dlatego, że jesteś za szybki, czy nie widziałeś skuteczności? Można czegoś nie czuć, a może być skuteczne?

Ja wtedy bardzo dużo czytałem, spędzałem pół nocy na szukanie różnego rodzaju materiałów. Po dziś dzień mam jakieś 200 GB różnych książek, artykułów na dysku D i naprawdę sporo z tych rzeczy przeczytałem. Tam, w śród tych artykułów jest jeden, nie potrafię teraz dokładnie przytoczyć tytułu., ale opisywał zjawisko, które nazywa się ruch wyobrażony. Ten artykuł bardzo rzeczowo próbował pokazać, że bardzo wiele rzeczy, które my opisujemy, że tu czujesz to, tamto, jest wyobrażeniem tego ruchu, a nie faktycznym ruchem i wydaje mi się, że to też zmusiło mnie do przemyślenia tego, czy ja chce w to wejść, zwłaszcza, że ciężko się skacze między jednym a drugim, między czaszkową, a (ja nie lubię tego słowa) twardszymi technikami.

Czy Kaltenborn może nadążyć za tym, co się dzisiaj dzieje w nauce? Czy rzeczy, które wtedy były udowodnione, czy możemy dalej w tym być, czy musimy trochę go unowocześniać i brać trochę z innych dziedzin, teorii, kursów, czy wyrzucić wszystko do kosza?

Ależ ja się cieszę, że zadałeś to pytanie. Całkiem niedawno odbyła się onilne konferencja międzynarodowa nauczycieli Kaltenborna, której głównym gospodarzem był John Krauss z Auckland, z uniwersytetu. On jest tam wykładowcą i jest również w zarządzie. Tam po zalogowaniu na stronie można oglądać całą to konferencję, wszystkie wykłady i wystąpienia. Nieprawdopodobna przemiana moim zdaniem. Ja zgaduję teraz, ale być może z odejściem w ostatnich latach odeszli i Freddy i Olaf, których miałem przyjemność poznać i kilka razy się rzeczywiście spotkać. Być może oni z racji wieku i takiego dziedzictwa nie chcieli się zgodzić na wiele rzeczy. Niemniej jednak jest absolutnie pełna otwartość. Trudno podważyć biomechanikę w tym wypadku, więc w Kaltenbornie zawsze było tak, jeżeli ktoś otworzy choćby pierwszą edycję książki Freddy’ego, to zauważy od razu, że jest to metoda inkluzywna, to znaczy taka, która korzysta z osiągnieć innym metod i Freddy nigdy się z tym nie krył, tylko on zawsze powtarzał: ale pokaż mi, że to działa. Jak to wykorzystasz? Natomiast nie pozwalał zbyt dużo mieszać w tym wszystkim, bo ludzie mają różne ciągotki. Nie chciał zrobić z tego takiego tygla, a jednak mieć pewien trzon, wokół którego, jak te elektrony, ludzie ze swoimi pomysłami wędrują. Jeżeli tylko one się rzeczywiście kleją do kupy i mają fajne potwierdzenie, a nie jest to opinia, tylko fakt, to on myślę, że bardzo chętnie w to włączał i część nauczycieli była na tyle odważna, że zrobiła to już wcześniej, część, wiem, że posypią się gromy, mimo wszystko osiadła na laurach i tłukła przez 30 lat to samo i myślę, że stąd wzięła się ta opinia. Uważam, że jeśli chodzi o podwaliny i rozwój mój, czy też moich kolegów, z którymi przecież przez te wszystkie lata się uczyłem, no to zwróć uwagę, myślę, że w większości szkół osteopatii dzisiaj w Polsce są absolwenci kursów Kaltenborna. Taki materiał.

Mogę powiedzieć, że osoby, które były 15 lat temu na Kaltenie, muszą, mogą, czy powinny go powtórzyć?

Nie, bo to jest basic, to jest wprowadzenie. Natomiast my dlatego w PSOTM-ie, w którego zarządzie jeszcze zasiadam, stworzyliśmy Akademię OMT, aby nie musieli robić kroku w tył, tylko mogli się dalej rozwijać i tam, jakby już nie w oparciu o metodę, tylko o pewne założenia, których wymaga od nas międzynarodowa federacja, w oparciu o te założenia staramy się realizować program autorski, przyznam szczerze, bo tam są ogólne założenia, które powinny znaleźć się w programie, więc jakby staramy się aby to było i ciekawe i mocno rozwojowe.

Jak robisz tą manipulację, to coś strzela. Powiedz mi co to strzela?

Mieszanka powietrza i płynu, po prostu.

Czy my musimy wiedzieć, co strzela? Czy jest na to potrzebne? Jest badanie naukowe, że ludziom robili „pstryk” i robiło im się lepiej. I teraz, czy ten „pstryk” leczy, czy nie leczy?

Ludzie czują się lepiej nawet, kiedy tobie podczas manipulacji strzeli kostka. Oni myślą, że to u nich i też się czują lepiej. W ogóle do czego my zmierzamy? Chcemy, żeby pacjent, tylko czuł się lepiej, czy chcemy wywołać jakiś efekt, pokazać mu, że od teraz może więcej? Ja we wstępniaku do Akademii OMT napisałem takie zdanie, że terapia manualna padła ofiarą swojej nazwy, stricte pasywna. To jest największa bzdura. Terapia manualna jest częścią fizjoterapii i tak z niej korzystamy, jako narzędzia w fizjoterapii, a nie zamknięcie się, bańki, w której tylko i wyłącznie nasza cudowna dłoń jest w stanie poprawić stan tego pacjenta. Przecież mamy tysiące zmiennych, z którymi pracujemy, począwszy od relacji z pacjentem, jego zaufania do nas, poczucia, że jest w dobrych rękach, po dajmy to manipulację, jeżeli tak bardzo jej potrzebuje, ale nie na życzenie, tylko tłumaczymy, że ok, to miejsce wydaje mi się, że szybciej pójdzie, jeśli uda się to uruchomić. Jak się nie uda uruchomić, to nie jest żadna tragedia. Idziemy dalej, robimy to na kilka innych sposobów. Tym celem nadrzędnym jest to, żeby ten pacjent wstał, aby mógł się lepiej ruszać, poczuł, że może i krok dalej, czyli namawiamy go, żeby utrzymać ten efekt musi podjąć aktywność fizyczną, bo tylko sam jest w stanie to utrzymać. Nie tyle przychodząc do nas, co właśnie zająć się sobą, na co dzień, albo trzy razy w tygodniu. Niekoniecznie w naszym gabinecie. Chodzi o to, że to jest ten holizm, tak jak ja go postrzegam, to znaczy od pacjenta, któremu pomaga interwencja bierna, kończąc na pacjencie, który zmienia swoje nawyki żywieniowe, dotyczące pracy, odpoczynku, ergonomii i codziennej aktywności, czy też tygodniowej aktywności fizycznej. To jest dla mnie holizm.

Czy możemy skończyć z pacjentem na terapii biernej? Możemy skończyć cały proces leczenia na kliknięciu, cokolwiek to kliknięcie miałoby znaczyć?

