Artur Mohr – terapia manualna jest dodatkiem do fizjoterapii #100

Witam was serdecznie. To kolejny podcast Dachowski pyta. To wyjątkowy podcast, ponieważ jest to setny odcinek tego podcastu, dlatego też musi być wyjątkowy gość. A jest nim dzisiaj?

Artur Mohr.

Witam cię Arturze. Powiedz, tym osobom, które cię nie znają, czym się zajmujesz?

Jestem fizjoterapeutą, trenerem, trenerem personalnym, trenerem przygotowania motorycznego, no i osobą, która zajmuje się też projektami edukacyjnymi w branży, zarówno tej związanej z fizjoterapią oraz treningiem.

Po pierwsze dziękuję ci za poświęcony czas dzisiaj, za to, że zgodziłeś się na ten podcast. Zobaczymy co z tego wyjdzie, jakie wielkie echo tego podcastu będzie, mam nadzieję, że duże i wartościowe.

Też mam taką nadzieję.

Artur, powiedz mi na początku, skąd u ciebie wziął się pomysł na fizjoterapię?

Z przypadku. To była całkowicie nieprzemyślana decyzja, to nie było moje marzenie, to nie było takiej historii górnolotnie brzmiącej, że doznałem jakiejś kontuzji, jakiś fizjoterapeuta mnie wyprowadził z tej kontuzji i ja wtedy chciałem odwdzięczyć się światu i poszedłem na fizjoterapię. Nie. To było dzieło przypadku. Na tamten czas miałem względnie niski poziom świadomości i skupiałem się na zupełnie innych rzeczach. Ta fizjoterapia była takim trochę połączeniem mojej pasji do ruchu i tego, że wziąłem się, dość późno, bo tam w wieku 16-17 lat za regularne trenowanie.

Mam nadzieję, że nie piłkę nożną, bo sam twierdzisz, że tam jest najgorzej?

Nie, nie. Ja piłki nożnej nigdy nie lubiłem, tak że tu jestem konsekwentny i to zamiłowanie do docinania środowisku związanemu z piłką nożną, jakby jest u mnie od dawna i jest dosyć po dziś dzień podsycane w mojej głowie. Ale, co ja trenowałem? No zaczęła się przygoda moja z ruchem, z treningiem zaczęła się od karate, karate Kyokushin. Potem, a właściwie równolegle zaczęły się pojawiać zamiłowania do takich bardziej ekspresyjnych form sztuk walki, jak Capoeira na tamten czas dosyć modna w Polsce, taka rozwijająca się. Ja wtedy też miałem taką zajawkę, można powiedzieć slangiem młodzieżowym, do jakichś akrobacji podstawowych, takiej gimnastyki akrobatycznej, no nie miałem wtedy sposobności żeby ją trenować, też jakby to zamiłowanie pojawiło się dosyć późno, w wieku tam 16-17 lat, no to nie było mowy, żeby tu rozwijać tą karierę gimnastyczną, zresztą moje warunki fizyczne nie były, jak typowego gimnastyka, byłem raczej osobą wysoką, szczupłą, no nie sprzyjało to akrobacjom. No ale chciałem pchać ten kamień pod górę, człowiek taki już jest i zacząłem uskuteczniać na własną rękę, ucząc się gdzieś tam z jakichś filmików, na jeszcze wtedy raczkującym YouTubie, no i taka Capoeira była fajną opcją, gdzie można było też tą pasję kultywować. Jednocześnie jak już powiedziałem, byłem szczupły, wysoki, można żartobliwie powiedzieć, że musiałem biegać pod prysznicem, żeby się zmoczyć. I to był też czas, gdzie młody człowiek zaczyna patrzeć na płeć przeciwną, kobiety, dziewczyny wtedy mnie się podobały, ja niekoniecznie dziewczyną, no i trzeba było ćwiczyć na siłowni, a przynajmniej taka myśl pojawiła się w głowie, wydawała się w pełni racjonalna, no i zacząłem tą przygodę z siłownią. Oczywiście w tamtym czasie, to były siłownie głównie piwniczne, jeszcze trenowanie planami treningowymi z różnych gazetek ze Stanów, jakiś Flex, Muscle Fitness, no i tak łączyłem te trzy składowe, czyli karate, Capoeira i tutaj takie sporty siłowe, z takim mocnym zacięciem kulturystycznym i tak to się potoczyło. I to właściwie jedyne, co było w miarę świadome w moim życiu, podobało mi się to, chciałem to ciągnąć, no i fizjoterapia na tamten moment była też mocno związana z ruchem, zresztą ta, która jest na AWF-ie zawsze będzie miała tą komponentę ruchu mocniej zaakcentowane. Był szereg w programie nauczania zajęć sportowych z różnych dyscyplin sportu, same egzaminy wstępne były również związane z tą częścią sprawnościową. No i stwierdziłem, to będzie, to będzie dla mnie jakiś wybór, ale nieświadomy w pełni.

Później widziałem taki filmik, wspomniałeś o tym YouTubie, ja widziałem twój jeden z pierwszych filmików na YouTubie na temat crossfitu, nie wiem, czy jeszcze pamiętasz, jak go nagrałeś?

Tak, pamiętam.

Dlaczego fizjoterapeuta chciał robić boks crossfitowy, to nie zawsze łączy się w parze i też mówiłeś w swoim podcaście, że no ta objętość crossfitowa nie jest najlepsza.

Ja zawsze, może tak, sama idea crossfitu, czyli połączenie sportów siłowych, elementów gimnastycznych, elementów treningu stricte kondycyjnego, metabolicznego jest super opcją, dla generalnej populacji jest to bardzo kompletny system treningowy, który w szerokim spektrum będzie rozwijał ich różne cechy motoryczne i naprawdę czynił ich sprawniejszymi. Oczywiście, my jak to ludzie mamy tendencję do przeginania, czyli jeżeli ktoś zaczyna coś uprawiać, no to zaczyna robić to na maksa, a właściwie więcej, właściwie na 120% i tworzą się potem różne, no nie chcę tu mówić, odmiany tego crossfitu, ale taki rdzenny crossfit, który swojego czasu obowiązywał w Polsce, to było takie ćwiczenie na „ale, byle dużo, byle intensywnie, a najlepiej jeszcze więcej, 7 razy w tygodniu, cały czas pobijanie swoich rekordów”. No to oczywiście ze zdrowiem nie ma nic wspólnego. To również z budowaniem jakiegoś postępu tej fizyczności również nie ma wiele wspólnego, najczęściej kończy się, mniejszymi bądź większymi kontuzjami przeciążeniowymi.

Poczekaj, tu takie pytanie, które muszę wtrącić. Czy w ogóle crossfit, czy w założeniach ma szansę być zdrowy?

No pewnie, że tak.

Tam jest ta objętość, tam jest ten codzienny trening?

Nie, nie, nie. Jakby sama idea crossfitu ona nie jest ani dobra, ani zła, dopiero, to jak treningi są programowane czyni to albo prozdrowotnym, albo na antyzdrowotnym. No i to myślę, jest bardziej kwestia miejsca, do którego się trafi, trenerów, z którymi się trenuje. Swojego czasu, każdy chciał być zawodnikiem i jakby to środowisko, nawet polskie, zresztą również światowe podsycało to, że każdy jest atletą, były te open, które się odbywały każdego roku, które były niejako kwalifikacjami do tych regionalsów crossfitowych, a potem do Crossfit Game. Ludzie chcieli w tym wystartować. No i właściwie nie ma w tym niczego złego, tylko każdy chciał być zawodnikiem, a nie każdy był trenowany, jak zawodnik. Nie każdy miał tą świadomość, ażeby poddawać się takim obciążeniom w bezpieczny sposób. No i to uważam, nie jest nic dobrego. Ja zakładałem ten boks crossfitowy na tamtym czas, czyli 2014 rok, to był, po dziś dzień zresztą jest jeden z największych klubów crossfitowych w Polsce. Klub ten nigdy nie był stricte boksem crossfitowym, czyli idea, która tam była, ona była daleka od tego, co proponowało się na dany moment w branży. Właściwie każdy się dziwił, jak to jest, że gość, który tak naprawdę potrafił hejtować ten crossfit, który wyrażał się w negatywny sposób o crossficie, zakłada boks crossfitowy. Jak już powiedziałem, idea crossfitu jest świetna, natomiast jego forma finalna zależy od tego, jak miejsce do tematu podchodzi..

To, co było wyjątkowego w takim crossficie, który ty stworzyłeś, wtedy już jako fizjoterapeuta. Tak naprawdę jako osoba, która no troszkę więcej, powiedzmy, wie o ciele i o ruchu niż przeciętny trener po level one, co tam było innego, co wyróżniało tych crossfit od tego, co było na rynku?

Na przykład nie było tej chorej objętości, o której wspomniałeś. Na pewno nie było podsycania ludzi do tego ażeby nie tyle dawali z siebie wszystko, tylko ażeby przełamywanie na każdym treningu swoich granice, co nie zawsze było zasadne, bo inaczej trenuje się sportowca dla wyniku, a inaczej trenuje się generalną populację dla zdrowia. Można ich motywować, można zachęcać do większych wyzwań. Natomiast forma, w jakiej to się robi i ta sztuka coachingu, żeby wiedzieć, kiedy komuś odpuścić, kiedy zachęcić go do tego wręcz nie, żeby dokładał, ale żeby zdjął ze sztangi, żeby może udał się na inne zajęcia. No nasz klub jest duży i ma kilka sal, to sprawia, że możemy równolegle realizować i zajęcia crossfitowe i zajęcia tematyczne stricte związane między innymi ze składowymi crossfitu, czyli mamy zajęcia osobno z weightliftingu, mamy zajęcia z gimnastyki, z kalisteniki, mamy zajęcia z kettlebells, to sprawia, że trener widząc, że jest jakaś osoba, która wybitnie sobie z czymś nie radzi, sugeruje jej, że można na takie zajęcia się udać i tam poświęcić więcej czasu na zdobywanie tych fundamentalnych umiejętności związanych z tą składową, z którą ma największy problem. I to jest, myślę, fajne rozwiązanie.

Odmówiłeś komuś na dzień dobry, że: „proszę pana, to miejsce na ten czas, na dzisiaj kompletnie nie jest dla pana, proszę się udać gdzieś indziej”?

Nie, jakby crossfit jest dla każdego, to jakby kwestia pokierowany go, na który zajęcia ma się udać, jak ma spojrzeć na ten trening, na co zwrócić uwagę, co jest jego mocną, co jest jego słabą stroną, zracjonalizowanie tego. No to jest na pewno w jakiś sposób indywidualne podejście. Crossfit daje ku temu sposobność, grupy są względnie małe, od 10 do 15, 20, może 20 kilku osób. Relacja zarówno w grupie takiej, jak i między trenerem a grupą jest. No i to sprawia, że można tym całym procesem treningowym fajnie nawigować.

No dobra. Przejdźmy sobie trochę w historii danej, skąd w ogóle pomysł albo chęć zrobienia podcastu, który prowadzisz?

Potrzeba na tamten moment. 2019 rok bodajże…

Potrzeba twoja, czy jednak ludzie ci mówili: „dobrze robisz, powinno o tym wiedzieć więcej osób”?

I potrzeba moja i myślę, potrzeba, która wyłaniała się z tego, co słyszałem, gdy ktoś trafiał do mnie na fizjoterapię. 2019 rok, końcówka, bodajże to był październik, kiedy pojawił się pierwszy odcinek. To był czas, w którym pojęcie kinezyterapii jak najbardziej istniało, ale ono nie było spopularyzowane, one nie było coole, nie było trendy. Na tamten moment terapie ruchowe w fizjoterapii były względnie mało popularne. Kto by pomyślał, nie? To jest raptem niespełna 4 lata do tyłu, ale to nie było takie modne.

Może inaczej, było modne, co innego. Na studiach ja i ty razem mieliśmy, ogólnie nazywało się kinezyterapią.

No tak, na kinezyterapii mierzyło się zakresy ruchu w poszczególnych stawach, to były podręczniki u mnie Zębatego.

Zębaty, oczywiście. Dwa tomy.

Zgadza się. I w tym nie ma niczego złego, że te podręczniki, gdzie tam na studiach były, ale idea kinezyterapii nie jest taka, jak przedstawia się w tych podręcznikach. To znaczy one są w pewien sposób niekompletne, jeżeli sobie pomyślimy o kinezyterapii, brakuje tam w tej praktyki, gdzie brakuje, tego co obecnie jest popularne, czyli tego pojęcia, które ja chętnie używam – optimal leading, brakuje pojęcia edukacji motorycznej, czy jak ktoś woli, nauki motorycznej. To są rzeczy, które nie były obecne na studiach, a stanowią tak naprawdę core tego, co fizjoterapeuta, zwłaszcza ten pracujący z aparatem ruchu, nie tyle powinien, co musi znać. Studia do tego na tamten moment nie przygotowywały. Z moich rozmów ze studentami na dziś dzień, biorąc pod uwagę mój kontakt, kiedy mam jakieś wykłady albo szkolę, to ta sytuacja się niewiele zmieniła, to znaczy są miejsca, gdzie jest zdecydowanie lepiej, ale to są pojedyncze miejsca i raczej jest to zależne od jednostki, a nie od systemu odgórnie.

Od jednostki wykładającej, a nie od jednostki typu AWF czy WUM czy każda inna uczelnia.

Tak. No ale też na AWF-ie jest lepiej, bo jednak tam ekspozycja na ten ruch jest po prostu większa z uwagi na to jakby środowisko, które bardziej związane jest z ruchem.

Jasne. A dlaczego nie praktyczna strona rehabilitacji tylko treningu? Myślałeś nad tym czy tylko ja to wymyśliłem, że rehabilitacje byłoby lepiej? Nie wiem, tak mi się wydaje.

Jak i tak w fizjoterapii i tak pracując z ruchem, pracuję głównie formą treningu. Może w ogóle z definicji, nie? Jeżeli sobie popatrzymy, ta definicja treningu sportowego, jeżeli sobie każde słowo, które tam jest związane ze słowem sport, zamienimy sobie na rehabilitacja, to wychodzi nam piękna, dokładnie taka sama definicja. Zasady rządzące światem treningu i progresywnego dociążania ludzi dla wyniku, to są dokładnie te same zasady, które obowiązują, kiedy pracujemy z pacjentem i zaczynamy dociążać go, aparat ruchu, aby przywrócić mu pełnię możliwości, tak że to są dokładnie te same zasady. Tu jakby nie ma niczego innego, jedynie stosuje się nawet te same narzędzia, te same modele, te same formy programowania dla osiągnięcia czasami podobnych nawet adaptacji czy tkankowych, czy funkcjonalnych, ale robi się to z mniejszą objętością, intensywnością, z mniejszą szybkością ruchu, z mniejszą częstotliwością. I potem w miarę upływającego czasu w ramach właśnie tych między innymi tych składowych, o których powiedziałem, progresuje się, czyli zwiększa tą objętość, intensywność, częstotliwość szybkość ruch itd., itd. Wszystko, co wpływa na to, że ruch staje się bardziej wymagający dla naszego ciała, dla naszego aparatu ruchu.

Jasne. Sam powiedziałeś, że ta granica jest, trochę tak wywnioskowałam, granica między trenerem personalnym w tym momencie, czyli tym, który obciąża człowieka, a fizjoterapeutą, będzie bardzo cienka. Gdzie ona według ciebie powinna być albo jak kompetencyjnie człowiek ma to ułożyć, albo klient ma się rozeznać do kogo trafić?

Nie ma tej granicy. Nie ma tej granicy, jakby nie jesteśmy w stanie jednoznacznie rozgraniczyć, gdzie kończą się kompetencje trenera, zaczynają fizjoterapeuty i odwrotnie. Łatwiej na pewno jest, kiedy spojrzymy na to przez pryzmat bólu. No bo jeżeli pojawi się ból w procesie treningowym u trenera personalnego, u jego podopiecznego, klienta, no to na pewno on nie będzie miał kompetencji, ażeby zdiagnozować, co jest rzeczywistą przyczyną tego bólu. Natomiast jeżeli będzie już diagnoza i będziemy wiedzieli, że to nie jest klient, którego trzeba poddać pod proces leczenia i go oddzielić na razie od tej części stricte treningowej, a jedynie wystarczy pozarządzać, na przykład obciążeniami treningowymi albo wprowadzić modyfikację w planie treningowym, no to jak najbardziej można do trenera wrócić i nawet trenować z tym bólem, tylko trzeba skrzętnie tym pozarządzać. I tutaj fizjoterapeuci powinni mieć większe kompetencje. I na pewno, jeżeli chodzi o diagnostykę, będą mieli większe, ale i tak śmiem twierdzić, że spośród tych zawodów medycznych, które pracują z aparatem ruchu, czyli no ortopeda, fizjoterapeuta, to mają fizjoterapeuci zdecydowanie mniejsze umiejętności diagnostyczne, przynajmniej co do zasady w większości. I to wynika z prostego faktu, wielu fizjoterapeutów będzie pracowało, może nie wielu, większość będzie pracowała dość regularnie z jakimś pacjentem, no taka jest idea tego procesu. Czasami będzie ktoś raz w tygodniu, czasami dwa razy w tygodniu, może trzy razy w tygodniu, jeżeli będzie miał na to budżet i będą takie okoliczności, ażeby tak ten proces rehabilitacji był prowadzony. I to daje pewne profity, to znaczy my mamy wpływ na tego pacjenta, na tą osobę, na tego naszego klienta, możemy zmieniać jego życie, możemy naprawdę świetnie go edukować, udzielać poradnictwa i to jest super. To jest pewnego rodzaju super moc, z którą wiąże się przy okazji też wielka odpowiedzialność. Ja lubię ten tekst, on pochodzić ze Spidermana od wujka Pena, który mu to właśnie powiedział, że: „wielka moc więżę się z wielką odpowiedzialnością”. I my takie super moce mamy. Natomiast te super moce czasami zabierają nam potencjał rozwijania swojego warsztatu diagnostycznego, bo my względnie mało względem chociażby ortopedów widzimy nowych pacjentów. Jeżeli sobie pomyślimy, jak wygląda dzień ortopedy, który wyspecjalizował się na przykład w kolanach, to on potrafi mieć między 10 a 20 nowych pacjentów nawet dziennie, w zależności od tego, ile pracuje w ramach poradni. No i on wykona, jeżeli pracuje, specjalizuje się w tych kolanach i tak mu przydzielani są w placówce pacjenci, no to on będzie wykonywał tych szuflad bardzo dużą ilość, zatem jego umiejętność diagnostyczna czy to na poziomie wywiadu, czy na poziomie tych testów specjalnych, o których powiedziałem, a zatem i czułość, i specyficzność tych testów będzie na wyższym poziomie, bo będą lepiej wykonywane, no jego umiejętności diagnostyczne będą na pewno lepsze. I tego fizjoterapeutom brakuje. Ja to widzę w ramach szkoleń, w ramach spotkań z wieloma fizjoterapeutami, oni nie mają takiej wprawy. Oni po prostu nie widzą tak dużej ilości pacjentów. Ja to widziałem też ten problem u siebie. Rozwiązałem go w taki sposób, że staram się względnie regularnie spotykać z zaprzyjaźnionymi ortopedami, siadać w ich gabinetach i przyjmować pacjentów po prostu. Jeżeli jest fizjoterapeuta specjalizujący się w kolanie, no to w kolanie, jeżeli jakieś przekrojowy, no to przekrojowo przyjmujemy pacjentów. I ja prowadzę ten proces diagnostyczny od wywiadu przez zrobienie tych wszystkich testów, czasami dorzucam jakieś swoje testy, pogłębiam wywiad, który robi ortopeda, czasami jakaś dyskusja się wywiąże z tym ortopedą. No jest to bardzo rozwijające w kontekście stawiania dobrej diagnozy i do tego też zachęcam fizjoterapeutów.

Czemu fizjoterapeuta, który chce trenować z ludźmi, miałby kończyć i męczyć się 5 lat na fizjoterapii? Co uważasz, że będzie robił lepiej od trenera? No powiedziałeś, że nie ma tej różnicy w sumie więc teraz po co mam się męczyć, po co mam mieć zawód zamknięty, po co mam wykładać, nie wiem, jedynkę, sanepid i tego typu rzeczy, jak mogę otworzyć, iść do crossfitu, nie wiem, iść do Zdrofitu i ćwiczyć z ludźmi?

