Jakub Jabłoński- dlaczego PRP (osocze bogatopłytkowe) nie pomoże pacjentowi? #82

Michał Dachowski: Witam was serdecznie w kolejnym odcinku z serii „Dachowski pyta”. Ostatnio rozmawialiśmy z Remkiem Rzepką przygotowaniu motorycznym, o tym czy powinniśmy być symetrycznie i jakie ćwiczenia robić i dlaczego przysiad nie będzie zawsze idealnym ćwiczeniem. Jeżeli nie słuchałeś tego podcastu, to po tym odcinku warto do niego wrócić, a dzisiaj kolejny wyjątkowy gość z serii „Dachowski pyta”, a jest nim…?

Jakub Jabłoński specjalista ortopeda, traumatolog.

No właśnie, czyli dokończyłeś. Czym się zajmujesz, co robisz, czy jesteś lekarzem i czy mogę powiedzieć, że lubisz operować?

Lubię pracować.

Lubisz pracować, no dobra, to jakim stawem najbardziej lubisz się opiekować?

Jeśli chodzi o zabiegi operacyjne, to staram się skupiać na stawie kolanowym, tutaj tak mocno jestem sprecyzowany, aczkolwiek traumatologia narządu ruchu też nie jest mi obca, natomiast jeżeli chcę się nad czymś koncentrować i tutaj powiedzmy uchodzić za kogoś, kto się zna bardziej, na którym ze stawów, to staw kolanowy, natomiast szeroko pojęta traumatologia sportowa jest takim moim ulubionym zajęciem i dzieci i dorosłych.

Powiedz mi skąd w ogóle pomysł na ortopedie czy na bycie lekarzem. Ktoś w rodzinie, to historia czy poszedłeś kompletnie pod prąd?

Ja szedłem pod prąd, bo mój tata jest chirurgiem dziecięcym, co trochę z taką traumatologią dziecięcą jest związane, czyli gdzieś tam mój tata próbował swoich sił trochę w ortopedii, nawet zaczął z niej specjalizacje, ale to nie było jakby przyczyną do tego, że ja poszedłem w tę stronę. Na studiach podwichnąłem bark i akurat to było w idealnym momencie kiedy miałem zajęcia z ortopedy, wtedy poznałem profesora Marcina Brzozowskiego bliżej no i jakoś gdzieś tam powoli gdzieś mi się świtało, że może to ta specjalizacja. Zawsze chciałem robić coś manualnego, więc ta ortopedia pasowała pod tym względem no i to poszło potem. Trochę mniej się interesowałem, trochę bardziej i suma sumarum wyszło tak, że zacząłem specjalizację z ortopedii i jestem z tego bardzo zadowolony.

Lubię zadawać to pytanie, więc je i tobie. Czy pamiętasz coś ze studiów albo czego jeszcze używasz ze studiów dzisiaj w swojej praktyce?

Studia uczą kontaktu z pacjentem i myślę, że to jest coś, co jest najważniejsze, żeby w sobie przełamać pełną barierę i na tej podstawie wybrać tę drogę specjalizacji, bo można zostać patomorfologiem i kontaktu z pacjentem może się nie mieć w ogóle, można zostać radiologiem i się patrzeć w ekran i też prawie że nie mieć kontaktu z pacjentem jak się nie robi ultrasonografii na przykład, więc ja zawsze wiedziałem, że kontakt z drugim człowiekiem jest czymś, co mnie fascynuje, co daje mi dużą frajdę, więc ta smykałka do tego, żeby coś dotykać i jeszcze zoperować plus to, że mogę mieć bardzo dobry i bliski kontakt z pacjentem, to gdzieś się połączyło i z tego wyszła ortopedia.

Czyli wybrnąłeś z mojego pytania, czy studia są pomocne, czy nie w dzisiejszej pracy, czy dają dużą wartość.

Myślę, że żadne studia nie przygotuję cię do pracy, bo praca jest to realna praktyka. Na studiach niestety jest mało tej praktyki. Chyba to się teraz trochę zmieniło, moje roczniki tej praktyki jeszcze miały mniej, teraz chyba jest więcej trochę tego na studiach, aczkolwiek jak ktoś wie, to może mnie poprawić, natomiast wydaje mi się, że praktyka, praktyka i jeszcze raz praktyka nas uczy zawodu i dopiero jak się zacznie popełniać błędy i wyciąga się z tego wnioski, to się zaczyna być lepszym specjalistą.

Mówisz praktyka, no to jak połączyć praktykę z EBM teraz, nie? Bo może coś ci wychodzić. Jak do tego podchodzisz, żeby to było jeszcze takie naukowe, albo powtarzalny? No bo praktyka, praktyka, no ale trzeba chyba spojrzeć czasami gdzieś indziej?

Tak, to jest najtrudniejsze zadanie dla nas, w ogóle praktyków, żeby jednak jakkolwiek, ale zbierać dane na temat pacjentów. To jest trudne ze względu na to, że w praktyce naszej niezależnie od tego czy pracujemy w prywatnym ośrodku, czy ośrodku państwowym, to jesteśmy nierzadko przez życie brutalnie weryfikowani, że pacjent do nas często nie wraca. Ja nawet mam takie przeświadczenie, że jak pacjent do mnie nie wraca, to mam złudne wrażenie, że mu pomogłem i że jest super, natomiast zawsze powtarzam taką anegdotę, którą mój tutor barceloński mówił, że w Barcelonie jest trzech najlepszych chirurgów barków i każdy myśli, że jest najlepszy, bo żaden z nich nie widzi swoich powikłań. Powikłania idą do tego drugiego, a powikłania tego drugiego idą do tego trzeciego i tak dalej, więc myślę, że sztuką w naszym zawodzie jest to, żeby jednak w jaki sposób weryfikować to, co my robimy, bo to, że pacjent do nas nie wraca, wcale nie oznacza, że mu pomogliśmy, więc idealną opcją byłoby mieć posiadanie takiej kontrolnej wizyty, która najlepiej byłaby za free albo żeby była wliczona w koszt terapii, żebyśmy jednak weryfikowali to, co robimy na co dzień. EBM jest trudny do realizowania poza ośrodkami uniwersyteckimi, które po finansują. Czyli mamy ten idealny układ, że pacjent nie musi swoich środków własnych wrzucać w to, żeby sprawdzać, czy terapia jest skuteczna. Problemem naszym, czyli moim i twoim jest to, że pracujemy w ośrodkach prywatnych i że właściwie każdą rzecz, którą robimy, musimy jednak bilansować na poziomie biznesu. To jest niełatwy EBM, bo wtedy niestety ktoś musi za to finalnie zapłacić, natomiast myślę, że w tych czasach digitalizacji i życia dłużej jesteśmy w stanie, chociaż taką prostą wiadomość do pacjenta napisać „czy jest okej?”. Ja zawsze pacjentów proszę „proszę mi napisać, czy jest okej” w przeciągu jakiegoś tam czasu, jeżeli nie mamy z założenia czasu się spotkać, albo nie możemy się spotkać, więc w platanie EBM w praktykę jest konieczny i będziemy pewnie rozmawiać o jednym z tematów, który jest dość, czyli PRP i tutaj EBM jest miażdżący, tylko mało kto chce się do tego EBM przyznać, albo mało kto chce temu EBM dać szansę, żeby jednak wykluczyć pewne błędne praktyki z codziennego funkcjonowania.

Przytoczę takie 1, ale piękne zdanie, ostatnio usłyszałem to na konferencji na warszawskim AWF-ie, twój kolega lekarz chyba właśnie z ortopedyki powiedział takie zdanie „jeżeli pacjent nie wraca, to trzeba było wcześniej powiedzieć nie obrażajmy się na siebie jeżeli nie wyjdzie, to powiedz, że nie wyszło, bo to nie jest jedyna metoda leczenia tego przypadku, można robić to i to, ale to, co dzisiaj zrobiłem, jest najbardziej skuteczne”, to jest takie zdanie, które można powiedzieć, otwiera możliwości kolejnego leczenia. Oczywiście teraz tylko kwestia wyboru, które jest najskuteczniejsze w danym przypadku.