Pytasz z punktu widzenia pacjenta, czy fizjoterapeuty?

Zróbmy z obu, bo pacjent po tym kliknięciu, czy terapii manualnej może być po prostu zadowolony i powiedzmy odczuwa mniejszy ból. Czy według nas, fizjoterapeutów, to powinien być koniec terapii, czy obopólna korzyść będzie, jeżeli pójdziemy krok dalej w coś? Jeżeli tak, to w co?

Parę minut temu powiedziałem, że to jest swoisty kontrakt między tobą, a pacjentem. Pacjent przychodzi z konkretnymi oczekiwaniami. Pół biedy, jak je ma, gorzej jak ich nie ma i ma swoje wyobrażenia o tym, jak to będzie wyglądać i czego może się spodziewać. Stąd też te wszystkie mity, które narosły przez dekady, albo i nawet dłużej. Z mojego punktu widzenia, jeżeli pacjent jest sprawny i nagle rano się obudził i tam specjalnie nie może ruszać głową, no to terapia bierna, jeżeli mu tą głowę rozrusza, a ten pacjent i tak chodzi trzy razy w tygodniu na basen, dwa razy w tygodniu gra w siatkówkę, to co mu chcesz zaproponować jeszcze? Martwy ciąg na dodatek? Tutaj musimy patrzeć na to, kto do nas przychodzi. Natomiast, jeżeli mamy pacjenta, który mając lat i ostatni raz ćwiczył w liceum tuż przed matura, to może jako taki ten ostateczny cel, to będzie zachęcenie do podjęcia tej aktywności. Jak mu to wytłumaczyć? Najprostszą drogą jest to, że albo będzie pan przychodził tu, albo gdzieindziej, albo spróbuje jednak zmienić swoje nawyki i poćwiczyć odrobinę. Powiem ci, że ludzie coraz częściej to robią. To widać też po gabinetach fizjoterapii, które w wielu miejscach pękają w szwach, bo ludzie chcą się poruszać pod okiem doświadczonego terapeuty.

Nie jest trochę tak, że mamy tego pacjenta, który się rusza i robi błędy, bo powiedzmy, że idealny ruch nie istnieje…

Nie istnieje. Jakbyś zobaczył jak ja chodzę, to byś pomyślał, że jestem właśnie świeżo po operacji. Mi to kompletnie nie przeszkadza.

Ale pewnie twoje jakieś tam mięśnie są bardziej przemęczone niż inne. Czy te bardziej przemęczone nie będą cię za chwilę bolały bardziej?

Bolą mnie od czasu do czasu, ale ja wiem co wówczas zrobić. To jest 5 min roboty i tego uczę pacjentów.

Ty jesteś po operacji. Powiedzmy, że mamy człowieka nie po operacji, czyli zakres jego ruchów i wszystkie rzeczy, które dzieją się są mocno fizjologiczne i z mechaniką się zgadzają powiedzmy w jakimś tam zarysie lepszym niż u ciebie. Czy my chcemy go nauczyć lepszego ruchu, żeby te mięśnie się nie przemęczały, żeby on tym nasenne w cudzysłowie się nie psuł?

Odpowiem ci trochę inaczej. Ten basen jest tutaj świetnym przykładem, dlatego że jedną z najczęstszych obaw, jakie pacjenci przynoszą, czy to przedoperacyjni, czy pooperacyjni, jest to, czy oni mogą pływać i jakim stylem. Najczęściej takim dyskredytowanym i odradzanym stylem jest żabka. Teraz zadaj sobie pytanie, jaki styl jest najczęściej wykorzystywany przez ludzi do takiego rekreacyjnego pływania? Żabka. Nagle okazuje się, że jest wskazanie, żeby pan/pani pływała regularnie. „Ale ja potrafię tylko żabką”. „To proszę nie pływać”. Przecież to jest bzdura. Moja odpowiedź jest zawsze ta sama, bo tutaj nawiązuję do tej obawy najczęściej przynoszonej przez pacjentów, że nie mogę pływać żabką, bo żabka jest zła na lędźwiowy i żabka jest zła na szyjny. Natomiast oni robią takie oczy, jak im się mówi, że to nie jest prawda. Ale ktoś im powiedział. Ja wtedy pytam, czy wytłumaczył dlaczego to jest niekorzystne w ich przypadku. Najczęściej odpowiedź brzmi „nie”. Jest po prostu takie lakoniczne stwierdzenie, że to szkodzi. Jest być może 1% osób, u których pływanie może mieć niekorzystny wpływ bólowo, natomiast staramy się znaleźć rozwiązanie. Ja mam swoją teorię. Rzeczywiście to wygięcie szyi, czy też lędźwi jest znaczące, ale na litość boską, ten kręgosłup jest stworzony do takich ruchów i naprawdę ludzi jak się dobrze przekona, do tego, że to pływanie jest dla nich ok, zwłaszcza że jest to jedyny styl, którym potrafią pływać, to jeżeli jeszcze spróbujemy popracować nad tym piersiowym, który najczęściej jest przyczyną tego, że ich boli to odchylanie, to okazuje się, że wracają do pływania i nie mają z tego tytułu żadnych dolegliwości. Do tego ich zachęcam, żeby zmienić troszeczkę postrzeganie tego, co im może szkodzić i zawsze pytam, czy wiedzą dlaczego im to szkodzi, albo może szkodzić. Jeżeli nie, to zmieniamy to.

Może być sytuacja, że masz pacjenta, który pływa tą żabką, ale technicznie słabo, czy to nie jest problemem? Czy problemem nie jest raczej styl, którym pływamy, a nie samo pływanie?

Ale oni sami to od razu czują. Jeżeli po wejściu do basenu i zrobieniu kilku długości, wychodzą z tego basenu i tu masz dwa wyjścia: albo będą następnego dnia ,albo nawet tego samego dnia połamani, albo będą czuli się świetnie. Jeżeli czują się świetnie, nie ma przeciwskazań. Tak do tego podchodzę.

Tak byś podszedł do każdego innego sportu?

Tak. Staram się zachęcać ludzi do tego, żeby się ruszali.

Prowadzisz takie szkolenie „Ostry dysk”.

Tak, bardzo niefortunna nazwa.

Właśnie o to chciałem cię zapytać. Ile takich dysków prawdziwych miałeś w swojej karierze?

Spodziewałem się tego pytania. Prawdziwy ostry dysk, to jest sytuacja marzenie dla każdego fizjoterapeuty. Ich nie ma zbyt dużo.

Mam teraz dwóch praktykantów, którzy mówią, że na uczelni o niczym innym im nie mówią, tylko o tym, że wszyscy mają dyskopatię i ostre dyski. Przyjęliśmy ze 40 pacjentów w gabinecie i żaden nie miał.