Jak chcesz być trenerem, no to nie musisz robić tych studiów. Jeżeli chcesz pomagać pacjentom z jakimiś dolegliwościami, no to tym fizjoterapeutą musisz być. No i to jest jakby pierwsza rzecz, że jest to zawód regulowany i w myśl ustawy, jeżeli chcesz świadczyć tego typu usługi, no to takie studia musisz skończyć. Musisz zdać ten egzamin, poczynić te starania formalnoprawne, ażeby tak było. No i teraz jeszcze zrównajmy sobie, no kurs trenera personalnego w Polsce, jak dobrze pójdzie, to jest około 200 godzin dydaktycznych, mniej więcej, bo to nie jest niczym regulowane. Wiadomo, ja w tej chwili jako praktyczna strona treningu razem z zespołem stworzyliśmy kurs trenera personalnego, który jest w formie i zjazdów stacjonarnych, które się odbywają cyklicznie i edukacji online i dodatkowo…

Chyba jutro, czyli 6 maja jest egzamin, z tego co wiem.

Dokładnie tak, dobry research, świetnie, jesteś przygotowany, cieszę się. Doceniam. Natomiast jest jeszcze rzecz, która jest pewnego rodzaju, uważam big changerem, to znaczy siedmiodniowe praktyki, czyli ktoś przyjeżdża do klubu albo do zaprzyjaźnionych jeszcze centrów przygotowania motorycznego czy studiów treningu personalnego i tam pod super wizją odbywa te praktyki, czyli patrzy, jak my pracujemy, czyli widzi jak pracują fizjoterapeuci, jak wyglądają zajęcia grupowe, jak wyglądają treningi personalne. I to wyjście jest bardzo rozwijające, bo tak naprawdę widzi, jak osoby bardziej doświadczone pracują w akcji. I pod kątem kunsztu tego warsztatu stricte związanego z tym, jak treningi powinny być programowane, jak się coachuje, jak się edukuje motorycznie, jakiego poradnictwa się udziela oraz pod kątem umiejętności miękkich, czyli tego, jaką relację się buduje, jak się rozmawia z osobami starszymi, młodszymi, z osobami z bólem, bez bólu, kimś, kto wychodzi z jakiejś kontuzji. No to jest nie do przecenienia i to i tak uważam jest kropla w morzu, ach kropla w morzu, to jest jakiś promil tego na co może być wyeksponowany fizjoterapeuta albo będzie wyeksponowanych fizjoterapeuta przez 5 lat studiów. To tego nie można zestawić. Nie można zostawić 200 godzin dydaktycznych z pięcioletnimi studiami, nawet w formule zaocznej i nawet jeżeli ktoś prześpi połowę, nie chodzi na wykłady i prześpi połowę ćwiczeń, bo po prostu ekspozycja będzie nieporównywalnie większa i coś tam więcej zostanie. Nie do przecenienia są zajęcia kliniczne, czyli faktycznie, jeżeli ktoś będzie na tych zajęciach klinicznych uczestniczył i będzie chciał wyciągnąć coś z tych zajęć, będzie dopytywał

Tak, jak jedno powiedziałeś: „będzie chciał”, bo ja naprawdę mam dużo praktyków, dużo studentów na praktykach, którzy no nagle wchodzą i mają, wiesz, dwie lewe ręce i oni byli, oni po prostu byli, a nie chcieli. To jest ta największa sytuacja, chyba największy błąd tych ludzi.

Tak, nie wykorzystują tego, ale ja ich rozumiem, bo ja byłem takim samym studentem, ja byłem przeciętnym studentem.

Ja też.

Ja nie byłem wirtuozem, to ja nie byłem gościem, który był na tamten czas oczytany, który był molem książkowym i już wtedy czytał wszystkie możliwe recearche, nie w żadnym wypadku tak nie było. Byłem względnie przeciętny, byłem dociekliwy, bezkompromisowy, jeżeli chodzi o bzdury, które gdzieś tam słyszałem i od zawsze coś mi nie pasowało w wielu rzeczach, które mi przekazywano, zwłaszcza w kontekście tej terapii manualnej, tych wszystkich tematów jest satelita.

Do tego zaraz dojdziemy, nie martw się, będzie szansa.

Chyba nigdy nie będzie takiego podcastu albo rozmowy, kiedy nie zostanę zapytany o moje podejście do terapii manualnej, ale to jest w pełni zrozumiałe, zresztą ja chętnie się na ten temat wypowiadam i do tego wracam. I tu była moja przewaga na tamten moment. I myślę, że to jest ważniejsze aniżeli bycie wtedy takim molem książkowym. Bez wątpienia studia to jest świetny czas, ażeby poświęcić go na dwie rzeczy, po pierwsze zdobycie wiedzy z zakresu nauk fundamentalnych, fizjologia, anatomia, biochemia, biomechanika to jest ten czas. To jest pewna uniwersalna wiedza i zrozumienie podstaw tej wiedzy pozwala potem łatwiej odsiewać rzeczy ważne od ciekawych w przyszłości. Pozwala być również bardziej odpornym na środowiskowe bzdury, którymi jesteśmy zasypywani, po prostu. Bo branża fizjoterapii tej edukacji pozaakademickiej to w 90%, ja strzelam tymi procentami, one są niczym nie poparte, bardziej obserwacjami rynku, tak że to nie jest żaden reasearch i statystyka twarda, to są po prostu bzdury. To są bzdury, które gonią bzdury, to niekompetentne osoby uczą kolejne, niekompetentne osoby i to pogarsza stan fizjoterapii w Polsce. I o tym trzeba głośno powiedzieć, bo większość tych terapii po prostu oparta jest o wyssane z palca ciekawostki fizjologiczne, które w ogóle nie uwzględniają jakiejś przyczynowości pomiędzy tą fizjologią a mechanizmem leczenia. Bzdura goni bzdurę. I to jest ta pierwsza składowa, nauki fundamentalne. Druga składowa, to są właśnie te zajęcia kliniczne, czyli ekspozycja na tego pacjenta, ekspozycja na specjalistów, którzy pracują w tych szpitalach na ortopedii, na kardiologii, na reumatologii, na pulmonologii.

Jest jeden taki temat trochę, tylko ładnie przejdziemy go, bo jak widzę wypis po zawale serca człowieka lat 50, zakaz ruchu przez pół roku, to są te praktyki, które tam potem się odbywają w tym samym szpitalu, albo zakaz ruszania się, a można jeździć samochodem po operacji kręgosłupa, widzę wypis taki – zakaz rehabilitacji. Czy tamci studenci mają szansę zobaczyć coś fajnego i praktycznego, czy poświęcić czas na, nie wiem research czy na twój podcast, czy na każdą inną sytuację, gdzie mogą wyciągnąć coś, co jest nowoczesne i dzisiejsze?

Zależy od specjalistów, no głównie tutaj lekarzy, fizjoterapeutów, którzy będą te zajęcia kliniczne prowadzili. I faktycznie jest tak, że ja wspominam wykładowców, którzy no byli genialni, zaciekawili mnie wieloma kwestiami, a byli tacy, którzy no byli za karę na tych zajęciach klinicznych, po prostu minęli się tutaj z powołanie, to fakt. Natomiast ja wiele z tych zajęć się wyniosłem, ja widziałem wiele jednostek chorobowych, których, no niektóre po dziś dzień, których nie widziałem, widziałem no rzeczy, których no nie zobaczę u siebie w gabinecie, takie poważne. No może tak, ilu fizjoterapeutów pracujących gabinetowo zobaczy zaawansowaną stopę cukrzycową nawet? No nie, no nie zobaczy. Tu mówimy o takich rzeczach po prostu. No to nie trafia do gabinetu.

Ja mam przed oczami kość udową na wierzchu z jakimś zapaleniem z Otwocka i z otwartą nogą na zewnątrz, cała, bo tam były jakieś zapalenie, już nie pamiętam dokładnie, co tam było, ale do tej pory, połowa osób wyszła z tego pokoju.

Dokładnie. I myślę, że wyłapywanie takich pewnych, poważnych chorób, dolegliwości, podpytanie, jak doszło do tego, co leżało u podstaw, zrozumienie tych zależności, że ta stopa cukrzycowa to zaburzenia glikemii, często w ogóle związane z tym zespołem, zawsze związane z zespołem metabolicznym, które w tle jeszcze mają tam inne podłoże, tak, czy chorobę alkoholową, czy zaawansowaną otyłość. A to z kolei ma kolejne przyczyny, jak na przykład zaburzenia osobowości, jakieś zaburzenia kompulsywne czy po prostu złe nawyki związane ze złym żywieniem, z brakiem ruchu. I takie uczenie się w ten sposób, czyli co to spowodowało, jakie są przyczyny, co ja jako fizjoterapeuta w tym procesie, jaka jest moja rola, co ja mogę z tym zrobić, no to dla mnie miało dużą wartość. Dla mnie miały dużą wartość choroby reumatoidalne. Wiele chorób reumatoidalnych, daje dolegliwości właśnie ze strony aparatu ruchu, narządu ruchu i te osoby będziemy widzieli w gabinecie. I czasami, jeżeli będziemy skupiali się tylko na tym bólu, w obrębie danej części ciała, jakiegoś stawu, jakiegoś mięśnia, może nam wiele umkną. My musimy mieć pewne kompetencje z innych specjalizacji, a właściwie no to jest obligatoryjne, ażeby czynić właściwą, skuteczną diagnostykę różnicowo o tym zapominamy.

Tym najbardziej będziemy się różnić po trenerów, którzy tego nie zobaczą.

Oczywiście. I ta właśnie erudycja medyczna w obrębie innych specjalizacji medycznych jest obligatoryjna, jest tym, co czyni nasz warsztat efektywnym, bo czasami nasza skuteczność polega nie na tym, że rozwiążemy problem, ale że nie weźmiemy się za pacjenta, który ma być leczony przez kogoś innego i do tego potrzebna jest wiedza czasami właśnie z reumatologii, endokrynologii, kardiologii itd., poza tym czasami będą choroby współistniejące. Może okazać się, że pacjent przyniesie jakąś teczkę swoich badań, zaszło z przeszłości, my sobie ją przewertujemy, po prostu chcą się zapoznać z jego historią chorób z jego stanem zdrowia i najpierw wyłapiemy coś, co zasugeruje na, żeby wysłać go jednak do innego specjalisty, bo może to nie powoduje tego problemu, z którym do nas przyszedł, ale to jest jakiś problem, który może nie jest rozwiązany, gdzie wymaga jakiegoś diagnozowania i to się nam rzuci w oko. I to jest ta pewna edukacja, poradnictwo, które może być z korzyścią dla pacjenta. I wartałoby pójść w tą stronę, w stronę nawet takiej podstawowej interny i raz jeszcze wrócenia do innych specjalizacji, aniżeli decydować się na takie bzdury, jak terapia czaszkowo-krzyżowa.

Zaraz do tego przejdę. Wyprzedzasz tematy, ale dobrze, o to chodzi. Dobrze, to jeszcze jedno pytanie, bo ja widziałam sinusoidę w swoich podcastach na ten temat i ustalmy w końcu, co sądzisz na temat trenera medycznego, potrzeba rynku, brak kompetencji fizjoterapeutów zrobił tą niszę, czy jednak wymysł i niepotrzebna sytuacja?

Wszystko razem, no jakby rynek to sobie stworzył, czyli wielu trenerów nie miało tych kompetencji fundamentalnych w obrębie zdrowia, dobrostanu swoich klientów, czyli ta wiedza taka fundamentalna medyczna nie była częścią ich warsztatu. Fizjoterapeuci z kolei nie mieli swojego czasu teraz i tak wielu jeszcze nie będzie miało kompetencji związanych z ruchem, dociążaniem, wykorzystywaniem tego ruchu jako narzędzia terapeutycznego, no i to potrzeba rynku, która się pojawiła, zaczęła być zapełniana właśnie tworzeniem takich, no chciałem powiedzieć, zawodów, ale takich tworów jak trener medyczny. Ja z tym nie mam wielkiego problemu, bo dla mnie trener medyczny, to jest po prostu trener personalny, który liznął na jakimś szkoleniu weekendowym, a może trochę dłuższym, jakieś podstawowe zagadnienia z obrębu właśnie medycyny, głównie związanej z aparatem ruchu, ale nie tylko, no bo kiedy bierzemy się za trening z kimś, no wypadałoby mu chociażby sprawdzić, jakie ma ciśnienie, tak? I wiedzieć, kiedy będziemy mówili o kryteriach, kiedy pojawia się nadciśnienie, tak? I w drugą stronę, że jeżeli już się weźmiemy za to mierzenie ciśnienia i wyskoczy nam, że w ramach tego pomiaru przed rozpoczęciem współpracy z jakimś klientem, on będzie miał 140 na 90, no to nie znaczy od razu mówimy: „ panie, ma pan nadciśnienie, to od razu tutaj do kardiologa”, tylko trzeba powiedzieć: „no tu ciśnienie jest wysokie, ale może jest tutaj ten element tego stresu, pierwsze spotkanie pojawiło się, no musi być wykonany jeszcze kolejny pomiar, a najlepiej, żeby pan sobie w domu, czy tam pani w okolicznościach takich spokojnych, jeszcze dwu, trzykrotnie ten pomiar ponowił, jeżeli ta wartość będzie tam powyżej 130, gdzie już tutaj jest taka pomarańczowa lampka, no to proszę się udać do kardiologa” i tak to powinno wyglądać, to poradnictwo i te kompetencje z zakresu takiej podstawowej kardiologii trenera. No nie zawsze to było na kursach trenera personalnego. Te kursy trenera medycznego, myślę, z takimi fundamentalnymi tematami się właśnie rozprawiają.

Wszyscy znamy twoje podejście do terapii manualnej, ale zapytam tutaj inaczej, konkretnie inaczej, gdzie ona ma miejsce, gdzie jest dobra i kiedy ją stosować?

Terapia manualna jest dodatkiem do fizjoterapii. Raz jeszcze powtórzę, terapię manualna jest dodatkiem do fizjoterapii. Terapia manualna nie rozwiązuje problemów sama per se przez jakąś specyfikę swoich interwencji. Jest na nią miejsce. Bo faktycznie wiemy, że terapia będzie działała skutecznie przeciwbólowo, będzie miała, będzie wywoływała ten efekt anogezyjny na bazie różnych mechanizmów, ale faktycznie ten poziom bólu będzie zmniejszała. Terapia manualna nie będzie zmieniała parametrów tkankowych, czyli ona nie sprawi, że coś tam się odblokuje, nie sprawi, że nam się kręgi nastawią, jeżeli wykonujemy manipulację, tam nic takiego się nie będzie działo. Terapia manualna jest świetnym narzędziem do budowania pewnego rodzaju przymierza z pacjentem. Jeżeli przychodzi do mnie pacjent i ja zaczynam od wywiadu, to już wielokrotnie przekonałem się, że w 5 minucie ten pacjent będzie mi mówił zupełnie co innego aniżeli w 50, bo w 5 minucie on może być do mnie zdystansowany, o wielu jakiś problemach, które gdzieś tam są w tle…

Myślałem, że powiesz, że w 5 minucie już trzeba się rozbierać i kłaść na kozetkę.

Nie, ja tego nie potrzebuję w 5 minucie.

Nie, nie, ale on, on, nie ty, tylko on.

Tak. Nie, nie, nie. W 5 minucie wywiadu może się okazać, że będzie mówił co innego aniżeli w 50 minucie spędzonego czasu ze mną, tak? Czy to na jakimś elemencie kinezyterapii czy terapii manualnej? Ja kiedy mam takie przesłanki, rzadko to się zdarza, ale czasami się zdarza, że pacjent, czuję, że czegoś mi nie mówi. to ja skupiam się na tej pierwszym spotkaniu, nie stricte na tym, żeby go tam jakoś, żeby już wprowadzić jakiś element terapii, żeby pójść w jakąś głęboką diagnostykę, tylko wyciągnąć z niego to, co ja czuję, że on jeszcze nie mówi. Rzadko się zdarzają takie przykłady, ale się zdarzają i czasami używam po prostu jakiegoś treningu, że z nim po prostu ruszam się. wykonuje jakąś tam sesję, gdzie każde ćwiczenie z testem, każdy test jest ćwiczeniem i udaje mi się to wyciągnąć. A zdarzały się przypadki, gdzie wiedziałem, że muszę położyć na kozetkę i po prostu pomasować, pougniatać, i to też potrafiło mi pomóc. No oczywiście, kiedy mam pacjenta takiego ostrego, bardzo bólowego, powiedzmy z tym incydentem low back pain w takim stanie, że ma cały [niezrozumiałe] miednicy na jedną stronę, ruch zgięcia wyprostu tam po 5° zabetonowany, no to ja nawet, on nie ma w ogóle chęci nawet na taki trening. No to ja będę starał się spróbować udzielić jakiegoś poradnictwa, wyedukować go z tego, więcej czasu na to poświęcić i ewentualnie podziałać przeciwbólowo. Ale na pewno nie umówię się z nim na kolejną sesję: „panie, że ja będę pana dalej masował, bo to niewiele zmieni, a tak sam efekt pan osiągnie, jak weźmie sobie pan ciepłą kąpiel, pójdzie na spacer albo weźmy po prostu leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, które również w pewnym krótkim oknie czasowym będą jak najbardziej zasadne u takiej osoby, żeby ten ból uśmierzyć, bo one po to są. Jeżeli są nadużywane, to wtedy mały problem. Ale jeżeli jest wskazanie, skieruję go do lekarza, lekarz takie leki przepisze, są one tylko w tym czasie, żeby zbudować to okno do jakiegoś komfortowego funkcjonowania. Pewnie niech będą. Natomiast będę dążył do tego, żeby taką osobę bólową, nawet z tym ostrym bólem, dobrze poedukować. I jak najszybciej zaktywizować i poprzez czynności dnia codziennego, czyli uspokoić ją, że może je wykonywać i najprawdopodobniej, no też nic się nie stanie tam gorszego.

Może nawet pomogą.

Oczywiście, że tak. Oczywiście, że tak. To będzie element kinezyterapii, my o tym zapominamy, że te czynności dnia codziennego często są lepszą, podkreślam, są lepszą formą rehabilitację z zakresu kinezyterapii, aniżeli to, do czego my jesteśmy uczeni na etapie studiów czy na etapie kursów specjalistycznych. Ja jeszcze może dodam pewną narrację do tego, ażeby to uszczegółowić, posłużę się kobietami w połogu, a właściwie po okresie połogu, kiedy one wracają.

Chciałeś być w temacie bardzo moim? Dobra, niech ci będzie.

Tak. To ten temat najczęściej wygląda tak, że jak jest fizjoterapeuta, który idzie na jakieś szkolenia tam z jakiegoś treningu kobiet w ciąży czy po porodzie, czy na jakieś szkolenia uroginekologiczne, no to generalnie ta kobieta traktowana jest tam jak wydmuszka, czyli tam wszystko się zepsuje, wszystko trzeba regresować, robić powoli, w ogóle rozejście kresy białej, to jest w ogóle jakaś choroba, którą trzeba mieć specjalne podejście, bo grozi niesamowitymi konsekwencjami. Jest wiele takiej narracji. No i trafia często taka osoba do fizjoterapeuty, powiedzmy takiego uroginekologicznego, który zaczyna z nią pracować, ażeby ją usprawniać po tym porodzie, po tym okresie połogu albo jeszcze w czasie tego połogu, jakimiś delikatnymi interwencjami. I bardzo często okazuje się, że ta cała fizjoterapia, która jest praktykowana, ona jest mniej intensywna, aniżeli czynności życia dnia codziennego takiej kobiety, bo ona to dziecko zabiera. ona w domu coś musi zrobić, czasami już normalnie funkcjonuje też w pracy, jakieś życie społeczne prowadzi i ona wykonuje fizycznie dużo więcej na co dzień, co ją bardzo rozwija, ją rehabilituje w naturalny sposób. Ona sobie dozuje ten ruch, tak jak może. Czasami bolą plecy, no to z tymi plecami sobie poradzi zoptymalizować ten ruch. Jeżeli to jest poród po cesarce, no to mogą się pojawić jakieś tam bolesności w obrębie tej blizny czy jakieś bóle rzutowane. Ale ona sobie z tym radzi, bo musi sobie radzić, bo ona zaczyna się opiekować tym dzieckiem. A przychodzi do fizjoterapeuty i fizjoterapeuta zaczynają ją straszyć, regresować wszystko. Nie mówię, że to jest reguła, natomiast dzieje się to z pewnością nazbyt często. Bo rzuciłem okiem na kilka takich kursów, na plan w tych kursach, porozmawiałem z kilkoma fizjoterapeutami uroginekologicznymi, niestety moje zdanie na ten temat jest najzwyczajniej w świecie złe i jest to nie taka edukacja, jakbym sobie życzył. Bo rehabilitacja taka samoistna kobiety po porodzie jest niejednokrotnie lepsza aniżeli te usystematyzowane specyficznej interwencje.