Zgadzam się w stu procentach i w ogóle komunikacja z pacjentem jest bardzo ważna na wielu polach.

Ja na AWF, nie wiem jak na lekarskim, ale na AWF ja nie byłem uczony komunikacji werbalnej z pacjentem, przekazywania informacji, ja tego się uczę dzisiaj, ale bardziej ze strony marketingowej. Mogę to przełożyć na pacjentów, żeby oni rozumieli nasz język, to jest mega trudne.

To wcale nie jest siłą marketingu, to często tobie zarzucają ludzie na tych różnych forach internetowych, że ty nagabujesz pacjentów do tego, żeby przychodzili do ciebie, no to jest forma edukacji. Pacjenci są nieświadomi i to jest forma edukacji pacjentów, żeby byli bardziej świadomi, że pewne formy leczenia są albo przestarzale, a pewne formy leczenia są wskazane nawet u niektórych, a po pierwsze wskazane jest diagnostyka, więc niezależnie od tego czy to będzie dobry ortopeda, czy to będzie dobry fizjoterapeuta, byleby zbadał pacjenta i pokierował go dalej, bo pacjent nie musi wiedzieć.

Dokładnie, też można powiedzieć, skąd ci biedni ludzie mają to wiedzieć. Pamiętasz nasze lekcje biologii, nie wiem, z podstawówki z liceum, no to nikt nie mówił o leczeniu tendinopatii czy co masz zrobić kiedy łamiesz nogę, ale to nie są… Tam mówiliśmy o tym jak pantofelek się rozmnaża, a nie o tym, co człowiek ma robić w ciągu życia, a nie o tym co człowiek ma robić w ciągu życia, ale wróćmy, bo zaraz uciekniemy w tyle tematów, że nie wiem, do czego będę miał wrócić, bo już poruszyłeś cztery i ja się już rozjechałem. No dobra to jedziemy. Zacząłeś, miałem cię zacząć od kolana, no ale kolano ominąłeś, nie ominąłeś, PRP, no dobra. Ja często słyszę, że PRP, moi pacjenci gdzieś tam byli, nieważne gdzie, dostali załóżmy na zwyrodnienia kolana, albo na uszkodzoną łękotkę. Czy to jest w ogóle możliwe, żeby PRP zadziałało w tych dwóch przypadkach?

Generalnie w tym akurat aspekcie badania naukowe nie są wcale takie złe, czyli generalnie to nie jest forma regeneracji, to trzeba pacjentom powtarzać. PRP to nie są komórki macierzyste, bo pacjenci często o to pytają, czy to są komórki macierzyste, no bo to drogie to to są komórki macierzyste. Problem polega na tym, że żeby wychwycić jakieś komórki macierzyste z naszych tkanek, to musimy zrobić zabieg albo liposukcji, albo aspiracji szpiku kostnego i zrobienia z tego jakiegoś preparatu, który będzie mógł tutaj zrobić spustoszenie, takie powiedzmy „regeneracyjne”. Natomiast akurat dowody naukowe na to, że PRP tłumi dolegliwości bólowe i trochę tłumi ten stan zapalny z choroby zwyrodnieniowej, bo choroba zwyrodnieniowa, to stan zapalny, trzeba to powtarzać, to jest i to działa i tutaj są całkiem niezłe dowody naukowe, bo tych prac naukowych zostało zrobione całkiem sporo. Łączenie tego z kwasem hialuronowym też przysparza pacjentom poprawę. Oczywiście każdy przypadek trzeba mierzyć oddzielną miarą i analizować to czy tam nie ma jakichś niestabilnych fragmentów łąkotek, pływających fragmentów oderwanej chrząstki i tak dalej. No albo ewidentnie trze kość o kość mamy taką dużą zwyrodnieniówkę z zaburzeniem osi, no to jest to wskazanie do endoprotezo plastyki, natomiast umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe i PRP plus ewentualnie kwas hialuronowy, to wcale nie jest zła opcja, więc tutaj tego nie negujemy.

To zapytam jeszcze inaczej, żeby tutaj dokończyć, że by to może dobrze brzmiało, bo po PRP takie kolana załóżmy powinny być unieruchomione przez jaki okres czasu?

W ogóle. Pewnie mnie podpuszczasz, natomiast unieruchomienie, no co ono zrobi? Ono zaburzy tylko łańcówki kinematyczne, osłabi siłę mięśniową, a wiemy doskonale, że zwyrodnieniówka u ludzi, którzy są aktywni fizycznie, nawet w pełni rozwinięta zupełnie inaczej się zachowuje i inaczej funkcjonuje ten metabolizm, niż u człowieka, który działa i funkcjonuje normalnie, więc tutaj…

Dostaję PRP, czy czegoś nie wolno mi robić po zabiegu od razu?

Nie wolno przez te dziesięć tygodni brać NPZ i to jest podstawa.

Czy coś jeszcze, bo dane robimy… Ja to nazywam tak dla pacjentów. Możesz mnie poprawić, bo może to źle nazywam dla nich, że robimy tam takiego sztucznego siniaka.

No trochę tak, bo dajemy jakiś tam koncentrat czynników wzrostu, trochę płytek, które mają zaktywizować te właśnie komórki macierzyste, których tam jakaś drobna ilość jest no i te procesy kontroli stanu zapalnego mają zacząć działać, tak pokrótce.

To kiedy tego nie powinniśmy robić. Powiedziałeś, że przy zwyrodnieniu może są jakieś tak, może przy łękotce może są jakieś dowody naukowe, a kiedy jest to nadużywane według ciebie? Kiedy może inni lekarze, albo fizjoterapeuci wysyłają na PRP…

Mogę powiedzieć ci otwarcie to, co było o sobie powiedziane w Lionie na isokineticu. Wyszedł pan holender, czyli Skandynawia zawsze jakby krytycznie mówi o pewnych sprawach, które w innych częściach Europy są optymistycznie traktowane no i on powiedział jednoznacznie, że wszystkie skandynawskie rejestry negują działania PRP tendinopatię, tendinopatię więzadła rzepki i z tendinopatii ścięgna Achillesa. Inna sprawa jest w łokciu tenisisty, tam wydaje się, że jakiś potencjał działania tych czynników jest. Natomiast ewidentnie zostało zanegowane działanie PRP w więzadle rzepki, czyli w kolanie skoczka i w tendinopatii ścięgna Achillesa jako nieskuteczne i efekt działania podobny do podania soli fizjologicznej w tamtym rejonie, także poszło to bardzo ostro i jednoznacznie tam ludzie próbowali wstawać, mówić Hiszpanie oczywiście, że to chodzi o metodologię podawania, metodologię opracowywania tej tkanki, natomiast sobie chodził ten facet jeszcze raz, za każdym razem odpowiadając na pytanie „nie, nie działa”. Czyli po prostu oni mają tak duże rejestry, które no, umówmy się, że w nauce i w EBM to są najsilniejsze ośrodki i najsilniejsze kraje i zdecydowanie, chyba, ja uważam, że warto się ich słuchać. Ja mam podobne spostrzeżenie. Też nie udało mi się w tendinopaii kolana skoczka wykorzystać PRP, jako metody skutecznej, także też mam podobne doświadczenia. To samo dokładnie jeżeli chodzi o Achillesa, także tutaj ja będę sceptyczny i zgadzam się i EBM wydaje się tutaj mieć bardzo dużą siłę i warto tę wiedzę promować.

Czy masz pomysł, dlaczego miałoby nie działać w tendynopatii w [niezrozumiałe 14:15], a miałoby działać na łokieć tenisisty? Co tam miałoby być różnego w formie, nie wiem, ścięgna, pracy ścięgna, mięśnia?