Ostro. Ostrego pacjenta poznasz z daleka, jak wchodzi do gabinetu, od razu. Utyka, syczy. To się widzi, że ton człowiek naprawdę ma problem. Większość naszych pacjentów, myślę, że dobre 80%, to są ludzie, którzy cierpią z powodu różnych innych dolegliwości, typu nadmiar siedzenia, albo przeciążenie, czyli na dwóch biegunach właściwie tego samego problemu. Takich ostrych dysków zdecydowanie jest mniejszość. Jak pytasz o liczbę, to nie potrafię ci teraz powiedzieć. Myślę, że kart w formie papierowej mam myślę, że grubo ponad tysiąc. Odkąd jest dokumentacja elektroniczna (oczywiście część tych osób jest już w tym systemie elektronicznym) powiem ci, jeżeli taki super ostry dysk pojawi się dwa razy w miesiącu, to podtrzymujemy umiejętności pracy z takim pacjentem.

Co nazywasz ostrym dyskiem? Co się musi wyrazić u pacjenta, żeby nazwać go ostrym dyskiem, prócz zewnętrznych objawów, o których powiedziałeś?

Ten dysk boli tak naprawdę najmniej ze wszystkich struktur tam umiejscowionych w tym małym fragmencie kręgosłupa, jeżeli o tym mówimy. Myślę, że 90% tego, z czym pacjent musi się zmierzyć, to jest obrzęk korzenia nerwowego.

Cały ten obrzęk wynika z tego, że dotknęło?

Chyba częściej właśnie dotyka, częściej jest to chemicznie, ale to jest dość często powikłane napięciem korzenia, czyli on nie jest przyciśnięty do ściany, do muru, tylko jest zagięty na fragmencie dysku, czyli nie masz właściwej kompresji, tylko zagięcie. To zagięcie powoduje zaburzenie krążenia. Poza tym sam materiał dyskowy jest taki trochę cytotoksyczny dla tkanki nerwowej i to też wywołuje z biegiem czasu stan zapalny. To jest taka ciekawostka, że ludzie mogą chodzić miesiącami, tygodniami z takim napiętym korzeniem. Oni pamiętają doskonale, kiedy to się mogło stać, ale ten korzeń nie odpala, on tam pobolewa, jakiś spaźmik złapie, ale to może trwać miesiącami, zanim ten korzeń powie dość i zaczyna się cały proces. To tylko pokazuje, jak odporna jest tkanka nerwowa, do pewnego stopnie oczywiście, i że takie nagłe objawy, które pacjenci do nas zgłaszają, że dzisiaj rano się schyliłem, trzasnęło mi w plecach i już mnie boli wszystko, to są te inne tkanki, to jest ta hipoksja, która się wytwarza w miejscu tego urazu, czyli spazm mięśniowy, upośledzenie krążenia i tak dalej, dlatego też skutecznych masażów w takich sytuacjach, oczywiście przejściowo, bo to się rozwija, tam można przepisać, że poprawiamy krążenie w tym miejscu, dzięki czemu ta cyrkulacja tak nie ustaje. Ostry dysk, to jest pacjent skrajny. Wracając chociaż do tego, czego uczę, to jest tak, że fajnie jest odnieść coś do sytuacji skrajnej , którą nawet, jeśli statystycznie spotykasz rzadziej, to jak się już trafi, bo jednak pracujesz na przykład z kręgosłupami, to jest dość popularne, to nie popadasz w panikę, albo nie mówisz, że to jest za ciężkie, i że w ogóle nie ruszysz tej przepukliny i tak dalej. Kto w ogóle rusza przepuklinę. Ona tam jest i będzie.

A za ciężki pacjent? Ilu wysyłasz na operację, albo co dla ciebie jest takim czynnikiem, który mówi o tym, że nie próbujemy, operujemy?

Ból nie do wtrzymania. Podobnie, jak w przeciwskazaniach do manipulacji mówimy: brak zgody pacjenta, tak w przypadku tego, kiedy wysyłamy na zabieg: ból nie do wytrzymania. Pacjent wcina garściami leki, bierze coś w zastrzykach i chodzi po ścianach. To jest czas, że warto by rozważyć odesłanie do neurochirurga. Dwa, postępujące deficyty neurologiczne. Jeżeli uda ci się zatrzymać na pewnom poziomie, a co lepsze, jak będzie się wycofywać, bo to mam miejsce, może nie w czasie rzeczywistym ale powiedzmy z wizyty na wizytę obserwujemy tego typu rzeczy, to to być może warto z takim pacjentem jeszcze trochę popracować, uwaga, za jego zgodą. Nie słyszałem o sytuacji, żeby którykolwiek z moich kolegów ciągnął ludzi za kasę. My nie narzekamy na brak pacjentów, ale jeżeli taki pacjent, widzę, że ma totalnie wypadnięte czucie, a nade wszystko siłę, mało tego, jest coraz gorzej z tą siłą, to nie ma czasu, żeby z czymkolwiek zwlekać. Mało tego, to też chodzi o to, aby trochę chronić siebie i pokazać pacjentowi, że traktujemy jego problem poważnie, bo jeżeli ten problem już jest, ma prezentację kliniczną i to wraz z ubytkami, no to naprawdę ja im tłumaczę, że po zabiegu to idzie tak najczęściej. W miesiącu zawsze kogoś wysyłam na zabieg, znaczy proponuję zabieg, a co się będzie działo później, to już pacjent sam decyduje.

Jedna z osób u mnie napisała, czy to dobrze, że od dwóch lat chodzi na terapię kręgosłupa, bo ma przepuklinę, a czuje się tylko gorzej po terapii, po dwóch dniach jest lepiej. Ten pan wciska jej przepukliny żeby dalej nie wychodziły.

Zwróć uwagę, znowu, tak jak terapia manualna jest ofiarą swojej nazwy, tak czym innym jest zwrot „wypadnięty dysk”. Jak coś wypadło, to znaczy, że można to wsadzić na miejsce. Prawdopodobnie też natknąłeś się na jakieś prezentacje przed i po zabiegu. W czasie jednego zabiegu przepuklina się zmniejsza, ale przecież przepuklina jest takim zjawiskiem, które ma swoje stadia. Najpierw jest wewnątrz dyskowo, później nacisk na pierścień, drobne pęknięcia. Zanim to się tam wleje… spróbuj włożyć marmoladę do pączka z powrotem, jak się wyleje i to jeszcze przez gruby koc. To należy ludziom tłumaczyć, że ten dysk jest jakby w centrum naszego zainteresowania, ale tak naprawdę on nie żyje w izolacji. Musimy mu stworzyć warunki do tego, aby cały ten kompleks, który tam cierpi w tej chwili, mógł sobie w miarę normalnie wracać do zdrowia, jeżeli ma ku temu warunki, bo jeżeli to jest naprawdę takie zachyłkowe gdzieś tam uwypuklenie dysku, albo się tam coś wleje, jeszcze jakiś osteofit, hipertrofia więzadeł, tam jest jak zawał w kopalni.

Umiesz sobie rozgraniczyć, albo, czy w ogóle masz takie rozgraniczenie swojej pracy klinicznej, który pacjent w ogóle potrzebuje terapii manualnej, a który potrzebuje terapii ruchem, czy jednak wszyscy potrzebują wszystkiego?

