Szymon Gryckiewicz – kinetic control to zadania funkcjonalne #94

Witam was serdecznie w kolejnym odcinku z serii „Dachowski pyta”. Dzisiaj porozmawiamy sobie o core, o bólu odcinka lędźwiowego, o tym, czy to zawsze jest lpd?, a może coś innego? Na ile specyficznie, a na ile niespecyficznie ten odcinek lędźwiowy boli i też, czy w ogóle stabilizacja tego odcinka istnieje i co jest lepsze, stabilność, czy mobilność? O tych tematach możemy rozmawiać, ponieważ moim gościem dzisiaj jest:

Szymon Gryckiewicz.

Powiedz ogólnie czym się zajmujesz?

Jestem fizjoterapeutą. Pracuję z pacjentami w placówce ortopedycznej, przychodni. Mam też styczność w różnych etapach z uczelnią. Sam aktywnie uprawiam sport. Zajmuje się też szkoleniem fizjoterapeutów, także różne płaszczyzny pracy.

Jaki sport uprawiasz?

Głównie bieganie. Coś tam zahaczam czasem o triatlon, ale od kilkunastu lat bieganie.

Jak zaczęła się twoja historia być terapeuta? Od kontuzji?

Nie. Kontuzji jakiejś bezpośredniej nie było. Bardziej powiązanie z tym sportem i chęć bycia związanym ze sportem i ciekawości tematyką medyczną, więc trochę dryfowałem między medycyną a wychowaniem fizycznym i pośrodku się znalazła fizjoterapia, aczkolwiek podłoża bezpośredniego kontuzyjnego nie było.

Jeden z moich gości powiedział, że coraz więcej wiemy o sporcie i kontuzjach, a jest ich coraz więcej. Dlaczego mamy taką dużą wiedzę o sporcie i medycynie, jednak nie umiemy się wystrzec kontuzji?

Oczywiście nasza praca polega na tym, że mamy ich unikać, aczkolwiek w pewnym sensie ich się nie da do końca uniknąć, bo chcesz osiągnąć coraz lepszy wynik, przekraczasz coraz bardziej możliwości twojego organizmu i też to się przyczynia do tych kontuzji. Robimy to chyba w sposób świadomy. Wiemy, że przekraczamy gdzieś tam granicę i może kwestia naszych ambicji, możliwości i ego nieraz tutaj zaważa na tym, że w tę kontuzję wchodzimy i często się trochę z tym liczymy, chociaż nie do końca w tym momencie to akceptujemy. Jest to taki w stu procentach świadomy wybór, ale myślę, że z tym bym to wiązał.

Czy fizjoterapeucie wypada, żeby go bolał kręgosłup?

Lepiej, żeby nie bolał. Dążmy do tego, aczkolwiek myślę, że nie skłamię, jeśli powiem, że i mnie i tobie się zdarzały takie sytuacje i nieraz też mówię pacjentowi, że lekarz też choruje, my też mamy kontuzje i to nie jest coś, co pokazuje niekompetencje, czy niewiarygodność.

Przyznałbyś się pacjentowi, że ciebie też tak boli, albo ty też tak masz?

Różne kontuzje przechodziłem. Miałem zwichnięty bark, jakąś artroskopię kolana przy kości, już studiując fizjoterapię, więc zdarzało mi się mówić i opowiadać też jakieś swoje historie przeciążeniowe pacjentom i nie mam z tym problemy. Nie chcę powiedzieć, że celowo będę mówił, żeby zwiększać swoją wiarygodność, bo nie, ale też mówmy o tym. Trochę można by nawiązać do tego, że ludzie w mediach społecznościowych unikają mówienia o swoich niepowodzeniach, czy czymś, co nie wygląda w sposób idealistyczny. Mówmy. Czemu mamy nie mówić o takich rzeczach, jak sobie z tym radzimy, jakie to było odczucie. Jak najbardziej to może być jakaś wartościowa rzecz dla pacjenta. Miałem takie historie, starałem się tego nie chować do szuflady i przedstawiać pacjentowi, że jestem tak dobrym fizjoterapeuta, który nigdy nie miał żadnych dolegliwości, nie brzmi to wiarygodnie nawet.

Czemu ten odcinek lędźwiowy może nas boleć? Nie da się tego ćwiczyć, wymasować? Robić tak, żeby nigdy nie zabolało?

Tu wchodzimy w termin i definicję bólu. Dlaczego nas może boleć? Nieraz mówię pacjentom, że nawet mechanizmy obronne, to jest ból sugerujący, że może coś powinno się zmienić, dać odpocząć organizmowi, jeżeli nawiążemy do samego sportu. Może już dochodzi do jakiegoś konkretnego strukturalnego uszkodzenia, a może po prostu organizm jest przewlekle zmęczony. Rozmawiamy o wirtualnej sytuacji, więc sobie gdybamy, a opcji jest bardzo dużo i trochę też nasz zawód jest po to, żeby pomóc pacjentowi określić, zdefiniować, przybliżyć się do odpowiedzi, dlaczego go zaczęło boleć i tak poprowadzić dalszymi decyzjami tego pacjenta, żeby możliwie szybko wyciszyć te dolegliwości bólowe.

Mamy ten sławetny lbp, które dotyka dużą część naszego społeczeństwa. Ruch, czy manualka, albo kiedy, co, według ciebie?

Pewnie jedno i drugie. Pytanie, na jakim etapie jest pacjent, czy ostry, czy podostry, czy przewlekły, czy było zdarzenie jedno konkretne, po którym się rozwinęły ostre dolegliwości, czy są objawy promieniowania, zaburzenie czucia, osłabienie siły mięśniowej? W wywiadzie jest konieczność zadania typu pytań, że nie chciałbym też tego spłaszczyć.

To inaczej. Jesteś instruktorem kinetic control jednej z metod fizjoterapeutycznych. Czy tą metodą można pracować w bólu ostrym?

Możemy. Jest to koncepcja ruchowa, więc też na bazie tej koncepcji buduję swój wywiad. Nie ograniczam się do jednego narzędzia pracy, ale też pracuję ruchowo i mocno w tym kierunku prowadzę z pacjentem wywiad. Jak najbardziej mogę wykorzystać w stanie ostrym, chociażby przez aktywację mięśniową, dysocjację ruchu, przez chwilowe odciążenie konkretnego obszaru bólowego kręgosłupa, jeżeli o nim mówimy. Także jest taka możliwość. Nie mniej też bym nie powiedział, że zawężę swoje działanie tylko do jednego konceptu. Trochę postrzegam to tak, że pacjent ostry w pewnym sensie w kontekście wielu koncepcji narzuca nam specyfikę i sposób pracy. Jak weźmiemy badanie wstępne różnych koncepcji, to często my nie jesteśmy w stanie wykonać całego badania. Większości testów, które moglibyśmy wykorzystać z różnych koncepcji u pacjenta ostrego, który ledwie wchodzi do gabinetu, można powiedzieć, że dużą część będzie stanowił wywiad i wstępne badanie fizjoterapeutyczne nawet, tak to nazwę, z oceną czucia i różnych gdzieś tam flag. Potem, w zależności od tego, jak zawęzimy problem, co u tego pacjenta postrzegamy jako kluczowe, pójdziemy dalej w terapię. Natomiast, jeśli chodzi o terapię ruchem, to też często staram się pacjenta zachęcić do małych rzeczy domowych, bo też terapia ruchem, tak to nazywam pacjentowi, że często jest to kontynuacja pracy manualnej tak naprawdę. Jesteśmy w stanie, znając anatomię, biomechanikę, wyobrażając sobie ruch na poszczególnych segmentach, wprowadzić mini zadania ruchowe, które będą kontynuacją tego, co zrobiliśmy manualnie. Jeżeli dostrzegamy problem jakiejś kolizji korzeniowej po jednej ze stron, to też kreując ćwiczenia, możemy dalej pracować na tej problematycznej stronie poprzez ruch, minimalnymi ćwiczeniami, tłumacząc pacjentowi co w jakim kierunku, w jakim zakresie chcemy z pacjentem wykonać. Także jak najbardziej stosując, czy koncepcje kinetic control, czy ruch generalnie, możemy działać z pacjentem też w fazie ostrej. Oczywiście nie będzie to trening siłowy, ale ruch jak najbardziej.