Dałoby się zrobić dobre badanie, EBM-owe, terapii manualnej. Chodzi mi tu o zaślepienie, trening łatwo zaślepić, tabletkę łatwo zaślepić. A dotyk jest dobry, da się?

Ale my mamy wiele dobrych jakościowo badań na temat terapii manualnej i wszystkie one pokazują, że terapia manualna działa w kontekście bólu. Nie ma przewagi żadnej techniki, żadnej szkoły, specyfiki nad inną, czyli czy to będzie terapia powięziowa, czy punktów spustowych, czy manipulacja, czy jakaś mobilizacja, wszystko będzie równie skuteczne w kontekście zmniejszania dolegliwości bólowych. Właściwie nawet zwykły dotyk czy w ogóle nie ustrukturyzowane jakieś ogólne formy masażu, bez jakichś górnolotnych ideologii działają dokładnie tak samo skutecznie i o tym należy pamiętać. Mamy wiele fajnych badań na temat terapii manualnej, które no trochę jakby dokładnie pokazują czym ta terapia manualna jest i czym ta terapia manualna nie jest, tylko większości tych badań jest nie na rękę wykładowcom różnych szkół terapii manualnej, które pokazują, że jest jakaś specyfika, jakaś unikalność tych technik, jakaś specyfika tego podłoża działania, która wymusza, że to musi być robione w taki sposób, a nie inny, bo jeżeli w inny, no to już nie będzie zgodne z tymi założeniami. Nie zadziała ten mechanizm, na który się dana szkoła powołuje.

Ok. A masz? Taki punkt, nie wiem, może w skali VAS albo w swojej głowie jakieś inne, który mówi o tym, w jakim momencie właśnie pacjent, nawet na taki jeden zabieg przeciwbólowy terapii manualnej powinien trafić, a kiedy powinien być od razu jednak na ruch? Masz taki wyznacznik?

To teraz tak, musimy sobie jasno powiedzieć, że…

Że ten LBP, można najłatwiej i też w twojej tematyce.

Ok. Może podejdźmy tak, w kontekście urazów mięśniowo-ścięgnistych wiemy, że kinezyterapia, terapia ruchowa prowadzona z bólem od 2 do 5 będzie, jak najbardziej zasadna, będzie akceptowana i nie powinna spowodować takiego zaostrzenia bólu, jakiejś eskalacji stanu zapalnego, czy takich efektów niepożądanych, które ten proces wydłużą cały powrotu do zdrowia. I ja tylko uczulę, że w literaturze mamy faktycznie pewne rekomendacje, że przy jakiejś kontuzji mięśniowo-ścięgniste i można ćwiczyć z bólem 2 na 10, z niektórymi na przykład 4 na 10, a u innych 5 na 10. I z jednej strony jest to w pewien sposób pewne spektrum, czyli to nie musimy się trzymać tych punktów, ale również musimy pamiętać, że pewne obszary, pewne kontuzje ze strony tego aparatu ruchu, dolegliwości mięśniowo-ścięgniste będą bardziej wrażliwe na to dociążanie, czyli łatwiej będzie przegiąć. I faktycznie, jak sobie popatrzymy na literaturę, to na przykład przy rehabilitacji Achillesa spotkamy wartości 5 na 10, czy nawet można dociążać i powinno być o ok. I ja to widzę w swojej praktyce i ja sporo czytałem, zawsze potem jak czytam, proszę moich znajomych…

Tylko też o 5 się może pojawić następnego dnia, niekoniecznie podczas obciążenia. Bo to nie musi być ból podczas ćwiczenia.

5 na 10 akceptujemy w czasie ćwiczenia, jeżeli ktoś akceptuje ten ból, może to występować. Jeżeli trening, jeżeli jednostka terapeutyczna z tym bólem nie powoduje zaostrzenia dolegliwości w czasie tej jednostki, to jest ok. Jeżeli na 2 dzień po takiej sesji z tym bólem 4, 5 na 10, tak jak jest rekomendowany w kontekście literatury jakiegoś problemu, nie powoduje większych dolegliwości na drugi dzień, to jest ok. Jeżeli nagle ćwiczymy z 5 na 10, nagle ten ból narasta albo na drugi dzień po takiej sesji boli kogoś jeszcze bardziej, no to znaczy trochę przyjęliśmy, czyli tolerancja tych tkanek na takie dociążenie jest niedostateczna. Trzeba tą zregresować. I wtedy nawet, jak tak jest w literaturze, no trzeba posłużyć się korekcją zdrowego rozsądku i realiami, i pracować już z mniejszymi dolegliwościami. Ale uczulam na to, żeby na początku, kiedy pracujemy właśnie w tej skali bólu, czy to VAS tej wizualnej, czy NRS tej mówionej. To też taka różnica, że te skale one będą w literaturze, one nie są tożsame, czyli ta wizualna skala i umówiona. Ludzie potrafią raportować różne poziomy tego samego bólu na tych skalach. Natomiast czy ma to duże dla mnie znaczenie kliniczne? Nie, ja posługuję się skalą mówioną, jeżeli poczynię odpowiednią edukację, czym jest 0, 1 czym jest to 3, 4, granica dyskomfortu bólu, 10, ból nie do wytrzymania, bóle porodowe, rodzenie kamienia nerkowego i dobrze sobie to zakomunikujemy, to wystarczy mi ta skala mówiona. Będą osoby, które nawet przy lekkim bólu będą raportował 7, 8 i widzę po ich twarzy po ich ruchu, że tam nie ma takiego bólu.

Ciekawy jestem, korygujesz to: „proszę pana, to nie jest 7, to niemożliwe”?

Ja, czasami tego nie jestem w stanie skorygować. Natomiast to, co mnie interesuje, że kiedy już widzę ten ból, no ja sobie to w głowie przeskalowuję, bo widzę, że no mówi 7, ale wszystko pozostałe…

Ale mówi to 7, nie?

Słucham?

Mówi, a nie krzyczy czy nie zaciska zębów przy siódemce?

Tak. Nie ma żadnych innych oznak tego, że ten ból jest w okolicach tej siódemki, bo ruch jest płynny, egzekwowany tak samo, jak na przykład przy drugiej kończynie, nie widzę, żeby tutaj ruch był wolniejszy, no wszystko jest to samo. To wtedy ja sobie to przeskalowuję i interesuje mnie, mimo wszystko, żeby na przestrzeni czasu ten ból spadał, czyli no ktoś musi, jeżeli ból będzie mniejszy, to nawet jeżeli na tą skalę źle, znaczy źle, ma inaczej wyskalowaną niż ja i większość osób, no to ma mu spadać po prostu i to mnie satysfakcjonuje i będę o to go dopytywał. Natomiast uczulam, że niektóre pewne kontuzje mięśniowo-ścięgniste, takie jak na przykład kontuzje przywodzicieli będą ten ruch tolerowały względem mały ból, czyli tutaj patrząc sobie na pracę na przykład [niezrozumiałe 00:41:17], tam się pojawia wartość 2 na 10. I to jest faktycznie wartość, którą ja widzę, że ona ma znaczenie kliniczne, czyli, że jeżeli ja przegnę i na przykład pójdę w 4, 5 na 10, to z wielkim prawdopodobieństwem, nie zawsze, ale to prawdopodobieństwo wzrasta, na drugi, trzeci dzień te dolegliwości będą większe i to potrafi mi mocno ten proces, który i tak z natury, jeżeli mówimy o chronicznym bólu, będzie długo trwał, to jeszcze potrafi mi wydłużać. Tak że umiejętne zarządzanie tym bólem w procesie dociążania tkanek, czyli ten pain management, jest kluczowe dla efektywnej terapii z wielu powodów.

Pójdźmy do LBP, mówiłeś teraz o ścięgnach, mięśniach, ból 2-5, powiedzmy, że może być. Teraz LBP, kiedy byś kierował na, powiedzmy, ten jeden zabieg terapii manualnej, a kiedy na już, na ćwiczenia?

No wtedy, kiedy nie ma możliwości wykonania ruchu albo jakiejkolwiek formy kinezyterapii, nawet bardzo zregresowanej do jakichś statycznych, izometrycznych niskich pozycji i wtedy widzę zasadność i wskazanie. Ale też, znowu, praktyka jasno mi mówił, że to najczęściej jest jedna taka interwencja i to poradnictwo, ta edukacja, którą uczynię, sprawia, że już na kolejnym spotkaniu, jesteśmy w stanie się aktywizować, i ta osoba już będzie dużo bardziej skora, żeby ze mną podziałać. Bo czasami uspokojenie tych emocji, zmniejszenie poziomu katastrofizacji, sprawia, że ona już w tym ruchu codziennym porusza się na tyle, że powie: „a powiedział, że mogę się ruszać, faktycznie nie boli mnie bardziej, dobra, to następnym razem się już u niego poruszam”. I wykreowanie takiego, takiej ramy poznawczej, bo my tworzymy też te ramy poznawcze, to jest cel, który chcę osiągnąć. No i w przypadku tego low back pain właściwie, no może ktoś trenować z takim bóle, jaki toleruje. Nie chcę, żeby zaciskał zęby, to nie ma być trening przez taki ból z zaciśniętymi zębami, w żadnym wypadku, trzeba tym jakoś umiejętnie pozarządzać, żeby kogoś też nie zrazić do tego ruchu, żeby on się nie kojarzył tylko z prowokacją dolegliwości bólowych. No i też nie należy go bagatelizować, tak? Czyli ta edukacja nie uwzględnia bagatelizowania. Ona ma zracjonalizować czym jest ból, jeżeli odczuwanie niekoniecznie musi być groźne i jakby my go akceptujemy w tym procesie, ale wiemy też, co zrobić, żeby on się zmniejszał na przestrzeni czasu, ale w żadnym wypadku, nie, jakby takie bagatelizowanie czy używanie takich frazesów, że to ból jest tylko wytworem twojej głowy, to źle działa, nie, nie, to raczej się będziemy antagonizowali z pacjentem. Pamiętajmy, że pewne dolegliwości ze strony aparatu ruchu wymagają podejścia 0 na 10 w skali bólu. No i teraz, jakieś przykłady? Pierwszy przykład, to są złamania zmęczeniowe. Ja pracuję ze sportowcami, jeżeli pracuje się z biegaczami, to te złamania zmęczeniowe 0 na 10, tam zaczynamy od pełnego odciążenia, najczęściej po okresie 4-6 tygodni, w zależności od tego, jakie to będzie złamanie zmęczeniowe, zaczynamy dopiero stopniowo dociążać, ale to też zależy, czy tam będzie zaopatrzenie ortopedyczne, czy to jest złamanie wysokiego ryzyka, to też zależy.

Miałem kiedyś takiego zawodnika koszykówki, który to chciał bardzo grać do finału i grał z zaciśniętymi zębami ostatnie, nie wiem, cztery miesiące i doszło praktycznie do złamania piszczela, z powodu tego, co mówisz, ale jak miał tam w głowie ustawione, że ma go nie boleć, żeby grał dalej, grał dalej, grał dalej na tych zmęczeniowych złamaniach.

To jest naprawdę niesamowite, bo te złamania zmęczeniowe, to nie jest taki ból, jak mięśniowo-ścięgnisty, tylko to jest ból ostry, rozsiewający, który, no czasami…

Tam już groziła operacją ze wstawieniem płytki, to już było konsultowane z kilkoma lekarzami, co tu zrobić, czy go zostawić, czy nie? Jako taka anegdota względem tego, co ludzie mówią o bólu. Ty powiedziałeś, że niektórzy mówią, że 7 i bardzo boli, a tutaj ja miałem zawodnika, który 10, na pewno miał poza skalą ten ból podczas gry, gdy trenował i nawet nie powiedział ani słowa nikomu, żeby tylko nie odciągnąć go od finału, a dla niego to było najważniejsze.

No to jest niesamowite, bo tak jak powiedziałem, złamania zmęczeniowe potrafią tak dawać przeszywający ból, który uniemożliwi postawienie czasami stopy na podłożu, a co dopiero jakieś współzawodnictwo z takim złamaniem zmęczeniowym. No ale jakby ciało ludzkie jest niesamowite, ja już wielokrotnie się o tym przekonałem, może faktycznie taka sytuacja miała miejsce. Tak, no to trzeba wtedy zaniechać.

Jedźmy dalej. Tak, tam było najechanie, potem było przez długi okres czasu sportu w ogóle. EBM, kiedy możemy poza to wyjść, bo nie wszystko tam będzie pokazane, nie da się tego wszystkiego połączyć. Czasami musimy użyć swojej czaszki i doświadczenia. Kiedy pozwalasz sobie na wyjście poza struktury EBM-u?

Wiesz, no zacznijmy od tego, że to wszystko zależy od okoliczności, czyli model EBM czy EBP ten Evidence Based Medicine, Evidence Based Practice jest to model, który ma te słynne trzy składowe, składową dowodu naukowego, składową doświadczenia oraz składową kontekstu pacjenta. I teraz nigdy te trzy okręgi, które często są przedstawiane, które nachodzą na siebie i są jakby wypadkową tego, jaką decyzję podejmujemy…

One nawet, tak, ja wiem, co powiesz, one nawet tak są przedstawione na stronie polskiej EBM-u, jako trzy równe okręgi. Ja wiem, że ty mówisz, że ten pacjenta ma być najmniejszy.

Już spieszę z wyjaśnieniami, on może być największy, w pewnego okoliczności będzie największy i zaraz wytłumaczę, kiedy będzie największy. One nigdy nie są sobie równe, bo okoliczności nie są nigdy tak zbalansowane. Zacznijmy sobie od czasów, kiedy rola dowodu naukowego była względnie mała, czyli czasy, kiedy EBM powstawał, rok 1810-1820, czasy w których w austriackim szpitalu doszedł do tej ciekawej obserwacji, że ilość śmierci związanych z porodem i matek i dzieci była znacznie większa, wtedy kiedy porody były odbierane przez lekarzy, a nie wtedy, kiedy były przez pielęgniarki odbierane. On zauważył, że związane to było z tym, że lekarze po czasie, to była ta obserwacja, te wnioski, że nie myli rąk, kiedy wychodzili z prosektorium. Potem dopiero okazało się, że istnieją drobnoustroje, zaczęły się kolejne badania w ogóle nad antyseptyką. On zapoczątkował. Na tamten czas bazowaliśmy na doświadczeniu, przekazywało się wiedzę medyczną z ust do ust, to były pewnego rodzaju obserwacje, wymiana poglądów, tu komponenta doświadczenia miała duże znaczenie, bo nie było dowodów naukowych. Kontekst pacjenta był, no pewnie też zależny od wielu rzeczy, ale jakiś tam był. W dzisiejszych czasach ten okrąg, który związany jest z dowodami naukowymi, czyli ten evidence, no jest nieporównywalnie większy, bo na dziś dzień, jak sobie wejdziemy w różnego rodzaju wyszukiwarki medyczne to ilość…

To jest moje kolejne pytanie, jeżeli chcemy być na bieżąco ze słowem, tylko i wyłącznie fizjoterapia, nawet nie trening, nie wiem, nie dookoła, to w styczniu ja tu zapisane mam, 1191 nowych badań naukowych.

Tak, bardzo dużo. Natomiast no pamiętajmy, że nie każdy z tych badań musimy przeczytać, jakby ten model uczenia nie obliguje nas albo tak, nie wymusza na nas czytania wszystkiego, co zostanie już wyrzucone w bazy prac medycznych. No nie, to tak nie wygląda, to uczenie wygląda zupełnie inaczej. Ale faktycznie w dzisiejszych czasach ta wartość, o której powiedziałeś, nie jest jakimś dużym zaskoczeniem dla mnie. Te wartości są naprawdę spektakularne. To co bardziej mi imponuje w pewien sposób albo może jakby pokazuje, jak wygląda publikacja prac naukowych, to fakt, że teraz prace nie przyrastają liniowo, czyli to nie jest prosta, tylko one lecą wręcz geometrycznie, tak? To po prostu jest taki slop, że wręcz funkcja wykładnicza się tutaj będzie pojawiała. Jest bardzo duży wysyp tych prac. No z jednej strony to dobrze, bo jest co czytać i sprawdzamy wiele rzeczy, ale pojawiają się inne problemy, problemy związane z czymś, co możemy nazwać szeroko rozumianym naukowym przemysłem wydawniczym, który będzie miał i jasne, i ciemne strony. No i znowu pewnego rola, jakby tutaj tej edukacji akademickiej powinna być taka, ażeby i ktoś, kto idzie w karierę naukową nie zapędzał się za bardzo, nie był zmuszony do tego, żeby rozwijać swoją karierę naukową, musiało wypluwać bardzo wiele niskich jakościowo prac, bo to da lepszy efekt, ale z drugiej strony studenci powinni być uczeni tego jak w tym chaosie informacyjnym albo w tym szumie takim informacyjnym, wybierać te rzeczy, które są rzeczywiście ważne, które prace mogą okazywać się wartościowe, na co zwrócić w metodologii, które czasopisma są czasopismami, które raczej słyną z tego, że publikuje się w nich dobre jakościowo pracę, bo podane są dobrej recenzji. To oczywiście jest reguła, bo pamiętajmy, że prace łączące szczepienia z autyzmem pojawiły się w Lancecie. A to jest jeden z topowych czasopism, tak, światowych medycznych, a to był Lancet, no więc tam poszły oczywiście erraty, sprostowania, no ale stało się i po dziś dzień to się jakby czasami wydarza, no.

To dalej chyba widzimy, dalej są, nie?

Oczywiście. Oczywiście, że tak. Więc tak komponenta dowodu naukowego dzisiaj jest, no nieporównywalnie większa. Oczywiście cały czas obowiązuje sformułowanie best eviable evidence, czyli najlepszy na dany moment dostępny dowód naukowy i on zazwyczaj bo też nie zawsze, ale zazwyczaj będzie lepszy aniżeli opinia pojedynczego fizjoterapeuty. Bo opinia pojedynczego Fizjoterapeuty bazuje na jego ramię poznawczej, która właściwie nacechowana jest jego dotychczasowymi doświadczeniami i okraszona niezliczoną ilością błędów poznawczych. Czyli my jesteśmy genialni w oszukiwaniu samych siebie. My widzimy to, co chcemy widzieć. I to jest nieuniknione i trzeba to zaakceptować. I jedynym, jednym z narzędzi, które potrafią nas przed tym bronić są dowody naukowe, są procedury, są rzeczy, których warto się trzymać dla własnego bezpieczeństwa i własnej efektywności jako fizjoterapeutów. No i teraz może być tak, że mimo dzisiejszych czasów ta komponenta dowodu naukowego w kontekście danych dolegliwości będzie licha. No i wtedy możemy posłużyć się własnymi umiejętnościami ekstrapolowania pewnej wiedzy, pewnych fragmentów wiedzy z innych dolegliwości, które wydają się być podobne i wprowadzić pewne leczenie, które wydaje się być najlepsze na dany moment. No prosty przykład, jeżeli ktoś chciałby tak sobie doprecyzować, to jest przypadek, z którym ja też pracowałem, zerwanie mięśnia obszernego bocznego na krętarzu kości udowej.

Rzadka przypadłość, nazwijmy to.

No w literaturze parę prac na ten temat znajdziemy. No ale jakby postępowanie, jak ono ma wyglądać albo jak powinno wyglądać, jak możemy je zaplanować? No możemy wyciągnąć z innych kontuzji mięśniowo-ścięgnistych, zerwań. Nie będziemy mieli pewnych czasowych, na jakie możemy oczekiwać, liczyć, że to się stanie, ale pewną procedurę możemy ekstrapolować z innych tych dolegliwości. No i to jest takie pewnego rodzaju wnioskowanie kliniczne, tak? Część tego wnioskowania klinicznego. Kolejna rzecz, to jest ten kontekst pacjenta. Kontekst pacjenta, który również będzie nabierał na znaczeniu, bądź tracił, w zależności od okoliczności. Okoliczności, które jakby nabierają na znaczeniu, to mogą być na przykład te związane z dostępem dla danego pacjenta do najlepszej dla niego terapii w jego problemie. I to może być związane z jego lokalizacją geograficzną, bo na przykład w jego okolicy nie ma tego, z czego powinien korzystać i musi dojeżdżać, powiedzmy, 200- 300 km, jakiś taki podaję przykład. No może się tym nie spiąć, jeżeli do tego dołożymy jeszcze pewne uwarunkowania ekonomiczne, które mogą być limiterami w tym procesie i go może nie być stać na na przykład prowadzenie pracy z fizjoterapeutą trzy razy w tygodniu.