W różnych proporcjach staram się im zapewnić na danym etapie tego procesu, w którym się znajdują, wszystko co możliwe, ale zwróć uwagę, że to jest droga w jedną stronę. Wszystko, nieważne w którym miejscy zaczniesz, to tak jak z czasami angielskimi, wszystkie prowadzą w kierunku teraźniejszości, albo przyszłości, więc nieważnie, czy zaczniesz od terapii manualnej ,bo pacjent będzie na to lepiej reagował, bo jest w ostrym stanie, przecież w ostrym stanie, co mu możesz zaproponować? Brzuszki? Chodzi o to, że każdemu wedle potrzeb, ale kierunek jest jeden: aktywność. Tu nie ma strzałki wstecz, kierunek jest jeden, tylko pytanie, w którym miejscu na tej osi zaczniemy. Ja też tłumacze ludziom takie trochę oldschoolowe podejście na temat… bo jakby cały kurs, który prowadzę nosi nazwę „Ostry dysk w modelu Postural Fulcrum”. To jest taki zlepek takich przypadkowych słów, gdzie „postural” (i to jest taki fragment tego wykładu, który tam robię) nie odnosi się do postawy pacjenta w sensie dosłownym, tylko do cech tkankowych, które on posiada i to jest rzecz, którą ja będę prowadził chyba najdłuższe badanie w historii fizjoterapii, badanie naukowe, ponieważ moje córki, ja mam bliźniaczki i one są zupełnie innej budowy ciała, ale tkankowej. Jedna ma bardziej przesunięcia w kierunku takiej zbitej struktury, druga jest hipermobilna. Ta hipermobilność nie dotyczy jednego stawy, jednego segmentu. Jest to taka konstytucjonalna cecha. To nie jest patologia. One po prostu takie są. Czego możesz spodziewać się po pacjencie, albo co zaoferować pacjentowi, który ma cechy typu trzeciego, czyli tą uogólnioną hipermobilnaość, a jak spojrzysz na pacjenta, który jest generalnie rzecz ujmując sztywny? U obu na pewnym etapie pracy z takimi ludźmi, musi nastąpić przesunięcie w kierunku terapii czynnej, ponieważ u takich osób hipermobilnych, oni w 100% zalezą od siły i sprawności, od tych cech motorycznych, o których niedawno dyskutowaliśmy na Facebooku, które posiadają, które sobie wytworzą, podczas, gdy inne osoby aż tak dużo nie zawdzięczają pracy swoich mięśni, mają fajną tkankę łączną podporową, która ich trzyma. Więc każdemu wedle potrzeb i zaangażowana, bo jak nie chcą ćwiczyć, to nie zmusisz.

Napisałeś: „Komu z was udało się rozciągnąć torebkę stawową i w jaki sposób to określiliście?” To jest z 1 listopada, rozumiem, że na grobach cię natchnęło?

Byłem wtedy po trzeciej dawce szczepienia. W przypływie emocji po skąd inąd świetnym wpisie Karola na temat sztywności, pomyślałem, że pociągniemy ten temat na wallu. Jak pewnie prześledzisz te moje wpisy, to one mają coraz krótszą formę na jakimś kolorowym tle.

Bo coraz mniej osób lubi czytać, to też wiem.

Zdecydowanie tak. Poza tym wiem, że przekrój ludzi, którzy mogą się włączyć w dyskusję i na razie muszę powiedzieć, że to jest wysoki poziom, nawet jeśli tych wpisów jest mało, to ja wolę jakość niż ilość, to pomyślałem sobie, że będę robił krótkie wpisy, które będą na swój sposób prowokowały ludzi do tego, żeby się uzewnętrznili tymi wpisami, a nie będę ludziom narzucał od razu mojej tezy. Skąd ten temat, oprócz tego, że Karol zaczął przytaczać dowody? Otóż jak doktor Czyrny, który prowadził u nas zajęcia z dolorologii na OM, że nam nie zazdrości, bo my musimy próbować rozciągać te torebki, a prawda jest taka, że jak ją wytniesz ze stawu, to jak ci braknie linki holowniczej, to możesz malucha pociągnąć, jest tak mocna. Poza tym, jeżeli zobaczymy budowę histologiczną takiej torebki stawowej, która przecież ma dwie warstwy i poznamy cechy kolageny, który z natury rzeczy jest nierozciągliwy, i zobaczymy to ok, to co porusza tą torebkę? Co nadaje jej elastyczność? Oczywiście proporcje włókien, elastyna i kolagen, ale ślizg tych włókien względem siebie w skali mikro, co nam się wydaje, ale jak tak można rozciągnąć torebkę, to my tak naprawdę, znowu wydaje mi się, że cały czas stymulujemy te właściwe komórki, takie jak fibroblasty do zrobienia tam roboty podczas gdy my próbujemy zapobiec dalszemu ściąganiu się tej torebki. Ten przykład z zamrożonym barkiem, nie wiem, czy do końca jest taki reprezentatywny, bo to jest skrajny znowu przykład, tak, jak rozwalenie dysku, to tu jest proces, który u jednych trwa nieco krócej, u jednych trwa nawet do dwóch lat. Tych zamrożonych barków rzeczywiście więcej widzimy u kobiet w okresie menopauzalnym. Natomiast praca z takimi ludźmi, to jest praca non stop z bólem. Wiemy również, iż zbyt duże pobudzenie, stąd też komu się udało rozciągnąć, bo myślę sobie ok, jak tego się do końca rozciągnąć nie da i ten proces jest rozłożony rzeczywiście na miesiące pracy regularnej, systematycznej na takim delikatnym odczuciu dyskomfortu, to myślę, to ok, to zapytam komu udało się rozciągnąć torebkę. Chciałem sprawdzić przez to też ile osób wciąż wierzy, że rozciąga w sensie dosłownym torebkę.

No dobra, to podam ci przykłady, kiedy ja uważam, że z tą torebką pracuję. Czy ją rozciągam? To jest dobre pytanie, ale na pewno pracuję. Myślę, że każdy test szuflady, w jakim stanie byś nie wykonał, czy mobilizacji stawu, no pchamy w tą torebkę i ona doznaje jakiegoś odkształcenia. Czy ona się rozciągnie, czy nie, to tylko i wyłącznie moim zdaniem zależy od tego, jak długo taki bodziec będę przykładał. Jak komuś będę trzymał staw skokowy przez 4 tygodnie w naciągnięciu torebki stawowej, to podejrzewam, że ten luz tam zostanie, więc to, czy rozciągam na terapii? To mam zapytania. Czy jestem w stanie jakoś rozciągnąć? No chyba tak. Czy źle myślę?

Podzielam twoje zdanie, ale zwróć uwagę, użyłeś w tym opisie zdania „jeżeli ustawię ten staw w rozciągnięciu na 4 tygodnie”, a zatem w czasie rzeczywistym to rozciągnięcie nie zachodzi.

No w jakimś czasie długim. Czas dłuższy niż terapia 30 sekund.