Mamy pacjenta ostrego. To nie jest tak, że czego byśmy tam nie wprowadzili, troszkę byle jakiego masażu, to i tak będzie mu lepiej, bo coś zrobił? Na ile to nasze działanie w tym momencie jakkolwiek może być specyficzny. Jak na poziomie wywiadu, na poziomie badania, możemy wybrać, co dokładnie tam się dzieje?

Trochę dzieląc działania specyficzne i nie specyficzne, na pewno, nie chcę tu powiedzieć o wszystkich pacjentach, ale nawet jak sobie wyobrażam pacjenta ostrego, powiedzmy, że to jest pacjent ostry, stabilny, nie mam na myśli kręgosłupa stabilnego, co ostry i jego objawy są dość stabilne, to z perspektywy czasu bym chciał, żeby w sposób niespecyficzny ogólnie to był człowiek ruchliwy, czyli, żeby nie leżał trzy dni w łóżku. Jakby tutaj kwestia tego, żeby ta osoba pozostała aktywna, zmieniała pozycje, nie zaległa w łóżko, bo ją boli, na pewno w pewien sposób uniwersalny myślę, że możemy powiedzieć, że będzie działał bardziej na korzyść niż niekorzyść. Bardziej na niekorzyść prawdopodobnie będzie działało unieruchomienie tego człowieka. To jedna strona medalu. Wracając do działań specyficznych, znowu wrócę do przykładu, gdzie nawet powiedzmy, że mamy potwierdzenie rezonansowe, wyraźna kolizja lewostronna, gdzieś tam otwór międzykręgowy, zwężenie przestrzeni, jest konkretna kolizja po jednej ze stron, mocne przemieszczenie miednicy wynikające z wyraźnego, ostrego bólu i czy my wtedy możemy działać w sposób specyficzny? To jest właśnie taka konkretna sytuacja, gdzie wiemy, który kierunek nasila objawy, poniekąd wiemy dlaczego, wiemy, że chcemy tam popracować i manualnie w pewien sposób, żeby ten obszar jakby przyspieszyć, czy zmniejszyć lokalny obrzęk, czy zmniejszyć napięcie tkanki, czy popracować nad ślizgiem tkanki nerwowej, czy też stymulować ruchem, żeby tę potencjalną kolizję w perspektywie czasu zmniejszać, dać jej możliwość na jakąkolwiek resorpcję i wtedy możemy działać specyficznie też ruchowo. Trzeba na pewno pacjentowi konkretnie wytłumaczyć, pokazać i też potwierdzić diagnostycznie w trakcie wizyty, że te kierunki są dla pacjenta, które są symptomatyczne, które są bardziej neutralne, czy mniej symptomatyczne.

Mamy ten lbp. Mówi się, że przyczyną tego bólu jest jakaś sztywność na poziomie danego odcinka, albo, że on jest za bardzo jednak właśnie mobilny. Z kim wolisz pracować? Czy wolisz pracować z osobami, które są za sztywne w odcinku lędźwiowym, czy są trochę niestabilne w odcinku lędźwiowym? Czy da się w ogóle to odgraniczyć?

Odgraniczyć takich pacjentów pewnie się da, aczkolwiek, czy w którejś wolę zdecydowanie bardziej pracować? Nie wiem. To dwóch różnych pacjentów. Miewałem pacjentów z zespołami wiotkościowymi Ehlersa-Danlosa. Jest to pewne wyzwanie terapeutyczne i życiowe dla tych pacjentów, bo mają problemy wieloukładowe, nie tylko na poziomie układu mięśniowo szkieletowego, ale wielu innych układów z całego organizmu i to jest fajny pacjent, wyzwanie do pracy. Pacjent sztywny też. Jak go zaadaptować do tego, żeby funkcjonował, czuł się sprawny, był w stanie wchodzić w obciążenia. Nie wiem, czy bym wybrał, z którym wolałbym pracować, czy nawet, z którym byłoby łatwiej pracować. I tu, i tu jest pacjent, któremu możemy sporo zaproponować. Jeszcze do tych sztywności może dopowiem jedną rzecz, że też można by tu drążyć słowo „sztywność”. Pytanie, czy to pacjent definiuje tę sztywność, czy my? Nie przytoczę tytułu, praca bodajże Paula [niezrozumiałe 0:15:25] odnośnie pacjentów, którzy postrzegali swój kręgosłup jako usztywniony i próbowano ocenić, czym jest właśnie ta sztywność i taka była percepcja pacjenta, natomiast okazywało się, że ci pacjenci mają większą mobilność na poziomie odcinka lędźwiowego niż druga grupa i, że w przypadku zewnętrznej siły, która wprowadzała w perturbacje odcinek lędźwiowy, dobierali nieadekwatnie większą siłę do stabilizowania tego kręgosłupa, więc można powiedzieć, że ta sztywność nie do końca wiązała się z mniejszą ilością ruchu. Ci ludzie mieli więcej ruchu i generowali większe napięcie mięśniowe w celu stabilizowania tego odcinka lędźwiowego, nie mieli go sztywnego, więc trzeba drążyć, czym jest tak naprawdę sztywność. Trochę inaczej my ocenimy sztywność, a trochę inaczej pacjent. Wysłucham pacjenta, pacjent mi powie, że czuje sztywność w odcinku lędźwiowym, a ja zobaczę, że on wszystkie ruchy generuje głównie przez odcinek lędźwiowy w różnych testach. Pytanie, czy ma sztywny odcinek lędźwiowy? Czuje sztywność, ale ten odcinek lędźwiowy wcale nie musi być sztywny sensu stricto w myśleniu zakresu ruchu, więc tu też rozmowa z pacjentem, dopytywanie jak to postrzega, co ma na myśli, mówiąc o sztywności, bo dla mnie i dla pacjenta ta sztywność może być zupełnie czymś innym.

Mamy taką osobę, która będzie tą hipermobilną osobą, która ma tego ruchu za dużo. Od jakich ćwiczeń chciałbyś zacząć? Do ćwiczeń core? Czu one w ogóle istnieją? Czy od jakichś globalnych gigantycznych ćwiczeń siłowych?

Pewnie bym podrążył trochę szerzej, co jest problemem pacjenta.

Konkretnie przychodzi z bólem odcinka lędźwiowego. W naszym badaniu wychodzi, że jest hipermobilny
i może brakować jej stabilizacji. Jak my tę stabilizację chcemy zaczynać budować?

