Tomasz Borkowski- wszystko co musisz wiedzieć o operacjach biodra #75

Czy problemy ze stawami biodrowymi dotyczą tylko osób starszych, a jedynym sposobem ich leczenia jest endoprotezoplastyka?

Nic bardzie mylnego. Ból i urazy w tym rejonie dotyczą również młodych, aktywnych osób oraz dzieci.
Jakie są zatem najlepsze metody leczenia operacyjnego stawu biodrowego i jak wygląda proces powrotu do zdrowia?
Kiedy wykonywana jest artroskopia i czy uprawianie sportu po operacji w tym rejonie jest możliwe?
Czy rehabilitacja w procesie leczenia odgrywa istotną rolę i kiedy należy ją włączyć?
Jakie mity dotyczące zabiegów na stawach biodrowych są najczęściej powielane?

Najlepiej pytać u źródła, dlatego tym razem zaprosiłem na rozmowę lekarza- Tomasza Borowskiego. Jako lekarz, od początku związany z oddziałem Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, na co dzień pomaga pacjentom odzyskać sprawność. Zajmuje się traumatologią i ortopedia, a swoją wiedzę nieustannie pogłębia na licznych konferencjach i sympozjach.

Transkrypcja podcastu:

Witam was serdecznie. To już kolejny odcinek serii „Dachowski pyta”. Ostatnio rozmawialiśmy ze Sławkiem o tym, czy work-life balance w ogóle jest możliwy w gabinecie fizjoterapeutycznym, jakie biznesy prowadzi i jak doszło do gigantycznego rozrostu firmy, jaką jest dzisiaj Acus Med, i co jest jego dzisiejszym oczkiem w głowie. Jeżeli na tym podcaście cię nie było albo jeżeli jeszcze go nie odsłuchałeś, to zachęcam, Spotify, YouTube, i wszędzie, gdzie możesz spotkać podcasty, spotkasz ten podcast. Ale zrób to dopiero wtedy, jeżeli odsłuchasz właśnie ten podcast, bo dzisiaj kolejny wyjątkowy, unikatowy gość. Bo jest nim?

Tomasz Borkowski. Cześć, witam wszystkich. Cześć Michał. Jestem specjalistą ortopedą, pracuję w Szpitalu Bielańskim w Warszawie od samego początku swojej przygody. Mam nadzieję, że troszeczkę uda mi się rozjaśnić temat endoprotezoplastyki i w ogóle chorób stawu biodrowego.

Więc właśnie widzicie, Tomek wszystko już wam powiedział, czyli możemy kończyć. Tomek wszystko na temat biodra wie. Zacznijmy trochę wcześniej, niż byłeś studentem. Skąd była twoja pasja? Ja wiem, że twój tata również jest lekarzem. Dobrze pamiętam?

Tak, jak najbardziej.

Czy ta pasja to jest od taty? Bo twój tata jest kardiologiem, o ile dobrze pamiętam.

Kardiochirurgiem.

Kardiochirurgiem. Blisko byłem. Skąd pasja do ortopedii, czy w ogóle do bycia lekarzem?

Powiem tak, wyszło trochę, że tak powiem, samo z siebie, mianowicie, już nie pamiętam, czy to była trzecia klasa podstawówki, czy czwarta, miałem dziesięć, jedenaście lat, mój tata, jak już wspomniałem, jest emerytowanym już kardiochirurgiem, operował na otwartym sercu, operował z profesorem Religą i z wieloma znanymi kardiochirurgami w Polsce. No i była taka sytuacja, że będąc tym dziesięciolatkiem, siedziałem w domu z tatą, dostał tata nagły telefon, że wysyłają po niego karetkę, bo jest pilna operacja serca. No i dziesięciolatka nie zostawił w domu, więc przejechałem się pierwszy raz karetką na sygnale, było super, no i trochę, bym powiedział, psikusa zrobiły mojemu tacie pielęgniarki, bo zostałem w szpitalu posadzony w pokoju z pielęgniarkami, a te pielęgniarki powiedziały: chcesz zobaczyć operację na otwartym sercu? To mały Tomek powiedział, że jak najbardziej, jestem zainteresowany. No i w pewnym momencie, jak tata przygotowywał pacjenta do operacji, nagle widzi, że przystawiony jest taki schodek, i nagle staje mały Tomek ubrany w fartuch, w maskę, umyty do operacji, w sterylnych rękawiczkach. I tak w ogóle się bardzo zdziwił, ale okej, lecimy dalej. Po latach mi to wszystko opowiadał, mówi, że przy stole nagle mówi pewnie jak natnę skórę na klatce piersiowej, to pewnie zaraz stąd ucieknie.

To wyjdzie.

Tak, dokładnie. A mały Tomek stał ładnych chyba tam cztery czy sześć godzin, całą operację, i powiem szczerze, to był ten moment, bardzo wczesny, że gdzieś tam zacząłem dążyć do tego, żeby gdzieś, pewnie w przyszłości, być lekarzem, i być lekarzem bardziej w stronę zabiegowych procedur.

Jak ty pamiętasz swoje studia? To była przyjemna rzecz? Nauczyłeś się czegoś? Tak jak się mówi, że jednak studia to nic nie dają, że więcej praktyki jest potrzebnej, jak nie ma praktyki…

Powiem tak… To w dużej mierze de facto zależy od tego, co planujesz robić dalej, jaką specjalizację wybrać, z tego względu, że oczywiście na studiach jest wszystko. Oczywiście jest dużo suchej wiedzy, ale ta sucha wiedza w jakimś tam stopniu, w jakimś tam procencie przydaje nam się później w tej naszej pracy zawodowej, tak jak wspomniałem, zależne jest od tego, jaką specjalizację wybierzemy po studiach.

Robiłeś speckę z ortopedii. To trudna akcja?

Bardzo wymagająca. Przede wszystkim oprócz pracy na oddziale, pracy z pacjentami, to jest jednak SOR, czyli ostry dyżur urazowy, gdzie tak naprawdę młody doktor, rezydent, najczęściej po dwóch, trzech miesiącach takiej pracy na zasadzie przyglądania się, ewentualnie jakichś tam prostych procedur typu nastawienie złamania nadgarstka przemieszczonego, czy zwichnięcia barku…

Każdy potrafi złamać nadgarstek…

… to zaczyna tą pracę samodzielną. Oczywiście w zależności od szpitala i organizacji pracy w tym szpitalu, a szczególnie pracy na oddziale ortopedii, przynajmniej u mnie tak w szpitalu było, że ja byłem tym młodszym asystentem, który zasuwał dwadzieścia cztery godziny na SOR-ze, i miałem nad sobą specjalistę, który był moim szefem dyżuru i siedział na oddziale, w cudzysłowie siedział, niemniej jednak zawsze miałem do kogo zadzwonić, zawsze miałem pomoc, gdyby był jakiś problem większy, jakiś uraz wielonarządowy, to zawsze miałem ten telefon, że mogłem się poradzić, mogłem poprosić o pomoc, o to, żeby zszedł ten mój specjalista do mnie na dyżur. I tak sześć lat specjalizacji, tych od trzech do sześciu dyżurów dwudziestoczterogodzinnych na dobę miesięcznie się, że tak powiem, przewijało. Oprócz tego oczywiście nauka na sali operacyjnej, czyli wszystkie procedury, zarówno urazowe, jak i ortopedyczne, które wykonywane są w danym szpitalu, na danym oddziale, z tym wszystkim gdzieś tam po kolei, po kolei, trzeba, że tak powiem, się zapoznać, i jest to ciężka, fizyczna praca. Oczywiście absolutnie może paść z twojej strony, Michał, pytanie a propos kobiet w ortopedii, tak?

Mało chyba, co?

Jest ich mało, ale to wręcz, powiem tak, wszystko fajnie, mamy równouprawnienie, jestem za, całkowicie, ale jak zdarzają się kobiety w ortopedii, to one wiedzą, czego chcą, i wiedzą, że jest to trudna specjalizacja, bo jest to specjalizacja, gdzie jednak dużo tej pracy fizycznej trzeba włożyć, co nie jest też powiedziane, że po tej specjalizacji one to wszystko będą musiały robić, bo też oczywiście można wybrać sobie pewne działki w tej urazówce, czy w ortopedii, jak na przykład chirurgia ręki, chirurgia stopy, gdzie te zabiegi oczywiście nie wymagają tak dużej sprawności fizycznej i dużo siły. Niemniej jednak zdarzają się takie kobiety, które idą równo z mężczyznami i nie odstają w żadnym stopniu.

Wytłumacz jeszcze wszystkim, co to jest specjalizacja dla lekarza. Do czego cię jakby uprawnia albo jakie otwiera ci drzwi, drogi, nazwijmy w cudzysłowie, kariery?