Czy to nie jest aby tak samo, jak z budową masy mięśniowej? Nie budujesz jej w siłowni. Ktoś kiedyś pięknie powiedział, że mięśnie budują się po treningu, a nie w czasie treningu. Tak samo jest chyba z tym rozciągnięciem, że my tak naprawdę stymulujemy te komórki do tego, aby robiły tam porządek, a my utrzymujemy ten zakres, który udaje się uzyskać. Wspomniałeś o teście szuflady. Test szuflady jest testem translatorycznym, jest przesunięciem równoległym powierzchni stawowej do siebie i tam my wykorzystujemy grę stawową, jeżeli mówisz o zepchnięciu w jedną lub w drugą stronę, a zatem poruszamy się w granicach aktualnego luzu torebki, a raczej nie wchodzimy w rozciągnięcie czegokolwiek, chyba, że są to więzadła.

A na stawy skokowe?

Tak, ale tam też jest trochę inna budowa, tam jest ten trapezoidalny kształt.

No jest.

No i tu jest pytanie, co pierwsze wejdzie w opór? Czy pierwszy w opór wejdzie achilles poprzez mięsień łydki i nam się wydaje, że torebka jest mocno napięta, a tam łydka cały czas tam trzyma i mamy taki impas, ani my, ani mięsień nie odpuszcza. Rozróżnienie tego, co my tak naprawdę podajemy rozciągnięciu jest też trudne. Tu jest takie bardzo przydatne narzędzie w tym wszystkim. Mówimy o tkankach kurczliwych i niekurczliwych. Jedne fajnie reagują na kwestię „napnij-rozluźnij”, ruch w kierunku ograniczenia, albo wspomagamy w drugą stronę i tkanki niekurczliwe, które kompletnie nie poddają się temu traktowaniu. Jakość tego oporu bardzo umowna, aczkolwiek ludzie na wielu kursach się tego uczą, jak wyczuć opór i z czego on pochodzi. Tutaj trzeba mieć olbrzymia dozę krytycznego podejścia, aby nie popaść w takie zero jedynkowe. Jak idzie to mięsień, jak nie idzie to głębiej, albo zrost. Powiedziałem ci, że w tym moim myśleniu jakby ścierają się nurty między innymi chociażby muzyki jazzowej, dlatego że jazz, to jest improwizacja, ale doskonale przygotowana.

Ostatnio usłyszałem dobre zdanie, że medycyna to sztuka, dlatego nie została zero jedynkowa. Dlatego mamy terapeutów, a nie komputery, które za nas wykonuję pewne działanie, bo jest wywiad, badanie obrazowe, pyk wynik i to nie wychodzi, bo to jest sztuka.

Właśnie, a jeszcze kilkaset lat temu można tak powiedzieć, nie wiem czy [ns 0:51:42 Virchow?], czy [ns 0:51:45 Deschamps?] powiedzieli, że leczenie polega na tym, że lekarz zabawia pacjenta podczas gdy choroba musi przejść wszystkie swoje cykle. Oczywiście wiemy, że to jest mocna przenośnia, ale coś w tym jest.

Sztywność, bo o tym chciałeś bardzo porozmawiać, bo dyskutowaliśmy na forum. Ja trochę tam się podłożyłem, chciałem zobaczyć, w którą stronę to pójdzie, ale mało osób zaczęło tam się uzewnętrzniać. Uważam, że tam dużo więcej można było pociągnąć. Czy możemy tą sztywność tak oddzielić, bo tabele, które tam Karol pokazał, one były bardzo oddzielające, czyli pokazujące tylko jeden fragment, to czym jest sztywność i kiedy możemy ją wykorzystać. Czy sztywność boli?

Nie mam pojęcia. Raz boli, raz nie. Pytanie, dlaczego boli? Ja lubię zawsze kontekst rozważań, czyli nie wyjęcie z kontekstu i badanie czegoś na szkiełku, tylko wrzucenie tego w pewien kontekst. Lubię podawać ten przykład. Jeżeli weźmiesz sobie swój staw śródręczno paliczkowy to zarówno kość śródręcza, jak i pozostałe paliczki, które w kierunku wyprostu idą są usztywnione. Jeżeli ten palec zaczniesz wyginać, to do pewnego momentu jest to ok, mimo że czujesz sztywność, narastający opór, ale jeżeli przegniesz za bardzo w tą stronę, to w pewnym momencie jest to nieprzyjemne, a jeżeli zrobisz to zbyt gwałtownie pojawia się uczucie bólu. Typowo mechaniczna reakcja receptorów i sygnał alarmowy. To bolała sztywność, czy staw, który się poruszał?

Nie wszystkie stawy się poruszały, więc moim zdaniem na końcu bolała mnie sztywność.

Moim zdaniem bolały mnie tkanki ponad stawem, który się poruszał. Poruszał się nadmiernie.

Mogły cię bolec z tego, że się ścisnęły, a mogły cię bolec z tego, że się rozciągnęły, bo kompresja też boli.

Kiedy?

Kiedy jest za duża, tak samo jak rozciągnięcie.

Jestem w stanie natychmiast poprzez rozciągnięcie wywołać u siebie ból palca, natomiast mogę stanąć, albo oprzeć się na swojej pięści, wywołać maksymalną kompresję w stawach i nie odczuję nic. Zatem, aby kompresja dała odczucie bólu, prawdopodobnie to medium, które jest ściskane, w tym wypadku może chrząstka, musi jej tam nie być, czyli musi być coś, co odbierze bodziec o zagrożeniu.

Chrząstka tak, ale jeżeli ja się oprę bardzo mocno ciężarem ciała na jednym palcu, to boli mnie ze ściśnięcia, a nie z rozciągnięcia, bo jest nacisk.

Wydaje mi się, że z rozciągnięcia. Jeżeli oprzesz się palcem w ten sposób…

Ale opieram się na kostce.

Wydaje mi się, że ten sam mechanizm działa. Rozciągasz tkanki po wypukłej stronie.

Ale boli mnie tu od spodu, na tym na czym się oparłem.

Chcę tylko zwrócić uwagę na jedno, że statystycznie, z obserwacji, przynajmniej moich, ale każdy widzi to, co chce, dużo częściej boli w miejscu przejścia czegoś, co się słabo rusza vs coś, co się rusza nadmiernie i tą tkankę, którą jesteśmy w stanie nadmiernie szybko rozciągnąć dużo szybciej identyfikujemy jako bolesną. Sama sztywność, skąd ona pochodzi? Jeżeli weźmiemy kręgosłup, który jest zbitkiem kilkudziesięciu stawów, biorąc pod uwagę ilość kręgów i małych stawów, jak i połączeń międzytrzonowych, to to jest trudne do zidentyfikowania, bo to zwłóknione więzadła, to jest wysuszony krążek, to jest zwłókniała torebka, co daje sztywność wtedy. A być może dlatego sztywność ma szanse dawać nieprzyjemne uczucie, nawet bólu, nazwijmy to po imieniu, dlatego że tkanka nie posiada pewnego stopnia rozciągliwości i dużo szybciej wybieramy ten zakres i dlatego boli . W tej dyskusji pojawił się opisany problem biodra. Biodro sztywne, boli. Czym jest sztywność? Mówimy o napięciu?