Myślę, że chodzi o biomechanikę, czyli o to, że ten proces zwyrodnieniowy po prostu inaczej się zupełnie toczy i wchodzą w grę inne przeciążenia, prawdopodobnie te łańcuchy białkowe ścięgniste. Dużo bardziej się psują jeżeli chodzi o ścięgno Achillesa, są dużo większe przełożenia sił i chodzi o biomechanikę, także tutaj to jest pewnie kwestia tego rozwoju tej struktury. Wiemy, że jeśli chodzi o przyczep wspólny mięśni prostowników nadgarstka i palców, czyli łokieć tenisisty słynny, mamy tutaj do czynienia z procesem zwyrodnieniowym, który często tak mocno przebudowuje struktury ścięgna, że powstaje tam kolagenowa blizna i to ścięgno już nie przypomina ścięgna, ale blizna na tyle mocno się przebuduje, że zaczyna jakby bio mechanicznie działać ta struktura, natomiast już zupełnie nie przypomina tego, czym była oryginalnie, a podejrzewam, że to w kwestii więzadła rzepki i ścięgnie Achillesa po prostu nie jest możliwe, bo nie działa wtedy zupełnie ruchowo.

Dobra to powiedzmy teraz sobie jeszcze, które w kolejności jakby w leczeniu to PRP powinno być? To ma być pierwsze z wyboru, ostatnie? Albo, jaka kolejność u pacjentów powinna być stosowana, żeby to było jak najbardziej skuteczne i to PRP było celowe i nie nadwyrężało jakby kieszeni pacjenta?

Wiesz, no nigdy nie powinno być leczeniem pierwszego rzutu, bo jeżeli ktoś przychodzi do ciebie, pacjent i ty mówisz, że PRP od razu, jako ortopeda, no bo to teoretycznie powinniśmy tylko my lekarze wykonywać, bo to jest taka forma opracowania tkanki, która jest przypisana w polskim prawie doktorom, natomiast to jest kwestia tego, żeby jednak mówić o kinezyterapii jako pierwszym rzędzie leczenia tendynopatii czy choroby zwyrodnieniowej. Problem jest taki, jak przychodzi do ciebie pacjent z dużą, aktywną chorobą zwyrodnieniową, no to jest trochę problem, żeby go wrzucić w kinezyterapię, bo kolano puchnie. Możemy, według mnie, co ja robię w swojej praktyce, mogę powiedzieć, często daję leczenie przeciwzapalne w takim wypadku, jeżeli mamy aktywną chorobę zwyrodnieniową we wczesnym etapie i staram się mówić pacjentom, żeby zaczęli się ruszać. Jeżeli zaczynają się ruszać i sytuacja się poprawia, no to wiemy, że wtedy jest ta idealna opcja, żeby tę kinezyterapię szeroko pojętą stosować dalej, natomiast wydaje mi się, że w ogóle leczenie iniekcyjne rzadko kiedy powinno być leczeniem pierwszego rzutu. Czy to jest kwas hialuronowy, czy to jest PRP, raczej fizjoterapia w szerokim zakresie, czy troszeczkę fizykoterapii, czy od razu idziemy na ostro z kinezyterapią, wszystko zależy od tego, z jakim pacjentem mamy do czynienia. Jeżeli mamy kogoś, kto się nigdy nie ruszał, to ciężko mu będzie nagle zacząć się ruszać i iść na ostro, jeżeli chodzi o działanie ruchowe, także to jest temat, który wydaje się tutaj najważniejszy, odpowiednio dobrać pacjenta. Natomiast ja się nie boję leczenia przeciwzapalnego lekowego i uważam, że ono bardzo często jest potrzebne. Wiele ludzi to totalnie neguje „nie, w ogóle leki nigdy nie”, natomiast to jest ten EBM kontra praktyka i życie codzienne. Wrzuć pacjenta, którego mocno nakurza staw nagle w terapię ruchową. No nie da się.

Ja to nazywam sztuką regresji, trzeba to ułożyć tak, żeby go nie bolało, żeby mieć taką oś, żeby go nie bolało, no bo na przykład mogę podejść do tego leczenia przeciwzapalnego, że my naprawdę jeszcze upośledzamy leczenie, dlatego że proces zapalny to dobry proces, który ma się dziać i może tak pójść i teraz jakby wynika, że to leczenie, to co powiedziałeś, farmakologiczne, może dać trochę taki hamulec ręczny do tego leczenia.

No mówię, to wszystko kwestia przypadku. Jak masz sześćdziesięcioparoletnią osobę, która ma dużą zwyrodnieniówkę, to ciężko będzie ją uruchomić po wielu latach, natomiast jak masz dziewczynę z PFP, która trochę nie uprawia sportu i dlatego ją boli kolano, bo tam jest wysokie ustawienie rzepki, nieoptymalna praca mięśni, no to wiadomo, można by zarobić cash i od razu podać jej kwas hialuronowy, natomiast ja tak nie robię praktycznie nigdy, no, chyba że ktoś ma swoje własne wesele za dwa tygodnie i wiadomo, że mamy tego czasu ultra mało.

Zawsze cel pacjenta najważniejszy?

Trochę trzeba na to patrzeć, bo umówmy się, że nie żyjemy w aż tak bogatym kraju, że pacjenci do nas przychodzą „akurat przechodziłem i tam mogę sobie pozwolić na to, żeby się trochę poleczyć”, tylko to już przychodzą ludzie, którzy mają dolegliwości bólowe, które ich głównie sprowadzają, bo już nie wytrzymują. Najczęściej bagatelizują je przez jakiś czas i przychodzą do nas dopiero po jakimś czasie już z rozwiniętymi dolegliwościami i wtedy trzeba mierzyć siłę na zamiary, w jak krótkim czasie jesteśmy w stanie takiemu pacjentowi pomóc. Oczywiście idealną opcją jest zaplanować pacjenta na pół roku do przodu, ćwiczyć razem z fizjo, razem z trenerem motorycznym, potem trenerem personalnym i tak dalej. Natomiast to jest idylla, która bardzo rzadko jest możliwa.

Miałeś pacjenta, który wszedł i powiedział „bez PRP nie wychodzę”?

Takie historie zawsze staram się sprowadzać do parteru. Rzadko kiedy się zgadzam, natomiast najpierw się zawsze nagadam, że „nie, nie”, a potem zaczynam analizować historię i czasami rzeczywiście wychodzi na to co pacjent powiedział, natomiast to nie jest większość przypadków. Ja mówiłam, nie jestem dobrym doktorem dla firm, bo ja nie zżywam tych preparatów na hektolitry i jak już przychodzą, to pytają się, dlaczego tak mało, bo ktoś tam używa dużo, ja mówię „no ja używam tak” nie jest to coś, to jest leczenie pierwszego rzutu, wiesz doskonale, że mam dobrą zażyłość z fizjoterapeutami.

tym jeszcze porozmawiamy.

Uważam, że jest to klucz do sukcesu współczesnej ortopedii i współczesnej fizjoterapii, czyli ta współpraca, o której cały czas mówimy, bo opcją idealną jest, że pacjent wychodzi z gabinetu od lekarza i od razu trafia na stół do fizjo. Jeżeli można zrobić coś szybkiego, falę uderzeniową, może ukłuć jakąś igłą, żeby coś w jakimś ostrym stanie rozluźnić, no to jest super, bo wtedy te efekty terapii są najlepsze i w ogóle to jest najlepsza opcja, kiedy pacjent trafia na ostro i to, co jest zmorą systemu, czyli pacjent trafia na izbę przyjęć, dostaje jakieś zalecenia, ale nie dostaję fizjoterapii, co jest największym problemem.