Pytanie, czy hipermobilna wielokierunkowo, czy jednokierunkowo. Przyjmijmy, że jednokierunkowo w kierunku zgięcia. Pewnie bym się zastanawiał, czy trenuje sport, czy nie, w jakich sytuacjach pojawiają się te sytuacje hipermobilne i pewnie trochę zawężamy temat i hipotezę, że dolegliwościami osoby jest jakby w dużej mierze komponentem mechaniczna, czyli ból związany z konkretnym kierunkiem i tu tak naprawdę wchodzi w grę nasza edukacja pacjenta. Zanim wejdę w jakiekolwiek ćwiczenia obciążeniowe, to najpierw pokażę pacjentowi, co ja mam na myśli. Jaki obszar, w jakich sytuacjach jest hipermobilny. Przy różnych testach diagnostycznych możemy to sobie zaobserwować. Pytanie, przy których zaobserwujemy? W każdym razie to się opiera na zwykłych czynnościach dnia codziennego, które pacjent wykonuje, siadanie, wstawanie, pochylanie się, zmiana pozycji, wejście w przysiad. W tych sytuacjach już pokażę pacjentowi, gdzie dochodzi do tej hipermobilności. Zresztą tu bardziej rzucę termin kontroli ruchu, bo pewnie są sytuacje, w których byśmy chcieli, żeby pacjent wygenerował mniejszą ilość ruchu na poziomie danego segmentu. Jeżeli ten odcinek lędźwiowy boli go zawsze przy ruchu zgięciowym, ja obserwuję, że on każdą jedną aktywność rozpoczyna od bardzo dużego zgięcia na poziomie odcinka lędźwiowego, to po prostu zacznę temu pacjentowi pokazywać i kształtować jakąś świadomość na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, czy idąc dalej praca na różnych sceneriach mięśniowych, na koordynacji ruchomej i niekoniecznie bym tu wchodził w jakiekolwiek ćwiczenia typu obciążenia, planki. Tak naprawdę przeszedłbym do ogólnych ćwiczeń. Natomiast podajemy przykład, gdybyśmy w specyficzny sposób chcieli zmniejszyć mobilność na poziomie danych segmentów, czy danego odcinka.

Często to wiedzę, że ludziom często brakuje wyprostu w stawie biodrowym. Czy według ciebie jest to częsta przyczyna bólu kręgosłupa? Czy może być to przyczyna bólu kręgosłupa, że nie mamy wyprostu w biodrze, przez co odcinek lędźwiowy musi nadrabiać?

Obserwowana sytuacja. Jak najbardziej może tak się zdarzać. Trzeba sobie zadać pytanie, dlaczego, z czego to wynika, czy na poziomie biodra, czy na poziomie odcinka lędźwiowego, czy na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, na przykład bólu. Czasem też unikamy pewnych zakresów ruchu. Natomiast kiedyś, a propos dużego deficytu wyprostu w biodrze i a propos jednego biegacza, miałem pacjenta, który miał wielkie ograniczenie wyprostu w stawie biodrowym, można powiedzieć, że to ograniczenie wymusiło mu piękną technikę biegową, bo miał tak dużą kadencję, że nagrywając filmik, jak biega, powiedzielibyśmy, że perfekcyjnie, pochylony, duża kadencja, musiał robić małe kroki. To był pacjent, który nie kompensował nic gdzie indziej. Nawet ten deficyt narzucił mu lepszą technikę biegu. Miał z czym innym problem.

Chciałeś go teraz wprowadzać? Bo był dobry, miał dobrą kadencję. Teraz czy naszym działaniem terapeutycznym byłoby wyprowadzanie go z tego braku wyprostu?

Miał dolegliwości kolana, wiec na pewno, nie chcę powiedzieć, że moim celem byłaby zmiana techniki biegu, bo nie o to chodzi, ale bardziej przez pryzmat obserwacji techniki biegu ja też sobie potwierdzam, że jest ten wyprost w biodrze bardzo ograniczony, pracuje na mniejszym zakresie wahadła, jeśli chodzi o kończynę dolną i to może wpływać na potencjalne przeciążenie kolana. Pracowałbym nad tym, czy muszę zmieniać technikę biegu i jest to celem samo w sobie. Pewnie nie, bo nie chcę człowiekowi jego wieloletniej techniki modyfikować, ale jeżeli poprawię mobilność na biodrze, to bym chciał, żeby przynajmniej w przebieżkach w przyspieszeniach w odcinkach sprinterskich, które robi, żeby wydłużył krok. Natomiast to jego przyspieszenie polegało na tym, że zrobi w tym samym czasie więcej kroków. Nie było krzty wydłużenia kroku, więc bym chciał trochę zmienić technikę, ale tylko w określonych zadaniach sportowych, a nie w biegu na 5, czy 10 km.

Czy core istnieje?

Czym jest dla ciebie core?

Core, to są mięśnie stabilizujące tułów. Czy to są specyficzne mięśnie, które musimy trenować, czy nie trenujemy ich zawsze i niechcący?

Czy to są jakieś wyjątkowe mięśnie dedykowane do stabilizacji? Można powiedzieć, wszystkie mięśnie w obrębie tułowia mogą nam nadawać jakąś stabilność. Tak jak ja się staram postrzegać, to mamy też ćwiczenia w różnych obciążeniach: małym, średnim i dużym, więc ten cylinder, jeśli chodzi o tułów, możemy podzielić na różne warstwy i on cały czas pracuje, czy chcemy, czy nie. Czy trenujemy to, nawet nie wiedząc? Na pewno, jeżeli mamy większą wiedzę, to w dużo fajniejszy sposób możemy pewne rzeczy, użyjemy słowa „stabilizacja”, stabilizować, bo wielu pacjentów robi trening i tam słowo „stabilność” w zasadzie się nie pojawia. Niewiele stabilnego robią.

Jak to jest możliwe, że jak ktoś podnosi ciężar do góry i będzie robił przysiad, jak to jest możliwe, żeby on włączył, czy źle włączył ten core, te wszystkie stabilizatory wewnętrzne naszego tułowia?

Co nasz na myśli mówiąc „wszystkie stabilizatory”? Jakie mięśnie masz na myśli? Na pewno nie da się podnieść sztangi i nie napiąć mięśni brzucha. To niewykonalne. Dlatego ja częściej używam pojęcia „kontrola ruchu”, niż „core” niż „stabilność”, bo nie da się zrobić przysiadu, nie napinając pośladka, nie da się podnieść sztangi, nie napinając brzucha i trochę śmiesznie brzmi, jeżeli ktoś z prowadzących, fizjoterapeuta, trener prosi pacjenta o podniesienie sztangi i mówi, żeby jeszcze wciągnął brzuch, żeby napiąć poprzeczne brzucha. Ten poprzeczny już dawno temu został napięty. Jeżeli tak ktoś by postrzegał definicję core, że ma napiąć poprzeczny brzucha, to trochę misunderstanding i zupełnie trzeba przedefiniować pewne terminy i ustalić, o czym tak naprawdę mówimy. Myślę, że często jest problem, że różnie ludzie postrzegają pewne terminy i pewnie jednego konsensusu w świecie terapeutycznym sportowym, trenerskim nie ustalimy, więc nie będzie to celem tej rozmowy. Na pewno zdecydowanie bardziej preferowałbym termin „kontroli ruchu”.

Czym jest ta kontrola ruchu?

Kontrola ruchu będzie to zadanie, w którym pacjent ma za zadanie w sposób kognitywny, czyli świadomy z zaangażowaniem ośrodkowego układu nerwowego, czyli teraz musi wiedzieć, co ja u pacjenta oceniam, wygenerować jakiś ruch w określonym stawie stabilizując, wyhamowując, kontrolując ruch na przykład na poziomie tego odcinka lędźwiowego. Zadanie typu sądź na krzesło i wstań. Staraj się w trakcie tego ruchu nie zgiąć kręgosłupa. Tu pracuje masa mięśni, ma być dobra koordynacja pomiędzy tymi mięśniami, to nie jest jakby izolowanie jednego mięśnia, bo izolowanie jednego mięśnia, czy to jest kontrola ruchu? Tam nie ma ruchu. To jest aktywacja mięśni głębokich. Jest to podciągane pod jedną z form kontroli ruchu, bardzo nisko obciążeniowej.