Fajnie to ktoś określił, jest to takie trochę dosadne, mocne, zdanie specjalizacji to jest dostanie papieru licence to kill, tak? Tak, to jest porównywalne, oczywiście tak trochę humorystycznie, niemniej jednak, tak jak powiedziałem wcześniej, będąc rezydentem, czy będąc specjalizantem, czyli osobą, która jest w trakcie specjalizacji, na różny sposób można tą specjalizację odbywać, niemniej jednak zawsze mam tą osobę nad sobą, czyli osobę, która ostatecznie podejmuje decyzję i zawsze, jeżeli jestem przy operacji, czuwa, instruuje, trąci tą rękę, nie tak, trochę inaczej, bo my się tego wszystkiego nauczyć, to nie jest tak, że operację wykonał rezydent i się nie udała, bo zawsze jest ten specjalista, który jest obok mnie, który czuwa, który mnie uczy i który, że tak powiem, zawsze tym dobrym bądź krytycznym słowem jest w stanie wyprowadzić wszystko tak, jak być powinno.

Mówiłeś o SOR-ze. Ja gadałem tu z naszym wspólnym już kolegą, Sebastianem Żabierkiem, którego serdecznie pozdrawiamy oczywiście, wszystkie wytycznie międzynarodowe mówią o tym, żeby skręconych kolan i kostek nie wkładać w gips. Dlaczego na SOR-ze dalej spotykamy jakby tego typu zabiegi?

Powiem tak, często jest tak, oczywiście musimy wziąć pod uwagę rozległość urazu. Nie każde skręcone kolano jest równe skręconemu kolanu, tak? I to zawsze odkreślam na wszystkim kursach czy wystąpieniach, czy studentom, czy młodszym kolegom, że zawsze do każdego pacjenta, zawsze, trzeba podejść indywidualnie. Każdy pacjent powinien mieć dobrane leczenie indywidualnie. I teraz, wracając do twojego pytania. W sytuacji, kiedy mamy niestabilne kolano po urazie skrętnym, mamy duży obrzęk, często niestety pracujemy w szpitalu publicznym, gdzie doraźnie na SOR-ze nie mamy dostępnych zaopatrzeń typu orteza, tak? Nie mamy. Oczywiście mamy narzędzie wystawienia wniosku elektronicznego, gdzie wszystko fajnie można ogarnąć, niemniej jednak nie mamy tego pod ręką, a puszczenie pacjenta po punkcji, najczęściej kolana, jeżeli jest krwiak w kolanie, z niestabilnym kolanem, w opasce elastycznej czy po prostu w bandażu, jest troszeczkę niezbyt dobrą opcją. Tak samo my nie mamy możliwości, nie wiem, wypożyczenia pacjentowi kul. Rozmawiamy o ostrym dyżurze, gdzie do piętnastej może jeszcze coś może ci się uda załatwić, ale po piętnastej tak naprawdę to jesteśmy zdani na siebie. Więc często jednak ta łuska gipsowa, tak zwana longeta tutorowa często jest zakładana po to, głównie po to, żeby to było działanie zabezpieczające plus działanie przeciwbólowe. I my, przynajmniej u nas na SOR-ze, robimy tak, że wyznaczamy takim pacjentom wczesną kontrolę w poradni urazowo-ortopedycznej, gdzie najczęściej to unieruchomienie, tak jak wspomniałeś, gipsowe, czyli to sztywne, jest zamieniane po prostu na ortezy. Oczywiście w zależności od tego, jaki uraz, taka orteza, dobierana do pacjenta. Tak że najczęściej to jest kwestia jednak gdzieś braków, które mamy w dostępności do ortez, niemniej jednak, niestety, często też się tak, wiem, że asekurujemy bardzo żyjąc w czasach, w jakich żyjemy, że po ginekologii gdzieś ta ortopedia jest bliska, jeżeli chodzi o, że tak powiem, sprawy sądowe, skargi… jednak musimy też być bardzo zabezpieczeni, bo w takich czasach przyszło nam żyć.

Dlaczego staw biodrowy stał się tym stawem, który pokochałeś najbardziej operować?

Powiem tak… Próbowałem też operacji artroskopowych. Od samego początku szkoląc się mamy bardzo szeroki wachlarz problemów, z którymi musimy sobie radzić, i każdy z tych problemów może mieć wiele technik operacyjnych, wiele implantów, które można używać, i gdzieś na którymś etapie, ja uważam, że im szybciej, tym lepiej musimy się zdecydować jednak na pewną jakąś działkę, mówiąc brutalnie, czyli, załóżmy, kończynę górną czy kończynę dolną, gdzieś jeszcze tam się trochę zawęzić. Z tego względu, że jest tak dużo z procedur, w zależności od stawu, od kości, że mówiąc prosto, nie jestem w stanie ogarnąć wszystkiego, żeby być na poziomie level expert, do czego powinien każdy lekarz dążyć, żeby być w swojej, że tak powiem, działce przynajmniej dobrym, jak nie najlepszym, tak? Mi dobry nie wystarcza, zawsze chcę być, staram się być po prostu gdzieś wyżej niż ta średnia, z tego względu, że rozmawiamy o pacjencie. To nie jest wymiana, ja to zawsze powtarzam pacjentowi, to nie jest wymiana gaźnika na zamiennik, tylko trzeba to zrobić raz, a dobrze.

Opony.

Tak jest. A dlaczego staw biodrowy? Ogólnie kończyna dolna zawsze była, że tak powiem, moim targetem, czyli gdzieś strasznie mi się to podobało i w tym kierunku zawsze, w sumie od samego początku, dążyłem do tego kierunku. Jeżeli chodzi o endoprotezy, to tak trochę bardzo przypadkowo, że tak powiem, ten temat został mi podrzucony. Do tej pory nie wiem, czy było to świadome podrzucenie, czy było to nieświadome podrzucenie, niemniej jednak strasznie mnie to zainteresowało, choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, i w tym kierunku tak naprawdę, myślę, że od samego początku, równolegle do urazówki kończyny dolnej, dążyłem i to rozwijałem. I dalej rozwijam, bo nie możemy stanąć w miejscu, żaden lekarz, a tym bardziej zabiegowy chirurg nie może stanąć w miejscu, musimy cały czas się rozwijać, cały czas czytać i się doskonalić.

Co dla ciebie jest taką, nazwijmy to… albo jak ty do tego podchodzisz, kwalifikacją do zabiegu operacyjnego? Zajmijmy się tylko, wyłącznie, na razie biodrem. Co twój pacjent musi spełniać, żebyś ty powiedział okej, jedynym wyjściem tutaj jest operacja?

Punkt pierwszy – nie jestem lekarzem, który leczy wyniki badań. Ja leczę pacjenta, tak? To jest podstawa. Ponieważ bardzo często pacjenci, którzy są leczeni, czy diagnozowani, nawet przez samych lekarzy rodzinnych, gdzie prezentują jakieś objawy z okolicy stawu biodrowego, wykonywana jest podstawowa diagnostyka dodatkowa, jak rentgen. Na tym rentgenie radiolog opisuje zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych, i hyc, skierowanie na oddział ortopedii do endoprotezy, czy też do ortopedy, i taki pacjent trafia na przykład do mnie. Przede wszystkim podstawowym kryterium kwalifikacji pacjenta są dolegliwości bólowe i ograniczenie zakresu ruchu, co daje tak naprawdę zmniejszenie tak jakby komfortu życia, tak można powiedzieć, i to jest bardzo ważne. I przede wszystkim oczywiście badanie, wywiad, badanie kliniczne pacjenta plus dodatkowe badanie, jakim jest po prostu podstawowy rentgen obu stawów biodrowych, daje mi już, że tak powiem, pewne przekonanie, duże nawet przekonanie, czy ten pacjent już wymaga, czy ten pacjent może poczekać, czy ten pacjent wymaga, nie wiem, jeszcze może jakiejś innego operacji ratującej staw biodrowy, czy, niestety, kwalifikuje się już do ostatecznego rozwiązania, czyli do endoprotezoplastyki stawu.

Dla ciebie, okej. Masz pacjenta. Wolałbyś, żeby ten pacjent przeszedł całą drogę rehabilitacji, czy dla ciebie to wpływa jakoś na poziom tego, co się operuje albo jak się operuje?

Jestem zdania tego, że pacjent przygotowany do operacji, inaczej, przygotowanie pacjenta ma kluczową rolę w przebiegu całego procesu leczenia, niemniej jednak to, co jest ważne, to operacja już taka ostateczna, czyli endoprotezoplastyka stawu biodrowego, jak sama nazwa wskazuje ostateczna, ale proszę pamiętać, że żadna endoproteza nie jest ostateczna, to jest też ważne, powinien, oczywiście w zależności od poziomu swojej dolegliwości, też oprócz leczenia przeciwzapalnego, przeciwbólowego, odbyć rehabilitację. Dlaczego? Ano dlatego że im dłużej pacjent jest w stanie utrzymać swój własny staw biodrowy, tym lepiej, tak? Ja to zawsze tłumaczę pacjentom w ten sposób, że wymaga pacjent rehabilitacji, omawiam mniej więcej, jak to ma wyglądać i jakie leki i z reguły mówię to w ten sposób, że to, co jest ważne, to jest ważny ten okres po. Punkt pierwszy – czy ta rehabilitacja dała jakiekolwiek efekty zmniejszenia bądź zlikwidowania dolegliwości bólowych? A drugie pytanie – na jak długo? Jeżeli jest to okres mniej więcej, około, dwóch, trzech miesięcy, to warto od razu od razu po, że tak powiem, pogorszeniu się dolegliwości prezentowanych przez pacjenta, powtórzyć taką rehabilitację. I w sytuacji, kiedy ten okres pomiędzy rehabilitacjami się skraca, tej poprawy, bądź zupełnie nie ma poprawy, to jest ten najwłaściwszy moment do wykonania operacji. Każda choroba zwyrodnieniowa przebiega jak sinusoida, z sytuacjami, gdzie jest lepiej, jest gorzej, jest lepiej, aż dochodzimy do sytuacji, gdzie dochodzimy do równi pochyłej, czyli już jest tylko źle, i warto wiadomo, to nie jest takie proste w naszych warunkach polskich żeby wyłapać tego pacjenta na tej górce, gdzie już zaczyna się ta równia pochyła. Wtedy jak najbardziej moment operacji jest chyba najbardziej korzystny dla pacjenta.