Bo jej tam nie ma. Idźmy do kolana, bo mówisz, że lubisz, no dobra, to teraz jest pytanie numer 1, czy nie ma troszeczkę mody na operowanie kolana szczególnie naszego kochanego ACL, czyli krzyżowego przedniego? Nie jest tak, że teraz nagle mamy jakieś badania, że trzeba i nagle wszyscy operują?

Nie ma, nie ma takich badań i nie będzie. Myślę, że coraz więcej jest informacji na ten temat, że część pacjentów nie należy operować i wszelkie mody na mało inwazyjne zabiegi, przyszywanie więzadła internal braisingu i tak dalej, to jest jednak kuszenie się na operowanie ludzi, którzy ACL do szczęścia długofalowo nie potrzebują. Zawsze podkreślam, sam teraz mam 4,5 osób na sali i rehabilitacyjnej, których ludzi zdyskwalifikowałem pierwotnie z leczenia operacyjnego i na prehab, czyli tak teoretycznie przygotowaniu do zabiegu, ci pacjenci rezygnują, a ja razem z nimi przyklaskuje mi tej decyzji, nie mamy uszkodzenia łąkotki, nie mamy niestabilności rotacyjnej, bardzo rzadko mamy kiedy dodatniego pivota i ci pacjenci funkcjonują bez krzyżowego na mocnych mięśniach, dobrych łańcuchach mięśniowych, tylnym i przednim i dobrym balansie mięśniowym i powiem szczerze, jak ktoś nie jeździ na nartach, nie gra w tenisa, nie gra w piłkę nożną i nie ma tego czerwonego światła pod tytułem „ucieka mi kolano”, to ja uważam, że to jest pacjent, który nie powinien być operowany. Nie operujemy obrazków, czyli to, że u kogoś ACL jest uszkodzony, nie wydaje mi się bezpośrednim wskazaniem do operacji. [nie słychać, głosy nakładają się na siebie 0:23:10]. Natomiast ja wiem, jaki to jest proces, jeśli chodzi o obserwację procesu dochodzenia do sprawności tych pacjentów i większość tych ludzi nie jest gotowa na poświęcenie ponad pół roku życie na to, żeby wyjść z tego.

To jest kluczowe, chyba że ja trafiałem nieraz już pacjenta, który po operacji nie był świadomy, że do zdrowia będzie dochodził i to widać też na grupach facebookowych, to co powiedziałeś wcześniej, tam, gdzie udzielam się i niektórzy mnie bardzo nie lubię, „czy jesteś gotowy na rok rehabilitacji? „, albo może się uda w pół roku, a ty chcesz biegać, no to powiedzmy, że 10 miesięcy „czy jesteś gotowy?” Bo lekarze o tym zapominają, nie wiedzą, nie chcą powiedzieć. Nie mogę tego do końca zrozumieć, co się dzieje w tym procesie zapisywania na operację, dlaczego tej informacji tam nie ma i ludzie są nieświadomi, ale powiedz mi jedną rzecz, bo powiedziałeś, że mamy pacjenta, który nie ma tych testów, ma siłę mięśniową inną, ale są badania i ja się nieraz tu z jednym człowiekiem kłócą na ten temat też medialnym, który mówi o tym, że jeżeli nie z operują takiego kolana, to zwyrodnienie w tym kolanie będzie, czyli w przeciągu 11 lat zwyrodnienie w kolanie będzie większe, jak to wytłumaczyć pacjentowi, albo innym to badanie.

Jest też druga rzecz: jak bardzo galopuje choroba zwyrodnieniowa po tym jak z oferujemy pacjenta?

Dziękuję, że to powiedziałeś.

Bo są badania na to, że choroba zwyrodnieniowa u ludzi z rekonstrukcją więzadła krzyżowego czy jakąkolwiek interwencją chirurgiczną w staw kolanowy, czy każdy inny tak zaburza homeostazę, że mimo wszystko zmiany zwyrodnieniowe postępują szybciej. Są takie prace naukowe, które to pokazują. Natomiast konia z rzędem temu, kto zrobi taką pracę, która pokaże, jak te statystyki zwyrodnienia wyglądają w jednej i w drugiej grupie. Oczywiście będzie masa różnych czynników zmiennych, bo ci, którzy przeszli prehab, ci, którzy się ruszają czy ci, którzy ważą odpowiednią ilość kilogramów i tak dalej natomiast wielokrotne rozmowy z różnymi ludźmi, którzy mieli uszkodzenia Achillesa, słynny nasz były prezes PZPN Zbigniew B., który nie miał krzyżowych i grał.

To chyba długi okres swojej kariery w Juventusie.

Ma zwyrodnienia oczywiście w kolanie, natomiast jest szczupły, aktywny. Ja jestem zorientowany w sytuacji o tyle, że widzę ile… Możemy sobie zobaczyć nawet tę grupę na Facebooku, tych ludzi, którzy się z operowali i tam są przykłady zabiegów 9 nawet na jeden staw. To są duże dramaty życiowe i najczęściej ludzie tego nie potrafię sobie uświadomić, że taki zabieg potrafi zrobić krzywdę, więc my robimy oczywiście wszystko, z założenia najlepiej jak potrafimy i te rozmowy muszą być przeprowadzone jednoznacznie. Najlepsza opcja to jest taka, jak ostatnio przyszła do mnie pacjentka i mówi „doktorze, ja po prostu szukam kogoś, kto mi wytłumaczy” no i ponieważ uprawiała BJJ jest trenerem sztuk walki i tak dalej, ja mówię „no wszyscy ci, którzy mówią ci, że nie operuje się, bo nie potrzebujesz, wystarczy ci siła mięśniowa, no to nie rozumieją istoty bio mechanicznej twojego ruchu na co dzień, czyli uprawianie sportu z dużymi rotacjami, kopnięcia i tak dalej, no pivot tam do zrobienia jest bardzo prosto i w tej sytuacji musisz mieć tę rekonstrukcję, żeby odbudować całkowicie ruch w tym stawie”. No i zdecydowała się na rekonstrukcję, zrobiliśmy rekonstrukcję. To jest idealny pacjent, bo prosta droga, świadomość tego, że trzeba się rehabilitować. Przychodzi pacjentka, która pierwszy raz była na nartach i sobie urwała krzyżowe, ja mówię „no dobra, ale jakie mamy priorytet na najbliższe 10 lat?”, „nie no, na narty to ja już chyba nie wrócę”, a ja mówię „no to dobra, to nie widzę potrzeby, żeby się operować” i tak dalej. No mówię, problem stanowią te zabiegi naprawcze, bo są to zabiegi tak naprawdę dla wszystkich i z założenia tak naprawdę nie grupa niesportowa, to jest grupa do wskazań, żeby to robić i tutaj mam mieszane uczucia, bo wydaje mi się, że te zabiegi naprawcze…, no nie wiem no, ja tego nie czuję, są ludzie, którzy to promują, jest doktor Fidelis z Nowego Jorku, który bardzo mocno to promuje jako w ogóle pierwotnie nadającą się idealnie metodę do naprawy tego urazu. Pokręcę głową i powiem, że nie wiem, ja tego nie czuję, dale i wydaje mi się, że to, co z Bruce Riderem rozmawialiśmy, czyli edytor główny do tej pory, American Journal of Sports Medicine był aktywnym chirurgiem w latach 80– 90 i wtedy powikłania po szyciu na otwartą ACL były na poziomie 50% i ja powiem szczerze, że widzę, że to się nie zmieniło. Czyli 50% pacjentów będzie zadowolonych z tego zabiegu, pomimo tego, że jakaś tam jeszcze 25% tej grupy powiedzmy mniej zadowolonej, ona nie będzie miała pivota, natomiast wydaje się, że powodem tego, że nie będzie tego pivota będzie taśma, która jest dołączona do tej naprawy aniżeli sama naprawa.