Najmniejszy możliwy ruch, jaki mogę tylko wykonać danym mięśniem. Ja tak widzę kontrolę ruchu.

To zupełnie nie tego nauczamy, mówiąc o koncepcji konetic control. Zupełnie na czym innym to polega. Polega na zadaniach funkcjonalnych, na pewno niewyizolowanych i możliwie najmniejszych mikroskopijnych ruchach na poziomie mięśni. Zadania funkcjonalne, wiele ćwiczeń, wykrok, przysiadu z formą dysocjacji ruchu, oceny koordynacji pomiędzy poszczególnymi synergiami mięśniowymi, może właśnie bardziej zaznaczę słowo „synergia”, niż izolacja mięśnia. Nie da się izolować poszczególnych mięśni, bo często są tak unerwione, że całe grupy mięśniowe się gdzieś tam w niektórych zadaniach będą musiały włączać. Bazujemy na synergiach mięśniowych, żeby też poszczególne mięśnie gdzieś tam dominowały w danym zadaniu, czy żeby była dobra koordynacja pomiędzy poszczególnymi grupami mięśni umożliwiająca zaprogramowanie ruchu na danym stawie. Nieizolowanie zadań.

A jeżeli to siadanie na krześle jest dla pacjenta bolesne, to co należałoby zrobić według tej koncepcji?

Ja może nawiążę do przykładu, który przedstawiałem na konferencji na jednej z sesji: dyskineza łopatki. To jest zadanie oceniające kontrolę ruchu dla pacjenta. Na pewno feedback wzrokowy będzie przydatny. Pacjent unosi i opuszcza kończynę górną. Patrzymy, co się dzieje z łopatką. Widzę bardzo dużo rotacji dolnej łopatki, czyli kąt dolny łopatki mocno odstaje do tyłu w trakcie fazy opuszczania kończyny górnej. Taki przykład. Czy pacjent kontroluje łopatkę? No nie. Widzę, że jest bardzo duży ruch na poziomie tej łopatki. Pacjent też nie jest do końca świadomy, bo nie widzi tej łopatki, więc muszę mu pokazać to, nagrać filmik, pokazać w lustrze, żeby pacjent też był świadomy i muszę go nauczyć kontroli tej pracy łopatki, czyli dać jakiś feedback, dać jakąś podpowiedź słowną, przetorować mięsień, poprawić pobudliwość poszczególnego miejsca, dać pacjentowi wyobrażenie na temat tego ruchu, jak on powinien wyglądać. Akurat łopatka jest jednym z trudniejszych obszarów, bo nie widzimy tej łopatki, dlatego trochę tutaj podaję przykład niełatwy dla pacjenta i dla terapeuty w wytłumaczeniu. Jeżeli finalnie pacjent jest w stanie mi to wykonać bio mechanicznie, patrząc na rytm ramienno-łopatkowy, zdecydowanie lepiej, to poprawiam kontrolę ruchu łopatki. Tak bym to ujął. Strategii, jak mogę do tego dojść, jest kilka. Mogę torować pacjenta w siadzie, w leżeniu, w staniu, najpierw pobodźcować konkretną grupę mięśniową, zębaty przedni, wyhamować jakąś grupę mięśniową. Finalnie celem jest, żeby pacjent miał lepszą kontrolę łopatki.

Mamy tą łopatkę i rytm ramienno-łopatkowy jest niedobry, a pacjenta nie boli i nie zgłasza żadnych problemów. Powinniśmy dmuchać na zimne, żeby nic się nie wydarzyło?

Powiedziałbym, w jakim mechanizmie do mnie trafił pacjent. Pracowałem w przeszłości w pierwszoligowej siatkówce żeńskiej, więc powiedzmy, że pacjent nie zgłosił się do mnie z problemem, tylko pracuję w klubie, badam 15 osób. Obserwuję, że u trzech łopatka ma zupełnie zaburzoną rytmikę względem tego, jak to biomechanika przedstawia. Tak, pracuję nad tym. Sama ocena pracy łopatki nie jest diagnozą jako tako, ale jest obserwacją mówiącą o zaburzeniu ruchowym. Dalej by trzeba było zdiagnozować, dlaczego ona się pojawia, bo może się pojawić, bo kogoś boli bark, ale mówi, że tu nie ma takiej sytuacji, może się pojawić, bo jest pewnego rodzaju dysbalans mięśniowy, może się pojawić, bo (też taki przypadek prezentowałem) jest duże ograniczenie na przykład u pacjenta rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym, rotacja wewnętrzna jest mocno ograniczona, czyli jest duża sztywność na poziomie rotatorów zewnętrznych, które ograniczają rotację wewnętrzną i w trakcie unoszenia ręki te rotatory pociągają nam łopatkę ze sobą, przez co jest jej zdecydowanie nadmierna praca w pierwszej fazie. Tego pacjenta nie musi boleć, ale ja mam już pewne wskazówki kliniczne, jak deficyt rotacji, jak zaburzenie pracy łopatki, że być może coś z tą obręczą barkową na przebiegu sezonu będzie się działo. Jak najbardziej wskazanie do tego, żeby nad tym popracować, aczkolwiek nie będę wyłapywał pacjentów z ulicy komu łopatka pracuje nieprawidłowo i robił z niego chorego. Mówimy tu o sytuacji prewencji klubowej. Jestem fizjoterapeutą w klubie, jak najbardziej prewencyjnie nad tym będę pracował.

Niektórzy by powiedzieli, że w tej łopatce brakuje siły i wystarczyłoby pomachać ketlem, wyrobić tę siłę
i wszystko by się unormowało, trochę niezależnie od tego, jakie ćwiczenia byśmy dali.

U części osób potrzebne jest popracowanie nad siłą, ale dużo szybciej uzyskamy efekty, właśnie przerabiałem kilka prac i Ben Kibler w podsumowaniu publikacji z tego roku właśnie do tego nawiązywał, że jeżeli chcemy poprawić kontrolę łopatki i jej kinetyczną pracę, to najpierw poprawmy kontrolę ruchu, a nie siłę. Zróbmy to w sposób świadomy. Dopiero dalszym etapem jest poprawa siły. Też takie przypadki na konferencji w miniony weekend przedstawiałem, gdzie w przebiegu dwóch minut jestem u pacjenta w stanie potrafić w znaczny sposób kontrolę łopatki. Pacjent jest w stanie zmienić swoją mechanikę ruchu. Oczywiście to nie jest jeszcze ruch utrwalony. U wielu pacjentów będziemy w stanie poprawić pracę łopatki, niekoniecznie wchodząc w trening siłowy i zadając mu trzy tygodnie pracy siłowej. To jest ten plus pracy z kontrolą ruchu, że jesteśmy w stanie szybko uzyskać efekt korekcji ruchu. To jest naprawdę zdecydowanie szybsze niż poprawienie siły bezwzględnej. Oczywiście już na bazie poprawienia pobudliwości mięśniowej już możemy uzyskać poprawę pracy łopatki. Zgadzam się z tym, że jeżeli dodatkowo poprawimy siłę, to też może spowodować poprawę biomechaniki u pacjenta. Tego nie neguję, ale czy to jest jedyna, niezbędna i najkrótsza droga? Uważam, że nie.

Czy takim idealnym modelem byłoby na początku poprawić kontrolę ruchu, a później na to nałożyć siłę?