Jedno zdanie muszę dodać. Nawet na przykładzie tego, co powiedziałeś wcześniej, swoich córek, które są tkankowo zupełnie inne, no to teraz tak samo u nich można powiedzieć, że ta sztywność będzie gdzie indziej, bo ktoś jest hipermobilny, albo hipomobilny z natury, więc co innego będzie znaczyła sztywność u jednej i u drugiej.

To jest tak pojemne i szerokie pojęcie. Dlatego też nieprawidłowym jest stwierdzenie, że każda sztywność będzie bolesna. Jeżeli zadamy sobie pytanie, dlaczego to jest sztywne, czy jest to wynik przemian biochemicznych, genetyki, kompensacja. Ja się od dawna zastanawiałem, czy jak mam pacjenta ze skoliozą, który jest usztywniony, bo pacjent ma na przykład pięćdziesiąt kilka lat, na ile mam mu to ruszyć, żeby nie zdestabilizować.

Doszliśmy do tego niechcący, że sztywność może być dobrym objawem. Mamy sztywność, szczególnie trenerzy, jako złe, a nie u każdego sztywność będzie negatywną sytuacją.

Tak. Czasami jest to po prostu cecha osobnicza i tyle, to nawet przez moment nie stało obok patologii.

Co w takim wypadku byśmy zrobili: masz [ns 58:17] kręgosłupa piersiowego, który sam powiedziałeś wcześnie robi dużo problemów na poziomie w ogóle kręgosłupa. Dzisiaj moim zdaniem samo przejście piersiowo-lędźwiowe jest najbardziej takim punktem zapalnym w organizmie człowieka. Co, jeżeli my w tym przejściu badamy sobie jakąś tam rotację i widzimy asymetrię? Do czego mamy dążyć?

Może ktoś jest praworęczny i częściej używa tego skrętu.

Powiedzmy, że w ruchu go boli. Mamy tą sztywność, która jakaś jest i mamy tą różnicę między sztywnością w lewo i w prawo. Jakiś inny ruch go boli. Czy możemy wnioskować, że ta rotacja jest problemem i mamy dążyć do wyrównania systemu na poziomie lewej i prawej strony, pozbycia się sztywności, czy jednak nie?

Tutaj znowu, gdybyśmy mieli stworzyć jakiś algorytm, których nie lubię, to musielibyśmy sobie zadać pytanie: boli w ruchu tym ułatwionym, czy tym, który daje odczucie sztywności.

Ale odczucie sztywności, to co innego niż sztywność.

Możemy dążyć do identyfikacji tkanki, która sprawia w tym wypadku ból. Jeżeli pacjent porusza się w jednym kierunku i nie boli, a porusza się w drugim kierunku i go boli, to znaczy, że albo coś jest rozciągane, albo coś jest zgniatane. Trzeba to w fizyczne miana ubrać. Tam innych rzeczy prawdopodobnie nie ma. Więc, jeżeli coś jest podczas tego ruchu, dajmy na to, że ma więcej rotacji w prawo i podczas rotacji w prawo go boli, to ja gdzieś tam mogę założyć, jako taką hipotezę roboczą, że jest to tkanka, która jest zbyt często, w zbyt dużym stopniu poddawana rozciągnięciu w rotacji w prawo i nie zdążyła się jeszcze zaadaptować do tego ruchu. Być może przeszło to w stan przewlekły. Być może jest tam jeszcze udział czegoś innego. To jest tworzenie sobie scenariuszy, które mnie osobiście męczą. Szczerze. Ja lubię zająć konkretnym przykładem, dlatego ludzi namawiam na kursie, że jeżeli mają jakiegoś pacjenta, który jest z okolic i ma realny problem, to go przyprowadźcie na kurs. Nie ma lepszej rzeczy, żeby pokazać w praktyce jaki ten proces myślowy może być. Czasem trzeba zwrócić pacjentowi uwagę, że boli go dlatego, że siedzi jak fleja i musi zmienić coś w tym siedzeniu. Więc ten przykład z tą rotacją w prawo i tą sztywnością odczuwalną, w którym kierunku pójść wydaje mi się zależy od tego, czy zdołamy sobie odpowiedzieć na pytanie co boli. Dla mięśni to my nie mamy zbyt dużo do zaoferowania, bo mamy trening, mamy stretching, czyli właściwie na dwóch różnych kocach tego samego…

[ns 01:01:42], lasery i magneto jeszcze mamy, nie wiem, czy zauważyłeś.

Dawno nie stosowałem, ale w niektórych dziedzinach, które tutaj możemy podśmiechiwać nastąpił pewien progres na przykład jontoforezu i połączeniu jej z mikrodermoabrazją. Zrobiono badania nad stawem kolanowym i sprawdzono koncentrację leku przy jontoforezie podanej normalnej i poprzedzonej mikrodermoabrazją i tam był kilku, albo kilkinastokrotny wzrost koncentracji leku w stawie. Wracamy do prądu.

Teraz głośno o takim badaniu, że pacjent był bólowy, zrobiono manipulację nie na stawie niby tym zablokowanym, a pacjent się poprawił. Chcesz powiedzieć mi, jak to się mogło wydarzyć. Widziałeś to badanie?

Nie, ale dyskutowaliśmy na ten temat wielokrotnie z uczestnikami i oni sami zauważyli, że ucząc się chociażby jednej, czy dwóch manipulacji, nie wyszło tam, gdzie planowali, a zwiększył się zakres ruchu. Jednym z powodów takiego stanu rzeczy, taki mi się wydaje, może być fakt, iż nam się wydaje, iż badamy segment, przy którym trzymamy palec. Ruchy pomiędzy segmentami kręgosłupa są tak niewielkie, rzędu kilku stopni, 2-3, co przekłada się na liniowe przesunięcie rzędu milimetra, że jak zaczynamy poruszać jednym kręgiem, to porusza się niemalże natychmiast drugi, a za nim już trzeci i tak dalej. Nam się może wydawać, że to jest L3, L4. Podczas manipulacji siła fajnie wyślizgnie nam się między palcami i pójdzie L2, L3 i my, jak i pacjent odczuwamy subiektywną i obiektywną w badaniu poprawę ilości i jakości ruchu.

Moja teoria jest taka, że nawet jeżeli mamy teorię, że najbardziej zablokowanym stawem jest L3, L4, to nawet manipulacja na poziomie L2,L3, gdzie też mogło być słabo, ale nie najgorzej, nie był bolesny, poprawiła jednak ruchomość na tym niższym stawie. Nawet, jeśli centrowaliśmy ok, to sama jakby mechanika kręgosłupa i tak i tak się poprawiła, bo to jest zależne od siebie. Uważam, że nie ma takiego ruchu, żeby wyizolować ruch człowieka i zrobić go tylko na jednym stawie. Jest to nierealne. Czasami się to udaje na poziomie manipulacji, ale w normalnym życiu to nie istnieje, więc poprawa nawet na innym stawie poprawie ruchomość tego, co według nas było najbardziej zablokowane.

Ale to się idealnie wiąże z tym, co powiedziałem. Bliskość stawów, wzajemne połączenie łącznotkankowe, geometria tego połączenia sprawia, że my nie jesteśmy w stanie do końca wyizolować tego ruchu.