Dobra, to ja powiem ci kilka pacjentów, a ty mówisz „operuję albo nie operuję”. Możesz dopytywać jeszcze. Lat 12, piłkarz, niby dobry w swoim wieku, kadra Mazowsza, motorycznie w miarę sprawny, zerwał ACL, izolowane uszkodzenie.

12 lat? Trochę wcześnie. Najmłodsza pacjentka, którą zoperowałem, miała 14 lat. Tak to oscylowały te ACL w granicach w wieku 16 lat, normalne rekonstrukcje bez omijania chrząstki wzrostowej w tym zakresie, bo to byli pacjenci, którzy gdzieś tam byli już mocno wyrośnięcie ci i chrząstka wzrostowa w ogóle według badań nie stanowi wielkiego wyzwania, nie trzeba wcale jej omijać, można przewiercić niewielkim kanałem i nie będzie problemu, natomiast 12-latka chyba bym przetrzymał na rehab, czyli jednak ta siła regeneracyjna w tej grupie wiekowej wydaje się być jeszcze na tyle duża, że jest potencjał do tego, żeby móc w czasie i raczej tej bariery… Ta 14-latka, to była taka duża 14-latka, wysoka dziewczyna grająca też w piłkę i wtedy była prosta decyzja, że trzeba ją zoperować, bo kwalifikowana się do tego, jeżeli chciała zacząć dalej grać, natomiast 12-latek to może być jeszcze mały chłopczyk i na pewno nie jest duży, więc ja bym mnie operował, ja bym stawiał na rehabilitację. No, chyba że zwichnięta łąkotka i tak dalej.

Lat 35, koszykarz amator, 2 treningi w tygodniu, jeden mecz sobota, niedziela, lubi sport, rusza się, w miarę umięśniony, ale to nie jest jego zarobek i życie, zrywa ACL na tych meczach i chce dalej kontynuować sport, nie chce się odłączyć.

Operujemy.

Lat 55, słabo aktywny rower, schodził z roweru, wykręciła się noga, jeździ, żyje, wnuczek, jakieś spacery, nic nadzwyczajnego.

Oczywiście kwestia – nie operujemy.

Dziękuję ci za te słowa. Pójdźmy jeszcze do łękotek, bo one są dość specyficzne, ja uważam, że wszyscy w wieku 25 – 30 na rezonansie wyjdzie im jakieś uszkodzenie łękotki. Co dla ciebie jest takim wyróżnikiem tej uszkodzonej łękotki, który mówi o tym, że należy albo usunąć, albo zszyć?

Głównym czynnikiem sprawczym są dolegliwości bólowe, czyli jeżeli ktoś ma ewidentne objawy łąkotkowe, czyli dobrze zbadamy pacjenta i ewidentnie są to dolegliwości też same z uszkodzeniem łąkotki, to uszkodzenie niestabilne jest wskazaniem do naprawy bądź usunięcia fragmentu, jeżeli wśród operacji nie wyjdzie, że to nie ma potencjału. Tak naprawdę jest to główna przesłanka, czyli objawy i potencjał niestabilności, uszkodzenia przy torebkowe, czyli tam, gdzie jest strefa czerwona, gdzie nie ma ewidentnego pęknięcia, które idzie w stronę stawu i duże cechy niestabilności można ewentualnie ostrzyknąć tym PRP, o którym rozmawialiśmy wcześniej i tam jest duży potencjał. Tutaj mamy małą torbiel okołołąkotkowa, która gdzieś tam penetruje stronę łąkotki, no wiadomo, że sięga do stawu, bo by nie było torbieli, więc wtedy można ją zeskaryfikować, podać PRP i jest duży potencjał zgojenia, natomiast tutaj dużo zależy od wyniku rezonansu i dlatego tutaj ważne jest to, żeby ten rezonans był przyzwoitej jakości. Bez tego ocena tych uszkodzeń jest trudna.

Dużo osób mówi, że ich łękotki klikają, że czują przeskakiwanie w środku, to już to jest jakby opcja do operacji czy nie?

Taka łąkotka przeskakująca, to przypomina trochę pivota, czyli pacjent ma takie wrażenie, jakby kolano uciekało, trochę tak jak w ACL, w ogóle często jest też tak, że pacjenci myślą, że mają uszkodzone ACL, albo nawet terapeuci czy lekarze badający myślą, że tam jest trochę niestabilności, a to okazuje się, że jest łąkotka, więc takie klikanie, strzelanie łąkotki, które nie jest tożsame z bólem, to rzadko jest wskazanie do operacji, więc tutaj w mojej ocenie bardzo jest istotne to, jak zbadamy.

Tutaj jeden z widzów zadaje pytanie. Przypadek – 26 lat, była piłkarka ręczna, operacja, ale prawie półtora roku temu, brak zakresu, jakieś 23 stopnie wyprostu i 15% zgięcia oraz ból przy zgięciu, przeczulica i oczulica obszarów blizny. Możliwe braki w odpowiedniej rehabilitacji, wskazania do ponownej operacji. Od razu powiem, że trzeba zbadać pacjenta.

Tak i pewnie zrobić kontrolny rezonans, żeby ocenić położenie przeszczepu, wydolność przeszczepu, potencjalne blizny, no jakiś tam potencjał artrofibrozy, bo to duże ubytki ruchomości jak na okres półtora roku po zabiegu, raczej nie akceptowane.

Jeszcze jest jedna kwestia, czy po tym ACL ten rok był przepracowany, no bo co prawda minęło półtora roku od operacji, ale jak ktoś leżał w wannie i udawał, że się rehabilituje, bo robił wirówkę wodną, to nie mówi nam o tym, że to są jakby zakresy wyciągnięte, czy 4,5 etap rehabilitacji był w ogóle włączony, bo piłkarka ręczna musi dojść do tego czwartego minimum.

Zgadzam się. Za dużo zmiennych, rezonans magnetyczny na pewno kontrolny, żeby zobaczyć, co tam w tym kole nie blokuje, no bo tego nie jesteśmy w stanie ani w ultrasonografii, przynajmniej rzadko, ocenić, zobaczyć, jak przeszczep leży. Różne są sytuacje, każdy z nas chirurgów niestety popełnia swoją liczbę błędów, ja też pewnie mam parę na swoim koncie i nie wiem pewnie o paru, więc każdy z nas ma za uszami, ale kto nie praktykuje, ten nie popełnia błędów, więc z tym zakresie badanie pacjenta, na pewno kontrolny rezonans, żeby zobaczyć, co tam się dzieje i dopiero wyciąganie dalszych wniosków, także nie ma wskazań do tego, żeby tutaj bezwzględnie operować. Trzeba zweryfikować, gdzie jest przyczyna.

Dobra MCL, myślę, że to takie coś, co dość często jest uszkodzone. Dlaczego tak różnie do tego podchodzimy i raczej tego nie operujemy? Tutaj raczej są chyba wszyscy zgodni, mam nadzieję, że jest to częściej leczenie zachowawcze i tutaj niestety w stabilizatorze.