Czy 9 miesięcy po ACL-u.

Oczywiście. Więc może to będzie trzeba spotkać się przez jakiś okres czasu trochę gęściej, żeby dokonać tej edukacji, ustalić pewne ramy i ponawigować tym, a potem trzeba będzie robić to na bazie jakiejś super wizji, jakieś spotkanie, co jakiś czas, więc część roboty będzie musiał wykonać sam, bo go zwyczajnie nie będzie na tą współpracę stać. No i to jest ten kontekst pacjenta. Oczywiście on może być również kontekstem związanym z przekonaniami i te przekonania są z jednej strony ważne, bo tak jak powiedziałem, to jest trochę jak z bólem. Jeżeli pacjent ma swoją ramę poznawczą, a ma i on był już w jakiś sposób nacechowany przekonaniami innych osób, z którymi rozmawiał na dany temat. Jeżeli to jeszcze, nie daj Boże, byli specjaliści, którzy byli w pewien sposób niekompetentni albo brakowało im pewnej edukacji, to oni niejako stali się potwierdzeniem na bazie efektu autorytetu i jego już istniejących przekonań. Czyli jeżeli on już usłyszał, jeżeli sam wyczytał w Google, że to może być na przykład jego problem związany z jakąś asymetrią albo postawą, potem poszedł do jakiegoś fizjoterapeuty, który tylko to podsycił, to było dla niego potwierdzeniem i było zgodne z jego przekonaniami. I to wszystko było w jego ramie poznawczej. No i potem trafia do nas, a my mówimy: „słuchaj, to trochę jest inaczej. W ogóle spójrz na to w inny sposób”. I jeżeli zrobimy to zbyt brutalnie, czyli my będziemy autorem jego myślenia kontrfaktycznego, bo trzeba, żeby zmienić ramę poznawczą, trzeba stworzyć pewne modele myślenia kontrfaktycznego. No i teraz tworzymy to sami często, no, ale jeżeli robi to ktoś inny, to czasami się z tym bardzo antagonizujemy, bo wtedy to traktujemy jako atak na nasze przekonania. Jeżeli zrobimy to zbyt brutalnie, to to może nie zadziałać i czasami trzeba to zrobić trochę stopniowo.

To są kompetencje miękkie mówione, których również nie jesteśmy na studiach kompletnie uczeni, jak mówić do ludzi.

Oczywiście. Znowu, a propos innych specjalizacji, innych gałęzi nauk o człowieku, to psychologia jest tą nauką, która mimo iż, ja tylko taką wrzutkę zrobię, tam, gdzie kończy się nauka, zaczyna się psychologia, kiedyś usłyszałem. I jest to może bardzo takie dobitne, brutalne, no jest to przerysowanie jak najbardziej, tak? Natomiast, ja to też słyszałem w innym kontekście, na przykład, kiedy byłem na szkoleniu lotniczym, słyszałem: „tam, gdzie kończy się nauka, zaczyna się meteorologia”, bo również bardzo nieprzewidywalna jest, jest wiele zmiennych i ta w ogóle wiedza z zakresu meteorologii jest względnie świeża i cały czas się strukturyzuje i cały czas to jest natura i mocno nieprzewidywalna potrafi być, nas zaskoczyć ostro.

To ja ostatnio słyszałem, powiem Ci też taki tekst: „w medycynie, jak w kinie, wszystko jest możliwe”.

No wiesz, to najlepiej powiedzieć, że w medycynie nie możemy nigdy użyć słów: nigdy, na pewno, zawsze. No nie, zawsze jest ta komponenta biologiczna tego organizmu, tego nieuporządkowanego chaosu, tych braków wiedzy, tej iskry życia, która jest związana z takim naturalnym potencjałem do w ogóle wywracania naszego światopoglądu na to, co ciało może i nie może i co się stanie, bądź nie. Tak. I teraz te umiejętności miękkie są bardzo, bardzo ważne. Jakiś pewien zakres psychologii jest na studiach fizjoterapeutycznych, ale jest ono również traktowany po macoszemu, a warto, żeby taki był, bo psychologia również pokazuje nam wiele mechanizmów, jak my potrafimy siebie sami oszukać, jak my, z jakiego powodu lubimy wierzyć w fantazyjne teorie? I to jest w ogóle przedmiot ostatni mojego zainteresowania, przez ostatniego, już w tej chwili będzie 8 miesięcy i takiego mocnego doczytywania. Mam nadzieję, szykuje się kilka fajnych podcastów i rozwinięcie tego wątku, jeżeli czas na to pozwoli, to myślę, że ten temat pociągnę. Bo z jednej strony on pokazuje, dlaczego my wierzymy w te fantazyjne teorie i robimy te bzdurne terapię? To jest jakby pierwsza rzecz, którą warto gdzieś tam omówić. Druga rzecz rozwiewa pewną mgłę, jeżeli się doczyta z zakresu psychosomatyki, która często mylona jest z somatopsychiką albo chorobami układowymi, bo niestety jest tak, że braki, może tak, luki w wiedzy zapychane są domysłami i czy to są nasze, czy w ogóle całej medycyny, często są poletkiem do tego, ażeby powiedzieć sobie właśnie, że jest to ta na przykład psychosomatyka. Mimo że to często jest kwestia naszej właśnie niekompetencji, albo w ogóle jest na odwrót, czyli to jest somatopsychika, bo my lubimy myśleć, że jak ktoś ma problemy takie z natury psychologicznej czy jego psyche cierpi to to rzutuje na ciało i somatyzuje te dolegliwości. Spoko, oczywiście tak czasem jest. I mamy to w pewien sposób zbadane, ale tam też się pewnie kwiatki pojawiają, ale my zapominamy o tym, że jest jeszcze somatopsychika, Bo czy nie jest przypadkiem tak, że jak kogoś chronicznie boli albo doznał nawet kontuzji jednorazowej, to jak wygląda stan jego ducha? Jak się czuje sportowiec po zerwaniu ACL-a, jak się czuje ktoś, kogo bolą plecy przez 4 tygodnie, jeszcze ma katastrofizację, że wyląduje na wózku. To rzutuje soma na psyche? No oczywiście, że tak. Tylko my to wypieramy, że ta zależność jest dwukierunkowa i że trend jest psychosomatyka, nie? I tu ponadto zapominamy, że to, co my nie potrafimy na co odpowiedzieć i mówimy: „no, to na pewno psychosomatyka, bo ja tutaj niczego nie widzę”, to to może być jakaś choroba układowa, to po prostu może być przejaw naszych kompetencji, które też mogą być, bo my nie mamy, nie musimy, nie mamy, hmmm, nie mamy obowiązku…

Monopol wiedzy na każdy temat.

Oczywiście, że tak. Oczywiście, tylko zanim walniemy tym pojęciem psychosomatyka, bo znowu to jest modne, to się zastanówmy ogrom razy, bo to jest również sianie pewnego rodzaju nocebo i grozi błędami atrogennymi. To też ma konsekwencje, czasami odroczone w czasie. Bo w pewien sposób mówimy temu człowiekowi, że problem jest z nim, a nie, że z nami, bo my nie wiemy, tylko problem jest w tobie, a może być zupełnie inaczej. Ten problem trzeba zupełnie inaczej rozwiązać i to właśnie są kompetencje nasze, żeby zrobić diagnostykę różnicową i wysłać do innego specjalisty albo powiedzieć: „nie wiem, skonsultuj się z kimś innym, bo może się czegoś dopatrzy”. No chyba, że ewidentnie widzimy, że tutaj ktoś jest z historią jakichś tam zaburzeń psychicznych leczony itd. i faktycznie może to prowadzić do domatyzacji, tak? Albo jeżeli trafia do nas pacjent z depresją chroniczną i faktycznie u niego pojawiają się takie niespecyficzne dolegliwości bólowe, coś, co możemy sobie sklasyfikować jako taka fibromialgia no to tak, to to mogą być pewne okoliczności. Ale również ta edukacja, którą my poczynimy, powiedzieć: „słuchaj, no takie dolegliwości one są, popracujemy z tobą, zobaczysz, że ten ból nie jest taki zły, że może poprawimy jeszcze twoje samopoczucie właśnie poprzez ten ruch, podziałajmy na tym polu. Może uda się coś zrobić”. I nagle się okaże, że te dolegliwości same znikają, bo towarzyszymy mu w tym procesie, pokazujemy, że jego ciało potrafi, że może.

Czyli te trzy kółka muszą być, chociaż nie zawsze będą, różnej wielkości, w zależności od przypadku i od tego, z czym i z kim pracujemy?

Ja bym posłużył się lepszym modelem, modelem lejka i na samej górze mamy dowody naukowe, jak ich jest mało, albo już przesialiśmy, to przesiewamy przez swoje doświadczenie, czyli próbujemy wykorzystać te dowody naukowe, przesiać przez to, co my jeszcze wiemy z innych rzeczy i potem jeszcze spójrzmy, jak to wszystko wpada w kontekst pacjenta, czy przypadkiem nie będziemy z nim walczyli, tylko będziemy w jakieś komitywie, czy może wtedy jego możliwości albo lokalizacja geograficzna czy możliwości ekonomiczne uwzględniają te dowody naukowe i nasze doświadczeń. Ale niech to będzie lejek, w ten sposób na to popatrzmy. Mówiąc jeszcze o pacjencie i jego błędnych przekonaniach, my je mamy uwzględnić, ale my nie mamy ich zaakceptować, czyli jeżeli one są błędne, to w procesie fizjoterapii, która zawiera ten, może tak, w działaniach fizjoterapeutycznych w procesie rehabilitacji my potrzebujemy, my mu powinniśmy zmienić te przekonania tego pacjenta, odkręcić, to co u niego zostało stworzone przez często innych specjalistów, a jest niezgodne ze stanem faktycznym, z faktami.

Żeby EBM się mógł rozwijać, żeby mogły być nowe dowody naukowe, musi być pierwsza praktyka. To zadam pytanie jeszcze raz. Teraz, kiedy możemy wyjść, nie wiem, coś sprawdzać, uważamy, że tego nie ma w EBM-ie, że to jest nowe, że coś wymyśliliśmy, jak to zrobić, żeby to znowu było etyczne, fajne i żeby nikt się nie przyczepił, że wyjeżdżamy i nie latamy na miotle?

Wiesz, to jest na pewno wyzwanie. Natomiast większość fizjoterapeutów, która jest praktykami, no nie jest naukowcami i ona raczej najpierw powinna doczytać, to co już nauka sprawdziła, zweryfikowała, co opisała i jeżeli tam nie znajdą odpowiedzi, no to mogą posłużyć się działaniem [niezrozumiałe 01:02:01] Ale ja bym też zachęcał, żeby nie bazować tylko na tym, co my do przeczytaliśmy bądź nie, nawet jeżeli robimy to sumiennie, ale skonsultować się z innymi fizjoterapeutami. No bo ja po dziś dzień, zresztą nie tylko nimi, ortopedami, innymi specjalistami. Najlepszym narzędziem zdobywania doświadczenia jest konsultacja danego przypadku z innymi osobami, bo ta osoba dzieli się swoimi doświadczeniami. My to chłoniemy, możemy mieć zupełnie inną ramę poznawczą, zupełnie inaczej na to patrzeć. Złapanie za telefon chociażby i wykonanie takiego telefonu do kogoś, kto wiemy, że też ma jakiś fajny poziom kompetencji jest super. Ja po dziś dzień to robię. Ja po dziś dzień to robię.

Idzie w inny temat. Jak określić, czy ktoś jest silny, czy nie? Może nie znalazłem, może ty będzie właśnie tą osobą, która mi uświadomi. Ja nie znalazłem normy siłowej dla człowieka, kobiety, mężczyzny, względem wieku i na przykład, nie wiem, kontynentu, na którym mieszka. Mamy być silni, nie?

Ja myślę, że po prostu nie zauważasz tego, że codziennie z tego korzystasz, jeżeli pracuje jako fizjoterapeuta. Spieszę z wyjaśnieniami. Najpierwszą, najlepszą normą, punktem odniesienia, bo normy są pewnego rodzaju punktem odniesienia, może tak, zanim odpowiem na tą rzecz, żeby jeszcze trochę zbudować napięcia, faktycznie nie mamy dla generalnej populacji norm siły, które trzeba spełnić czy to siły lokalnej, czy siły globalnej w jakichś ruchach czy siły w jakiejś pracy izometrycznej, ekscentrycznej, koncentrycznej, nie mamy, która przesądza o tym, że ktoś jest w bólu, bez bólu, zdrowy, niezdrowy, nie mam czegoś takiego.

Super. To już mi ulżyło, bo myślałem, że ja też nic, nie doczytałem.

Nie, nie ma czegoś takiego.

Bo to wiesz, dlaczego? Ja mam, teraz, co mam w głowie, kiedy ja mogę pacjentowi powiedzieć: „ciebie boli, bo jesteś niesilny”, jak nie mam normy, czyli nie mam do tego się odnieść, czyli jak mam to zdiagnozować, powiedzieć: „ ok., ty jesteś silny, a ty nie”? To nie jest takie gdybańsko?

Jasne, jeszcze powiem, kiedy te normy mamy, bo w pewnych okolicznościach mamy. I znowu, no siła jest mocno związana ze sportem, tak? I teraz, jak sport lubi siłę no i wiemy, że pewne poziomy siły odróżniają osoby, które są amatorami, są średnio zaawansowane, bądź są elitarnymi piłkarzami możnymi – moja ulubiona grupa. I wiemy, i mamy kilka prac, które pokazują, że faktycznie to, co odróżnia amatorów od tych elitarnych i jeszcze tych subelitarnych, to jest siła chociażby grupy kulszowo-goleniowej, czyli najsłabszą grupę kulszowo-goleniowe w testach siły tej maksymalnej, czy to ekscentrycznej, czy izometrycznej mają amatorzy, a największy mają poziom ci elitarni. No i teraz, jaka do nas wskazówka? Jeżeli mamy zawodnika drużyny przetestowano, no to jest to drużyna elitarna i nagle znajdzie się jakiś rodzynek, który ten poziom siły ma niższy od całej drużyny, od średniej drużyny. No bo możemy posłużyć się tym, możemy skorzystać z tych prac, ale możemy też stworzyć własną normę, czyli normą będzie ta populacja tej drużyny. Czyli będzie tam dwudziestu kilku piłkarzy, wszystkim sprawdzamy siłę treningu, nagle znajduje się jakiś rodzynek, który tą siłę ma o 50 % niższą. No to dobrą praktyką by było powiedzieć mu: „słuchaj, no odstajesz pod kątem tej siły, o niczym to nie przesądza, ale poczynimy starania, ażebyś jednak dobił do tej przynajmniej średniej drużyny, a tak naprawdę był lepszy od niej”. Ja tą praktykę często wykorzystuję, żeby poprawiać parametry całej drużyny, czyli sprawdzam całą drużynę, wyznaczam średnią i mówię, tam głównie z mężczyznami pracuje, więc mówię: „panowie, teraz wszyscy macie byli lepsi od średniej, lecimy z tam z mezocyklem, który ma to poprawić” I oni też wiedzą, przy okazji mamy te umiejętności miękkie, nie dość, że mają cel, który mają zrealizować, wiedzą, że to będzie sprawdzone, dodatkowo jeszcze wiedzą, że cała drużyna pracuje na średnią drużyny i nikt nie chce podpuszczać tego planu bezzasadnie, żeby wyszedł mu pomiar siły, jeszcze mniejsze, aniżeli w pierwszym. Bo powie: „ty, ale czemu ty nas hamujesz?”, więc ma to też fajne aspekty. I to są pewne dobre…

Czekaj, w drużynie piłkarskiej czy koszykarskie to jest easy game, masz ich codziennie. Ja mówię o takiej sytuacji, że mamy pacjentów, nie wiem 10, 5, jeden jest piłkarzem, drugi siedzi cały dzień, trzeci urodziła, tak jak powiedziałeś, czwarty, nie wiem, lekko sobie biega, piątego boli kostka i teraz no znowu ten temat, że my nie mamy tej grupy jednolitej i nie mamy tego team spirit.

Tak, oczywiście. Natomiast, co możemy zrobić? Przychodzi pacjent, boli go prawa noga, kolano, biodro, powiedzmy, biodro, ok. I testujemy sobie. Testujemy sobie zgięcie, wyprost, powiedzmy, i teraz tak, testujemy, najlepiej byłoby w jakiś sposób zmierzyć to obiektywnie, czyli użycie jakiejś formy dynamometru i to byłoby ok., te ręczne, one są w tej chwili bardzo dostępne, można to zrobić. Można też to zrobić na czuja, co ma ogrom ograniczeń. Ale boli go prawa noga, robimy zgięcie, wyprost, rotacja wewnętrzna, zewnętrzna, odwiedzenie, przywiedzenie, jakoś sobie ten test musimy poukładać, jakieś bracki robić, najlepiej jest zawsze. I wtedy porównać to z nogą drugą, zdrową. I teraz tak, może się okazać, że ta będzie dużo słabsza i jeżeli go boli, to najczęściej tak jest. Czyli wiemy, że tutaj ta noga jest słabsza, czy to było problemem rdzenny? Czy to było przyczyną? No jajko czy kura? Czy to, że go boli przypadkiem nie zmniejsza mu możliwości generowania siły? Czy może wcześniej już ten brak siły spowodował, że doszło do jakiejś kontuzji w obrębie biodra? To jest kolejne pytanie, które jakby zawsze, może tak, odpowiedź na jedno pytanie będzie rodziło kolejne pytanie.

Generuje kolejne, tak jest.

I o to chodzi w tym [clinical reserving? 01:07:44] w tym wnioskowaniu klinicznym. My mamy te puzzle, gdyż sobie tam dokładać. Ale to jest świetny punkt odniesienia. Jeżeli ktoś ewidentnie jedną stronę ma słabszą i w obrębie jego ciała występują jakieś duże asymetrie, to na pewno dla nas to powinien być kierunek do dalszych poszukiwań i do monitorowania tego, co tu się dzieje, czy my pracując nad tą siłą, ona się odbudowuje, co to może być na rzeczy? Dawaj.

Muszę tu zapytać, poznać jak dużą asymetrię, jaki procentowy dla ciebie, nie wiem, zmienna procentowa lewej a prawej strony powinna być dla nas zauważalną rzeczą?