Często masz tak zwanych pacjentów przeciągniętych, czy to rehabilitacją, czy po prostu za późno trafiają, i operacja jest trudniej wykonywalna, czy trzeba więcej rozwiercać i jakby czas operacji jest dłuższy? Czy to jest częsta sytuacja, czy jednak ludzie trafiają w dobrym momencie na operację?

Częsta. To jest wielowątkowe pytanie. Postaram się tak w miarę zwięźle na każdy wątek tego pytania odpowiedzieć. Mianowicie przechodząc w lewo, za ocean, to rzadko jest tak, że chirurg ortopeda widzi takie duże zmiany w stawie biodrowym, jak my widzimy na przykład w Polsce czy w Europie. Dlaczego? Tam jest troszeczkę inne podejście do pacjenta, mianowicie tam z reguły pacjenci się badają. U nas, niestety, nasze społeczeństwo jest zaniedbane dosyć, jeżeli chodzi o leczenie się czy o diagnozowanie problemów. Oczywiście nie będę wchodził, dlaczego. Kolejki, i tak dalej, okej, niemniej jednak, na przykład w Stanach Zjednoczonych, taki pacjent, który ma zmiany zwyrodnieniowe na wczesnym etapie, już jest kwalifikowany do operacji. Oczywiście ma to swój plus i minus, bo tak, jak wspomniałem, żadna endoproteza nie jest wieczna, często trzeba robić operacje, a u nas de facto o operacji ostatecznie to decyduje pacjent. To podejście jest niezłym podejściem, ale w sytuacji dostępności procedury, czyli kolejek, inaczej mówiąc kolejek do operacji, to jest to takie, bym powiedział, prawie-prawie. I to jest ten problem. Jeżeli chodzi o zaniedbanie, czyli te zmiany, oczywiście im bardziej zaawansowane zmiany radiologiczne, tym bardziej ten staw jest zamurowany, czyli ten zakres ruchu jest gorszy. Pojawiają się też pacjenci co jakiś czas z przykurczem w stawie biodrowym, gdzie trzeba ten przykurcz uwolnić, a to już jest najczęściej wielotkankowe uwolnienie śródoperacyjne, dodatkowo. Tak że jest tych problemów sporo, czy trzeba wiercić, czy trzeba używać implantów rewizyjnych w operacji pierwotnej. Nie tak rzadko się to zdarza, że jednak trzeba się bardziej pochylić, te operacje trwają odpowiednio dłużej. Niemniej jednak, tak jak mówię, to jest istotne, żeby pacjent tak naprawdę był dobrze przygotowany do tej operacji, wiedział, do jakiej operacji przychodzi, a nie tylko: a, bo ja na taki zabieg wymiany biodra. To się też zdarza, chociaż staram się, że tak powiem, z tym bardzo walczyć, moi pacjenci wiedzą, w jakim celu przychodzą do szpitala, tak? Po co i jaki to ma cel.

Może to jakby mój błąd poznawczy, mojego świata. Czy rzeczywiście jest dużo mniej operacji bioder niż kolan dzisiaj?

Powiem tak, choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest, wydaje mi się, trochę częstszą przyczyną i częściej występuje niż operacja stawu biodrowego, chociaż na przełomie około dekady, dwóch dekad, zbliżamy się gdzieś bardzo do siebie. Musimy też pamiętać, że bardzo często pierwszym problem w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych są bóle kolan, tak? I często, niestety, idzie diagnostyka bólów kolan, a nie myślimy o biodrach, a problem wcale nie jest w kolanie, tylko w biodrze, ze względu na taki nerw zasłonowy, który drażniony w okolicy panewki stawu biodrowego daje objawy okolicy kolana, szczególnie tej przyśrodkowej, czy wewnętrznej, powierzchni kolana, wewnętrznej powierzchni uda.

Dobrze, mamy tą operację biodra. Jakie mamy możliwości, co my możemy tam zrobić? Możemy wymienić samą głowę? Możemy, czy nie?

Możemy, ale raczej jest to…

Możemy wymienić samą panewkę? Co jest częstsze i dlaczego się tak to robi jakby na epizody, czy od razu, powiedzmy, walimy całość?

Powiem tak- porównam tego do protezy kolana, gdzie można zrobić albo całkowitą, albo jednoprzedziałową, i tak dalej. To, co jest ważne – jeżeli rozmawiamy stricte o chorobie zwyrodnieniowej.

No najczęściej. Bo co masz jeszcze w biodrze? Będziesz miał jeszcze obrąbek.

Może być złamanie, tak? Złamanie szyjki kości udowej i szczególnie w wieku podeszłym

Złamanie albo uraz wysokoenergetyczny, wypadkowy.

Wystarczy, to znaczy tak, u osób starszych to jest uraz niskoenergetyczny, upadek z wysokości własnej. U osób młodych są to głównie wypadki komunikacyjne, jakieś urazy, upadki z wysokości, gdzie ta jakość kości jest dobra, ale uraz porządny, i wtedy mogą być różne sytuacje. W okolicy biodra złamań może być wiele, podstawowe – złamania szyjki kości udowej, złamania głowy kości udowej, które najczęściej towarzyszą zwichnięciom stawu biodrowego, a to musi być bardzo duża siła, żeby zwichnąć staw biodrowy, szczególnie u osób młodych.

Dobrze słyszałem, że dwie tony potrzebuje?

Nie powiem ci, jaka to musi być siła, ale ta siła naprawdę musi być wielka, żeby zwichnąć staw biodrowy. Oczywiście staw biodrowy jest drugi co do wielkości, po stawie kolanowym, jeżeli chodzi o ciało człowieka, niemniej jednak bardzo duża siła, ponieważ ten staw jest bardzo stabilny ten staw pierwotny, którego my jeszcze nie dotknęliśmy, czyli z którym się urodziliśmy, z reguły jest bardzo stabilnym stawem. Pomijam oczywiście choroby wieku dziecięcego, o które pewnie chciał zapytać.

Może dojdziemy, może się wyrobimy.

Może się wyrobimy. W każdym razie kwestia jest tego typu, że w przypadku urazów i osób starszych raczej robimy protezy połowicze, gdzie ta aktywność pacjentów jest dużo mniejsza. Połowicze endoprotezy – to znaczy nie wymieniamy nic z panewką, panewka zostaje pacjenta. Jeżeli nie ma tam zmian zwyrodnieniowych, aktywność pacjenta przed urazem była niska, to jak najbardziej taka proteza połowicza jest, że tak powiem, dobrym rozwiązaniem dla tych pacjentów. Jeżeli chodzi o pacjentów młodszych, z chorobą zwyrodnieniową, oczywiście początkowo były takie zachwyty a propos kapoplastyki, czyli takiego oszczędzenia bliższego końca kości udowej, gdzie nie implantujemy trzpienia endoprotezy, tylko implantujemy tak jak protezę głowy, z panewką. Problem tych pierwszych endoprotez był taki, że artykulacja, czyli te powierzchnie, które ze sobą się ścierają, czyli ta wewnętrzna powierzchnia panewki i głowa były metalowe, czyli mieliśmy artykulację metal-metal, i po jakimś czasie powstała nowa choroba, gdzie drobiny metalu uwalniały się w tkanki miękkie powodując ich miejscowy stan zapalny, przerost, takie bardzo ciemne zabarwienie, co dalej dawało dolegliwości bólowe dla tych pacjentów i te wszystkie endoprotezy, albo ich znaczna większość, zostały rewidowane, czyli wykonywano operacje rewizyjne usunięcia tych endoprotez, tych zmian zapalnych, i wszczepienia całkowitej endoprotezy. Tak że najczęściej jednak w tych czasach wykonujemy, jeżeli chodzi już o operację stawu, taką, że trzeba ten staw wymienić, to jest całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego. To jest najczęstsza operacja w tych czasach. Bo mamy oczywiście jeszcze możliwości takie, że ten staw da radę uratować albo przynajmniej da radę troszeczkę odwlec od endoprotezoplastyki ten staw. I to są operacje najczęściej artroskopowe, czy też na otwarto, najczęściej są to uszkodzenia obrąbka stawowego, gdzie można go przyszyć do brzegu panewki, mówiąc najprościej, albo konflikt panewkowo-udowy, gdzie tam kształt bliższego końca kości udowej, połączenia szyjki z głową, trzeba, że tak powiem, doprowadzić do jak najbardziej zbliżonego do fizjologicznego kształtu, żeby nie uszkadzał obrąbka, nie dawał dolegliwości bólowej.