Pewnie to ułatwi pacjentowi. Dam przykład znowu pozostając w tej łopatce. Jeżeli ja widzę, że pacjent unosi rękę, a jego łopatka na biegu wstecznym cofa się, ustawia do tyłu, ja mu dam jeszcze ciężar do tej ręki, to będzie mu jeszcze trudniej i będzie miał większy ból. Ktoś by powiedział, że nieadekwatnie dobrałem ciężar do zadania, ale ta biomechanika tak mu to utrudnia, że nie jest w stanie udźwignąć ciężaru. Najpierw poprawię pozycję startową. Lepszą jakość ma inicjacja ruchu, lepsza aktywacja zębatego i niekoniecznie wielka siła i dopiero potem wejdę w ciężar, więc zdecydowanie wolę pójść tą ścieżką niż od razu dawać mu ćwiczenia z oporem, ciężarem, z których nie ma interpretacji analizy ruchu.

Co jest taką normą? Na ile my w tych normach mamy się czepiać? Mamy tę analizę ruchu, na ile ta norma powinna być bardzo wąska, albo bardzo szeroka, patrzenia na ruch?

Na pewno normy są inne i tu się też a 100% zgadzam. Nie jest tak, że ja próbuję uszyć jeden garnitur, który pasuje na wszystkich, bo tak się nie da, ale wiele rzeczy jesteśmy w stanie oceniać nawet w badaniach, gdzie badamy powtarzalność względem tego samego badacza i względem różnych badaczy. Jest dobra powtarzalność. Znowu nawiązując do łopatki, jest bardzo dobra powtarzalność względem testu oceny zerojedynkowej, czy jest dyskineza, czy nie ma. Jesteśmy w stanie tutaj to dość spójnie interpretować oceniać, więc jak najbardziej jesteśmy w stanie to optymalizować. Czy wszyscy ocenimy tak samo? Pewnie nie. Tut też wychodzi pewnie też kwestia doświadczenia, ale też interpretacji problemu pacjenta. To też nie jest tak, że ja zawsze każdego centymetra ruchu łopatki się będę czepiał, bo możemy wprowadzić termin strefy neutralnej i właśnie tego buforu, którego nie zawęzimy do milimetra. Trochę to zależy nawet od wyjściowej mobilności u pacjenta, jego kształtu kifozy odcinka piersiowego. Jak ktoś ma bardzo wypłaszczony odcinek piersiowy, ta łopatka będzie bardziej odstawała wyjściowo i ja się tym nie przejmuję, ale jak widzę, że ten człowiek podnosi rękę i to odstawanie się zaczyna pogłębiać, to to jest dla mnie jak najbardziej wyznacznik kliniczny, także zdecydowanie jesteśmy w stanie wyłapać błędy. Nie próbujemy wszystkim dać jednej linijki i całkowicie jednej normy, bo jest to wyzwanie we fizjoterapii, że trochę musimy włączyć myślenie i wiedzieć, że ludzie mają różnie zbudowane biodro, antewersję, retrowersje, szyjki, panewki, różne pokrycia szyjki głowy kości udowej przez panewkę i to będzie determinowało trochę różną biomechanikę i trochę różne normy. Musimy być w tym elastyczni jako fizjoterapeuci. Chcielibyśmy często uprościć, żeby było nam łatwiej oceniać wszystkich jedną miarą, ale właśnie to się staramy gdzieś tam na szkoleniach przedstawiać i trochę indywidualizować tę ocenę w zależności też do antropometrii morfologii kostnej chociażby, która będzie zmienna między pacjentami.

Jakbyś miał nauczyć kogoś kontroli odcinka lędźwiowego, to od czego byś zaczął? Taki najgorszy pacjent, taki, który nie ma pojęcia.

Powiedziałbym, że może to nie najgorszy pacjent, bo „najgorszy” będzie taki, który jest ukierunkowany na widzenie tego, co chcesz mu wytłumaczyć, on to postrzega zupełnie inaczej. Myślę, że to będzie większy problem, natomiast kogoś, kto w ogóle nie ma żadnego wyobrażenia, to posadzę go bokiem do lustra, albo położę na kozetce i będę go krok po kroku uczył, uświadamiał o jego ciele, o miednicy, o odcinku lędźwiowym, pokazywał, jaki ma ruch, w którą stronę, pokazywał mu, w którym kierunku go boli, bo mówimy o bólowym pacjencie i trochę znowu w kierunku mechanicznego problemu. Będę mu pokazywał, w którym kierunku są dolegliwości i dopiero potem definiował, co bym chciał, żeby mi utrzymał, ustabilizował w trakcie jakiegoś zadania ruchowego i schodził potem już w zadania ruchowe. Trzeba trochę kroczek po kroczku przejść przez całą ścieżkę tłumaczenia.

Bardziej mi chodziło o to, czy chcemy tego pacjenta ustawiać w siedzeniu, w pozycjach wysokich, czy raczej od leżenia i gdzieś tam próbowania izolowania tego ruchu w tych wcześniejszych pozycjach?

Zależnie od pacjenta i zależnie trochę od przebiegu wizyty. Jak to będzie pacjent ostrzejszy, bardziej bólowy, to pewnie w leżeniu, bo to pozycja bardziej dla niego odciążona. Innego pacjenta ostawię bokiem do lutra, żeby widział siebie w lustrze i od razu lepsza interakcja i koordynacja ze wzrokiem, więc jak najbardziej wtedy w leżeniu. Niekoniecznie pozycję leżącą nazwałbym pozycją bardzo izolującą ruch, bo taka sama pozycja jak siedząca, tylko bardziej odciążona.

Czy dobrym pomysłem będzie dawania takich poduszek z ciśnieniomierzem i patrzenie jak ten odcinek pracuje przy podnoszeniu nóg?

Czyli stabilizera tak zwanego, czy PBU. Ja nie zaczynam od tego nauki kontroli ruchu. Fajne jest to już w treningu, na dalszym etapie jak pacjent wie, o co chodzi. Jeżeli pacjent totalnie nie wie, co się dzieje z jego odcinkiem lędźwiowym, można wykorzystać to narzędzie, ale zanim do tego dojdę, to najpierw staram się słowami, rękoma, wzrokowo w lustrze pokazać pacjentowi bez dodatkowych urządzeń, co mam na myśli. Skraca to też proces tego nauczania.

A nie lepszy jest, że on widząc tę strzałeczkę jak drga, czy rusza się, czy nie rusza, żeby pokazać jak słabo, co robi dobrze, co robi źle?

Można, aczkolwiek w przebiegu wizyty, gdzie chcę zrobić sporo rzeczy na pierwszym spotkaniu, to takie urządzenie mi zabiera 5-7 min, bo muszę zamontować, dać się chwilę pobawić, popracować, więc bardziej wrzucę to w trening, gdzie pacjent już wie, o co chodzi i wykorzysta to urządzenie i od razu 5-7 minut popracuje z brzuchem. Natomiast na wstępie raczej dam feedback wzrokowy, słowny, dotykowy. Chyba że naprawdę ciężko mi przekazać pacjentowi, co mam na myśli. Może wtedy wykorzystam.

Czy widziałeś kogoś, kto jest w stanie zrobić nożyce prawidłowo tak, żeby ciśnieniomierz dobrze pokazywał wskazania?