No wiesz, no przyjmuje się, że ten [niezrozumiałe 01:08:18] jest tak na poziomie tych zależności czy mówimy o różnicy, czy mówimy, jak na to patrzymy, czyli 90 albo 10%, tak? Ale dla uproszczenia komunikatu, który płynie z mojej wypowiedzi, jeżeli różnica między kończynami jest większa niż 10%, to w tych ramach, które obowiązują w procesie [niezrozumiałe 01:08:37] są tak spopularyzowane, w testach siły one też mogą być różne. Te z tyłu mogą być siły izometrycznej izokinetyczne testy, na przykład siły koncentrycznej maksymalnej dla czworogłowego na biodexie robiony, to jest taki gold standard. A wiemy, że on jest trochę przestrzelony, bo nagle osoby, które mają Limb Symmetry Indexnie większy niż te 10% między lewa – prawa w sile maksymalnej koncentrycznej w testach, w pracy ekscentrycznej ten Limb Symmetry Indexbędzie już różnił się o 20% i więc, nawet po tych 9 i 12 miesiącach. Czyli znowu jakby gold standard powinni się trochę zmienić, czyli raczej powinniśmy spojrzeć na siłę ekscentryczną. Ale zostawmy to. Zostawmy to. Powinniśmy użyć najlepiej dynamometru. Ale jak go nie użyjemy i widzimy, że ta jedna strona jest wybitnie słabsza, no to również dla nas jest jakaś informacja. Kolejna rzecz, dla mnie zawsze będzie coach eye, obserwacja tego ruchu. Jeżeli ktoś bez względu na to, jaki poziom siły mięśniowej, lokalnej czy globalnej ma, egzekwuje ruch płynnie, z pełną kontrolą, symetrycznie, to jest to dla mnie informacja, że jego poziomy siły są niezłe, tak? Kolejna rzecz, bo jeszcze jest niedopowiedzenie, zostawiłem przy tym Limb Symmetry Index, większy niż 10% przesądza o tym, że ktoś został źle zrehabilitowany albo taki Limb Symmetry Index jest w jakiś sposób szkodliwy czy z uwagi na kontuzję, czy na chociażby performance sportowy? No okazuje się, że mamy nawet taki przegląd prawd, takie review które ukazało się bodajże 2 czy 3 lata temu na łamach czasopisma [Conditional Journal? 01:10:16], który pokazuje, że różnica ten Limb Symmetry Index sięgający 15% charakteryzował najlepszych sportowców, mimo testów w bilateralnych próbach. I to są jakby wnioski pochodzące z wielu prac. Czyli ci najlepsi w skoku wzwyż, w dal czy biegu, oni niejednokrotnie będą mieli dużą dysproporcję w sile mierzonej w różny sposób, bo to może być na [niezrozumiałe 01:10:43], platformach dynamometrycznych, lewa prawa noga, czy to będzie siła czwórki, dwójki, różnie to może być mierzone. Ale te asymetrie w generowaniu siły i mocy kończyn dolnych będą względnie duże, no bo sięga tych 15% u tych najlepszy. Czy zatem powinniśmy wnioskować, że teraz skoro najlepsi mają taką asymetrię w tych pracach, to my powinniśmy wręcz doprowadzać do jakiejś asymetrii? No nie, nie powinno być to nasze świadome działanie. Często to działanie może pochodzić na przykład ze specyfiki dyscypliny, czyli że on będzie zawsze startował z jednej nogi, wybijał się z jednej nogi, to to może powodować, że będzie tam dominacja tej jednej nogi. I te wszystkie pomiary symetryczność w generowaniu siły i mocy będą nabierały na znaczeniu, kiedy będziemy mieli ten based line stworzony, czyli super jeżeli jest sportowiec, który był regularnie testowany, tu mamy punkt odniesienia, do którego możemy wrócić. Jeżeli zdobywał złote medale i jego Limb Symmetry Index był na poziomie tam 7% w jego dyscyplinie i ten pomiar się regularnie pojawiał przez dłuższy czas, no to mamy punkt odniesienia. Niech wróci do tego w tym procesie return to sport, chociaż do rehabilitacji ACL-a. Jeżeli nie mamy tych danych bazowych, no to musimy posłużyć się tą dobrą praktyką, bo właśnie o dobrej praktyce mówimy, czyli o Limb Symmetry Index na poziomie 10%, bo jest to ok po prostu, tak? Ale też o niczym nie przesądza i nie ma co tu nikogo straszyć, jeżeli będziemy o 12 czy 13%. Ale do wykonywania testów siły takiej lokalnej zachęcam. Ja mam taki przykład, który też lubię przytaczać, rehabilitował tych hamstringów w swoim życiu sporo, zdarzyło mi się kilka po zerwaniu zrehabilitować i jedna pacjentka, która była rehabilitowana, po zerwaniu hamstringów, po zespoleniu, mój serdeczny przyjaciel Jakub Liberski to wykonywał, po fajnej rehabilitacji zaczęła już nawet biegać i wykonywała względnie nawet szybkie te biegi i byłem, i widziałem symetryczny bieg. Fajny bieg widziałem, taki do którego nie mógłbym się specjalnie przyczepić, a w testach lokalnych, związanych z siłą grupy kulszowo-goleniowej tych hamstringów, różnica między lewą a prawą nogą była trzydziestoprocentowa, 30% różnicy, a był w pełni symetryczny bieg.

Poczekaj, zobaczymy, czy się zgodzimy. Moja myśl, coś innego, jak powiedzmy z tej samej funkcji będzie nadrabiało, że ona dobrze biegnie?

Oczywiście. Oczywiście. Natomiast mamy przywróconą pewną symetrię tego biegu, ta funkcja biegu została przywrócona, ale na jakiejś kompensacji, która odciążała te hamstringi, która nie wykorzystywała ich potencjału, bo one były słabe. No i to nie jest stan rzeczy, który możemy zakładać, że jest pożądany. Mimo że to jest fajnie wygląda, bo doszło do ich kompensacji i w fizjoterapii też chcemy do tego doprowadzać, czyli zawsze wszystko uda się idealnie, żeby się skończyło, musi pojawić się kompensacja i ona jest wręcz sukcesem, natomiast no tutaj można było coś z tym, tak? Bo to była osoba, która akurat była wybitnie aktywna sportowo, ona biega ultra maratony i to trzeba było już tą siłę zwiększyć.

Słyszałem w jednym z podcastów, jeden z gości powiedział, że budowanie siły jest najprostsze, że wystarczy znaleźć te ruchy, o których powiedzieliśmy, wziąć ciężar i podnieść X razy. Budowanie prędkości, wytrzymałości jest trudniejsze. Zgodzisz się, czy nie?

Wiesz, jak zapytasz, to widzisz, to jest właśnie ta takiej heurystyki dostępności, nie? To jest trochę tak, że to są takie generalizacje, które z jednej strony będą prawdą, a z drugiej strony będą fałszem i możemy tak sobie takie sformułowania prostytuować, w zależności od tego, co chcemy osiągnąć, jaką narrację wesprzeć? A prawda jest taka, jak ktoś by pojechał na przykład na konferencję do Stanów Zjednoczonych, która zrzesza różnych trenerów i tam trenerzy sprintu, którzy tylko sprint trenują. Tam jest taki podział, że jak ktoś zajmuje się treningiem siłowym, to robi trening siłowy i o sprincie nie za wiele kuma albo nic nie kuma, jak ktoś się zajmuje, sprintem jest sprint coachem, to treningu siły nie kuma. Jak ktoś jest od pitchingu, czyli od tego rzucania na przykład w baseballu, to on nie kuma innych rzeczy. Oni tak są poszufladkowani, tak do tego są szkoleni. Ma to jak zawsze plusy i minusy. No to string coach powie, że programowanie sprintu jest super proste i on to robi cały czas, a trening siłowy jest taki bardzo zawiły i to jest zmiana tej ramy poznawczej, tego kontekstu, która będzie…

Naszej bańki, w której żyjemy?

Oczywiście. Oczywiście. Zwrócił uwagę, ciągle mówię o tych ramach poznawczych. My mamy pewne ramy poznawcze, jako dzieci tworzymy pewne ramy poznawcze, jak ten świat jest skonstruowany. I zwróć uwagę, że od zawsze będziemy mieli taką tendencję, taką przypadłość naturalną w pełni, tworzenia pewnych zdarzeń kontrfaktycznych, czyli myślimy sobie, na przykład jest jakieś zdarzenie w naszym życiu i myślimy – no dobra, pójdziemy na to spotkanie, ciekawe, co, ktoś powie, bo ja się zachowam tak, on się zachowa tak albo w ogóle, tu się potem obrazi, tu się nie obrazi i sobie tworzymy różne scenariusze, jak dana rozmowa na przykład może przebiegać. Dzieci tworzą sobie również alternatywny wizji rzeczywistości, tylko ochoczo się z nimi dzielą, czyli robiąc te słodkie kłamstwa, czyli na przykład mówią że coś widziały albo coś się stało, a wiemy, że to jest nieprawda. Bo one tworzą sobie pewne, wiedzą, mają jakąś ramę poznawczą i eksponują to myślenie kontrfaktyczne, komunikują je właśnie poprzez mówienie tej nieprawdy. I to jest naturalny element tworzenia właśnie umiejętności w nas. Tworzenia nowych ram poznawczych, co jest potrzebne do przetrwania, do adaptacji do środowiska, do naszego rozwoju i tak dalej i tak dalej. I co można robić u dzieciaków? U dzieciaków można wymuszać jeszcze większą aktywność w tym obszarze, czyli można dopytywać, tak? „A gdzie to widziałeś? A kto tam jeszcze był? Ktoś jeszcze to widział? A jakiego koloru był ten ptaszek?”, więc to jest…

Jesteś strasznym tatą.

Wiesz, to nie chodzi o to, żeby teraz dziecko zabrać „chodź, chodź, chodź tu, gagatku, teraz porozmawiamy sobie o tym, co powiedziałeś” i 30 pytań, przesłuchanie jeszczem, najlepiej światło w oczy. Nie, nie o to chodzi, ale chodzi o to, żeby podsycać tą potrzebę myślenia kontrfaktycznego, żeby tworzyć inne ramy poznawcze, żeby umieć myśleć inaczej. No i w myśl tego mogę odpowiedzieć tak bardzo poprawnie, to zależy z tym treningiem siły, tak? Czyli z jednej strony programowanie treningu siłowego dla kogoś, kto zna zasady rządzące treningiem siły mięśniowej, jest z nim zaznajomiony, będzie proste i na pewno uczenie go sprintu będzie trudniejsze. Dla sprint coach, co trzeba będzie to zupełnie odwrotna sytuacja. Myślę, że również ta łatwość w programowaniu treningu siły mięśniowej, bez względu na to o tym, jaka to będzie siła mięśniowa, jaki rodzaj tej siły, będzie prostsze i wymagające mniejszej wirtuozerii u osób początkujących, generalnie popularne w kontekście zdrowia, właśnie w kontekście rehabilitacji fizjoterapią.

Tam nie jest trochę tak w tym GP, które przychodzi do nas, że co nie jest robisz, to będzie dobrze? Jak nic nie robił wcześniej?

Tak, tak będzie. I dlatego uważam, że nawet, jak ktoś pójdzie na crossfit i nie ma żadnego przygotowania motorycznego, pójdzie dwa razy w tygodniu na crossfit, to dla niego to jest jakaś forma przygotowania motorycznego. No niekoniecznie, żeby to robił w sezonie, ale ja podam taki przykład, jak pracowałem, teraz skonsultowałem reprezentację Korei Południowej w snowboard crossie, w tym sezonie zimowym, no to tam [niezrozumiałe 01:18:12], który był jednym z reprezentantów. No to on trenował crossfit. On nie wiedział nic o przygotowaniu motorycznym, ono zresztą tam nie było jakoś super wow, ale trenował cały czas crossfit i on był silny, dynamiczny, było widać, że był zaznajomiony z treningiem siłowym takim, no bo miał tą sztangę w rękach wielokrotnie, nie brakowało mu kondycji, on był przygotowany przez crossfit, przez zamiłowanie do crossfitu do jego głównej dyscypliny sportowej. Jasne, można było to zrobić pewnie lepiej. Zresztą został poinformowany, jak to można by zrobić. Natomiast jest to jakieś rozwiązanie, które również no trochę chaotyczne, ale może okazać się skuteczne. Do pewnego poziomu, w pewnym kontekst.

To, czy są ćwiczenia, które można nazwać, muszę zapytać, bo to ty powiedziałeś, ciamajdowate, czy są takie ćwiczenia?

No tak. Zazwyczaj większość tego czego się nauczysz na kursach z kinezyterapii tak będzie, czyli na kursach z kinezyterapii wmawia się – tu wszystko trzeba korygować, ruch misi być egzekwowany idealnie, wszystko ma znaczenie. W ogóle, jak ktoś przychodzi na trening, to w ogóle trzeba go nauczyć najpierw oddychać, bo nie umie oddychać. I to jest narracja, którą się próbuje wmówić w ramach tych terapii aktywnych na niektórych szkoleniach, których jest i tak garstka. Ale jak są, są i tak zazwyczaj słabe, bo mówi się, że to ciało w ogóle trzeba od nowa całe zestroić, naprawić, zresetować i zaprogramować na nowo. Nie, nie trzeba. Jeżeli ktoś przychodzi do was i oddycha, to najprawdopodobniej przeżył te 30, 40, 50 lat nie dlatego że źle oddychał, tylko że oddychał wystarczająco dobrze, ażeby przeżyć ten czas. Jeżeli faktycznie widzimy i wprowadzamy w trening siłowy go, wchodzi na większe ciężary, jest zasadnym, żeby go nauczyć pewnej sekwencji oddechowej, wykorzystywać mechanizm tłoczni brzusznej, bo może to zwiększyć jeszcze jego potencjał w tym treningu siłowym od pewnego poziomu. Ale jeżeli przychodzi do mnie pani Halina i wyciska sobie dwa hantelki dwukilogramowe nad głowę, bo na przykład jest to składowa elementu rehabilitacji obręczy barkowej, w jakimś kontekście, a ja jej mówię: „nie, najpierw wdech, zatrzymać powietrze, wydech w czasie ruchu”, po co jej ta informacja? Buduje jej szum informacyjny, komplikuje jej ruch, który i tak jest pewną nowością dla niej, tak? Bo jeżeli to jest taka osoba, akinetyczna, która dopiero do mnie trafiła

Poczekaj, bo teraz mamy, załóżmy, robimy to badanie siły przed i jeśli mam taką pacjentkę ostatnio, która położyła się na plecach i nie umiała zrobić mostu, czyli nie umiała do góry podnieść pośladków na jednej nodze. I teraz kwestia, taka akinezja, to rzadkość i czy dla niej takie ćwiczenia typu, nie wiem, leżenie na plecach i machanie nóżkami, nie będzie odpowiednim?

Tak, dla niej taka regresja będzie jak najbardziej zasadna. Natomiast takich pań, o których mówisz, ja pracuję 15 lat jako fizjoterapeuta, na palcach jednej ręki bym policzył.

Ja też, tak, ale ostatnio mi się taka trafiła i ja byłem w szoku, że ona nie umiała tych dwóch pośladków, a chodzi. „Jak ty chodzisz, jak ty żyjesz, jak to jest możliwe”?

Tak, mogą pewne ruchy być niewykonalne dla takich osób, mogą faktycznie być bardzo akinetyczne, bardzo słabe, nieskoordynowane, zdarzą się takie, ale takie, które wymagają bardzo dużych regresji, naprawdę takiego zejścia do takiego już ABC ruchowego, zaczęcia od totalnych podstaw, czasami od próby napinania jakiegoś tam mięśnia jest mało, to będzie bardziej może dotyczyć takich pacjentów pozabiegowych, czyli jeżeli mamy kogoś po usunięciu konfliktu panewkowo-udowego, tam CAMP z jakimś szyciem jeszcze tam obrąbka, no to faktycznie przez te pierwsze trzy tygodnie będziemy raczej pracowali w małym zakresie ruchu, będziemy pracowali jakimiś izometrycznymi ćwiczeniami, będziemy robili proste rzeczy, zregresowane, tak, w tych pierwszych fazach. Oczywiście, że tak będzie. Ale to wymuszają jakby okoliczności pozabiegowe. Natomiast jeżeli trafi pani Halina z jakimś PFPS-em, z takimi ogólnymi dolegliwościami, często jakieś o idiopatycznym pochodzeniu, takiej nieznanej etiologii, albo może niespecyficznej etiologii, w ten sposób lepiej powiedzieć, to one tego nie potrzebują, a wręcz przeciwnie, jeżeli my będziemy robili rzeczy zbyt proste i właściwie będziemy próbowali jej pokazywać, że ona nie trzyma żeber, że ona nie pracuje poprzecznym brzucha, a my tego i tak nie jesteśmy w stanie zweryfikować, to jest bzdura, którą często mówimy.

A na USG nie da się zobaczyć napięcia?

Jakie to ma znaczenie? To jest fajna taka przypowiastka. Ja na jednym szkoleniu poprosiłem takiego fizjoterapeutę, który robił to USG i mówię: „dobra, to pokaż, że napinasz jako pierwszy”, nie potrafił tego napiąć, tak? Jak przyłożymy sobie w jednym miejscu, jesteśmy w stanie sobie zgarnąć prosty brzucha, poprzeczny brzucha, skośny zewnętrzny, czy wewnętrzny, da się to zrobić tak, że widzimy jak ta sekwencja ruchowa wygląda, ale ona o niczym nie świadczy, o niczym nie świadczy, nie przesądza o zdrowiu bądź chorobie, o bólu, bądź braku bólu.

A nie jest to trochę tak jak z siłą, że jednak ok., nie chcemy, bo powiedziałeś, że ok., mamy 15% siły, może być różnicy, to nie jest wyznacznik bólu, ale może, może chcemy mieć 10, a tak samo tutaj, ok., czy nie jest to, że to jest jedna z wielu czynników, który może prowokować nam jakieś dolegliwości w odcinku lędźwiowym?

W medycynie nie ma nigdy, na pewno, zawsze, więc nie jestem w stanie powiedzieć, to co powiedziałeś zawsze będzie kłamstwem, no nie, nie jestem w stanie tak powiedzieć. Natomiast mogę z pełnym przekonaniem powiedzieć, że okoliczności, w których mogę obiektywnie taką sekwencję sprawdzić, uznać ją za istotną klinicznie i czynić starania, które są zasadne, ażeby tą sekwencję napinania jakoś próbować zmodyfikować, ukształtować na nowo, no takich nie ma, ja takich u ludzi nie widzę. Ja tego nie potrzebuję robić, ażeby być skutecznym, czyli nigdy dla mnie to nie było limiterem, o który rozbiła się moja skuteczność terapii. Ona się rozbiła o wiele rzeczy, ale praca nad poprzecznym brzucha, to nigdy mi się to nie zdarzyło, żeby to był problem. To jest wiele innych problemów i dużo ważniejszych klinicznie, które umykają, jak się skupimy na takim farmazonie, jak poprzeczny brzucha.

Wspomniałeś o takim słówku, które często się pojawia w fizjoterapii, tzw. niespecyficzny. Na ile to niespecyficzne nie oznacza, że jest to, nie wiem, nie mam pojęcia, co cię boli, albo dlaczego cię boli. To nie jest takie trochę wytłumaczenie siebie?

Wiesz, Michał, tak, oczywiście, że czasami, czasami tak będzie, czyli czasami to będzie przejaw niekompetencji, czyli naszą niekompetencję nazywamy niespecyficznymi dolegliwościami. Również naszą niekompetencję lubimy nazywać, tak jak już wspomniałem wcześniej, psychosomatyką. To jest dokładnie to samo, czyli niespecyficzne, użyte bazujące na niewiedzy, jest tym samym, co psychosomatyka bazująca na niewiedzy. Natomiast są pewne dolegliwości, które są na tyle złożone i są składową tylu pomniejszych czynników, że musimy je wrzucić do wora „niespecyficzne”, bo choćby się i konsylium spotkało 550 ekspertów, zajmujących się problemami kręgosłupa, może się okazać, że oni nie będą w stanie powiedzieć jednoznacznie, że dany problem bólowy kręgosłupa związany jest z jakąś patologią, z jakąś czy strukturalną, czy funkcjonalną, to się po prostu może nie wydarzyć. I to nawet nie będzie limiter nauki tylko jakby limiterem będzie tutaj złożoność pochodzenia tego problemu. Ono będzie tak złożone, tak wieloczynnikowe, że nazwanie tego niespecyficzne sprawia, że są najtrafniejsze, co możemy powiedzieć. Ok., możemy powiedzieć wieloczynnikowe, o, może w ten sposób.

Mam taką boleść w głowie, analizując sobie gdzieś tam twoje też wykłady i, jeżeli nie, to mnie popraw, jeżeli tu źle mam coś, że rozkład jakby niespecyficzności, specyficzności w bólach odcinka lędźwiowego to jest 95 do 5, że 5% byliśmy w stanie jakby gdzieś ustawić. Jeżeli tutaj mam błąd od razu mów?

Tak to to są jakby prace, które jakby są bardzo powszechne, tak i one jakby wielokrotnie były…

Tak, też je widziałem, tak. Dalej dokończę pytanie, mam taką bojaźń, bo rzadko w naturze występuje taki rozkład, sam mówiłeś o krzywej Gaussa 33-66-33-80-20, rzadko w naturze występuje 95,5 i teraz kwestia czy nasza nauka ogólnie dzisiaj my wszyscy nie wiemy tych 15%, a może więcej i mamy taką opcję, że dlaczego nas boli kręgosłup?