No i tutaj cię nie zdziwię, bo podejście amerykańskie… Widziałem się właśnie niedawno na Lionie z moim bliskim kolegą Kaliem Borkiem, który jest bardzo aktywnym chirurgiem, on operuje 250 ACL chyba w 2 lata, no to to jest dość dużo. Plus MCL, wszystkie zabiegi taki chirurgiczne i oni MCL u atletów operują. To jest trochę kwestia rynku, kwestia tego jak wygląda amerykańska chirurgia. Chirurg, ortopeda w Ameryce jest do operowania, a nie do leczenia zachowawczego, nie do podawania leków PRP i tak dalej, więc oni na przykład operują, mówiąc, że mają lepsze wyniki i szybsze wyniki, szybszy powrót do sportu. Ja z tym dyskutuję, uważam, że MCL jest rzeczywiście strukturą, która goi się bardzo dobrze, jest bardzo dobrze ukrwiony. Dużo lepiej ukrwiony niż więzadło poboczne strzałkowe. Troszeczkę bardziej jesteśmy teraz świadomi w kontekście anatomii. Ostatnio właśnie Andy Williams pokazał, że tak naprawdę warstwa głęboka MCL, to jest trochę taki ALL tylko od strony przyśrodkowej, czyli te włókna więzadła układają się w sposób dość specyficzny. Czyli warstwa powierzchowna sobie, a warstwa głęboka sobie. Jeżeli mamy czasami takich pacjentów, gdzie ta warstwa głęboka się tak zrywa, że ona się zawija do środka no i ona się nie wygoi, będzie częściowa mikro niestabilność albo niestabilność tej warstwy i to kolano się będzie otwierać. Natomiast co do ortezowania, no i to jest właśnie cała zagwozdka, bo jeżeli pacjenta ma dobry fizjo na warsztacie i obserwuje go codziennie i pacjent chodzi o kulach na wstępnym etapie, to ja uważam, że bez ortezy tego pacjenta można wygoić na tych kulach, jeżeli nie będzie tej nogi obciążał w pełni i to jest kontrowersyjne, co mówię, natomiast jest to bardzo zależy od tego jak pacjent pracuje. Moim zdaniem, jeżeli pacjenta ma w swoich rękach i pilnuje procesu gojenia się fizjoterapeuta, czyli nie forsujemy tego koślawienia, to orteza nie będzie tutaj potrzebna.

MCL napina się w pełnym wyproście, tak? Jeżeli do ciągniesz mięśniem do końca po prostu, to będzie się napinać. Czy człowiek niechcący sam tego nie zrobi jakby poza naszą wiedzą?

No dobra, ale czy będzie się kąpał w ortezie? No przecież to jest tylko MCL on i tak ci wejdzie pod prysznic.

No wejdzie. Ty jak mu powiesz „okej, kąpiesz się bez, ale utrzymaj nogę zgięciu” to jest okej, nie? Jak on teraz w ciągu 30 godzin, które żyje, robi tam jakieś rzeczy i tam atakuje i on nagle kilka razy w ciągu godziny pociągnie tym MCL, naciągnie go to czy on będzie miał warunki do zrośnięcia się?

Myślę, że będzie miał. To nie mówimy o LBM, mówimy o naszych odczuciach, więc trochę może ktoś nam to zarzucić, natomiast ja będę zwolennikiem tego, że tam jest tak duży potencjał regeneracyjny w tym więzadle, że ona naprawdę musi mieć jakieś skrajnie niedobre warunki tego wyprostu, tak dużo, żeby się nie zgoił. Naprawdę bardzo źle trzeba by to prowadzić, żeby to się nie zgoiło, natomiast ci pacjenci, którzy trafiają do mnie z ortezą, to po miesiącu noszenia tej ortezy wcale nie wyglądają lepiej i wcale nie jest dobrze, jeżeli chodzi o to więzadło, ona też się niego je w sposób spektakularny. Tam jest jedna wielka klucha. Jak się przykłada do tego ultrasonograf, to tam jest po prostu jeden wielki obrzęk i te struktury no gdzieś tam blisko siebie, niby zgojone, bo to kolano się nie otwiera, natomiast boję się, że wcale nie jest do końca tak jakby bio mechanicznie zrobić badania, że to kolano po rozpoczęciu kinezyterapii wcale nie wiem, czy będzie takie idealne i ono nie będzie bardziej rozciągliwe niż taka struktura…

Czyli zgojone, ale bez funkcji?

Tak, bardzo dużo jest MCL, które przychodzą do gabinetu po leczeniu zachowawczym ortezą czy innym jest przewlekły ból, bo tam albo oderwała się blaszka awulsyjna, czyli więzadło pociągnęło fragment kości i dlatego się urwało, albo są jakieś przewlekłe dolegliwości bólowe na przyczepie udowym. Tak po prostu jest, taka jest struktura ta, która daje dolegliwości często post.

Ja też zawsze mam taką wizję tego MCL, no fajny MCL, fajnie to wygląda, grubości, nie wiem, 2 – 3 mm chyba maksymalnie już I jak to ma trzymać kolano? Jeżeli tylko to by było odpowiedzialne za trzymanie kolana 2 – 3 mm, to jest niemożliwe, nie?

Forma stawowa, tak, tam są dwie warstwy, idąc w różnych kierunkach, trochę się krzyżują ze sobą, więc to jest mechanicznie, ci, którzy lubią anatomie, to próbują to odtwarzać. Jak Williams ostatnio to pokazał, to właśnie ta metoda rekonstrukcyjna na krzyż, jeżeli się nie da doszyć pierwotnej struktury, to przeszczep, który też idzie i się krzyżuje, czyli taką ósemkę się robi ze ścięgna, które tam się w szczepie, także bardzo ciekawy temat.

Skąd u ciebie jako lekarza, bo ty prowadzisz ortopogadankę i moim zdaniem jest tam więcej fizjoterapeutów niż lekarzy.

Tam jedynym ortopedą chyba był Michał Drwięga na ten moment.

Jeszcze tam było kilku, dlaczego…

Lekarzy tak, ale ortopedów.

Skąd u ciebie jest fascynacja fizjoterapią?

To jest fascynacja. Kiedyś jeden z moich kolegów mnie wprowadził w ten świat, kolega jest mocno kontrowersyjny, więc nie będziemy może jego imienia tutaj wymawiać, ale są inni lekarze, którzy też się fascynują fizjoterapią i dają dobry przykład, że ta współpraca daje najlepsze rezultaty i szczerze ta fascynacja wynika z tego, że chcemy dla pacjentów robić po prostu to, to jest do nich najlepsze, w jak najlepszym, najkrótszym czasie. Wbrew pozorom też jak najtaniej, bo to jednak ma być proces, który ma być dostępne dla większości pacjentów i wydaje się, że po prostu jest tutaj największe pole do popisu. Ostatnie moje zaszokowanie, miałem pacjenta, którego szykowaliśmy do rekonstrukcji ACL z uszkodzeniem LCL na przyczepie udowym i co ku mojemu wielkiemu zaskoczeniu, fizjoterapeuta mi zabrał pacjenta, bo okazało się, że pacjent z otwierającego się kolana na bok nie ma otwierającego się kolana na bok, gdzie wszyscy bylibyśmy przekonanie zgodnie z tym, co mówi nauka, że to więzadło po miesiącu czasu niezgojone się nie zgoi. No ku mojemu wielkiemu zaszokowaniu, przestało się otwierać. Jak się tym nie fascynować? No nie da się tym nie fascynować, bo jest potencjał w kinezyterapii i w terapii manualnej fizykoterapii już tam który fizjo czego używa, to już jest kwestia własnych doświadczeń, no ale jest w tym gigantyczny potencjał. Dlatego zapytałeś mnie na samym początku czy ja lubię operować. Tak, ja lubię operować, natomiast widzę olbrzymi potencjał w leczeniu zachowawczym. Nie wiem, czy większy, nie, nie większy, natomiast ja jako chirurg ortopeda już z jakimś tam doświadczeniem widzę, że te nasze interwencje chirurgiczne nie zawsze są idealne i one nie zawsze są przewidywalne. Dużo bardziej przewidywalna jest fizjoterapia, dużo bardziej przewidywalny jest proces leczenia zachowawczego, natomiast jeden podstawowy mit w leczeniu operacyjnym jest to, że ono jest nieodwracalny, czyli to co my już tam zrobimy w tym zabiegu, to tego nie da się cofnąć i zabiegi rewizyjne są jeszcze trudniejsze i jeszcze mniej przewidywalne.

Tutaj kiedyś dobrze chyba powiedział takim jednym zdaniem Sebastian, też twój kolega, że każda operacja to uraz.