Powiedziałeś dużo o tym, co może się w biodrze uszkodzić. Podejdźmy do samej jakby opcji już endoplastyki. Mamy kilka wersji też dojścia.

Dostępu, tak?

Przód, bok, tył, podejrzewam. Myślę, że tyle znam.

W uproszczonej opcji jak najbardziej tak, ponieważ tych dostępów jest naprawdę wiele, jak tylny, tylno-boczny, boczny, przednio-boczny i przedni, i oczywiście są modyfikacje każdego z nich, tak że czym chata bogata, jest ich wiele.

To jest tak, że ortopeda, operator jakby wybiera sobie z powodu tego, co lubi, czy rzeczywiście są jakieś wskazania do tego, żeby u danego pacjenta zrobić to właśnie dojście?

Jeżeli chodzi o dostępy, to piśmiennictwo naukowe, podręczniki, takie światowej klasy, do endoprotezoplastyki, do chorób stawu biodrowego, tak samo jak i artykuły naukowe, mówią jedno – chirurg, który jest doświadczony w danym dostępie, nie powinien najczęściej szukać guza szukając innego dostępu. Oczywiście dostęp warunkują zmiany u tego pacjenta, czyli patologia tego stawu biodrowego, bo o nim rozmawiamy, i w zależności od tego, co tam trzeba zrobić, to mamy możliwość różnych dostępów, o których wspomniałem. Można je rozszerzać, czy dogłowowo czy w stronę dystalną, czyli w stronę kolana, w zależności o tego, co musimy zrobić, jaką rekonstrukcję wykonać. Niemniej jednak najważniejsze de facto jest to, żeby ten chirurg był zaznajomiony, wyoperowany w danym dostępie. I to jest de facto najważniejsze, ponieważ procent powikłań jest wtedy zbliżony do, że tak powiem, średniej światowej, a najczęstszym powikłaniem po endoprotezoplastyce jest zwichnięcie endoprotezy. Więc jeżeli ja operuję z dostępu przedniobocznego czy bocznego i mam praktycznie zero procent zwichnięć przy operacjach pierwotnych, to znaczy, że jest dobrze, tak? I kwalifikując pacjenta rozmawiamy oczywiście na temat dostępu operacyjnego, często pacjenci wchodzą: czy ja mogę z tego małoinwazyjnego? Każdy z tych dostępów może być małoinwazyjny. To jest kwestia oczywiście cięcia skórnego, z reguły ucząc się danego dostępu, zaczyna się od większego, szerszego dostępu, żeby jednak wszystko widzieć, później ten dostęp gdzieś tam zaczyna się skracać, no i tak naprawdę u pacjenta takiego nie otyłego, bo to też trzeba wziąć pod uwagę, że u większości pacjentów ten dostęp sam z siebie musi być po prostu większy, żeby wszystko uwidocznić, ale u takiego przeciętnego pacjenta to taki dostęp tam to jest 10-12 centymetrów cięcia na skórze wystarczająco, żeby tą endoprotezoplastykę wykonać w sposób taki, w jaki powinna być wykonana.

Którym dostępem najbardziej się zajmujesz?

Boczny, przednio-boczny, i teraz, powiem szczerze, już od około dwóch szkolę się, jeżeli chodzi o dostęp przedni, czyli ten taki najbardziej modny, można powiedzieć. On jest dobrym dostępem, ponieważ jest dostępem międzymięśniowym, a pozostałe dostępy podczas dojścia do stawu biodrowego trzeba pewne struktury częściowo bądź całkowicie odciąć, a później oczywiście kończąc operację trzeba je zrekonstruować. Z tego wynika wczesne uruchomienie pacjenta i wczesne dolegliwości bólowe. Oczywiście musimy mieć tą świadomość, że każdy pacjent jest inny, pomimo tego że składamy się z tego samego bólu, uwarunkowania psychiczne, podejście do życia, czy ktoś jest walczakiem, czy ktoś jest bardziej osobą pasywną, to naprawdę ma wszystko znaczenie dla późniejszych efektów i postępu rehabilitacji, czy postępu tego dochodzenia do pełnej sprawności praktycznie. Tak że już kończę, ostatnie zdanie… Tak że to jest kluczowe dla przebiegu całej operacji, czyli znajomość dostępu, a z mojej strony ten dostęp boczny chyba jest najbardziej, że tak powiem, dostępem sprawdzonym.

Jakie niespodzianki, jakie trudności czekają na tych twoich dostępach? Jakby co się może nie udać przy takiej operacji? Gdzieś w mojej głowie najczęściej zahaczenie o nerw.

Znaczy powiem tak w przypadku mojego dostępu, którego…

Czy to może być, wszystko jest najlepiej?

Nie, absolutnie. Słuchaj, to nie jest tak, że mój dostęp jest najlepszy. Chociaż wiele osób mówi, że mój jest najlepszy, twój nie, a tamten mówi nie, nie, odwrotnie. Słuchajcie, to, co mówię, to, co chcę, żeby zostało – doświadczenie operatora jest najważniejsze. To nie jest kwestia dostępu, bo prawda jest taka, że oczywiście ten pierwszy okres, na przykład przy tym dostępie przednim, DAA, Direct Anterior Approach, jest najszybsza, niemniej jednak po pół roku prace naukowe pokazują, że praktycznie nie ma różnic, jeżeli chodzi o funkcjonalność i, że tak powiem, sprawność pacjentów po wszystkich dostępach. Tak że to nie jest zagadnienie.

To jakie tam są te…

Jakie zagrożenia? Już.

Zagrożenia. Wchodzisz przez ten przód w tym DAA i co się może wydarzyć?

Wchodząc od boku, przecinając skórę od boku, tak jakby na wysokości kości udowej, mamy tkankę podskórną, dochodzimy do powięzi szerokiej, którą musimy w linii cięcia, wzdłuż kości udowej przeciąć, żeby dojść tak jakby i zobaczyć krętarz większy, bo to jest nasz landmark, czyli to jest ten punkt, gdzie go widzimy. I tak naprawdę mamy przyczep dalszy mięśnia pośladkowego średniego, i widać przyczep głowy bocznej mięśnia czworogłowego. Na tym etapie de facto zawsze każde przecięcie jakichś tkanek jest to pewien rodzaj mniejszego krwawienia, po prostu te naczynka się koaguluje, czyli po prostu przypala, za pomocą energii się po prostu obkurcza, żeby nie krwawiły. Ale to jest przy każdym dostępie, w ogóle przy każdej operacji, jaką byśmy sobie wymarzyli z przecięciem skóry, to zawsze tam gdzieś do tego dochodzi. Dalej, ja odcinam jedną trzecią dalszą tego przyczepu, żeby uwidoczniła mi się torba stawowa od przodu stawu biodrowego. I teraz to, co jest ważne – w moim przypadku to jest założenie podważki od przodu panewki za miednicę. I to jest ten najbardziej newralgiczny moment przyszczypania nerwu udowego. Odpukać, nie zdarzyło mi się to, ponieważ najważniejsze w tym założeniu tej podważki jest to, żeby pomiędzy kością, czy też torebką stawową, nie było mięśnia, który tam, że tak powiem, widać w dnie, bo jeżeli założymy za ten mięsień, to jest jednak duża szansa, że tam ten nerw się przyszczypie czy przyciśnie. To nie jest tak, że ten nerw można tam przeciąć, oczywiście nie stosujemy podważek z ostrą końcówką, jak nóż, tylko one są tępe, tak że tu raczej wchodzi w grę jakieś zgniecenie nerwu, przyciśnięcie tego nerwu. A tak jak mówię, nie zdarzyło mi się… tfu, tfu i mam nadzieję, że mi się nie zdarzy, zawsze staram się tego bardzo pilnować. Tak samo pilnuję swoich młodszych kolegów, których staram się uczyć, jeżeli chodzi o endoprotezoplastykę, o dostępy, żeby na to bardzo zwracali uwagę. Przy innych dostępach, oczywiście przy tych dostępach tylnych, tam nerw kulszowy jest, że tak powiem, narażony, dlatego tam w większości przypadków my go widzimy, można go odsunąć, przy dostępie przednim tak samo nerw udowy, nerw skórny uda boczny, przy tych bocznych, przednio-bocznych i przednich dostępach można gdzieś tam uszkodzić, z tego względu, że on jest bardzo zmienny anatomicznie, my mniej więcej wiemy, jak on przebiega, jest dosyć cienkim nerwem i często, niestety, można go po prostu przeciąć nie widząc go.

Czy samo jakby już później cięcie kości jest niebezpieczne albo tam jest dużo ryzyka, czy to już jest jakby easy game? Bo to się wydaje najbardziej takie spektakularne jakby.

Od samego początku zawsze zauważycie, że ja mówię „zawsze”. W medycynie ogólnie nie ma „zawsze”, „nigdy”, „na pewno”. W rozmowie z pacjentem strasznie gryzę się w język. Ale chodzi mi o to, że kości de facto kość udowa, opracowanie, jednak jest łatwiejszym elementem, trudniejszym elementem jest jednak panewka, ponieważ tam jak coś nie pójdzie po naszej myśli, bądź jakość kości, bądź zmiany zwyrodnieniowe są tak zaawansowane, to wydaje mi się…

Możemy wpaść do miednicy.