Już mówię. Rozkład normalny, czyli krzywa Gaussa będzie tyczyła się rozkładu danej cechy w populacji. Tak, no tak, tyczy się do tego, nie? Z definicji. Więc tu będzie troszkę na tą sprawę trzeba inaczej popatrzeć. Tutaj będziemy mówili o czymś zupełnie innym, czyli będziemy mówili o wieloczynnikowości, tak jak powiedziałem i to będzie stało u podstaw tego zjawiska, że tak wiele mamy nieuspecyficznionych problemów z lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa. Ale zgodzę się z tym, że no wtedy, kiedy wiemy, że coś tam się podziało, czyli mamy jakość, mamy ból i na przykład u osób młodych będziemy on pochodził z kręgoszczeliny. Widzimy kręgoszczelinę, ok to kręgoszczelina ma prawo dawać dolegliwości bólowe. Jeżeli widzimy u kogoś kręgozmyk, i ruchy przeprostu będą prowokowały ból, no to faktycznie, to jest powiązane, tak? To to powoduje pana dolegliwości bólowo. Tak, no jeżeli jesteśmy w stanie powiedzieć, no to nie jest to niespecyficzne, ale trzeba też pamiętać, że jeżeli mamy tą oklepaną dyskopatię w jakiejkolwiek formie, no bo ta dyskopatia, to choroba degeneracyjna, w jakiej ona skali jest, to sobie możemy to różnie klasyfikować, ale mamy zmiany w obrębie tego dysku. No to to może boleć z wielu powodów, po prostu i czasami to w ogóle nie boli z powodu dyskopatii, tylko zupełnie inne tkani będą dookoła bolały i to ciężko jest zróżnicować. Jeżeli my powiemy, że na przykład boli z powodu tej dyskopatii i potem nagle się okaże albo mamy sekwestr, nie, i potem ten sekwestr sobie tam zniknął po czasie, a kogoś dalej boli. To zniknęła ta zmiana, którą odbijaliśmy za, która była specyficzna na dany moment, że to na pewno boli pana to, a potem dolegliwości są bardzo podobne, takie same, a już tego nie ma. Tu mówimy o tej niespecyficzności, no. Trochę tak, z jednej strony to jest trochę przerażające, jakby faktycznie pokazuje jak my mało potrafimy skutecznie zdiagnozować i tak w przesądzający sposób rozstrzygnąć.

Tak jest.

Natomiast z drugiej strony…

To mam głowie, czy my gdzieś jakby w ogóle wszyscy, nie że ja czy ty, czy w ogóle fizjoterapeuci, czy nawet lekarze, mamy za mało jeszcze informacji, za mało możemy zbadać ten nasz kręgosłup, albo w ogóle skąd się bierze ból i dlaczego nas boli?

Tak. Natomiast znowu, druga strona medalu, trochę żeby w taką katastrofizację nie popaść Low back Pain jest najczęściej spotykaną dolegliwością na świecie, która wymaga tam rehabilitacji, bo większość osób tam między 16 a 64 rokiem życia będzie potrzebował rehabilitacji. Zdecydowana większość będzie właśnie dotyczyła Low back Pain. To są prace, które właśnie ukazały się właśnie w Lancecie, no 8 na 10 osób, w którymś momencie swojego życia będzie cierpiało na te dolegliwości. Większość tych dolegliwości przejdzie w sposób samoistny, z uwagi na naturalny przebieg dolegliwości. I to z jednej strony dla nas powinno być pocieszające, no bo każdy, kto zostanie dotknięty takim bólem, to powinien być spokojny, że ok., nie jestem jedyny na świecie, a właściwie takich jak ja jest ogrom. No ale z drugiej strony jest to pewne poletko do kolejnego problemu, który w branży jest, mianowicie że mamy pracę, w których wnioski wziął ten sposób, Low back Pain przejdzie najprawdopodobniej w okresie 4- 6 tygodni, bez względu na to, jaką interwencję podejmiesz. No jeden będzie kleił pijawki, drugi będzie robił akupunkturę.

Niestety czytałem.

Słucham?

Niestety czytałem te badania, bo wtedy mówimy o tym, że nasze ręce czy nasze ćwiczenia nic nie dają.

Tak. Wiesz, nie ma nic gorszego, że mamy confirmation bias, czyli my mieliśmy przekonanie, że na szkoleniu zrobiliśmy, uczyli nas jakiejś diagnostyki, my zrobiliśmy specyficzną terapię na podstawie tej diagnostyki i poprawiło się pacjentowi. I widzimy, że tym pacjentom się poprawia. No tylko zapominamy właśnie, że nie poprawia się dzięki naszej interwencji, tylko pomimo naszej interwencji. Bo jest wiele innych czynników tych modalności terapii, które wpływają na jej skuteczność, ale i niepowodzenie. Tak, będzie to naturalny przebieg dolegliwości, będzie tu nastawienie pacjenta, będzie to chwilowa neuromodelacja bólu, która zmieni jego nastawienie do w ogóle funkcjonowania na co dzień, będzie to w ogóle szeroko rozumiany efekt placebo, który czasami staje się cebo i też źle, a czasami nawet coś, co pomogło w danej chwili, czyli ktoś, spójrzmy na to w ten sposób, jeżeli myślimy, że terapia zakończyła się sukcesem. No zrobiłem diagnostykę z powięziówki, zrobiłem terapię powięziową i pacjentowi się poprzek 3-4 zabiegach tej powięziówki poprawiło z tym Low back Pain. No kto by pomyślał? Jest spektakularny sukces. Tylko ten pacjent i fizjoterapeuta myślą, problem był, bo miałem jakieś problemy z powięzią. On znalazł ten miejsca, rozpracował te miejsca i nagle moja powięź została uzdrowiona i ból mi przeszedł i to myśli pacjent. I pacjent będzie już swojej tam, powiedzmy żonie, koleżankom, kolegom, komuś z rodziny, osobom z pracy będzie te pierdoły powtarzał. No on nie ma tej, jego rama poznawcza nie uwzględnia tej komponenty nauki doświadczenia, która pozwala mu to przesiać przez to sito i wypluć to, co jest dalekie od faktów. A fizjoterapeuta ma potwierdzenie tego, że był ok., No i teraz czy to jest nocebo, czy tu jest jakiś błąd jatrogenny? No zależy, co się potem z tym stanie, ale jeżeli on znowu z tym incydentem będzie szukał pomocy tam, a nie będzie rozwiązywał tych problemów, które powinien rozwiązać, czyli zadał o ruch, wysypianie się, żywienie, czyli te wszystkie rzeczy związane ze zdrowym stylem życia i będzie myślał zawsze ten ból mu wraca albo coś się stało z powięzią i musi tą powięź rozpracować, to to jest nocebe. To jest nocebe. Bo tym pacjent nie rozwiązuje tych prawdziwych problemów związanych z jego szeroko rozumianym dobrostanem psychofizycznym, tylko zaczyna wracać po terapię do terapeuty, która w ogóle nie jest związana z tym z tym problemem. Wszyscy są obok problemu, on mija, a nie zostaje rozwiązany i to jest działanie na szkodę pacjenta. I to jest nocebe.

A co jeśli przychodzi taki patent, z takim ostrym incydentem plecowym, nie mówię tu o dysku kompletnie. I po jednym zabiegu jest mu dużo, dużo lepiej, bo praktycznie chodzi i nic się nie dzieje? To wtedy my?

Tak, no wiesz, zmniejszyliśmy dolegliwości bólowe, potencjał gojenia się jakichś tkany czy rozprawienia się z danym problemem czy chwilowym stanem zapalnym, czy co by nie było tam przyczyną danej dolegliwości, może być, my jesteśmy wsparciem w tym procesie. Tylko bądźmy szczerzy, nie, rąk, które leczą i rozwiązują problemy po prostu wchodzi do gabinetu, ponaciskasz i wychodzi, jest względnie mało, a jeżeli takie sytuacje się dzieją, to najczęściej one związane są właśnie z tą pracą na tych umiejętnościach miękkich, czyli pacjent przyszedł, nagle ktoś ci nim zaopiekował, ktoś go dotknął, ktoś na chwilę zmniejszył jego ból. On myśli, że jest uzdrowiony i nagle stał się uzdrowi. Bo te dolegliwości widocznie nie były takie, no nie chcę mówić poważne, ale nie wymagały one tych specyficznych interwencji i czasu. Czyli no trochę byliśmy tym katalizatorem tylko samoistnego rozwiązania się problemy i to też nie jest złe, żeby była jasność, tylko sytuacji, w których mamy ręce, które leczą, ktoś przychodzi, rozwiązuje się problem na jednej wizycie, a problem był poważny albo długoletni, no ja nie widuję.

No jest rzadko, tak.

Ja nie widuję, tak? To nie jest reguła.

Dlaczego, trochę odpowiedziałeś, ale trochę chcę o to zapytasz też, no bo pilates też dobrze wychodzi w leczeniu dolnych odcinków pleców w BBM-ie, mimo iż przeważnie leżymy na ziemi, niczego nie podnosimy, czy tu ten efekt właśnie 4-6 tygodni placebo, czy jednak?

Wiesz, Michał, nie, no to pilates, to jest trening siłowy. Wiesz, dobra sesja pilatesu…

Ale, wiesz, w takich pozycjach, nazwijmy to troszkę mało funkcjonalnych dla mnie.

Wiesz, jak to jest, to widzisz, znowu jakby zrozumienie w ogóle, czym jest trening siły mięśniowej? No wyobraź sobie kogoś, kto jest w pozycji do szpagatu poprzecznego, nogi na bok. No i teraz co to jest? To jest co, to jest rozciąganie? I schodzi w dół, nie, i czuję ciągnięcie po przewodzicielach, to jest rozciąganie czy nie?

Czy możemy w ogóle się rozciągnąć, to jest pytanie?

Możemy, możemy i funkcjonalnie, i zmiany morfologiczne, architektoniczne się dzieją możemy, możemy, rozciąganie jest jak najbardziej zasadne.

Tak, no dobra.

I teraz robimy ten szpagat poprzeczny i jest to zwykły element flexibility, rozciągania, ale jednocześnie pracujemy na przykład izometrycznym napięciem mięśni, albo kiedy weźmiemy sobie ciężarek i spycha nas w dół, to mamy pracę ekscentryczną, mamy trening siłowy na long muscle length, na długiej długości mięśnia, czyli my ładujemy cholernie wymagający trening siły mięśniowej dla przywodzicieli, w tym przywodziciela długiego. Czyli ktoś powie, że ćwiczeniem na wzmacnianie przywodzicieli jest kopenhaskie przywidzenie, które jest super ćwiczeniem i może być izometryczne, koncentryczne, ekscentryczne, możemy mogę podnosić wyżej i wtedy mamy zwiększanie tego kąta w stawie i rozciągnięcie pracy na większym rozciągnięciu mięśnia, a możemy ładować szpagat z dociążeniem i mamy pracę long muscle length, a wiemy, a wiemy, że czasami do, pozycja będzie tą komponentą, która zwiększa intensywność płynącą z ćwiczenia, a nie dociążenia w tym ćwiczeniu.

Tak jest.

Bo jeżeli byłoby w takie ustawienia kątowe i wejdę w długi rozciągnięcie mięśnia, czyli long muscle length, to niewielki ciężar potrzebuje albo w ogóle żeby impact pod kątem tej intensywności mechanicznej był naprawdę, naprawdę dużej. I te zmiany architektoniczne będą takie same, jak przy intensywnym treningu, architektoniczne i funkcjonalne, takie same, jak przy tym treningu siłowym na [short muscle length, ale z dużym ciężarem. Tak że to tak będzie wyglądało z pilates.

Joga też wychodzi dobrze, naprawdę, tam ciężko…

Joga.

Chodzi o opozycję izometryczne wtedy?

Tak.

Myślisz, że to jest głównym czynnikiem?

Tak. Jest to ta składowa komponenta dociążenia aparat ruchu, która z wielu powodów no, bo ten trening siłowy on z wielu powodów będzie wywołał wiele pożądanych reakcji i to nie tylko w obrębie aparatu ruchu, również cała odpowiedź endogenna, hormonalno-enzymalna będzie tutaj kluczowa w kontekście poprawy naszego nastroju, w kontekście biologicznego, biochemicznego zmniejszenia odczuwania bólu, to tak, to to z wielu powodów będzie skuteczne i pilates, joga, jeżeli wykonywane są z poszanowaniem tej zasady optimal loading oraz progressive overload, mogą być skutecznymi narzędziami terapeutycznymi. Tak, jak najbardziej.

Da się źle ćwiczyć? Tutaj idąc w kontekście czy technika jest istotna w ćwiczeniach?

No to ja od razu odsyłam do podcastu jednego, który nagraliśmy tam z chłopakami.

Słyszałem. Był tam Filip, dużo osób było.

Tak, i on w pewien sposób omawia ten temat, oczywiście nie w stanie go wyczerpać, bo tam można by nagrać spokojniejszy z dwa takie odcinki. Natomiast pokazuje pewną perspektywę i i pokazuje, że tu nie ma takich, nie jest takie czarno-białe, a jak jest, to dopiero, kiedy umiejscowimy w kontekście, a nie z zasady.

Tak to bardzo popsuję, bo teraz to pasuje.

Tak. Tak. Tak. Tak. Natomiast…

No to teraz tak, bo ja mam od kilku tygodni takie w głowie pytanie sobie zadaję, kompensacja kontra adaptacja, powiedzmy że dobra adaptacja, to kompensacja i odwrotnie, czy ja do tego usiąść, żeby to dla człowieka było dobre? No bo chodzi w tych ćwiczeniach, żeby jednak tkankę obciążyć, ludzie sami też tkankę obciążają i robią sobie kompensację, czyli robią to troszkę źle, nie tak technicznie jakbyśmy tego chcieli, a my staramy się to dociążyć inaczej, bardziej adaptując inne tkanki?

Wiesz, to każda forma kompensacji będzie jakąś formą udanej adaptacji z jakiegoś powodu i my tu możemy w pewien sposób nawigować względem tego, co chcielibyśmy uzyskać. Czyli jeżeli mam panią Halinę i miałaby zerwane hamstringi i jej celem byłoby tylko chodzenie, ewentualnie zrobienie jakiegoś truchtu albo dochodzenie i jej chód byłby w pełni symetryczny, to niekoniecznie musiałbym ją katować, tak jak tą zawodniczkę tych ultra maratonów, która biegała symetrycznie, ale na bazie jakiejś kompensacji. Bo raczej tutaj to racjonalny myślenie skłania mnie do tego, że ten sportowiec powinien mieć większy potencjał i egzekwowanie tych strategii ruchowej, w taki sam sposób, jak w nodze zdrowej, nie? Czyli nie na bazie jakiejś kompensacji. U pani Haliny można by to zostawić. Pamiętajmy, że w sporcie tworzy się też wiele kompensacji, właśnie jako w adaptacji pod wyczyn, czyli ktoś będzie wykonywał wyczyn, który wydawałoby się w ogóle będzie niezgodny z zasadami tej fizyki biomechaniki, którą my się posługujemy, tak generalizując. Nie widzimy na przykład, nie, Ben Johnson, który biegał w takim przeproście. Widzimy Usama Bolta, który ma dużą skoliozę, nie jest niestabilny w płaszczyźnie czołowej względem innych sprinterów. No on pod swoje uwarunkowania biologiczne, czyli powiedzmy, Bolt pod tą skoliozę czy pod jakiś tam układ dźwigni Johnson, dokonywali pewnej optymalizacji ruchowej, w myśl chociażby tej zgrabnej teorii systemów dynamicznych i te zadania, czyli ten sprint, w tych samych okolicznościach, czyli na tym tracku sprinterskim z uwagi na swoje uwarunkowania biologiczne wykonywali w różny sposób. Każdy z nich był top, 100, 200 m i to jest jakby normalne. I teraz z jednej strony, jeżeli mamy osobę o dużym potencjale adaptacyjnym nie rozwiniętym, to możemy narzucić pewne ramy i próbować na bazie takich generalizacji, takich heurystyk, powiedzieć, że to może być dobre, bo stworzyć te tkanki będą wszystkie silniejsze i ruch będzie egzekwowany lepiej w szerokim spektrum. A może by taka sytuacja u sportowca, że lepiej właśnie tego nie zmieniać. No i to jest jakby to jedno z rozważań w obrębie techniki.

No dobra, teraz takie mam w sobie dywagacje, twoje ulubione ćwiczenie, które wszyscy cię oznaczają na Instagramie, czyli nordiki, i pokazują. I bardzo często, no ok., wychodzi, że one są słabe, po prostu ci ludzie jakby ci nasi pacjenci, klienci, sportowcy, nie mówiąc się jakby położyć na brzuchu w miarę równym tempie i często jest to kompensacyjnie dla mnie robione przez przodopochylenie miednicy i tam gdzieś jest taki jakby fix. I teraz kwestia tego czy właśnie dlatego że to ustawienie sobie robią, nie wiem, czy też tego nie robią w sporcie, nie są tam jakby słabi? Nie wiem, poddaję pod dyskusję jakby temat teraz, czy my powinniśmy ich korygować do tego, żeby zrobić jak najłatwiejsze ćwiczenie dla niego, żeby było już trudne?

Nie, ja raczej szukam ćwiczeń, które są jak najtrudniejsze i w pełni kontrolowane.

Ok., tak. No to tak. To to samo, tylko inaczej powiedziane.

Ja szukam jak najtrudniejszych ćwiczeń, które są w pełni kontrolowane i nawet zwróć uwagę, to co w tej chwili powiedziałeś, to jest właśnie ta rama poznawcza, czyli ja jako trener komunikuje się takim językiem, który jest językiem, powiedzmy, siły wzmocnienia, pokazywania możliwości, a fizjoterapeuci uczeni są tego języka słabości, tych ograniczeń, dysfunkcji w ogóle jakby pozostawiane ludzi w chorobie, jakby nie skupiania się na tych przewagach, na tych możliwościach, tylko na tych słabych stronach. A my jesteśmy w stanie pozbywać się słabych rzeczy, właśnie poprzez wykorzystywanie tych mocnych okien do torowania jakiegoś ruchu. Wróćmy do tych nordików, żeby tutaj obrazowo to pokazać. Jeżeli ktoś robi te nordiki i nie wykazuje żadnej kontroli, już nawet nie mówię o kompensacji, tylko po prostu leci na nos. To nie jest zasadnym wrzucaniem mu tego ćwiczenia w takiej pełnej formie, bo jest po prostu do niego za słaby, nie gotowy. Czyli znowu wróćmy do teorii systemów dynamicznych i jego komponenta biologiczna jest niewystarczająca, ażeby zrealizować ten task. Task, to jest tutaj zadanie. Więc trzeba użyć wtedy lżejszego ćwiczenia. Problem pojawia się wtedy, kiedy robię różne pitu, pitu, pierdu, pierdu, jakieś rzeczy, na hamstringi, które są kolorowe, tęczowe i generalnie zrobiłem całą serię, tam jest zapas na drugą serię, od razu kolejną bez przerwy i mówisz, to jest trening siłowy dla tych hamstringów, czy jakikolwiek innych, które jakąś cechę ma poprawiać. No bodziec jest po prostu mały. I te nordiki są super, bo są naprawdę ćwiczeniem, które jest intensywne i możemy oczekiwać szeregu adaptacji: morfologicznych, architektonicznych i funkcjonalnych, lepszych aniżeli wiele innych ćwiczeń, bo takie zestawienia mamy. Może mamy też to uporządkowane na tyle, że wiemy, jak te ćwiczenia programować, ile serii, ile powtórzeń, z jaką częstotliwością, wiemy, kiedy będzie zdecydowanie za dużo, bo już będzie tylko kumulacja zmęczenia. Będzie ta pusta objętość. Wiemy, gdzie jest ta minimalna, skuteczna dawka, a przynajmniej w jakich okolicach. Nam pozwala sprawić, że skuteczniej programujemy takie ćwiczenie. To, żeby była jasność, na nagrałem też podcast na temat samych tych nordików, no bo jakby zawsze, kiedy coś, ktoś, coś promuje, to ktoś próbuje się wypromować na tym, żeby to pokazać, że to bezzasadnie promuje. No to ja zawsze, kiedy wydaję się w jakieś dyskusje, kiedy mamy jakąś racjonalizację swojej interwencji, czyli mówię: „ja robię to tak, bo” i robię racjonalizację i ktoś mówi: „a ja tego tak nie robię i to jest dobrze”, to mówię: „to teraz, poczyń te same starania, czyli powiedz co ty robisz, wykaż się skutecznością w tej interwencji i pokaż, dlaczego ty masz tu przemyślane, że robisz to tak, a nie inaczej i jest to lepsze i powiedz mi, ile serii, ile powtórzeń, jak często, dlaczego wykaż jakimiś badaniami, że to jest ta interwencja skuteczna, poczyń, racjonalizację” i najczęściej wtedy z ucięcie, czyli jakby nordiki są złe i dlaczego? Bo nie muszą być robione, bo są inne, fajne ćwiczenia. Spoko, tak jest, to pokaż mi, jak je programujesz, to pokaż mi, jak ty to programujesz. Bo ja nie bazuję tylko na nordikach, dla hamstringów w kontekście zmniejszania skali urazowości. No przecież to byłaby bzdura totalna. Ale wiemy, że to ćwiczenie jest cholernie wartościowe.