Pewnie nie jest to celem tak samym z siebie, bo w pewnych ćwiczenia będą na tyle duże, że nie da się utrzymać określonych pozycji kręgosłupa, to też myślę, że warto tutaj zaznaczyć. Czy widziałem takie osoby? Pojedyncze perełki się zdarzyły, które w formie wyzwania na szkoleniu chciały sprawdzić. Gdzieś tam się zdarzają osoby, które są w stanie to wykonać w taki sposób, niemniej jednak jest to bardzo długa dźwignia, jeszcze jak ktoś ma rozbudowane mięśniowo nogi, wyprostuje je, to przy tej dźwignie kręgosłup mechanicznie musi się w wyproście zaryglować i tyle. Jak mam pacjenta, u którego jest podejrzenie kręgozmyku stenozy w kręgu szyjnym, to na pewno ćwiczenie przeciwwskazane, natomiast u zdrowych osób też pytanie, czy nie w formie pracy nad kontrolą ruchu, tylko pracy nad zupełnie innymi parametrami, można wykorzystać takie ćwiczenie? Do kontroli ruchu na pewno wykorzystamy prostsze strategie, bardziej potrzebne pacjentowi.

Opowiedz mi o badaniach, bo wspomniałeś o wyproście odcinka lędźwiowego. Próbowałeś to badać. Opowiedz o założeniach swoich badań.

To były badania magisterskie.

To było też na takiej super grupie.

Super grupie facebookowej.

Tak.

Nie pamiętam, w jakim kontekście tam było rzucone, skomentowane i tak dalej. Oceniałem kontrolę wyprostu u osób trenujących na siłowni. Badania magisterskie, jak wiemy, pracę badawczą musimy w ramach studiów zrobić. Oceniałem umiejętność, czy są w stanie w różnych ćwiczeniach, właśnie w leżeniu tyłem uniesienie obu kończyn dolnych. Pacjent leży, ma ugięte w kolanach w biodrach nogi i ma za zadanie je unieść i opuścić nie ruszając przy tym dodatkowo kręgosłupa, wyprostować jedną nogę, wyprostować drugą nogę, wyprostować obydwie i jeszcze oceniałem wyciskanie bench press, żeby zobaczyć, co się będzie działo. Nie były to szeroko rozbudowane badania. Na pewno z perspektywy naukowej wiele rzeczy tam można…

Nie da się zrobić badania idealne. Zawsze do czegoś się można przyczepić.

To nie były badania, które nie miały być badaniami idealnymi, tylko magisterskimi, więc człowiek jeszcze był na początku swojej drogi.

Co byś w nich zmienił?

To były bardzo mało rozbudowane badania. Celem była ocena, czy osoby trenujące na siłowni mają tendencję w różnych ćwiczeniach do stawiania kręgosłupa w wyproście, ale to jest badanie świadomości pacjenta. Może bardziej do tego bardziej na wiążę, co wyszło przy porozmawianiu z nimi, zrobieniu ankiety. Okazało się, że część osób pisała, że próbuje stabilizować kręgosłup, po czym pisali dodatkowo, że w trakcie wyciskania na ławeczce stawiają kręgosłup w maksymalnym wyproście. Tu znowu pojawia się sama stabilizacja, czym jest stabilizacja. Można jeszcze włożyć kij w mrowisko i powiedzieć, że w pozycji maksymalnego wyprostu kręgosłup jest ustabilizowany, bo się reguluje maksymalnie na stawach międzywyrostkowych i jest ustabilizowany. Dlatego osobiście wolę uciekać od hasła „stabilizacja”, bo stabilizacją jest ustawienie w maksymalnym [0:47:47 przodopochyleniu?] miednicy, to jest stabilna pozycja pasywnie dla kręgosłupa. Jak ktoś powie, że on stabilizuje i ustawia kręgosłup celowo w maksymalnym wyproście, też trochę ma racji. Pytanie, czy faktycznie wie, co w tym ćwiczeniu uzyskuje, czy nie. Ta ankieta pokazała, że bardzo różnie postrzegamy termin „stabilizacja”, więc jak o nim mówimy, to zawsze trzeba powiedzieć, co mamy na myśli.

Co wyszło w badaniach?

Wyszło, że osoby trenujące na siłowni mają tendencję w różnych ćwiczeniach do nadmiernego prostowania kręgosłupa i nie są w stanie temu zapobiegać. To nie była ocena wzorca rucha, tylko zadanie, gdzie była konkretna misja do wykonania.

Czy przy wyciskaniu sztangi powinniśmy robić to ryglowanie, czy ustawiać cylinder w jednej linii?

Na pewno tutaj zostawię pole manewru dla trenerów i nie będę zmieniał techniki.

Mówię o fizjoterapii, rehabilitacji i podejściu medycznym.

Jeżeli u kogoś jest kręgozmyk, to będę się starał, żeby mi nie wchodził w pozycje mostka. Dam przykład skrajny, żeby się odnieść. Nie będę chciał, żeby w trakcie wyciskania sztangi klatka piersiowa, mięsień piersiowy, żeby tak każdy sobie wyobraził, co jest ćwiczeniem, to nie będę chciał, żeby mostkował, czyli ten kręgosłup lędźwiowy szedł maksymalnie do góry, maksymalnie możliwie, jak ma kręgozmyk, kręgoszczelinę, stenozę i tak dalej. Wtedy muszę to ustabilizować. Ale jeżeli ktoś trenuje na siłowni i robi to amatorsko wyczynowo, czy tę technikę będę koniecznie zmieniał, bo ona jest bardzo szkodliwa? Nie wiem. Zostawię to trenerowi. Na pewno, jeżeli w innych ćwiczeniach jakby to pracuje zupełnie inaczej, to być może jak najbardziej zielone światło, żeby ten pacjent sobie tak pracował. Także znowu kontekst, interpretacja, ocena.

A nie powinno być tak, że powinniśmy umieć zrobić i tak, i tak? Że to nie chodzi o to, żeby wybierać zły ruch, tylko żeby nasz pacjent był w stanie to zrobić na neutralnych plecach i na tych mostkowych?

Dlatego pytaniem jest, co pacjent chciał osiągnąć? Co z zamierzenia, kładąc się na ławeczce, chciał zrobić. Jeżeli chciał przyjąć pozycję mostkowania i wycisnąć sztangę, to jak najbardziej, to to nie jest test oceny kontroli ruchu. Zrobił ćwiczenie tak, jak zaplanował. Jeżeli kładzie się na plecach, ma na ziemi ustawione nogi i ma taki deficyt na poziomie biodra, że żeby się tak położyć, to musi pójść kręgosłupem do góry, to jest to pewnego rodzaju problem i wtedy jak najbardziej bym chciał, żeby ten pacjent też był w stanie położyć się w takiej pozycji w tym ćwiczeniu z inaczej położonym kręgosłupem lędźwiowym. Fizjologia tego też potrzebuje.

Jest taki pacjent, z którym nie należy pracować metodą kinetic control?

Taki pacjent, u którego niewskazana jest terapia ruchem. Raczej przy wielu pacjentach możemy to narzędzie wykorzystać i w ostrym, przewlekłym, podostrym, co nie znaczy, że chciałbym być postrzegany, że jestem wyznawcą jednej koncepcji. Kto robił ze mną szkolenia, czy z Michałem Hadałą, to wie, że jesteśmy otwarci i nawet nawiązujemy nieraz do różnych innych tematów koncepcyjnych i nie jestem wyznawcą jednego kościoła i nawet powinniśmy łączyć myślenie z anatomią, z układem nerwowym, z neuromobilizacjami. Na pewno łączmy poglądy, wiedzę i koncepcje, niezależnie od tego, jaka to jest koncepcja. Niemniej jednak poszczególne strategie, narzędzia, techniki, u wielu pacjentów można będzie wykorzystać, co też nie znaczy, że ja zawsze próbuję jedną koncepcją każdego pacjenta prowadzić, bo też byłoby to nieprawda, gdybym tak powiedział.