Oczywiście możemy wpaść do miednicy, czy biodro, że tak powiem, gdzie ten staw tak jakby migruje do miednicy, i tam wiercenie w dnie wcale nie jest dobrą opcją. Tak samo płytkie panewki, gdzie jest mało dna, to też jest troszeczkę więcej wyzwań dla chirurga. W każdym razie samo przecięcie, czy osteotomia, wynika też z planowania przedoperacyjnego, czyli idąc do operacji ja te rentgeny analizuję, przymiarowuję wstępnie endoprotezy. Robiło się to przez jakiś czas dłuższy na zasadzie zdjęcie rentgenowskie do jednego na szybę czy tam na negatoskop, i takie specjalne dostarczane przez producentów endoprotez, gdzie na tych przezroczystych foliach są naniesione rozmiary endoprotez, i sobie po prostu nakładamy jedno na drugie, mierząc i widząc, ile kości udowej, ile szyjki, na jakiej wysokości trzeba odciąć, żeby usunąć tą część z głową kości udowej, ile głębiej panewkę, i tak dalej. Tak że to wszystko wynika z planowania, ale niebezpieczeństwo jest takie, że jednak, jeżeli chodzi o kość udową, my ją przecinamy piła oscylacyjną, czyli ta pilą, która tak naprawdę bardzo szybko drga w jednej płaszczyźnie, i oczywiście w zależności od dostępu, czy tylny, czy przedni, jeżeli ta piła gdzieś tam pójdzie za głęboko, to jednak tam można coś uszkodzić… tfu, tfu trzeba bardzo być delikatnym. Tu od razu opowiem, co to znaczy delikatnie po ortopedycznemu – nie z całej siły. W każdym bądź razie, jeżeli chodzi o panewkę, mamy tak zwane frezy panewkowe, to są takie… tak jak można sobie wyobrazić kulę przeciętą na pół, i na tej powierzchni wypukłej mamy coś takiego, jak tarka do sera. To jest tak, zdjąć warstwę pozostałą chrząstki, panewki, jeszcze ewentualnie troszeczkę kości, aby uzyskać dobre loże pod implantację panewki.

Dlaczego ludzie, którzy są już po operacjach kolan, mają jakby mega długi proces rehabilitacji, wszystkie badania 9-12 miesięcy po ACL-u, i krócej ciężko, bo wracają, dlaczego tak dużo tych osób jednak, moim zdaniem, nie widać gdzieś na procesie rehabilitacji z biodrem? Tam jest mnie potrzebne, oni sami się goją? Czy jest tak dużo mięśni, że sobie poradzą i jakoś funkcjonują, czy są tak starzy, że oni już tego biodra nie muszą tak mocno jakby wykorzystywać, jak ci młodzi z kolanem?

Wbrew temu, co powiedziałeś a propos ludzi starszych, najczęściej jednak ten staw biodrowy wymienia się gdzieś w przedziale 60-70, to są jeszcze osoby bardzo aktywne. I teraz tak…

No wiesz w basket nie będą grali.

Myślę, że nie, chociaż zdarzają się i tacy, co będą. Myślę, że już przewiduję twoje następne pytanie, niemniej jednak odpowiem na to obecne. Kwestia jest tego typu, że rehabilitacja, tak jak w ogóle każdy zabieg operacyjny, to jest nieodzowna tak jakby całość, czyli zabieg chirurgiczny i rehabilitacja. Jeżeli chodzi o staw biodrowy, to naprawdę tych ćwiczeń jest stosunkowo niewiele w stosunku do na przykład stawu kolanowego, są to ćwiczenia stosunkowo proste, szczególnie też ważne jest to, że teraz praktycznie dziewięćdziesiąt, jak nie więcej, procent chirurgów, jak i endoprotez, które są stosowane, może być praktycznie całkowicie obciążanych od razu po operacji. Kiedyś się mówiło, że proteza bezcementowa, czyli mocowana bezcementowo na wcisk do wewnętrznego…

Na dobry młotek, pełną parą.

Obrysu kości, delikatnie, po ortopedycznemu, niemniej jednak kiedyś się mówiło, że w zależności od tego, czym ta proteza jest pokryta, mówię głównie o trzpieniu endoprotez, to ten czas odciążania, czy tam częściowego obciążania, jest, jaki jest, czyli na przykład hydroksyapatytu czyli to, co jest też budulcem kości, taka substancja, to obciążanie, praktycznie po dwóch tygodniach dochodzi do biointegracji, z tego względu, że to się już zaczyna zrastać z kością. Różnych tam plazma por, na przykład jakichś gęstości takich drobin różnych, no to dłużej, 4-6 tygodni. Teraz de facto tak nauczyliśmy się wszyscy, już od przynajmniej dwudziestu lat, piętnastu na pewno, dobrze osadzać te elementy, że my je osadzamy na takie dopasowanie i tak są dobierane, że ta endoproteza praktycznie od razu, bezcementowa, może być obciążana. I ja praktycznie wszystkim pierwotnym endoprotezom, czyli pierwotnym, pierwszorazowo operowanym pacjentom, pozwalam praktycznie na obciążanie pełne od razu po operacji. Tak że rehabilitacja ma kluczowe znaczenie i to dochodzenie do sprawności de facto zależy… Oczywiście w pierwszej kolejności też dostęp przedni to jednak ewidentnie jest zauważalne, że jest szybsza rehabilitacja, niemniej jednak te wszystkie ćwiczenia można wykonywać w domu, wcale do tych ćwiczeń nie potrzeba jakichś specjalistycznych sprzętów, i z reguły jest tak, że pacjent jest nauczony wykonywania tych ćwiczeń w trakcie pobytu, już po operacji. I de facto w naszych realiach, żeby pacjent trafił na rehabilitację na NFZ, nawet na cito, czyli pilne, to trwa najczęściej kilka miesięcy, a de facto leczenie dziewięćdziesięciu paru procent pacjentów po dwunastu tygodniach, czyli po trzech miesiącach, tak że gros tych pacjentów nie zdąży rozpocząć rehabilitacji, a ja im kończę leczenie, bo te wyniki są dobre, oni chodzą praktycznie bez kul w większości, znaczy w sensie z pełnym obciążeniem, bez utykania, oczywiście wszystko ma znaczenie, to, co się działo przed operacją, jakość chodu, jakość dolegliwości. Ale to, co jest najważniejsze, te dwa atuty, dla których robimy tą operację, czyli zmniejszenie bądź zlikwidowanie dolegliwości bólowych i poprawa komfortu życia są najważniejsze tak naprawdę. Tak że dlatego może tych pacjentów jest mniej na rehabilitacji niż tych pacjentów po kolanach, też dlatego że od razu obciążają, są w stanie samodzielnie przy sobie robić podstawowe rzeczy, a wręcz nawet po tygodniu, dwóch, wychodzić z domu. Więc po prostu dla nich ruch po prostu, ten zwykły ruch codzienny, jest najlepszą rehabilitacją.

To teraz to pytanie, którego może się spodziewasz. Po jakiej endoprotezie, załóżmy, gdybym ja dzisiaj miał i bym się super zrehabilitował, mógłbym jeszcze zagrać w baskecik?

Powiem tak, jeżeli chodzi o książki, bo to jest taki temat dosyć grząski. Jeżeli chodzi o książki, to wszędzie tak piszą – żadnych sportów kontaktowych, drużynowych. Sport? Szachy najlepsze oczywiście. Ale to nie o to chodzi. A z kolei zawsze w kuluarach, jak udawało mi się porozmawiać z tymi największymi twarzami endoprotezoplastyki z wielu zakątków świata, z największych, najlepszych klinik, o których można sobie posłuchać, to oni mówią, że w większości. Ja pozwalam pacjentowi po endoprotezie kolana czy biodra na wszystko, chce jeździć na nartach, niech jeździ na nartach, chce uprawiać kikcboxing, proszę bardzo, niech uprawia kickboxing, ale z drugiej strony ten pacjent jest poinformowany, że jeżeli cokolwiek się wydarzy, typu, niestety, złamanie okołoprotezowe, obluzowanie, operacje rewizyjne są dużo gorsze i później trudniej dość do tego momentu, do tego punktu sprawności, który byłby na przykład po pierwszej operacji. Tak że to nie jest tak, że to są ograniczenia. Ja bym to pytanie troszeczkę odwrócił, już tak bardzo szybko. Tak, ja odwrócę to pytanie, bo z tym się spotykam najczęściej, nawet nie tyle, czy ja będę mógł, nie wiem, uprawiać kickboxing, czy się wspinać, tylko ja chcę to, to i to, czyli oczekiwania pacjenta są tu, a moje możliwości są tu, możliwości chirurgiczne. W sytuacji, kiedy podczas rozmowy, tłumaczenia całej procedury, tego wszystkiego, co będzie miało być wykonane i co będzie po, i tak dalej, my nie jesteśmy w stanie się zbliżyć, tylko dalej jesteśmy albo jeszcze bardziej… to powiem tak, to jest groźny pacjent, na takiego pacjenta trzeba bardzo uważać, i ja, niestety, najczęściej mówię tak, że przepraszam, ja nie jestem w stanie sprostać pani, pana oczekiwaniom, jeżeli znajdzie pani chirurga, który temu będzie w stanie sprostać, to proszę się u niego operować. Ja wiem, że nie jestem w stanie sprostać, bo jestem realistą, ja wiem, jak to jest, jednak tych endoprotez już ładnych kilkaset na pewno, tak, no zbiorę.