Przez to tak ludzie mówią, bo to cię oznaczają, cały czas te nordiki.

Ale wiesz, jak ja się cieszę, kiedy widzę, że udaje się coś popularyzować?

No tak zawsze jest super.

To jest interwencja, która, zazwyczaj trening siły mięśniowej w sportach drużynowych, między innymi piłki nożnej, na tych niższych poziomach jest trudno wprowadzić intensywne interwencje siłowe, bo na przykład brakuje sprzętu, nie ma okoliczności.

Koledzy cię zablokują.

Och, ogrom tego. No i teraz mamy ćwiczenie, które nie wymaga sprzętu. Można zrobić na boisku, można zrobić przed treningiem, po treningu. Jak się umiejętnie to zrobi, to mam ciężki tydzień na hamstringi, które wzmocnię, które już wiemy, że ich siła pokazuje, że to jest amator, bądź elitarny zawodnik, jest jednym z tych [niezrozumiałe 01:45:27]. Tylko wiemy, że może faktycznie to ćwiczenie pomóc w zmniejszeniu tej urazowości, jak wiele innych ćwiczeń. Bo to też trzeba powiedzieć, w ogóle trening siłą, jak sobie popatrzymy o sile mięśniowej i zmniejszeniu ryzyku kontuzji, to mamy tak: trening siły mięśniowej zmniejsza ilość urazów w sporcie mniej więcej o 50% mniej więcej. Jak sobie tak weźmiemy…

Sam w sobie też jest mało kontuzyjny, to też trzeba dodać.

Tak jest, jest najmniej kontuzyjny, bo ilość kontuzji na 1000 godzin uprawiania danej dyscypliny jest 0,5 tam do 5, gdzie 0,5 to jest kulturystyka, a 5 to są zawody strong men. Dla porównania biegi długodystansowe, to jest mniej więcej 12, 20 konkluzji na 1000 godziny uprawiania sportu. Piłka nożna jest duża rozpiętość między tam 15 a 70 kontuzji na 1000 godzin uprawiania danej dyscypliny. Hokej również wysokie wartości. Więc jest to bezpieczna komponenta. I wiem, że skuteczna. A jeżeli sobie pogrzebiemy dalej i zobaczymy, które interwencje treningu siłowego są, wydaje się, wydaje się, że są skuteczniejsze od innych. To te, które są intensywne, czyli te, które zawierają albo supra maksymalną pracę ekscentryczną, albo zawierają komponentem treningu [priometrycznego? 01:46:34], to to są te interwencje, które działają lepiej niż inne. Dlaczego? Bo lepiej adaptują się tkanki, poprawia się funkcja, czyli performance wzrasta. My nie mamy innych ćwiczeń, które poprawiają performance i innych ćwiczeń, które są ćwiczeniami prewencyjnymi. To jest jakaś bzdura. Czyli fizjoterapeuta robi ćwiczenia prewencyjne. No na litość boską, przecież nie ma ćwiczeń prewencyjnych, są po prostu ćwiczenia, które mają sprawić, że pojawią się jakieś adaptacje i te same adaptacje, które chronią przed kontuzjami będą poprawiały nam możliwości wykonu sportowego.

Dwa minusy nordików, widzisz je? Mogę ci podpowiedzieć, bo ja mam w sumie jeden, że są robione w wyproście biodra, ale rzadko w sporcie.

Nie to w ogóle wiesz, to że są w wyproście biodra, to tylko sprawia, że mamy większe ramię dźwigni, które będziemy są określić od kolana do czubka głowy, więc to jakby jest dociążenie dźwignią, nie? Tak że to jest rzecz jak najbardziej pożądana. Druga rzecz, to….

Ale kwestia czy potem mięsień tak pracuje, tak? Czy jakby jesteśmy w stanie z niego jakby wyciągnąć?

Z jednej strony potrzebujemy pewnej specyfiki w tej pracy mięśniowej, a z drugiej strony ona potrafi być przereklamowana, no bo ta porównania, ktoś powie: „nie, lepiej wykonywać ćwiczenia przez biodro dla hamistringów, bo urazy hamistringów są przy przyczepie proksymalnym, czyli tym przy tyłku tak na guzie kulszowym i tam najlepiej robić ćwiczenia takie jak jakieś single leg lift, jakieś tam te wszystkie RDL-e. No to sobie zobaczymy na pracę, które pokazują, że zostawiają ćwiczenia przez kolano i przez biodro i faktycznie widzimy, że ćwiczenia przez biodro będą bardziej obciążały okolice biodra, a mniej kolana, przy tym szczepie proksymalnym, ćwiczenia przez kolano będą obciążały bardziej okolicy kolana, czyli nordiki, ale w mniejszym stopniu okolice biodra. Tylko jak sobie wyjdziemy w te prace i zobaczymy jaka to jest różnica, to okazuje się, że ćwiczenia przez kolano, a zwłaszcza intensywne przez kolano, tak jak nordiki, które są supra maksymalną ekscentryką najczęściej. One będą w takim samym stopniu albo w niewiele mniejszym marginalnie obciążały okolice biodra, aniżeli ćwiczenia przez biodro. Oczywiście nordiki nie są ćwiczeniem long muscle length, bo w pozycji końcowej, kiedy leżymy, to z pozycja jak stania hamistringi tam nie są rozciągnięte, ale intensywność jak już powiedziałem wcześniej o tym, tych obciążeń mechanicznych na tkankę, związana jest z intensywnością, na przykład z ciężarem, ale również z rozciągnięciem. I teraz nordiki mają małe rozciągnięcie, ale bardzo duże obciążenie mechaniczne. A rozciąganie, na przykład przez biodra, jakieś ćwiczenia przez biodro mają duże rozciągnięcie hamistringów, ale przez to, że jest dużo rozciągnięcie jest mała intensywność. I nagle się okazuje, że te nordiki powodują nam wiele adaptacji architektonicznych, takich jak chociażby wydłużenie tych [niezrozumiałe 01:49:29] albo ich przyrost na długość. Podobnie jak rozciąganie hamstringów, czyli intensywny trening siłowy, nie w pełnym zakresie, bez rozciągnięcia hamistringów do pewnego stopnia, to jest ważne słowo, do pewnego stopnia będzie w stanie zbudować takie adaptacje architektoniczne, jak rozciąganie, przez to, że jest taki intensywny, nie musi być rozciągnięty. A jak jest bardzo rozciągnięty, to siłą rzeczy będzie mniej intensywny, no bo taka jest specyfika zależności kontrastami, rozciągnięcie mięśnia od obciążenia, które może znosić.

Znowu wszedłeś w plusy, to musisz wymyśleć minus.

Kurde, no nie jestem w stanie. No dobra, no i jest to ćwiczenie, które nie jest na long muscle length, czyli wypadałoby zrobić coś long muscle length i nie jest to ćwiczenie, jest to ćwiczenie stricte siłowe, a wiemy, że lepsze dla kontuzji dla zmniejszenia urazowości kontuzji hamistringów będą te rzeczy, które są na przykład związane ze sprintem. Wiele urazów dzieje się w czasie sprintu w high speed running, w tych okolicach tych hamstringów. I robienie regularnych sprintów będzie bardziej wartościowe aniżeli robienie, nordików, no bo zawsze wykonywanie regularnej specyfiki sportu będzie miało większą wartość [niezrozumiałe 01:50:45] i zarządzanie objętością tej specyfiki, większą miał wartość aniżeli wrzucanie jakiejś interwencji, która ma tylko tkankową coś tutaj poprawić. To tak, czyli to są dwie różnice, nordiki nie zastąpią sprintu oraz nie są ćwiczeniem long muscle length.

Zgoda. Jedziemy dalej. Jeżeli mamy jakąś panią Grażynę, która do nas przychodzi, chcemy zacząć z nią trenować. Mówiliśmy o badaniu siły mięśniowej. Powiedzmy, że ona nie ma bólu, to my mamy jej na początku, na treningu już jakieś rzeczy wyliczać, liczba powtórzeń, nie wiem, obciążenia albo jak długo mamy dać sobie czas na przebadanie ją siłowo w ruchu, nazwijmy to?

Zazwyczaj jakieś poziomy siły względne, nie wszystkie z tych ograniczeni jesteśmy w stanie określić na pierwszej sesji, bo możemy użyć różnych skal subiektywnych tam [niezrozumiałe 01:51:38], które pozwalają nam to szacować. Jeżeli nawet pani Halina subiektywnie zrobi to źle, to wiemy, że mamy wiele interwencji typu seria plus, które pozwalają nam pokazać i jej i sprawdzić, że ta subiektywna skala, którą ona się posługiwała, jest niedoceniona przez nią, tak że my mamy możliwości. Jesteśmy w stanie to zrobić. Ja tu na szkoleniach pokazuję, czyli jak oceniać tą siłę w ćwiczeniach, jak planować, jak progresować już od pierwszego, drugiego treningu, żeby te obciążenia globalne i lokalne tkanek tej pani Haliny czy pana Jana Kowalskiego, sportowca były obecne. Czyli jakby ten etap testowania i takiego trochę błądzenia we mgle czy ktoś to może zrobić, czy nie zrobić, skrócić do minimum i to da się zrobić i to w sposób i subiektywny, i obiektywny. I przy odpowiednich narzędziach ta subiektywna ocena jest naprawdę wartościowa.

Skróćmy do minimum, te dwa, trzy spotkania? To jest ten czas, kiedy powinniśmy wiedzieć?

Na pierwszym spotkaniu ja wiem naprawdę bardzo wiele. Ja mam pewien model edukacji motorycznej, który staram się, przez który stałam się przeprowadzić pacjenta i ten model też udało się zaszczepić w klubie na tyle, że wiem, że pracują w zespole z innymi trenerami czy fizjoterapeutami. Jak ja zniknę i ktoś musi przejąć tego pacjenta czy klienta, to on już wie, co miał przerobione, dostanie jakiś krótki komentarz ode mnie i wie, co dalej z nim powinien przerobić. Ten cykl tej edukacji motorycznej to jest mniej więcej 8 do 10 zajęć i ten cykl staram się przepracować względnie regularnie. Dlaczego? Bo nie jestem w stanie nauczyć go, jakie rzeczy mogą się, jak rozumieć, jak koordynować swoje ciało, jak wykonywać te ćwiczenia, takie, które są najczęściej wykorzystywane w różnych modelach treningowych, te przysiady, martwe ciągi, jakieś pompki, co jest związane z ruchami pól dla obręczy barkowej. Ja to z nim przerobię, on zrozumie ten ruch, oswoi się w moim towarzystwie z tym ruchem, zobaczy, że możemy się dociążać, że ja go dociążam, nie boi się. Zada pytanie, ja mu odpowiem, czyli spędzimy ten czas i będziemy trenowali razem, to potem on decyduje, czy będzie dalej kontynuował proces samodzielnie, z moją super wizją, czy dalej będzie trenował ze mną czy z innym trenerem, czy pójdzie na zajęcia grupowe, jeżeli będzie gotów. Jeżeli pójdzie na zajęcia grupowe, to wtedy już podstawy ma, jak ktoś go będzie uczył przysiady czy martwego ciągu, to nie będzie przestraszony, bo on już spędził miejsce w klubie. On już zobaczył, jak ci ludzie trenują, wie czego się od niego będzie oczekiwało, a ja już go w pewien sposób poedukowałem. Jest to naprawdę zgrabny model, który przedstawiam na kinezyterapii w praktyce i który po prostu się sprawdza. Tu nie ma magii, tu nie ma metody, że musisz zrobić coś, żeby coś, ale on pokazuje jak można prowadzić pacjenta przez ten cały proces i dawać mu jednocześnie rzeczy, które musi zrobić, zrozumieć i rzeczy, które może potem wybrać, że chce robić i to jest świetnie, jakby ta możliwość wyboru potem tego pacjenta, to jest game changer, po prostu, ja wiem, że ja go jestem w stanie już wtedy zaktywizować, ja już go zaktywizowałem do ruchu, ja już jakieś nawyki wykształtowałem i teraz on wybierze coś, ale coś wybierze. On pozostanie w tym ruchu i to jest mój największy sukces.

Każdy klient musi tą dziesiątkę przejść, czy dajesz wybór?

Wiesz co, takie minimum to jest zazwyczaj 4-6 zajęć, bo to też czasami ten rachunek ekonomiczny no odgrywa tutaj rolę i takie będą osoby się oczywiście zdarzały. Ale te 4 to traktuje jako takie minimum dla wartości. No oczywiście, są osoby, które przyjeżdżają na mnie do mnie z na konsultację, dojeżdżając 300-400 km, takie osoby są. Ja nie powiem, bo to wiesz, są to jeszcze obowiązkowo 4 razy musisz przyjechać. Zazwyczaj wtedy staram się wysłać do fizjoterapeuty czy trenera, który czy był u mnie na szkoleniu, czy który wiem, że pracuje w podobnej metodyce, w podobnej koncepcji, idei i żeby tam jakąś super wizję nad nim prowadził. Staram się znowu ten Evidence Based Practice zrobić, żeby był jak najbardziej evidence, ale przez pryzmat tego pacjenta, tego klienta, czyli przez te jego możliwości ograniczeń, czasami tych graficznych.

Wspomniałeś trochę tu o Bolcie i o tym, że ma tą skoliozę i płaskostopie. No i teraz mam takie pytanie, bo ja to często też gdzieś słyszałem na szkoleniach, które kilka lat temu odbyłem, że budowanie siły na takich, powiedzmy, płaskostopiach, skoliozach, w ogóle asymetriach ciała, to jest tylko i włącznie robienie takiej sytuacji, że dolewamy…

Dodajemy siły do kompensacji.

Tak, dajemy siły do kompensacji, co w przyszłości, w przeciągu 20 lat i tak i tak się, w 20, nieważne, w przyszłości odezwie się i to jest takim dolewaniem twojego paliwa lotniczego do zwykłego samochodu.

O kurde, no popatrz, no to są populizmy, nie? Czyli brzmi tak, słuchasz i mówisz kurde logiczne.

Logiczne, no to się łapie w całość, nie?

Wiesz, tylko logika, a merytoryka, to nie są siostry bliźniaczki, nie? Więc o tym pamiętajmy. Czyli coś, co brzmi logicznie, nie musi być w ogóle merytoryczne. I w przypadku tego, co zacytowałeś z tych szkoleń dokładnie tak jest. Czyli jeżeli ktoś mówi, że za 20 lat, to będzie miało jakieś negatywne konsekwencje nakładanie tej siły na kompensację, to niech to udowodni, tak? Po prostu niech to udowodni.

Ale wiem, on ci powie, że nie ma badań z follow-upem dwudziestoletnim, nikt tego nie zrobił.

Akurat mamy wiele badań z follow-upem 10, 20, 30 a chyba…

W ACL-ach.

W kręgosłupie trzydziestoletnie mamy, ja pokazuję follow-up trzydziestoletni, tak, są, są. Oczywiście wiadomo, ten followup, to też wiele tych czynników zakłócających, w ogóle przybyć takiego badania wnioskowania itd. To wszystko zależy od metodologii, celu, od wielu czynników, ale mamy. Natomiast wiesz, jak ja słyszę, że ktoś mówi, że czego się nie da zbadać, nie da się udowodnić, no to mówię: „no to, a ile prac zrobiłeś naukowych? I ile przeczytałeś? I jak wygląda ta metodologia? To porozmawiajmy o metodologii w takim razie. Porozmawiajmy o podstawowych narzędziach statystycznych, o fundamentach”. Nagle ci powie, aha, nic na ten temat nie wiesz, a już to skreśliłeś. No to to świadczy o tej osobie. No bo ja sobie udowodniłem przez wiele lat, że mamy wielkie braki w statystyce, w metodologii, po dziś dzień doczytuje i posiłkuję się wiedzą innych. Jeżeli mam jakieś wątpliwości, to to zawsze to konsultuję. No bo to jest ważne, tak? To jest ważne. I to też na dzień dzisiejszy robię.

Wróćmy do tematu, żeby trochę nie odpłynąć, bo pewnie ciekawe dla słuchaczy, czy ta siła, dolewanie do tych kompensacji, to ma w ogóle rację bytu, jak do tego w ogóle podchodzisz?

No, a co jest kompensacją? Jaka jest definicja kompensacji, nie? To od tego zacznijmy. No bo coś, co dla nas jest kompensacją, dla mnie jest naturalną wariacją, po prostu. Ktoś powie, że on egzekwuje źle ten ruch, a ja powiej, że dla mnie to jest po prostu jedna z odmian egzekwowania tego ruchu.

Czyli mamy tam ustalenie normy ruchowej i dlatego się tutaj gdzieś…?

Tak. Ruch jest zły wtedy, kiedy będzie prowokował ból, tak? A może tak, nawet sam ból nie będzie wtedy zły, a może możliwości tego ciała będą niewystarczające, te tkankowe na przykład, żeby taki rodzaj ruchu egzekwować. Czyli trzeba na pewien czas, jeżeli ktoś ma jakieś zadanie ruchowe egzekwować czas, zmienić strategię ruchową, zresztą to się dzieje często samoistnie, no bo ból nagle powoduje, że ktoś zaczyna się inaczej ruszać. I potem na przykład dodając siłę, przebudowując te tkanki, poddając je obciążeniom mechanicznym, czyli procesowi mechanotransdukcji, która prowadzi do przebudowa albo nadbudowę jakiejś tkanki, doprowadzamy do sytuacji, w której nagle ta tolerancja na ten ruch, który wcześniej był bolesny, wzrasta. No w myśl teorii systemów dynamicznych, jak będziemy zwiększali możliwości jednostki, czy to komondę biologiczną, to spektrum ruchów, które my będziemy mogli egzekwować w bezpieczny sposób, bez przeciążeń, bólu itd., się zwiększa, czyli im jesteśmy sprawniejsi, w tym między innymi silniejsi, no bo siła to jest cecha motoryczna, która ma wiele odmian oraz będzie rzutowała na wiele innych cech motorycznych, tym będziemy po prostu sprawniejsi. I oczywiście, dla generalnej populacji można śmiało powiedzieć, że im silniejszy tym sprawniejszy. Natomiast mówiąc, kiedy już w jakimś takim sporcie dla własnego wyczynu, dla jakichś specyficznych aktywnościach, no to trzeba pamiętać, że siła to nie wszystko, tak? Że ta specyfika sportu i tak wygra, czyli no znowu wrócimy do tego przysiadu.

To jest kolejne moje pytanie, o przysiad.

Dawaj.

Przysiad jest wszędzie, przysiad działa na Achillesa na każdy mięsień, jaki nie wymyślisz w ciele, to faktycznie przysiad jest, mimo iż tak naprawdę w ciągu dnia takich przysiadów czy tak w funkcji takiej, jak jest przysiady bardzo mało używamy. Jak to teraz przełożyć, dlaczego ludzie mają robić przysiad?

Widzisz i teraz tak, gdybym chciał czynić taką narrację, jak chociażby szkoleniowcy, którzy pieprzą te farmazony o nakładaniu siły na kompensację, to mógłbym powiedzieć – no zobacz, jak dzieci robią przysiad, to my jesteśmy stworzeni do przysiadu – a to, że my potem siadamy na krzesłach, to zanika nam możliwość tego przysiadu. No równie bzdurna argumentacja, co z tym nakładaniem siły na kompensację, nie? Po prostu jakby manipulacje logiką po to, ażeby osiągnąć jakiś tam efekt swojej narracji.

To złóżmy do pieca teraz do razem.