Mięśnie, które idą na dwa, trzy stawy, więzadła, które czasami idą przez dwa, trzy stawy, więc jakaś reakcja ta biochemiczna i każda inna, a nawet to, że to pstryknięcie było pomaga pacjentowi. Czy taki jest cel naszego działania, żeby jakoś pomóc?

Każdy tak jak potrafi.

W tym modelu biopsychospołecznym?

Model biopsychospołeczny dotyczy raczej ostrzegania i przetwarzania bodźców, które my, jako ludzie, odbieramy jako bolesne. Model ten bada wpływ czynników środowiskowych, psychiki pacjenta, jaki i czynników biologicznych na powstawanie bólu. Myślę, że dla mnie jest to mimo wszystko olbrzymie odkrycie. Coraz mocniej się akcentuje czynniki środowiskowe. Założę się, że każdy, kto pracuje z pacjentem, gdyby przeanalizował najtrudniejszego pacjenta, który mu nie poszedł i spróbowałby zrozumieć, czy opisać możliwe zjawiska i sięgnąłby po model BPS, to znalazłby tam odniesienie. Ja kiedyś, próbując wciągnąć ludzi w dyskusję, bo akurat taką formę uczenia preferuję, zadałem pytanie dlaczego dwóch terapeutów, robiąc te same rzeczy osiąga różne rezultaty i kiedyś tak spłycałem temat mówiąc, że to może zapach perfum terapeuty, jakaś chemia i tym podobne, ale myślę, że można by tutaj znaleźć wpływ środowiskowy i psychologiczny, że jeżeli pacjent widzi, że ma przed sobą kompetentną osobę, nie arogancką nie buca, tylko osobę, która troskliwie podchodzi do jego problemu i sprawia wrażenie, że mamy pomysł na takiego pacjenta, to jesteśmy na najlepszej drodze do tego, żeby temu człowiekowi pomóc, nawet jeśli nie sami, to on wie, że gdzieś go dalej wyślemy do jakieś kompetentnej osoby, która być może pokryje tą działkę, na której my się nie znamy.

Ostatnie pytanie jest trudne. Jest takie badanie, które mówi o tym, że nieważne co pacjentowi z bólem kręgosłupa jest, jeżeli powiemy mu, żeby zaczął chodzić 15 min dziennie, to już to się oprawi. Czy my nie spłycamy trochę roli fizjoterapeuty w tym momencie? Nie mówimy o tym, że nasza nauka, studia, szkolenia, rozkminy na poziomie układu nerwowego, więzadeł, budowy, powięzi, mięśni itd., czy nie spłycamy sobie takimi badaniami rangi naszego zawodu?

Po tych ostatnich 10, czy 20 latach pompowania naszego zawodu, czyli w przeciwną stronę myślę, że odrobina otrzeźwienia każdej grupie zawodowej się przydaje. Zwróć uwagę, że lekarze też przechodzą taki moment, nawet jeśli nie osobiście, to jako grupa, że w pewnym momencie stoją pod ścianą i no dobra, wracamy do tego, co było 30 lat temu, bo nic innego nie mamy. My, jako fizjoterapeuci, wydaje mi się, że w pracy z pacjentem rozwinęliśmy się bardzo mocno, mimo iż paradoksalnie stosujemy te same rzeczy, tylko fokus jest czasami przesunięty tylko na powięź, tylko na mięsień, tylko na układ nerwowy, jakby się dało tym osobno pracować. Może rzeczywiście jesteśmy teraz w dobrym momencie, bo jak sobie przypomnisz ta krzywą Dunninga-Krugera, to progres zaczyna się od tego dołka, w którym się znajdujesz po tym fajnym zjeździe z ego. Myślę, że my wiele rzeczy zweryfikowaliśmy. Nie wszyscy chcą przyjąć to do wiadomości, natomiast to wcale nie oznacza, że my spłacamy rolę fizjoterapii. Paradoksalnie moim zdaniem wchodzimy na wyższy poziom, bo jesteśmy coraz bardziej świadomi w tym, co możemy pacjentowi zaoferować i jakby przekierować też jego myślenie o swoim procesie na inne tory. Dużo odważniej możemy powiedzieć pacjentowi, który ma wyrąbany dysk, czy dasz radę chodzić tak z min dziennie? Tak> To chodź. A kiedyś? Leż, nie ruszaj się, pozycja krzesełkowa, ewentualnie na brzuchu na piłce.

Przeczytam ci jeszcze jedną rzecz, którą znalazłem u naszego wspólnego kolegi, Karola, która mnie bardzo zaciekawia. W latach 2004-2019 opublikowano 196 badań odnośnie bólów krzyża, w których 74% miało krytycznie niską jakość metodologiczną, a tylko 8% wykazują bardzo dobrą jakość. Co gorsza, wśród losowych wybranych badaniach w latach 2004-2020 az 24% we wnioskach zalecało działania kompletnie nie wynikające z rezultatów przeglądu, co stanowi ryzyko wprowadzania w błąd czytelników. Jak mamy czytać badania, żeby były one dla nas zrozumiałe?

Ja ci odpowiem kolejną historią. Ona może nie wprost tak odpowiada na to pytanie, ale ja od 2006 roku, kiedy Grzegorz zaproponował mi asystenturę na kursach, miałem tą przyjemność poznawać ludzi, którzy w ramach prezentów pytali, co bym chciał. Ja wówczas na dorobku fizjoterapeuta, który ledwo zjechał do Warszawy to zawsze mówiłem, że jeżeli mogę, to jakąś książkę. Ja tych książek miałem mnóstwo, perełki. Niektóre mam do dziś, niektóre rozprzedaję za bezcen. Kiedyś taki bunch książek przyniosłem na jeden taki kurs, gdzie asystowałem i nasz wspaniały kolega Henryk Barej tak spojrzal na mnie, bo mu chciałem te książki zaprezentować i mówi, Rafał, ty się weź do roboty, a nie do czytania. To był moment przełomowy, w którym zawstydził mnie przede mną samym. Już tak mocno, zamiast rzeczywiście wziąć się za robotę i chociaż sprawdzać te rzeczy, o których czytam, to mocno siedziałem i ekscytowałem się tym, co tam wyczytałem z tych znakomitych źródeł. Te książki rzeczywiście wniosły bardzo dużo. Ja je zwykle od dechy do dechy czytałem, albo wyrywkowo jakieś tam rozdziały, bo część rzeczywiście była mocno nieprzydatna, natomiast ja lubię, kiedy wiedza jest przekładalna na praktykę. Cała reszta ubogaca moją widzę, natomiast wydaje mi się, że niektórzy tak mocno weszli w to zwężenie tunelowe i oparcie się na literaturze, że jakby stracili z optyki pacjenta w swojej pracy. My jesteśmy pracownikami wykwalifikowanymi mimo wszystko pracującymi trochę rękami i głową. Tutaj trudno znaleźć, przypisać jakąkolwiek metodę. Niektórzy się tak mocno trzymają, ale każda metoda w końcu trafia na jakąś ścianę. Natomiast jak my tu mamy czytać badania? Z ciekawością. Jeśli są ciekawe, to dlaczego nie. Tylko zadajmy sobie pytanie, ale co to wniosło do mojej pracy w tym wypadku? Jeżeli coś wniosło, to biorę to i tak tłumaczę to ludziom. Jeżeli nauka przyniesie jakieś racjonalne wytłumaczenie w inny sposób, czegoś co do tej pory robiliśmy, może warto to włożyć. Na tym polega ta praktyka oparta na dowodach.