Tak, to jest to, co powiedzieliśmy w kontekście tych zmian zwyrodnieniowych. Nacięcie skóry powoduje tak duże zaburzenie homeostazy, że tam cytokiny prozapalne to po prostu imprezę rozkręcają w najlepsze. Tam jest po prostu szał i myślę, że to bardzo dużo zmienia, także ortopedia jest piękna, operowanie jest piękne i można bardzo dużo i rzeczywiście na pewno ci, którzy mówią, że źle przygotowany zabieg jest dużym ryzykiem właśnie w zabiegu rewizyjnego i potencjalnych problemów dla pacjenta, natomiast umówmy się, że to, co powiedziałem – dużo bardziej różowa przewidywalna jest fizjoterapia i ona ma dużo mniej powikłań i dużo więcej chyba da się przynajmniej na samym początku zrobić dla pacjenta dobrego, właśnie, żeby go przygotować do zabiegu. Czy to jest endoprotezo plastyka, czy to jest uszkodzenie ACL i tak dalej. Dobrze przygotowany pacjent do zabiegu, jak tam wiesz, dużo lepiej rokuje w kontekście prowadzenia dalej…

Mamy takiego mistrza pacjenta, może będzie słuchał, bo on lubi takie rzeczy słuchać, on jest chyba w czwartym miesiącu, on robi pełny przysiad. On tak był przygotowany, że to jego trzeba stopować, bo on jest fizjologicznie siłą w dziewiątym miesiącu, a my wiemy, że nie oszuka my procesów gojenia. Tkanka się go i tyle i tyle i tego nie oszukamy no i teraz weź go wyhamuj, nie? Jak on może wszystko. Inny problem, oby tylko takie problemy.

Tylko takie problemy, tak.

Dlaczego ludzie z soru ze skręconą kostką bez żadnych uszkodzeń kostnych, awulsji, złamań albo znowu na poziomie kolana skręcenia, wychodzą w gipsie?

Kiedyś Artur Mohr mnie zapytał o to na swoim podcaście. Ja to podsumowałem wtedy tak, że to jest jedyna forma władzy nad pacjentem, żeby pacjent, który nie jest rozsądny, nie zrobił sobie krzywdy. No bo pacjent salowy, to jest każdy pacjent no i ten niestety, który tam jest pijaczkiem i się przewrócił i na pewno nie będzie się leczył, ale w tym młynie, jakim jest izba przyjęć, bo jak ktoś nie pracował na izbie przyjęć, to nie wie do końca, co to jest, w jakim dużym napięciu trzeba podejmować trudne decyzje, duże decyzje czy operować, czy nie operować, czy założyć taki, czy taki rodzaj unieruchomienia w złamaniu bądź czymś innym, więc tam potencjał do przeoczania rzeczy, które mogą wydawać się potencjalnie groźne dla pacjenta, jest spore, więc jest to forma takiego zabezpieczenia się dla lekarzy do tego, żeby mieć pacjenta w jakimśkolwiek, ale jednak, w formie zabezpieczenia go przed jego własną ignorancją bądź nie wiedzą, tak to nazwijmy. Idealną opcją jest, żeby szybko takiego pacjenta zgarnąć i mu zdjąć, natomiast problem jest taki, że duża część pacjentów, których tam spotykamy, jest nierozsądna, więc jak ktoś już czeka na tym sorze ileś tam godzin i przychodzi z wielką banią, no to ten doktor boi się go zostawić bez unieruchomienia. Ja już powoli zapominam, jak to jest, bo jak trafia do mnie pacjent na ostro, to ja go szybko wysyłam do fizjo, szybko walczymy z obrzękiem i jest super. Natomiast ten doktor nie ma takiego komfortu, on nawet nie ma komfortu takiego, że ten pacjent trafi w ciągu 3 miesięcy na rehabilitację. Cudem jest, jak on trafi na kontrolę po tym unieruchomieniu do poradni w ciągu 5,7 dni. Wtedy tę ortezę czy tam ten gips można zdjąć i jest cacy. To jest trochę wynik winy systemu, rzeczywiście trochę wynik tego, że doktorzy się w tym gipsie już tak się wykąpali niemalże i już zakładają go, bo nie ma innej opcji, natomiast boję się, że to jest jedyne, co system może zaproponować tak obiektywnie. Natomiast wypuszczenie pacjenta ze skręceniem o samych kulach, który nie będzie miał żadnej dalszej opieki, też jest dużym ryzykiem dla lekarza, bo ten pacjent powie”ale ja miałem skręcenie” i potem trafi na takiego doktora, który powiedział „no przecież trzeba było założyć gips”, a tamten doktor nie założył, no to trzeba go pozwać, bo nie założył i tak dalej.

Pozwać, ale żadne badanie naukowe nie mówi o tym, żeby taką tkankę unieruchamiać. Dlaczego idziemy w tę stronę, że boimy się pozwów, które będą moim zdaniem…

Ja się z tobą w 100% zgadzam, bo ja też tak uważam, że powinien być, chociażby rise jako forma, a teraz no peace and love, czyli jednak… Byleby coś było i to byłoby lepsze, natomiast do tego potrzeba systemu, który ma, chociaż 15 minut spokojnej rozmowy z pacjentem, żeby mu to wytłumaczyć. To nie jest tak, że powiesz pacjentowi „rise” i już, tak?, „rise i sobie radź” nie, to tak nie działa. Niestety tutaj czas komunikacji i to trzeba pacjentowi wytłumaczyć. Pacjent jest nieświadomy, pacjent nie wie i ma prawo nie wiedzieć, więc to jest niestety kwestia tego, że to po prostu zajmuje czas, a na sorze, no mówię, jak każdy z was popracował trochę w tej instytucji, to by się okazało, że to nie jest taka prosta sprawa. Już o brakach kadrowych i tak dalej, o tym, że…

Co byś powiedział na to, żeby był fizjoterapeuta?

Super.

Ale by było, co? Ale wymyśliłem. Nie, to nie przejdzie w NFZ. Ostatnio widziałem i ty też widziałeś, bo ci wysłałem, żebyś był przygotowany, jeden z twoich niestety kolegów, ja nazwę to w ten sposób i moich pewnie też niestety kolegów, zrobił takie rozpoznanie: przeciążeniowe zapalenie ścięgna mięśnia i uwaga, zalecenia dla pacjenta jest: odciążenie, ketoprofen 5 x dziennie lek, którego nie znam, czyli apo-napro 500 mg 10 dni, okłady z lodu, rozciąganie, wkładka do buta półtora cm. Skąd to się bierze?

Nie wiem.

Lekarz ortopedii traumatologii, skąd to się bierze?

Z ignorancji i niewiedzy, z braku współpracy z fizjoterapeutą, z brakiem porozumienia…

Nawet jak on nie chce wysyłać do fizjoterapeuty, to przecież jest to kompletne jakby kontra w ogóle wszystko, co powinno się zrobić, ale że on nie wysyła nigdzie, to mamy taką sytuację: „zostaw, nic nie rób, samo minie”.

Tak, prawdopodobnie byłoby lepiej. Ta półtora cm wkładka ani nie wejdzie do żadnego buta…

Jeszcze co ta wkładka zrobi z kręgosłupem, nie?

No to już jest inne kwestia. Nie wiem Michał, no mogę narzekać cały czas na system kształcenia, nie ma żadnej kinematyki, biomechaniki ruchu na ortopedii, to wydaje się, że powinno być oczywiste, że powinna być taka para fizjoterapia na uniwersytetach, na ortopedii, na specjalizacji. Duża część młodych ortopedów już się zaczyna tym interesować, mi nigdy nie pasowało to co było w szpitalu, w którym zaczynałem specjalizację. Zawsze mnie gdzieś tam ciągnęło do czegoś lepszego. Spotkałem człowieka, który pokazał mi inny świat tej współpracy z fizjo i że to warto i że to jest super, co to jest fala uderzeniowa, co to są igły i tak dalej. Gdzieś tam dalej ta nić zrozumienia i komunikacji z fizjoterapeutami była i działa. Nie wiem, nie chcę narzucać, że ludzie są nieodpowiedzialni i że im się nie chce i że są źli, bo to nie jest ani też dobre, ani…

Ale też będzie, że on tego nie robił w złej wierze, to jest najgorsze, nie? On to go nie robił w złej wierze, nie?