Na poziomie szkoleniowym, to pewnie małe wyzwanie zrobić tylko jedną koncepcją, albo pokazać, że ta koncepcja działa, czy są jakieś efekty. Tak możemy robić, ale dla dobra pacjenta, chyba nie wypada.

Jasne, zgadzam się i też zaznaczam, że to nie jest tak, że będę próbował każdego pacjenta tym prowadzić, natomiast u wielu pacjentów można wykorzystać i nie mam listy pacjentów, u których byłoby to przeciwwskazane, bo jeżeli ruch chcemy wprowadzać u wielu osób jako aktywność ruchową, to nie widzę przeciwwskazania, żeby wprowadzać koncepcję, która polega na ruchu.

Czyli każdy powinien się ruszać?

Generalnie tak.

Da się źle ruszać?

Myślę, że generalnie to, co jest ważne w świecie medycyny, ale fizjoterapeuci zwracają na to szczególną uwagę, to poprawność doboru słów. Czy powiedziałbym, że może być zły ruch? To już od razu dajemy krytykę do jakiegoś zadania ruchowego, co może zrazić pacjenta i ten pacjent przestanie się w ogóle ruszać. Działamy negatywnie na pacjenta, bo przez nas przestał się ruszać, więc od razu lepszym komunikatem będzie: spróbuj to zrobić inaczej. Poniekąd autor, który wypowie te słowa, być może podświadomie chce powiedzieć, że tamten ruch był zły, ale w sumie tego nie powiedział, więc trochę pozostanę w tym trendzie, że staram się nie mówić do pacjenta, że źle to robi, że to jest szkodliwy ruch, bo możemy działać niekorzystnie na jego odbiór zadań ruchowych. Wolałbym się odciąć od haseł „zły ruch”, niemniej jednak często chcemy zoptymalizować obciążenia ruchowe, poprawić je. Czy każdy powinien się ruszać? Część pacjentów się nie rusza, bo mają złe wspomnienia z czasów szkolnych z aktywności ruchowych i też jestem w stanie to zaakceptować, rozumiem to i mogę próbować zmieniać gdzieś tam to postrzeganie, a nie będę piętnował, że się ktoś nie rusza, bo to znowu wchodzimy trochę w sferę psychologiczną. Czy jest zły ruch? Ruch może przeciążać, zgadza się i wtedy ten ruch musimy zoptymalizować, zmodyfikować. Dużo dyplomacji może, ale trochę też w kontekście tego, że musimy uważać na te słowa.

Nie powinniśmy zakazywać ludziom ćwiczeń, tylko pokazywać te, które mogą zrobić.

Nawet jak powiem pacjentowi, że źle to zrobiłeś, tu nieprawidłowo, tu też źle, to jaki będzie odbiór mojej osoby. Nie nazywajmy tego ruchu złym. Ja się zgadzam, niemniej jednak ktoś chce powiedzieć, że tego, co robiłeś wcześniej masz już nie robić. Dużo dyplomacji i takiej politycznej poprawności słownej, ale ona jest potrzebna. Te umiejętności miękkie są ważne. Nawet w nauczaniu kontroli ruchu to, że ktoś będzie skuteczniejszy, wynika z umiejętności miękkich i komunikacji z pacjentem i sposobu przekazywania informacji i to też ma znaczenie. Uczymy się tego. Krzywa uczenia oby była jak najkrótsza, ale zabiera trochę czasu.

Czy według kinetic control, czy ciebie, istnieje wada postawy?

Pytanie, co chcemy powiedzieć przez określenie „wada postawy”, bo potem mamy skierowania pod tytułem rozpoznanie przodopochylenia miednicy. Jestem daleki i też pacjentowi nie mówię, że ma wadę postawy. Staram się tego nie nazywać sensu stricto wadą, żeby tego pacjentowi nie akcentować, tylko oceniać funkcjonalnie, ruchowo. Znowu nawiążę do przykładu akurat miednica, kręgosłup i konferencja i tematu przodopochylenia miednicy. Jak najbardziej w wielu sportach, aktywnościach ten ruch będzie nawet trenowany, nazwijmy to, aczkolwiek w kontekście tematyki ze stawem biodrowym wraz z coraz większym przodopochyleniem w badaniu radiologicznym będzie rósł objaw tak zwanego crossover sign i ischial spine sign, czyli krótko mówiąc, głowa kości udowej zacznie być z przodu coraz bardziej pokryta przez panewkę. Jeżeli tak coraz dłużej spędzamy czas, a jeszcze ktoś ma kostnie deformację Pincer, czyli jeszcze naddatek na panewce, być może będzie drażnił swój obrąbek stawu biodrowego. Być może. Czy przodopochylenie jest złe? Nie to jest funkcjonalny zakres ruchu, ale myślę, że pytanie trzeba sobie zadać ile ruchu, jak długo utrzymuje, jak często to wykonuje, w jakich celach to wykonuje, czy w sposób zaplanowany, czy niezaplanowany i te wszystkie rzeczy mają znaczenie, czy coś będzie działało korzystnie, czy niekorzystnie. Na pewno nie powiemy, że samo przodopochylenie jest złe, bo w nadaniach naukowych wyjdzie, że postawa nie ma znaczenia, ale czy na pewno nie ma i mamy to totalnie olewać? Tu już możemy trochę dyskutować.

Badania są jasne. Wada postawy nie boli. Zawsze mam takie pytanie, czy dałbym sobie zrobić wadę postawy, robiąc jedną rzecz cały czas?

Pytanie, czy wadą postawy będzie bardziej skolioza, czy…

Ale też, załóżmy, zbyt duża protrakcja ramion, albo te łopatki, kiedy łopata w spoczynku będzie za daleko od kręgosłupa.

Ja zawsze dużo chętniej spojrzę na to, jako zaburzenie i obserwacja ruchowa. Statyka jest dla mnie wycinkiem ruchu.

Jest jeden problem. Jak zaczniemy nazywać każdy po swojemu, to przy tych tysięcy koncepcji, czy definicji będzie ciężki do zrozumienia kto, co uważa. Czy daleka łopatka od kręgosłupa powinna być nazywana wadą postawy, Po drugie, czy my chcemy to korygować? Czy kinetic control znajduje na to rozwiązanie?

Przede wszystkim działać z pacjentem, który ma dolegliwości. Ktoś może mieć tę łopatkę odsuniętą, bo ma bardzo wielką kifozę odcinka piersiowego. Czy kifoza jest wadą postawy? Powiedziałbym, że jest bardziej obserwacją, bo ktoś przeszedł Scheuermanna i ma żyć piętnaście lat w poczuciu, że ma wadę postawy? Niekoniecznie chcę to akcentować pacjentowi. No ma zaokrągloną kifozę. Może sklasyfikuję to i napiszę to tak w dokumentacji i opowiem pacjentowi soje obserwacje i zaproponuję, co możemy zrobić.

No właśnie. Mamy tę kifozę powiększoną i teraz pewne mięśnie kręgosłupa, prostownik jest rozciągnięty. Czy powinniśmy wykonywać ćwiczenia, które nie zmienią tej kifozy, ale będą przeciwdziałać?