Był tu taki gość, Rafał Uryzaj, powiedział, że jeżeli mamy badanie, które ma skuteczność 80%, to ja zawsze muszę mieć w głowie, a co jeśli to 20% będzie u mnie w gabinecie? Zawsze trzeba mieć w głowie tą drugą wersję, która może w tym wypadku nie działa. Przejdźmy do kolejnego pytania. Masz dużo pacjentów, dużo przyjmujesz, dużo szkolisz. Czym ludzie najczęściej się psują?

Bezruchem, który oparty jest na fałszywym założeniu, że ruch im szkodzi, lenistwem. Przychodnia, w której pracuję blisko od 12 lat, jeżeli znana jest wśród pacjentów, to znana jest z tego, że tam przyjmują specjaliści od kręgosłupa, co jest naszą złotą klatką. To jest kolejna pułapka, w która wpadliśmy, więc jak się trafi jakiś bark, czy kolany, to wszyscy jesteśmy szczęśliwi, że nareszcie te nudne kręgosłupy można odstawić na bok. Właściwie jak rozumiesz jak działa ludzki organizm, jak działa układ mięśniowo-szkieletowy, którym my się zajmujemy, to właściwie nie ma takiej rzeczy, której przynajmniej czegoś z tym pacjentem nie zrobisz, co miałoby sens, jeżeli się choć trochę tym interesujemy. Ludzie, którzy do nas przychodzą rzeczywiście mają złe wyobrażenie o tym, co im jest i o tym, że oni być może chcieliby wrócić do ruchu, ale boją się, że ten ruch jeszcze bardziej im zaszkodzi. My staramy się tłumaczyć bardzo prosto, że bez tego ruchu jest jak z nieużywaniem języka obcego, zanika ta umiejętność. Zatem każdy z tych ruchów, jeżeli będzie miał moc stymulowania, a nie niszczenia tej tkanki, która nawet, jeśli jest uszkodzona w tym momencie, to jeżeli będziesz się utrzymywać na tym poziomie, którego najprostszym wyznacznikiem będzie chociażby poziom bólu, który odczuwasz podczas ruchu, to nie uszkadzasz się. Do tego ich zachęcamy. Rzeczywiście ja nie przypominam sobie klasycznego przykładu pacjenta, który by przyszedł, bo się przepracował i coś mu walnęło. Zwykle 8-9 osób na 10 to są osoby albo w późniejszym wieku, albo osoby, które nie uprawiają regularnie aktywności fizycznej.

Co byś polecił młodym fizjoterapeutom, aby dobrze się rozwijali?

Pytasz o takich, którzy jeszcze nie wybrali swojej drogi?

Niektórzy wybrali, 4-5 rok studiów. Chcą być dobrzy, boją się dotknąć pacjenta.

Nie wiem, czego uczą w tej chwili na uczelniach, czy dużo się zmieniło, czy jest dużo autorskich programów, kto uczy na studiach. Myślę, że znaleźć dobrego nauczyciela. W muzyce też się tak mówi, że mając naturalny talent rozwiniesz się, kiedy będziesz miał mentora, który nie będzie chował swojej wiedzy tylko dla siebie, jeżeli pozwoli ci popełniać błędy na innych, ale jeżeli ktoś jest świadomy, to nie da trudnego pacjenta osobie niedoświadczonej. To jest milion czynników, które mogą wpłynąć na to, czy coś pójdzie dobrze, czy źle, ale jeżeli znajdzie się osobę, która w jakiś sposób ci imponuje, to może warto się zaczepić. Nawet jeśli to będzie rok, dwa takiej obserwacji i później uznasz, że to nie jest dla ciebie, to łatwiej przeskoczyć. To już jest dużo, bo zobaczysz na czym polega ta praktyka, jak zachowuje się ten człowiek w kontakcie z pacjentem, o co pyta, czy pyta. Nie chodzi o metody, bo przecież możesz pójść w kierunku pediatrii, a możesz w kierunku geriatrii, czy neurologii, która mocno odeszła od ortopedii, przecież tam nie sposób porównać. Aczkolwiek mój kolega Jacek Czarnek ostatnio też zaproponował mi taki webinar na temat pracy z barkiem u pacjenta po udarze, do którego staram się przygotować. Znaleźć dobrego mentora.

Nie boisz się, że pokazując ćwiczenia komuś zaszkodzić, że to będzie przeciwwskazane w jakieś jednostce chorobowej, że pacjent zrobi coś nie tak?

Ryzyko, że będzie czuł się gorzej po istnieje zawsze. Nie boję się zupełnie, ponieważ ja mam taką zasadę od lat, że pokazuję tylko rzeczy, które sam sprawdziłem, czy to na sobie czy na swoich pacjentach. Tam nie ma żadnej filozofii, tam są rzecz, które u większości pacjentów mają szansę odnieść pożądany skutek. Istnieje możliwość, że komuś się tam pogorszy, ale to nie jest tak, że masz 100% skuteczności i wiesz zawsze co zrobić. Tak jak powiedziałem, jest to odrobina improwizacji. Ja odwołuję się do pewnej inteligencji przeciętnego człowieka i na tym to polega. Cały ten poradnik, który z Jackiem nagraliśmy jest skonstruowany tak, aby pacjent mógł w pewnym momencie powiedzieć „stop, dalej już nie idę, bo jest gorzej”. Pacjent ma jasno powiedziane, że istnieje ktoś taki, jak lekarz neurochirurg. Rzeczy ogólne niosą najmniejsze ryzyko popełnienia błędu. Jeżeli będziesz bardzo drobiazgowy, to istnieje ryzyko, że ktoś będzie robił źle i wówczas zwiększamy sobie szanse, że może poczuć się gorzej.

Pytanie z mojej działki marketingowej, co ja od ciebie mogę kupić?

Mój czas i zaangażowanie.

Tym pięknym akcentem kończymy dzisiejszy odcinek „Dachowski pyta”, a moim gościem był:

Rafał Krasicki. Bardzo dziękuję za zaproszenie i czas.

Dziękuję ci bardzo. Było mi bardzo miło ciebie gościć i mam nadzieję, że to jest wielka wartość dla tych wszystkich osób, które odsłuchały ten podcast. Jeżeli tak było, to w tym momencie warto by było pokazać innym, że odsłuchałeś. Ja, jak i Rafał, dużo poświeciliśmy na to, żeby ten podcast przygotować i opowiedzieć wam o tym, co wiemy. Wam tylko pozostaje udostępnić i pokazać to, że skorzystaliście z tej wiedzy. Do zobaczenia w kolejnym odcinku z serii „Dachowski pyta”.