To jest najgorsze, że potem jakbyś właściwie pokazał, że można inaczej, że właściwie warto i chyba to jest nasza rola tak naprawdę tych ludzi, którzy gdzieś tam są aktywni w internecie…

Po to ten podcast i twój udział w nim.

Tak no i orto pogadanka i wszystkie inne rzeczy i to, żeby pokazywać, jak Artur z Kubą Liberskim współpracuje i też pokazuje i omawia pracę, robią różne konferencje. To jak Michał Drwięga też generuje zespół i tak dalej to wszystko jest kwestia tego, żeby to mówić i pokazywać i nie kłócić się, bo to, co najgorsze jest w tej naszej relacji w tym kraju, to to, że grupy się ze sobą kłócą i mówią, że my to jesteśmy lepsi niż ortopedzi. Ortopedzi mówią, że ci fizjoterapeuci to są beznadziejni.

Jak trafisz takie odciążenie, to potem no jakby ja zrobię, on tutaj każe komuś tam 10 dni, 15 dni, a po jednych zajęciach babka jest bez bólu.

No a dziwi cię to? No nie, w ogóle.

Nie, no tylko teraz ciężko być nie lepszym, to o tym mówię.

Tylko jak dojść do tego człowieka, żeby mu to powiedzieć? Jest problem, żeby przebrnąć przez poradnię taką czy inną i znaleźć drogę do tego, żeby to zmienić. Jak może pójdziesz w jakiejś struktury, to może dojdziesz do konsultanta krajowego ortopedii i wtedy to jest droga, żeby KIF powiedział konsulatowi krajowemu z ortopedii „zróbmy coś razem, zróbmy serię zajęć fizjoterapeuci dla ortopedów i w drugą stronę, zróbmy cykl kształcenia na specjalizacji z ortopedii z rehabilitacji, którą będą prowadzili tylko fizjoterapeuci”. Dwie godziny McKenziego na całej specjalizacji to jest chyba żart, to jest specjalizacja z ortopedii.

Miałeś na ortopedii jak leczyć tendinopatię?

Nie, tak, ale [niezrozumiałe 56:18].

Jeszcze jedna rzecz, ja tu jestem przeciwny i to też czasami głośno powiedziałem, czy fizjoterapeuci powinni robić USG i mówić ludziom co się dzieje wewnątrz?

Kontrowersyjne pytanie. Myślę, że powinni, wiesz z jakiego powodu?

Ja miałem 45 minut oglądania zdjęć na studiach, tego nie pamiętam, jakby 1 semestr rezonans, RTG, USG, byłem na dwudniowym szkoleniu z USG, uważam, że najlepsze w Polsce szkolenie z dr Serafin–Król jako prowadzącą i nie podjąłbym się dzisiaj mówienia, co jest wewnątrz w środku.

Krzywa uczenia w moim przypadku zajęła jakieś 3 lata, to mogę podsumować tak trochę, bo to jak ktoś czai bazę, to będzie wiedział, że można dużo przekłamać, dużo różnych dziwnych rzeczy mówić przez te 3 lata, zanim się człowiek nauczy no ale jak się człowiek nie będzie uczył i nie będzie praktykował, to nie będzie mógł, więc uważam, że to jest możliwe dla fizjoterapeuty, żeby robić dobrze USG, ze względu na to, że wy bardzo dobrze znacie anatomię. Myślę, że momentami lepiej niż niejeden i ortopedzi, którzy nie operują szczególnie konkretnych jednych struktur, bo jak operujesz, to widzisz tę anatomię od środka, to jest trochę inaczej. Natomiast myślę, że to jest możliwe, żeby fizjoterapeuci robili dobre USG. Prawnie nie możecie tego podpisywać i dawać jako diagnozy, to może być pewne ukierunkowanie dalszej diagnozy, czyli wysłanie dalej do specjalisty ortopedy czy do kogoś, do radiologa, który będzie ewentualnie robił dalszą diagnostykę, natomiast uważam, że z powodu tego, że jest w ogóle mała dostępność do dobrej medycyny i w ogóle do medycyny w Polsce, to nie uważam, żeby to była zła ścieżka, natomiast to, co zawsze będę podkreślał, krzywa uczenia jest bardzo długa, więc zanim będziemy wydawać jakieś wnioski z tych badań, to naprawdę trzeba mocno się uderzyć w piersi i powiedzieć „czy ja na pewno to dobrze robię? Czy ja temu pacjentowi nie robi krzywdy?”. Jeżeli jest kwestia tego, że mamy, dajmy na to, zerwany stożek rotatorów, co da się dobrze zobaczyć w ultrasonografii, to wysyłam dalej pacjenta na badania, a nie go leczymy na siłę i mówimy, że jest super, jak nie jest super, bo ten stożek się cudownie nie odtworzył. Jak mamy skręcony staw skokowy, który jest dość prosty do diagnostyki i mamy uszkodzone struktury, to musimy zweryfikować czy nie ma uszkodzenia więzozrostu, bo jeżeli będziemy leczyć staw skokowy z zerwanym więzozrostem niewydolnym, to jest to już kryminał i nie będziemy go leczyć operacyjnie, to pacjent może mieć do nas duże i uzasadnione pretensje i tak dalej, ale mówię, w rękach fizjo. Michał, diagnostyka krwiaka w kolanie, duża szansa, trzeba zrobić rezonans…

Takie rzeczy zobaczę…

Ale wtedy już wiesz „o kurde, masz świeżego krwiaka, i zrób rezonans, bo na pewno coś sobie w środku w tym kole nie uszkodziłeś, jak nie łąkotkę, jak nie ACL to chrząstkę i tak dalej. To może być dobry przesiew, więc uważam, że wcale nie jest to zły pomysł, natomiast długa droga uczenia.

Padło to wiele mądrych zdań, na pewno wiele z was będzie miało wielki niedosyt po tym podcaście, że moglibyśmy to z Jakubem rozmawiać cały dzień i zrobić z tego ogromne szkolenie. Dziękuję ci za tą wiedzę, tym otwartość i jakby szczerość w tej rozmowie. To naprawdę było super wartościowe i dużo osób z tego naprawdę wyniesie, a i mam nadzieję, że też zobaczy, co robi, jak robi i mam nadzieję, że to dla was wszystkich będzie bardzo pomocne. Moim gościem był?

Jakub Jabłoński.

Dziękuję ci bardzo. Czy masz jakieś zdanie jeszcze, które chcesz podsumować może?

Współpracujmy. Myślę, że współpracujmy, bo im większa siatka ortopedów współpracujących z fizjoterapeutami i na odwrót, tym lepsza Polska, lepiej dla polskich pacjentów i myślę, że to jest współpraca, współpraca i współpracę, to jest najważniejsze.

Niechaj się tak i stanie, ja wam bardzo dziękuję za odsłuchanie tego podcastu. Jeżeli był wartościowy, to oznaczcie Jakuba na Instagramie, oznaczcie mnie, udostępnijcie, niech jak najwięcej osób dowie się o tym podcaście, oceńcie ten podcast, jakieś gwiazdki 4,5,1, jak chcecie, zróbcie jakąś interakcję, żebyśmy wiedzieli, czy dalej tworzyć takie rzeczy, czy one są dla was pomocne. To był podcast z serii „Dachowski pyta”, a moim gościem był Jakub Jabłoński.