Mam jeszcze takie jedno ciekawe pytanie, które zawsze mnie nurtuje. Powiedziałeś, że większość endoprotez obciążasz jakby w pierwszej dobie, nazwijmy to. Już następnego dnia ludzie normalnie chodzą. Według wzorca chodu w fazie pełnego obciążenia kończyny jest przywiedzenie tej kończyny. Dlaczego we wszystkich książkach jest zakaz przywiedzenia, jakby robienia.

Powiem tak, może nie we wszystkich, ale…

W których ja czytałem.

W tych starszych. To się zgadza. To się trochę zmieniło. Może inaczej, pamiętaj, że wszystko, cała rehabilitacja, i to, co może, a czego nie może pacjent, przede wszystkim uwarunkowane jest dostępem operacyjnym, tak?

Moim zdaniem kiedyś chodziło o to, że jak robię duże przywiedzenie, to robi się dźwignia i to może… wystrzelić.

Powiem inaczej. To jest tak, że są sytuacje, kiedy dźwignia może robić się na różne sposoby. Najczęściej przy bardzo dużym przywiedzeniu kończyny, szczególnie gdzie tak jakby mamy delikatne zgięcie, czyli tak jakby zakładanie nogi na nogę, bo pewnie o to też pytasz, zakazujemy pacjentowi zakładania nogi na nogę, czyli tej operowanej na nogę zdrową. Powiem tak, jednym z moich testów przy każdej operacji jest test przywiedzenia i rotacji zewnętrznej. Dlaczego zewnętrznej? Ja dostęp robię od przodu, więc zawsze to, czego się boję, to zwichnięcia do przodu. Przy dostępach tylnych z kolei boimy się rotacji wewnętrznej, czyli zwichnięcia do tyłu stawu biodrowego. Ja nie skończę operacji, kiedy zarówno, bo operuję na plecach, nie operuję na boku pacjenta, operuję na plecach i to jest też dobre, że mam tę możliwość tych testów, tak samo mam dobrą możliwość sprawdzenia długości kończyn, czego tak de facto do końca nie ma przy ułożeniu na boku. Oczywiście to nie jest tak, że na plecach jest lepiej, na boku jest gorzej, to jest kwestia doświadczenia, tak jak powiedziałem. Ale chodzi mi o to, że ten test takiego mocnego przywiedzenia, to jest jeszcze coś takiego, jak impeachment, impeachment kostny, kiedy my mamy tak jakby tą dźwignię, że w przypadku dużego przywiedzenia kończyny operowanej, ten bliższy koniec kości udowej zapiera się o miednicę, powodując tak jakby wyważanie się endoprotezy ze stawu, bo ona się niczym nie łączy, ona się, że tak powiem, trzyma na zasadzie balansu mięśniowego, czyli ta kość udowa i panewka niczym ze sobą nie są połączone. I takie rzeczy staramy się, mamy śródoperacyjne możliwości, żeby tego uniknąć, żeby założyć endoprotezę, która ma większy offset, czyli tak jakby troszeczkę to udo tak jakby do boku oddalić, żeby uniknąć tego konfliktu kostnego, ale to tak oczywiście ten pierwszy okres – takich skrajnych ruchów staramy się nie wykonywać, jak przywiedzenie, to kładzenie nogi na nogę. Ale te sześć tygodni jest takim super czasem, gdzie zarówno siadanie na toalecie już mamy normalne, bez podkładki, czy jazda samochodem… niektórzy mówią cztery tygodnie, niektórzy mówią dwa tygodnie. Mówię, to jest kwestia pewnego doświadczenia, które nabywa chirurg cały czas. Te książki, niestety, w każdej chirurgii, czy w ortopedii, czy w innej chirurgii, to nie jest tak do końca wytyczna, to są pewne wskazówki, według których na początek musimy się, że tak powiem, obracać, a później, w zależności od swojej techniki operacyjnej, swojego podejścia, swoich doświadczeń. My to wszystko gdzieś analizujemy i dopracowujemy, żeby tak naprawdę dla tego pacjenta było jak najlepiej.

Bardzo często do kolana podaje się kwas hialuronowy. Dlaczego tak rzadko podaje się do biodrowego? Czy w ogóle się nie podaje?

Powiem tak, ogólnie ja podaję rzadko w ogóle kwas, czy do kolana, czy do biodra. Oczywiście ci pacjenci kolanowi rzadziej do mnie przychodzą, więc najczęściej mam tych pacjentów związanych z jakimś schorzeniem stawu biodrowego. Niemniej jednak rzadko podaję. Kwas hialuronowy ma na zasadzie, tak naprawdę poprawę smarowania. Niestety, działa to tak, że im gęstszy, im, że tak powiem, bardziej lepki, tym lepszy. Niestety, wiąże się to z ceną preparatu, też musimy mieć tą świadomość, że wielokrotność iniekcji dostawowych, czyli podawania różnych preparatów do stawów, zwiększa pewne ryzyko infekcji. Tak samo odstęp pomiędzy ostatnią iniekcją a leczeniem operacyjnym powinien być konkretny, w zależności od kolana i od biodra ten okres trochę się różni, ale musi być, ponieważ to ryzyko infekcji okołoprotezowej, czy w ogóle infekcji jakiejkolwiek, jest dużo wyższe po wielokrotnych podaniach. Poza tym, jeżeli chodzi o biodro i o kolano, ważne jest tak naprawdę, żeby ten pacjent jednak wiedział o tym, że ten zastrzyk wcale nie do końca musi pomóc. To jest coś, co nie daje gwarancji, że będzie lepiej, a jeżeli daje gwarancję jakąś w sensie, że jest lepiej, to nie wiemy, na jak długo. Ogólnie w najnowszych wytycznych, Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Ortopedów są takie, że de facto pomiędzy placebo a kwasami hialuronowymi nie ma obiektywnej różnicy, a wynika to z EBM-u, czyli evidence-based medicine, gdzie przejrzane są mniej więcej co dwa lata ukazuje się taka pozycja, w tym też dotycząca rekonstrukcji stawu biodrowego i kolanowego, i ta najnowsza, z końcówki zeszłego roku, mówi, że nie ma różnic. Bo oni przeglądają tak naprawdę całą literaturę światową, wszystkie doniesienia naukowe, oczywiście też poziomy tych badań, w sensie czy są to sponsorowane, czy niesponsorowane, i tak dalej, i wyciągają pewne wnioski. Więc powiem tak, jak pacjent chce i jest świadomy po rozmowie ze mną, z czym to się je, i czego można się spodziewać, i dalej jest zainteresowany, to ja wykonuję takie iniekcje, niemniej jednak, tak jak mówię, nie ma obiektywnych badań, które by ewidentnie mówiły, że jest przewaga preparatów nad samym placebo.

Trudno jest podać? To jest daleko, kolano, jakby nie widzę problemu, bliziutko, ładnie, pyk, podaję…

Kolano jest banalne, tak? Kolano jest banalne i trudno się pomylić, chociaż wiadomo, bywa różnie. Ale jeżeli chodzi o staw biodrowy, są pewne punkty, można skorzystać z takiego markera na skórze, żeby sobie oznaczyć miejsce podania, są punkty anatomiczne, które są dostępne przez skórę, jak szczyt krętarza większego, kolec biodrowy górny przedni, więzadło pachwinowe. Tak że te punkty wystarczą spokojnie. Tak samo tętnica udowa, od której, że tak powiem, się zaczyna… skrzyżowaniu się, czy przejściu pod więzadłem pachwinowym. I teraz tak, zwykłą igłą, taką do pobrania krwi, czy taką, którą podaje się do kolana, nie da rady, chyba że ktoś jest bardzo, bardzo szczupły, co się rzadko zdarza. Dlatego to są igły raczej używane albo do punkcji kręgosłupa, czyli do znieczuleń kręgosłupa, czyli takie anestezjologiczne, gdzie są po prostu długie, ale one muszą być grube, bo jednak ten lepki, gęsty preparat, przez cienką igłę to tam można podawać i podawać, i podawać, w sensie czas trwa, albo można robić tą z wenflonu, czyli ta igła z wenflonu, po prostu rozmontowuje się wenflon i mamy grubą, dużą igłę, i można to spokojnie ogarnąć.

Trochę mnie boli biodro od tego, co powiedziałeś. Wyobrażam sobie to podanie.

To tak naprawdę nie ma tragedii. To nie jest coś, nie wiem, strasznego.

Nie wierzę. Nie. Nie biorę tego. Najczęstszy uraz młodych osób? Bo tu mieliśmy jakby te starsze osoby, czyli mieliśmy zwyrodnienie i starsze osoby. A co młodzi? To obrąbek?

Najczęściej chyba. Najczęściej obrąbek. Jeszcze raz przepraszam?

I wtedy artroskopia? Jakby to jest ta opcja, którą powinniśmy robić jako operację, czy na otwarto jednak lepiej?