Dobra. Mamy ten przysiad. Zacznijmy od tego, o czym chciałem powiedzieć, czyli siła nie rozwiąże wszystkich problemów i robienie intensywnego treningu siłowego i dokładnie tej siły, dokładanie obciążeń w takim chociażby przysiadzie, nie sprawi, że będziemy biegali szybciej sprinty czy my będziemy robili szpagat. Korelacja pomiędzy siłą kończyn dolnych a wynikami w sprincie jest na poziomie 0,7, patrząc sobie na korelacje [Pilsona? 02:01:25], czyli to jest taka, patrząc przez to, jaka ona jest przeskalowana w przygotowaniu motorycznym, w ogóle w sporcie, to jest to umiarkowana, czyli trochę się przekłada, a trochę się nie przekłada. I to widzimy też w praktyce, czyli są sprinterzy topowi, światowi, którzy robią przysiad na maksymalnie 60-80 kg i robią tych przysiadów w ogóle mało, a są tacy, którzy bazują na tej komponieście treningu siłowego. I tu znowu można iść w rozważania, wiele innych, ale zostańmy, nie odpływajmy. Z przysiadem jest tak samo, czyli jeżeli ktoś totalnie się nie rusza i każemy mu zrobić szpagat, to zrobi go jakiś minimalny, potem zacznie robić przysiady i te przysiady wpłyną na ten szpagat, że z uwagi na to, że to siła, że biodro buduje się siłą, czyli że tkanki wokół biodra będą silniejsze, to pewnie chętniej wejdzie w większy zakres ruchu. Natomiast do pewnego momentu, czyli znowu siła to nie wszystko, jak chcesz robić szpagat, musisz zacząć robić szpagat, jak chcesz biegać sprinty i być w nich szybszy, no to przysiadami tylko tego nie zrobisz, musisz przede wszystkim biegać sprinty. I to jest jakby pierwsza narracja. Natomiast przysiady warto robić. Dlaczego? Przysiady, to jest ćwiczenie, które będzie faktycznie angażowało większość naszego ciała. Im więcej mięśni zaangażowanych, tym możemy spodziewać się ciekawszej odpowiedzi hormonalno-endokrynnej, hormonalno-enzymalnej, możemy oczekiwać lepszych adaptacji nerwowo-mięśniowych, chociażby w obrębie takich koordynacji międzymięśniowej i intramięśniowej, to jak najbardziej się będzie działo. Czyli jest to ćwiczenie, które pozwala nam upiec wiele pieczeni przy jednym ogniu i jeżeli mamy ograniczony czas albo ten trening siłowy nie możemy robić 5 razy w tygodniu i sobie to dzielić na jakieś tam pomniejsze ćwiczenia, to warto, żeby to ćwiczenie zagościło. To nie znaczy, że je muszę robić i jeżeli przychodzi ktoś do mnie i mówi: „no musisz robić trening nóg na przysiadach, nie możesz na maszynach”, guzik prawda, możesz robić go na maszynach, tylko warto, żebyś zrobił go na przysiadach, bo będzie miał on myślę, więcej profitów dla ciebie z wielu powodów i tyle.

Ja lubię takie zdanie „najlepsi robią małe rzeczy lepiej”.

Tak, no tak, można też takiego zdania użyć. Można powiedzieć kolejny populizm, czyli: „rób proste rzeczy piekielnie dobrze”, to można w ten sposób powiedzieć, no jasne, to są takie ozdobniki, takie narracje, jak moja, one lubią ozdobić i wtedy ona tak brzmi – o, powiedział tak.

Jest łatwość zapamiętywania.

Ja też staram się podkreślać, że ja staram się mówić ciekawie o wielu rzeczach, dosyć klarownie, czasami świadomie nie wchodzę w jakieś zawiłości fizjologiczne, bo jeżeli ma mieć to jakąś wartość komponenty edukacji to muszę w pewien sposób zredukować narrację, żeby ona była zjadliwa i mogła uderzyć w ramę poznawczą innej osoby. Jeżeli ja będę używał pojęć niejasnych, komunikował się językiem nieznanym i i wchodził w bardzo zawiłe pojęcia, to mogę mieć problemy z wyedukowaniem wielu osób, ze zmianą ich ram poznawczych, bo oni po prostu nie będą rozumieli tego, co do nich mówię i tyczy się to i edukacja specjalistów, którzy się rozwijają i edukacji pacjenta, czyli mówienie słów takich, które są specyficzne dla naszej branży, no niekoniecznie z tym, że pacjent chce słyszeć.

Miałeś kiedyś zarzut, że uczysz trenerów personalnych fizjoterapii, kinezyterapii na swoim sztandarowym szkoleniu kinezyterapia?

Nie. Nigdy nie było zarzutu. Myślę, że ma po prostu tyle wartości, że jakby próbując tu zarzucić, jakby w ogóle, ja jestem na szkoleniach, czy na konferencjach byłem, gdzie wykładali kardiolodzy, endokrynolodzy.

Nie, to jest zawód medyczny, jeden i drugi, nie?

Tak.

A tutaj mamy, że dopuszczamy do wiedzy, w sumie ona jest dostępna, tak naprawdę wystarczy otworzyć komputer, jest dostępna. Ja mam takie zarzuty czasami, że uczę trenerów jakiegoś tam postępowania albo pokazuje protokół rehabilitacyjny ACL, który jest dostępny w Internecie. Dlatego pytam czy miałeś taki sam zarzut?

Nie, nie, nie. Nie miałem takiego zarzutu, ja w tym widzę po prostu tyle profitów, tyle wartości, że no jakby jakiekolwiek zarzuty, to są już tak wyssane z palca, tak bzdurne, żeby ograniczać tutaj dostęp do wiedzy, tylko dlatego że ktoś nie skończył 5 lat studiów. To jest tak samo jak ja na przykład doczytuję teraz od blisko 8 miesięcy o psychologii, to ktoś powie: „no nie, ty w ogóle nie, nie masz prawa chodzić na te szkolenia, nie masz prawa o tym doczytywać i w ogóle jak użyjesz chociażby trochę tej psychologii w świadomy sposób, to już w ogóle jesteś niekompetentny, bo nie masz, bo nie masz studiów z zakresu psychologii”.

W tym momencie psycholodzy przychodzą na ten podcast i komentują, bardzo się cieszę.

Mam nadzieję, jeżeli ktoś chciałby poddać coś w dyskusję z zakresu psychologii albo ma pomysł na fajny podcast, to ja, to jest czas, w którym ja się tym mocno teraz interesuje i chciałbym, żeby jakieś pomysły do mnie spływały, więc śmiało.

Co zachęcamy, oczywiście. Dobra, może tak na końcu takie jeszcze pytanko, co najbardziej cię, nie wiem, nie podoba się, irytuje albo wkurza u fizjoterapeutów?

Kurczę, sporo tego jest> Wiesz, jakby moja działalność…

[śmiech] Myślałem, że będziesz się bał powiedzieć

Dobra, zacznijmy od tego, że w tej branży naprawdę nie jest ciekawie od dawien dawna, model edukacji akademickiej jest nieadekwatny do potrzeb ludzi z zakresu rehabilitacji, zwłaszcza narządu ruchu i to o tym trzeba powiedzieć jasno. Program powinien się zmienić, zwłaszcza w obrębie kinezyterapii, powinni być fizjoterapeuci bardziej zaznajomieni z tym, czym jest trening siły mięśniowej, jak ten trening siły mięśniowej programować, bo będzie miało to zastosowanie u każdego, kogo się rehabilituje. Również powinni być fizjoterapeuci lepiej edukowani z zakresu umiejętnego wykorzystywania nauki do samokształcenia, czyli jak szukać w wyszukiwarkach medycznych, które badania są wartościowe, większy nacisk powinien być kładziony na takie przedstawianie różnych casestudy, czyli argumentacji, racjonalizacji interwencji, którą by się podjęło. Cała ta diagnostyka różnicowa, to również leży systemowo. Na pewno, w mojej ocenie, to jest nierealne. To jest w ogóle w tej chwili takie moje pobożne życzenie.

Wiesz, trzeba mieć marzenia, bo inaczej to będzie problem.

No, to jest, żeby odgórnie systemowo była walka z [ADMED-em? 02:08:06] w obrębie fizjoterapii, nie dlatego żeby go zgładzić, żeby on nie istniał, bo terapie alternatywne mają rację bytu, kiedy stanowią formę terapii komplementarnych, a nie zastępują terapię główne, tak? Czyli terapia komplementarna i alternatywna. Jeżeli terapia alternatywna będzie jakimś wsparciem albo na przykład jest to, o czym rozmawialiśmy wcześniej, czyli ilość dowodów jest względnie mała i trochę jakbyś szukamy rozwiązania na dany problem i trochę eksperymentujemy, to to jest czas i miejsce na to. Bo trzeba komuś pomóc, nie mamy, jak, spróbujmy tego. Ale jeżeli rozwiązujemy problemy, które wiemy, jak rozwiązywać alternatywnymi formami, które nie tylko nie są na to stworzone i wiemy, że one nie pomogą na to, bo nie działają w taki sposób, jak deklarują szkoleniowcy tych metod, ale mogą być, potencjalnie tworzyć to nocebo i błędy jatrogenne, no to to jest działanie nieetyczne, z niekorzyścią dla pacjenta, ze szkodą dla pacjenta. Czasami trwanie w takich terapiach, nawet jeżeli nie szkodzą, ale odraczają od podjęcia tej zasadnej interwencji, która ma pomóc, są również działaniem na szkodę pacjenta. Jeżeli pacjent, tak płaci za taką interwencję, która jedynie odwleka w czasie to i po prostu ponosi koszty tych bezzasadnych interwencji, jest to działanie również nieetyczne i myślę, że systemowo powinniśmy się z tym zmierzyć. No tak, jak mówię, jest to pobożne życzenie, bo wiemy, że tak się nie stanie. Bo fizjoterapeuci w Polsce podzieleni są jednak na te grupy, która sprzyja temu [ADMED-owi? 02:09:37] i która jednak twardo stąpa po ziemi. I ten podział jest niestety zbyt równy, ażeby móc dyskredytować i podjąć jakąś próbę walki i ograniczeń, narzucania ograniczeń na tą drugą grupę. Ale jest to po prostu patrzenie przez palce na pewnego rodzaju niegodziwość, która się dzieje. To o tym trzeba powiedzieć i to jakby ja nie muszę iść na kompromisy, czyli ja nie jestem systemem, ja nie muszę się liczyć z tymi środowiskami, które proponują takie rzeczy jak terapia czaszkowo-krzyżowa i opowiadają te dyrdymały wokół nich. Ja mogę po prostu oficjalnie mówić, że okłamują ludzi i bazują zupełnie na innych mechanizmów niż twierdzą szkoleniowcy. Co więcej, osteopaci, którzy tematem się zajmują. Na przykład Hartmann, który został osteopatą szanowanym i który zajął się obnażanie bzdur, które są w obrębie terapii czaszkowo-krzyżowej i wypowiada się jasno na ten temat. To jest gość, który został osteopatą, no po prostu zajął się przeanalizowanie tego, co w tym jest dobrego, co w tym jest złego i napotkał na nic dobrego, żeby była jasność, po prostu bzdura goni bzdurę, nie?

Czekaj. Ja mówiłem dalej, bo to jest ten temat, to już jest ostatnie pytanie, bo już mamy 2.12. Co dalej z agresywną wątrobą?

Nie ma agresywnej wątroby. Jeśli ktoś wam mówi, że macie agresywną wątrobę, to wyjście z gabinetu, trzaśnijcie drzwiami, no po prostu i nigdy nie wracajcie i najlepiej narysujecie jakiś znak na ścianie, żeby do tej osoby nie chodzić, no. Pojęcie agresywna wątroba? [śmiech]

Poddałbyś się, gdyby ktoś zapłacił za to, jakby nie kosztuje cię to nic, 10 zabiegom osteopatii?

Ja byłem.

Byłeś? O, dawaj.

To nie jest na zasadzie, że ja sobie tak autorytatywnie, odgórnie, nie znając, jak wyglądają terapie osteopatyczne, jak to wygląda. Ja byłem przynajmniej w życiu u czterech osteopatów z różnymi dolegliwościami, z czego połowa była rzeczywistymi, a połowa była wyssanymi z palca, żeby zobaczyć, jak wygląda ich wnioskowanie. No i ilość bzdur, które się tam nasłuchałem, była ekstremalna, tak? Łącznie z tym, że słyszałem, że muszę nie jeść glutenu, tak, żeby rozwiązać swój problem, czyli ktoś, kto w ogóle nie ma wykształcenia dietetycznego, dawał mi takie rekomendacje i mówił na przykład, że mam nie jeść płatków owsianych. Z zasady płatki owsiane nie zawierają glutenu, tak?

Ale w reklamie było, że są bezglutenowe, przecież.

No tak, no bo są, one mogą zawierać śladowe ilości, jeżeli były gdzieś tam magazynowane, tam gdzie były inne zboża, tak, bogate w gluten. Natomiast, no kurczę, jest tam wiele bzdur i czy ludzie czasami są, to jest też pewien fenomen, no bo na te terapie czaszkowo-krzyżowe decyduje się też wiele osób, które są tymi osteopatami i jakby ta edukacja osteopatyczna z zakresu anatomii, tych nauk fundamentalnych, naprawdę potrafi być super i o tym trzeba powiedzieć. Natomiast oni potrafią tak potem tym wszystkim manipulować, tak sobie dorabiać teorie, bazować na pewnych ciekawostkach fizjologicznych, dorabiać niestworzone ciągi przyczynowo skutkowe, że to już jest bajdurzenie i nie tyle mijanie się z prawdą, co po prostu kłamanie, to po prostu kłamanie. I z tym należałoby walczyć. Ja też zachęcam, bo do tego, żeby każdy problem, który podnoszę rozpatrywać osobno, czyli ja nie mówię, że wszyscy osteopaci są źli, ja mówię, że terapia czaszkowo-krzyżowa, tak jak Hartmann mówi, ona nie ma wartości diagnostycznej, nie ma żadnej specyfiki interwencji, wszystko, co się o niej mówi, zostało zweryfikowane i okazało się, że jest zupełnie na odwrót. Zapraszam do moich mediów społecznościowych, jak przeskrolujecie, znajdziecie taką karuzelę z takimi prostymi infografikami właśnie na temat terapii czaszkowo-krzyżowej. Co więcej, ta terapia brzmi tak fantazyjnie, że z niej się chce korzystać. My mamy taką potrzebę wierzenia w różne fantazyjne teorie z wielu powodów. I ja zachęcam z miejsca do wysłuchania takiego fajnego wykładu profesora Grzyba, zatytułowanego „dlaczego wierzymy w niestworzone historie”, mniej więcej taki tytuł. Jeżeli wpiszecie profesor Grzyb w Youtube, „Dlaczego wierzymy tam w niestworzone historie”.

Youtube wam, pomoże.

Tak, podpowiem wam i na pewno znajdziecie jego wykład. Warto, warto przesłuchać. Takich wykładów jest oczywiście więcej. Warto posłuchać o placebo, o właśnie, posłuchajcie sobie też o placebo i tu macie wykład bodajże doktora habilitowanego Bombla, nasz polski badacz, który zajmuje się tematyką placebo i znajdzie pewnie jego wykłady na YouTubie i również jakieś rozmowy na platformach podcastowych. Tak że zachęcam, róbcie to dla siebie i nie pójdziecie wtedy na inne bzdurne rzeczy może.

Chciałbyś być prezesem KIF-u?

Nie chciałbym.

Nie chciałbyś? Zmieniłbyś coś.

Nie, ja nie jestem społecznikiem, ja nie jestem gościem, który będzie w jakichś strukturach pracował, mi bliżej do biznesu, aniżeli do polityki. Ja nawet w biznesie bardziej cenię sobie takie twardy biznes.

A wiesz, że biznes politykę lubi?

Nie, ja uważam, że biznes może, można biznes zrobić na wiele sposobów i to mi daje pewną dowolność. Politykę można robić tylko układając się w jakiś sposób. Jest to nieuniknione. A w pewnej sytuacji w biznesie, kiedy jesteś dostatecznie mocny, a w branży, jaką jest fizjoterapia czy trening, nie potrzebujesz kosmicznego kapitału i niesamowitego [niezrozumiałe 02:14:57], żeby być mocnym, to wtedy musisz się mniej układać i możesz zacząć układać biznes na bazie wartości na tego rdzennego DNA, a nie na bazie polityki i lizania się po jajach. Myślę, że pewnego rodzaju bezkompromisowość, jest cechą, którą łatwo się podsyca, kiedy ma się zasoby między innymi ekonomiczne, a trudniej mieć taki mocny kręgosłup moralny, tą etykę, wtedy kiedy tych zasobów ekonomicznych się nie ma. Ja tą drogę przeszedłem i wiem, że się da być twardo stąpającym po ziemi i w pewien sposób nieugiętym względem swoich zasad, zasadnych zasad, takich z dobrą racjonalizacją argumentacją, nawet wtedy, kiedy coś się nie układa i są trudniejsze czasy i to po czasie najbardziej wzmacnia. Czyli trochę, kiedy jesteście w czasie, kiedy widzicie kiedy pacjenci do was przychodzą po te fantazyjne terapie i mówicie, że kurczę, pacjenci tego oczekują, jak nie będę tego robił, to nie będą do mnie przychodzili, to pomyślcie nad tym trochę inaczej. Zmieńcie waszą edukację, wpadnijcie na szkolenia, chociażby jak Współczesna kinezyterapia, Kinezyterapia w praktyce czy wiele innych, które są, czy na szkolenia związane ze sportem, albo kupcie karnet na siłownię i zacznijcie uprawiać jakiś sport, poprawcie swoje kompetencje ruchowe i zacznijcie połowę waszego grafiku, czasu waszej pracy spędzać w gabinecie, a połowę na sali treningowej. Jak pójdziecie do fitness klubu i ktoś zobaczy, że pracujecie z jakimś pacjentem właśnie tą kinezyterapią, po prostu jakimś ruchem, pójdą jakieś polecenia, ktoś się zapyta, w szatni jakaś rozmowa na wasz temat się pojawi i nagle się okaże, że zrobiliście sobie świetny marketing w ogóle nie stosując narzędzi marketingowych. Wykorzystaliście swoje umiejętności. Nowe kompetencje wykorzystaliście, nowe środowisko. Jak jesteście w czterech ścianach, to musicie się nieźle gimnastykować, żeby ktoś o was usłyszał. Oczywiście, to mogą być polecenia itd., ale czasami wystarczy wyjść z tego gabinetu i pokazać się ludziom. I to nie w mediach społecznościowych, tylko chociażby na siłowni pokazać się: „słuchajcie, to jest miejsce, gdzie ludzie ćwiczą, mają kontuzję, a ja jestem fizjoterapeutą i zobaczcie, jak z ludźmi pracuję” i to również nakręci wam klientelę.

I to było bardzo dobre podsumowanie tego całego podcastu. Ja ci, Artur, bardzo, bardzo dziękuję za poświęcony czas i za wiedzę, za to, czym się tutaj podzieliłeś. Mam nadzieję, że to dla wszystkich słuchaczy będzie bardzo wartościowe.

Dziękuję, Michał za zaproszenie, wiem, że były pewne trudności z tym naszym spotkaniem.

Wybaczam.

Natomiast, mam też prośbę, ażebyś również dołączył do tego nurtu osób, które dbają o jakość jak najwyższą w tej fizjoterapii i był nieugięty i też kilka razy, jak rozmawialiśmy, nie miał problemu z przyznaniem się do błędu, bo wszyscy je popełniamy.

Przyznałem się, Artur, przyznałem się, tu powiem, przyznałem się.

Tak.

Mówisz jeszcze chyba o kręgozmyku?

Tak. Jeszcze mieliśmy rozmowę taką prywatną jedną.

To nie pamiętam.

Ale musisz wiedzieć jedną rzecz, żeby było jasne, mimo że jakby nie zgadzam się w pewnych rzeczach, które gdzieś promujesz czy robisz, jakby to nie jest mi bliskie, jestem gotów to zawsze tam skrytykować, to jest rzecz, którą na swoją obronę, może nie obronę, ale wielki atut, który jest przy tobie, płynie z tego, co mówię ludzie, z którymi pracujesz, o tobie. I to potrafię docenić, bo wiele takich słów, jako osoby, która jest właścicielem biznesu, naprawdę padło świetnych i to potrafię docenić i to jest powód, dla którego rozmawiamy, tak że gratuluję.

Ja ci dziękuję również za te słowa. A ja ci jeszcze mogę powiedzieć, że dużo osób, które skończyło nasze oba szkolenia, stwierdziło, że mówimy bardzo podobnie.

Cieszę się.

Tylko inaczej w social mediach.

Cieszę się. Cieszę się, Michał. Dziękuję za rozmowę.

Dzięki jeszcze raz. Ja wam mogę powiedzieć, że to był ostatni odcinek Dachowski pyta. To był setny, dlatego też z Arturem. Mam nadzieję, że z tego pewien wydźwięk też pójdzie. Zobaczycie, co dalej się stanie ze mną i gdzie będę. Jeszcze raz, Artur, dziękuję i zachęcam do odsłuchania poprzednich podcastów z serii Dachowski pyta, na wszystkich platformach, jakim jest Spotify, YouTube i ITunes.

Trzymajcie się, cześć.