Mamy postawy, które są trochę bardziej modyfikowalne i mniej modyfikowalne. Jak ktoś przeszedł Scheuermanna, to ja też nie odwrócę pewnych zakresów ruchów, więc znowu terapeuta musi sobie zdawać sprawę, na co on jest w stanie bardziej wpłynąć, na co nie. Miewałem pacjentów bardzo kifotycznych i też bym powiedział, że problemem jednego z pacjentów była próba wyprostowania się i przekompensowywania przeprostem piersiowo-lędźwiowym. Też pacjentowi trzeba wytłumaczyć, powiedzieć, słuchaj, masz bardzo dużą pogłębioną kifozę, tego w duży sposób nie zmienimy, więc po pierwsze, jeżeli korygować, to do momentu, w którym robi to w sposób prawidłowy. Czyli edukacja pacjenta tak naprawdę, jak postrzegać tę wadę postawy. Nazwijmy to wadą postawy, chociaż co wpiszę w dokumentacji, to jedna kwestia, natomiast jaką informację przekażę pacjentowi, to jest druga kwestia. Pewnie powiem, że jest to pogłębiona kifoza i z tym da się żyć. To nie jest rozpoznanie, które w bezpośredni sposób prowadzi do dolegliwości bólowych. Możemy adaptować to, jeżeli masz jeszcze pracę związaną z dużą ilością zgięcia, to tak jak mówisz faktycznie, przeciwdziałajmy trochę, ale nie przeciwdziałajmy problemowi kifozy, ale przeciwdziałajmy pewnym siłom obciążeniowym, które działają u ciebie w statyce i dynamice, bo masz charakter pracy gównie zgięciowy. Przeciwdziałajmy tym obciążeniom. Róbmy trening prewencyjny bądź aktywny. Wykonaj takie i takie dwa zadania ruchowe i z tym można funkcjonować. Więc komunikat dla pacjenta ma być w pewnym sensie dający mu rozwiązanie, a nie szufladkujący go w problemie.

Jaki jest największy problem naszych pacjentów? Czemu ludzie się psują?

Nie wiem, czy bym to zawęził. Trochę nie mają za bardzo wyobrażenia na temat anatomii i psychologii i trochę nie wiedzą, z czego wynikają dolegliwości bólowe. Chyba tak bym powiedział, że nieraz warto zrobić przerwę, że nieraz warto zrobić jakiś ruch przygotowujący nas do czegoś, że chcielibyśmy zbierać plony, nie wkładając w to żadnej roboty. Robić tylko to, co jest tym celem końcowym. Piłkarz chciałby grać, biegacz chciałby biegać i robić to dużo szybko, mocno, często, albo jakby nie mieć wkładu własnego. Poza tą wisienką na torcie, którą chce zebrać, nie robić niczego wcześniej. Też pacjenci nie rozumieją nieraz różnych procesów, które przyczyniają się do bólu, ale to też my jesteśmy od tego, żeby razem przejść przez tę drogę. Pacjent nie musi tych rzeczy wiedzieć na początku, on ma się o nich dowiedzieć od nas i dzięki nam być zdrowszy i gdzieś tam pewne rzeczy może zmienić w swoim funkcjonowaniu.

Opowiedz trochę o konferencji, którą wczoraj zakończyłeś. Co tam się takiego wydarzyło?

Tak. W zasadzie to w sobotę się kończyła. Piątek, sobota. Konferencja Junior Master. Konferencja organizowana przez Polskie Towarzystwo Artroskopowe. Od dwóch lat albo od roku jest przez PTArtro, sekcję fizjoterapii Polskiego Towarzystwa Artroskopowego, czyli można powiedzieć, duże stowarzyszenie lekarzy, głównie ortopedów, bo robiących artroskopię, otworzyła się na środowisko fizjoterapeutyczne, czuła potrzebę współpracy z fizjoterapeutami. Często my, jako grupa zawodowa, marudzimy na to, że lekarze nie chcą nas słuchać, czy z nami współpracować, także tutaj fajna decyzja i propozycja ze strony Polskiego Towarzystwa Artroskopowego. Była konferencja Junior Master, której intencją było to, że masterzy, czyli grupa osób z jakimś doświadczeniem, ortopedów, fizjoterapeutów, przygotowywała cztery bloki tematyczne: biodro, bark, kolano, stopa. Temat taki wykładowy plus różne przypadki kliniczne. To, co było takim nowatorskim i chyba pierwszym wydarzeniem w Polsce tego typu, że wykładowcami była taka sama liczba ortopedów, fizjoterapeutów, którzy na co dzień ze sobą współpracują, przynajmniej chcieliśmy stworzyć takie duety, jakby przedstawiali przypadki z perspektywy fizjoterapeuty, ortopedy, czyli fajnie, bo takie siły rozłożone w końcu po połowie. Wielu ortopedów bardzo chętnie słuchało tego, co my jako fizjoterapeuci mamy do powiedzenia, przekazania, przedstawienia swojej wizji pracy z pacjentem. Można powiedzieć, że właśnie o to chodzi, o otwarcie trochę środowiska ortopedycznego na fizjoterapeutów, a z drugiej strony też fizjoterapeutów ba ortopedów, bo fizjoterapeuci dość niechętnie uczestniczą też w konferencjach ortopedycznych. Ortopedzi szkolą się albo na szkoleniach jakichś tam artroskopowych, operacyjnych, specjalistycznych oraz konferencjach, natomiast fizjoterapeuci na kursach. My na konferencje rzadko jeździmy. Ja przez to, że gdzieś tam mam przyjemność ze super ortopedami i jestem w tym środowisku id lat i też czerpię i się uczę wiele ortopedycznego od lekarzy i myślę, że jako fizjoterapeutom, wielu z nas przydałaby się wiedza ortopedyczna, to, czym się zajmuje lekarz, jak postrzega pewne rzeczy, z jakimi problemami trafia do niego pacjent, bo każdy z nas ma swoją perspektywę. Więc takie wydarzenie o tyle nowatorskie, że skupia tutaj te dwie grupy razem do wspólnych rozmów w trakcie konferencji, po konferencji, więc polecam na przyszłość. Mam nadzieję, że kolejne…

Czyli będzie druga edycja?

Pierwsza została odebrana bardzo pozytywnie. Była organizowana w Toruniu. Liczymy, że dalsze wydarzenia też będą miały swój ciąg, bieg w przyszłości.

Była jakaś wojna, jakieś niesnaski?

Ja prowadziłem dwie sesje, biodro i bark i bardzo pozytywnie i pozytywny odbiór do tego stopnia, że wielu lekarzy podchodziło po wykładach i gratulowało, dziękowało. Myślę, że się też dowiedzieli ciekawych rzeczy. Osobiście nie odebrałem krzty jakiejkolwiek walki, przeciągania liny i też trochę taka była idea wydarzenia, że to nie ma być atak i kontratak i też bym powiedział, że jako fizjoterapeuci trochę przygotowując pewne prezentacje też trzeba by wiedzieć, jak rozmawiać z lekarzem, jakimi terminami operować, w jakie argumenty ubierać pewne słowa, że myślę, że gdybyśmy próbowali prowadzić tę debatę w nieprzemyślany sposób i dając argumenty, które niekoniecznie znajdą pokrycie w ewidencji naukowej, to by mogło to być różnie postrzegane przez środowisko ortopedyczne. Natomiast też trzeba umieć taką rozmowę podejmować i działać, a mam styczność od kilku lat w środowisku ortopedycznym, więc uważam to za potrzebne, koniecznie. Jeżeli chcemy coś zmieniać, jako fizjoterapeuci, być inaczej postrzegani, to uczestniczmy w takich wydarzeniach. Jakbym miał dać apel, to zachęcam.

Ja też zachęcam. Bardzo ci dziękuję za udział w dzisiejszym podcaście z serii „Dachowski pyta”.

Dziękuję również. Do zobaczenia w Warszawie albo gdzieś indziej.

A was zachęcam, jeżeli to był dla was miły czas, to udostępnijcie, oznaczenie mnie i Szymona na Instagramie i pokażcie, że słuchaliście podcastu. Reszta odcinków i kolejne odcinki znajdziecie a YouTube, Spotify i iTunes. Do zobaczenia.