Tak jak wspomniałem, ja artroskopią się nie zajmuję, oczywiście kwalifikowaniem pacjentów ze schorzeniami nie wymagającymi endoprotez oczywiście też, czyli w tym przypadku też do artroskopii. Oczywiście ja nie wykonuję tych zabiegów, one są zabiegami. W ogóle artroskopia stawu biodrowego jest dosyć, wiadomo, ten, kto robi, robi tego dużo. I pozdrawiam, wiadomo, kto. Powiesz, że jest to łatwe, tak? Ale jednak ten staw jest bardzo zwarty, to znaczy jest bardzo stabilny i bardzo, że tak powiem, ciasny, dlatego te zabiegi najczęściej wykonuje się na stole wyciągowym, po to, żeby tam tą kość, tą głowę, troszeczkę odsunąć od panewki, żeby było jakieś miejsce. Oczywiście pytanie, jaki zabieg chcemy wykonać – czy tam konflikt panewkowo-udowy, czy zrekonstruować obrąbek, obejrzeć chrząstkę, czy coś tam zrobić przy chrząstce? To różne porty są możliwe, niemniej jednak pamiętajmy, że możliwości dotarcia do stawu biodrowego, artroskopowe, głównie jest to tam gdzieś przód i góra, ten tył jest trudny bądź praktycznie niemożliwy do dostępu. Jeżeli chodzi o obrąbek, to najczęściej jest to rekonstrukcja obrąbka przy pomocy kotwic, które są wbijane w brzeg panewki i przez nici, które te kotwice tak jakby utrzymują, jest jakby podwiązywany ten obrąbek do brzegu panewki, żeby odtworzyć jego ciągłość i żeby zmniejszyć bądź zlikwidować pacjentowi dolegliwości bólowe.

Mam jeszcze jedno pytanie, ale muszę wrócić do stawu biodrowego i jeszcze dalej, do endoplastyki. Jakie są polskie sukcesy w tym temacie?

Dziękuję za pytanie, bardzo dobre. Ogólnie w Polsce mamy dwie firmy implantów i one działają de facto gdzieś od lat dziewięćdziesiątych tak prężniej, a już od lat dwutysięcznych bardzo prężnie. Te implanty praktycznie nie odstają jakościowo od implantów wielkich producentów światowych. Oczywiście mam na myśli głównie implanty urazowe, gwoździe śródszpikowe, płytki, śruby różnego rodzaju. I firmy te zaczęły rozszerzać swoje portfolio o wytwarzanie endoprotez. De facto w przeciągu 10-15 lat niewiele się zmieniło, jeżeli chodzi o materiałoznawstwo, czyli o używane materiały. Ważne jest to, że wszystkie porażki pierwszych endoprotez wynikały najczęściej z wad materiałowych. Teraz te materiały są już tak wysokiej klasy i jakości, że te implanty przeżywają bardzo długo – dwadzieścia, trzydzieści, albo i więcej lat. To, co jest fajne, to ja współpracuję z jedną z tych dwóch firm, a mój odział, na którym ja pracuję, tak samo, i współpracujemy od, myślę, że już blisko chyba dwóch dekad, to na pewno. I zaczęło się od współpracy mojego ordynatora od kwestii gwoździ śródszpikowych, których używamy do tej pory, one wielokrotnie już zostały zmodyfikowane na zasadzie ulepszeń, i naprawdę są super. No i teraz de facto już chyba od dwóch lat staramy się zaprojektować polską endoprotezę stawu biodrowego, i to już praktycznie istnieje namacalnie, i niedługo będzie implantowane, i jakościowo nie odbiega to absolutnie, totalnie, tym endoprotezom zachodnim, cenowo są bardzo konkurencyjni, jest to wyrób polski, tak że jest to coś, co tak naprawdę pozwala nam wyjść na świat, ponieważ te endoprotezy będą na którymś etapie na pewno eksportowane, jeżeli to się faktycznie sprawdzi, a wiem, że de facto wprowadzając teraz nowe endoprotezy w ogóle gdzieś na świecie, to kształty to są już naprawdę niewielkie różnice, ponieważ pewne kształty się sprawdzają, pewne kształty się nie sprawdziły, i wiadomo, firmy nie szukają tego, co się nie sprawdziło, tylko tego, co się sprawdza i co jest dobre. Tak sam pokrycie hydroksyapatytem w latach osiemdziesiątych było problemem, bo ten hydroksyapatyt miał gdzieś problem technologiczny, zresztą on się w pewnym momencie odrywał od implantu, czyli to napylenie tym hydroksyapatytem odrywało się i dlatego to zostało wstrzymane, a później zupełnie zmieniono technologię, i te implanty są po prostu świetnymi implantami. Oczywiście pewne modyfikacje według preferencji naszych zostały, że tak powiem, wprowadzone. Preferencji i pewnych doświadczeń. I zobaczymy, jak to dalej pójdzie, a to czy jest bliskie do, że tak powiem, rozwiązania ostatecznego, czyli pierwszego wszczepienia. Tak samo te firmy bardzo poszły w implanty typu custom-made. Implanty custom-made są używane od, myślę, że już jakichś dziesięciu, piętnastu, nawet dwudziestu lat, czyli teraz tak naprawdę drukarki 3D, gdzie po uzyskaniu obrazu tomografii komputerowej, na przykład stawu biodrowego u pacjenta, taka drukarka, przy pomocy oczywiście inżyniera i chirurga ortopedy, jest w stanie przygotować taki implant, który jest jeden do jednego idealnie pod ubytek danego pacjenta, danej na przykład panewki. Czyli takie drukowane metalowe implanty to jest przyszłość tak naprawdę. Oczywiście to nie jest dla każdego pacjenta i nie powinno być traktowane jako… że ja chcę custom-made, bo jednak 95-97% pacjentów spokojnie możemy bardzo dobrymi implantami pierwotnymi, ogólnodostępnymi, że tak powiem, leczyć. A już takie duże ubytki, skomplikowane, wielkie, to te implanty są po prostu.

Na tyle, ile możesz. Co nowego wymyśleć jakby w takiej protezie?

Jest kilka, że tak powiem…

Kąt, głowa. Co tam jeszcze może być innego albo fajnego, co można zmieniać?

Powiem tak – niewiele zostało. Naprawdę niewiele zostało, bo to, tak naprawdę, z czym walczymy najbardziej, z jakimi powikłaniami teraz, tych nowych implantów, to jednak jest pewna niestabilność, więc tutaj zostają jakieś techniki, czy operacyjne, czy pomoc implantów w tym, żeby dostabilizowywać staw biodrowy, żeby unikać bądź zmniejszyć tą częstość zwichnięć, bo jednak pamiętajmy, że przy każdym dostępie, a z dostępu przedniego oczywiście też wszystkich operacji rewizyjnych nie da się zrobić bądź da się, ale z dużymi problemami, to jednak ta stabilność stawu biodrowego po każdej kolejnej operacji jest dużo mniejsza. Te tkanki bliznowate wszystkie powodują włóknienie przyczepów mięśni, czy włóknienie mięśni powoduje, że to biodro jest na pewnym etapie niestabilne, i co byśmy nie robili, to gdzieś, na którymś etapie to biodro może się zwichnąć. I myślę, że tutaj jest jeszcze pole do próby znalezienia jakiegoś rozwiązania, które by zabezpieczało po prostu przed zwichnięciem.

Wróćmy do tego, czym może najmniej się zajmujesz, czyli do dzieci i dysplazji. Czy taka jakby zaniechana dysplazja, czyli nie zobaczona daje później duże konsekwencje w życiu dorosłym? Widzisz jakby takie zapomniane dysplazje, których nikt nie sprawdził?

Ja bardziej widzę taką dysplazję, gdzie nie ma zwichnięcia. I u takich pacjentów, bo oczywiście dysplazja i zwichnięcie wrodzone, czy wczesne zwichnięcie stawu biodrowego, to jest duży dramat. Oczywiście można to leczyć, tylko trzeba to wychwycić, tak? Im szybciej, tym lepiej. Mamy możliwości i każde dziecko po porodzie tak naprawdę jest badane, ma te dwa testy, test Barlowa i Ortolaniego, czyli test bioder, stabilności, tak samo przesiewowe badanie USG stawów biodrowych. Jest to super sprawa, że udało się to osiągnąć, że jest to u każdego tak naprawdę dziecka, więc ta szansa na, że tak powiem, zwichnięte biodro u malucha jest dużo, dużo mniejsza, chociaż niestety, też jakieś pojedyncze przypadki się zdarzają. I teraz, jeżeli mamy dysplazję, czyli przede wszystkim bardzo płytką panewkę, ten bliższy koniec kości udowej jest bardzo koślawy, szyjka z kości kulszowej jest bardzo koślawa, bardzo duża antewersja szyjki, czyli to pokrycie głowy, o którym tak naprawdę my jako chirurdzy myślimy patrząc na przykład na pacjenta, na zdjęcia radiologiczne, jest bardzo ważne, ponieważ powierzchnia obciążenia głowy jest bardzo mała, czyli my na małej powierzchni duże obciążenia przenosimy. I teraz jak ja widzę pacjenta w wieku najczęściej 40-50, bo tak też mówią książki, że w tej grupie wiekowej u pacjentów z tak zwaną, można powiedzieć, przechodzoną dysplazją, bez zwichnięcia, z w miarę stabilnym biodrem, bo my tez musimy pamiętać, że w dysplazji gdzieś ta torebka stawowa jest bardzo luźna i te wszystkie tkanki otaczające staw biodrowy też są luźne, więc stąd ta tendencja do podwichania bądź zwichania się tego stawu biodrowego dodatkowo, i płytki panewki. Ale ja widzę zmiany zwyrodnieniowe u pacjentów z tak jakby dysplazją stawów biodrowych z dzieciństwa. Te biodra są bardziej wymagające niż te takie klasyczne choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Tutaj trzeba pewnych parę ruchów, że tak powiem, wiedzieć, jak je wykonać, żeby to biodro działało i żeby można było stabilnie zaimplantować, czy panewkę, czy wiedzieć, że jednak ten kanał szpikowy, czy ta morfologia, czyli budowa bliższego końca kości udowej jest dużo drobniejsza, czy ten kanał jest węższy, więc te implanty, czyli ten trzpień, który musimy wykorzystać, z reguły jest trzpieniem dużo, dużo mniejszym niż u pacjentów innych, bez dysplazji.

Dzieci powinny być pieluchowane szeroko, żeby to ograniczyć?

To naprawdę zależy od tego, co tam wychodzi na USG, tak? Czyli jeżeli ma ten mały maluch tam te testy wszystkie w porządku, czyli ten Ortolani i Barlow, i na USG gdzieś tam wychodzi, że nie jest do końca tak, jak być powinno, w sensie jest w stawie, ale nie powinno, są jakieś tam te szelki Pavlika, jakieś różne możliwości. Przepraszam, o wszystkich nie opowiem, bo nie łapię tego na co dzień, nie leczę dzieci, ale gdzieś to się przewijało. Niemniej jednak najczęściej wracają ci pacjenci po kilkudziesięciu latach ze zmianami zwyrodnieniowymi, bo tak jak mówię, ta powierzchnia obciążana, wiotkość, płytkość panewki, pokrycie głowy, niesie za sobą po prostu takie punktowe obciążanie i po prostu postępowanie choroby zwyrodnieniowej.

Jedno z ostatnich pytań, które podpowiedział mi Internet, jakby ja nie wiem nic na ten temat, ale może ty będziesz wiedział. Ludzie często zadają takie pytanie w Internecie, w Google – jak dobrze spać dla biodra? Moim zdaniem chodzi o to, czy tą nogę jakby położyć na poduszce. To coś daje rzeczywiście? To jest coś fajnego? Chyba, moim zdaniem, o to ludziom chodzi.

Czy my rozmawiamy o pacjencie po endoprotezie, czy po prostu z jakimiś dolegliwościami biodra, czy po prostu?

Chyba takiego, którego trochę boli biodro.

Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że w sytuacji, kiedy zaczynamy kłaść nogę na jakiejś poduszce, czyli zginamy staw biodrowy, już nie mówię o kolanowym, to generując sobie ulgę, oczywiście, fajnie, ale my jesteśmy w stanie, niestety, wygenerować przykurcz zgięciowy. Jeżeli ten pacjent się do tego bardzo przyzwyczai, trwa to długo, to generuje przykurcz zgięciowy stawu biodrowego, co, że tak powiem, zaraz spowoduje to, że nie będzie w stanie wyprostować, wyzerować tak naprawdę, stawu biodrowego, i będzie, że tak powiem, chodził przykurczony, pochylony do przodu, bo kręgosłup nie skompensuje, równia pochyła, postępowanie zmian. Ja uważam, że tak naprawdę leżenie na boku, na tym, który mniej boli albo nie boli, bo oczywiście obustronne zmiany się zdarzają nie tak rzadko, ale kładzenie się na tym zdrowym boku i też jednym charakterystycznym objawem choroby zwyrodnieniowej są bóle nocne, które zdaniem pacjenta, niestety, czy leży na prawym, na lewym boku, na plecach, na brzuchu. Ja jestem zdania, że pacjent powinien leżeć tak, jak mu najwygodniej. I to nie jest tak, że trzeba leżeć na zdrowym boku, trzeba leżeć na plecach, brzuchu. I o tym trzeba pamiętać.

Czy da się dokonać dwie operacje endoprotezowania jakby naraz?

Da się. Jak najbardziej.

Zrobiłeś takie coś kiedyś?

Nie. Powiem szczerze, w Polsce były nie tyle próby, co wykonano takie operacje u jednego pacjenta, dwie endoprotezy na jednym znieczuleniu, tak my to nazywamy. Tylko trzeba mieć tą świadomość, że ten pacjent musi być bardzo ostrożnie i dokładnie dobrany, tak? Mówiąc brutalnie, dobrany. Z tego względu, że jest to bardzo duże obciążenie dla organizmu, też musimy pamiętać, że ta rehabilitacja będzie trudniejsza, ponieważ w sytuacji wymiany jednego stawu biodrowego, to mamy wsparcie tej, powiedzmy, zdrowej nogi, tak? W sytuacji, kiedy wymieniamy oba stawy biodrowe, tak do końca de facto ten pacjent to tak na miękkich nogach może chodzić. Oczywiście wszystko zależy od pewnych protokołów rehabilitacyjnych, przygotowania tego pacjenta, to jest cały szereg sytuacji, które muszą zaistnieć ku temu, żeby mógł zaistnieć sukces, czyli to sczepienie dwóch stawów biodrowych skończyło się dobrze dla tego pacjenta. Ja w sytuacji, kiedy mam chorobę obu stawów biodrowych na przykład bardzo zaawansowaną, a wbrew pozorom mam sporo takich pacjentów, to staram się, za chwilę odpowiem, dlaczego się staram, a nie dlaczego tak nie robię, zoperować drugie biodro mniej więcej w odstępie od trzech do sześciu miesięcy od pierwotnej operacji. Chcę, żeby ten pacjent dojrzał, w sensie dojrzał na zasadzie zrehabilitował się, żeby to biodro było równomiernie obciążane, to po operacji, i dopiero wtedy zabieram się za drugie. Oczywiście wszystko wygojone i stan medyczny bez zarzutów, oczywiście w granicach rozsądku, bo jednak większości nie jesteśmy w stanie wyleczyć lekami bądź różnymi zabiegami. Ale de facto to, co chciałem powiedzieć, dlaczego często tak się nie dzieje, to są jednak obwarowania kolejkowe, że gdzieś tak jak żyjemy od ponad dwóch lat w pandemii i dostępność do zabiegów planowych przez dłuższy czas była praktycznie znikoma albo jej w ogóle nie było, a pacjenci się non stop zapisują do kolejki endoprotezoplastyki, a kolejka się nie ruszała do przodu. Praktycznie, ja mogę powiedzieć, że u mnie przez rok łącznie przerwy były po prostu jakieś czasowe, przez rok praktycznie nie operowałem bioder. Planowo. Planowych, bo urazowe jak najbardziej cały czas. Urazówka ma jednak to pierwszeństwo, że ci pacjenci urazowi, ale problem jest po prostu dostępności do bloku, z anestezjologami, z ilością anestezjologów, teraz w Covidzie, jak wielu anestezjologów zostało, że tak powiem, przerzuconych do walki z Covidem, czy na oddziały intensywnej terapii. Stąd generujemy cały czas problem. My nie wróciliśmy dalej do ilości operacji sprzed pandemii i nie zanosi się, żebyśmy prędko wrócili.

Jak z moją koszykówką?

Zero.

Nie mam nic? Nie ruszam się?

Nie, przepraszam, Michał. Nie mogę powiedzieć, że zero, bo mam już prawie ośmioletniego syna, który złapał bakcyla i trenuje, trenuje dwa razy w tygodniu. I dzisiaj akurat miał trening, i po treningu zawsze jest dwadzieścia minut- tata gramy. Więc to jest moja jedyna koszykówka. Niestety, nie mam po prostu fizycznie czasu, poza tym też muszę uważać na siebie, przede wszystkim na ręce.

Ręce.

Tak jest. Z tego względu, że jednak to jest pewien chleb, który ratuje wielu pacjentów, i ja po prostu to kocham, więc gdzieś tą drugą miłość, jaką jest koszykówka, musiałem odstawić na bok. Ale myślę, że jak ten mój kapiszon kochany dorośnie, to coś tam więcej będzie, że tak powiem, na świeżym powietrzu. Tego mu życzę oczywiście, i wszystkim, żeby mieli tyle radości ze sportu. Jak mogą, to niech uprawiają.

Nie spotkamy się więc przeciwko sobie na parkietach warszawskich hal do koszykówki. Ja ci, Tomku, bardzo dziękuję za czas poświęcony i za to wszystko, co powiedziałeś. Mam nadzieję, że dla większości z was było to pouczające i coś z tego podcastu wyciągnięcie.

Dziękuję bardzo. Pozdrawiam wszystkich. I ciebie, Michał.

A jeżeli chcecie odsłuchać innych podcastów z serii „Dachowski pyta”, to wpadajcie teraz właśnie, w tym momencie, na Spotify albo na YouTube i wybierzcie sobie, jaki będzie następny podcast. Ja was zapraszam do kolejnego już odcinka z serii „Dachowski pyta”. A moim gościem dzisiaj był.

Tomasz Borkowski, ortopeda.

Tak jest.

Dziękuję.

Do zobaczenia.