Tomasz Marciniak – bruksizm, migrena, botoks… perspektywa fizjoterapeuty stomatologicznego #91

Michał Dachowski: Witam was serdecznie w kolejnym odcinku z serii Dachowski Pyta. Dzisiaj porozmawiamy sobie o tym, czym mówimy, może trochę o zębach, może trochę o przełyku, może trochę o stawach skroniowo-żuchwowych, wszystkie tematy dookoła tego, dlatego, że moim gościem jest…

Tomasz Marciniak.

Witam cię, Tomku. Powiedz nam ogólnie, czym się zajmujesz.

Zajmuję się fizjoterapią stomatologiczną, to jest bardzo szerokie pojęcie. Mam nadzieję, że będziemy poszczególne tematy omawiać dzisiaj, podczas naszej rozmowy.

No dobrze, i jak – przyzwyczaiłeś się już do mówienia do ciebie „panie doktorze”?

Nie, bo oficjalnie jeszcze nie mogę się tym doktorem posługiwać, ponieważ procedura otrzymywania czy nadania tytułu, jest w trakcie. Obrona jest ostatnim punktem tego… przedostatnim punktem, właściwie, tego procesu i teraz Rada Nauk o Kulturze Fizycznej się zbierze, zagłosuje nad całą moją procedurą i wtedy rzeczywiście ona nadaje tytuł, więc dzisiaj mamy równo tydzień, za tydzień jest spotkanie Rady Nauk o Kulturze Fizycznej i wtedy oficjalnie dostanę potwierdzenie nadania tytułu doktora.

Ale obrona ci poszła dobrze?

Obrona jak najbardziej, w zeszły wtorek, tak, bardzo, bardzo pozytywnie.

A pamiętasz jeszcze tytuł rozprawy?

Tak [śmiech], ponieważ tytuł jest ściśle związany z tym, co robię na co dzień i ja w mojej pracy zająłem się oceną trzasków stawowych przy wykorzystaniu takiego urządzenia, które się nazywa wibroartrograf.

Dobra, to zacznijmy – to jest prostsze, to rozumiem – czyli trzaski w stawach. Oczywiście mówisz tylko i wyłącznie o stawach skroniowo-żuchwowych?

Tak, tak, zdecydowanie, tak.

Czy one tam występują?

Tak, zdecydowanie, jest to jeden z części występujących objawów, bo dotyka około 60% osób, które mają jeden z objawów zaburzeń skroniowo-żuchwowych.

No dobra, to teraz powiedz mi, czy te trzaski zawsze leczymy? Czy jak już jestem, załóżmy, pacjentem, albo chcę się zająć taką stomatologiczną rehabilitacją, to czy takie trzaski, jak już słyszę, albo mam, albo wiem, że mój pacjent ma – to ja muszę już coś z tym robić?

Nie, zdecydowanie nie. Główna zasada, jaka przyświeca na fizjoterapii, brzmi: „no pain, no patient”. Ponieważ okazuje się, że 30% osób, które ma trzaski stawowe, one znikają samoistnie, taka jest statystyka. Pojawiają się okresowo i znikają też samoistnie. Ta druga grupa, drugie 30% około, będzie miało ból związany z tym trzaskiem i wtedy zdecydowanie jest wskazanie do leczenia, do fizjoterapii przede wszystkim, ponieważ jest to leczenie z wyboru i w pierwszej kolejności. Natomiast trzecia część będzie miała trzaski bez jakichkolwiek objawów bólowych i zdecydowanie taki pacjent wymaga jedynie edukacji, wytłumaczenia, na czym polegają te trzaski, dlaczego one u niego występują i co może zrobić, czyli krótka praca domowa, co może zrobić, żeby sam sobie pomóc, zmniejszyć. A czasem, jeżeli te trzaski długo występują, nie da się ich zniwelować, po prostu.

Ja mam zawsze taką zagwozdkę, tak po równo, powiedziałeś: bo 30% ma te trzaski i ich boli, 30% ma te trzaski i ich nie boli. To dlaczego myślimy, że te trzaski, no, w cudzysłowie pewnie, bolą. Dlaczego od razu one mają wywołać ból, a nie coś innego, co może pominęliśmy, co może jest gdzieś ukryte bardziej i to wywołuje ból, a nie trzask?

Tak. I to co jest ukryte, to są emocje, bo piśmiennictwo naukowe pokazuje bardzo już dobitnie dzisiaj, że ból jest ściśle związany ze stanem emocjonalnym pacjenta, a nie z napięciem jego mięśnia, czy z trzaskiem w stawie, czy z napięciem, czy ze stopniem starcia zębów. Te czynniki nie mają znaczenia, czyli czynnik mechaniczny, strukturalny nie ma znaczenia w kontekście bólu takiego, jak czynnik emocjonalny. Dlatego też w protokole, którym się posługujemy na co dzień i w tym protokole, który ja wykorzystałem w swoich badaniach przy okazji pracy doktorskiej, zdecydowanie występują kwestionariusze, które oceniają – tak bardzo przesiewowo nazwijmy to – bo my nie jesteśmy psychoterapeutą, ani psychologiem, ani psychiatrą, żeby oceniać tak dogłębnie stan emocjonalny pacjenta, jednak my oceniamy przesiewowo. Są to dwa zwalidowane narzędzia, czyli PHQ9 i GAD7- to są dwa kwestionariusze, które mierzą intensywność depresji i poziom zaburzeń lękowych. I to te dwa czynniki, czyli liczba punktów uzyskana w tych dwóch, pokazuje, czy pacjent ma tendencje do bólu, czy nie. Z tym jest związany ból, a nie bezpośrednio z klikaniem.

Mówisz o bólu ogólnym, czy tylko tych stawów?

Nie, mówię o bólu twarzoczaszki, jako że zaburzenia skroniowo-żuchwowe stanowią 90% przyczyn bólu twarzoczaszki w obrębie głowy i twarzy.

A to jeżeli tak jest to po co fizjoterapia? Jeżeli więcej jest psychologii w tym niż struktury czy funkcji, to po co do tego fizjoterapia, a nie od razu odsyłanie do psychologa, psychiatry, tak jak wymieniłeś, innych specjalności.

Psycholog i psychiatra zdecydowanie jest częścią zespołu, w którym pracujemy i on jest niezbędny, ale wytyczne pokazują, że powinno się zastosować 5 różnych czynników i fizjoterapia jest jednym z nich. Psychiatra, psycholog jest kolejnym w kontekście leków, bo czasem też trzeba leki wprowadzić psychiatryczne, antydepresyjne, antylękowe. Kolejną rzeczą jest szynoterapia, jako czwarte wskazanie i edukacja pacjenta, która jest bardzo, bardzo ważna, ponieważ trzaski w tych stawach, w odróżnieniu od innych stawów obwodowych, generują bardzo dużo lęku, ponieważ jest to bardzo blisko ucha, więc one są bardzo słyszalne. Pacjenci nie wiedzą z czego one wynikają, więc one generują dużo dyskomfortu, nazwijmy to. I tutaj ta edukacja, i tutaj ta fizjoterapia ma bardzo duży wpływ, ponieważ to my jesteśmy tą osobą, my jako fizjoterapeuci, żebyśmy wytłumaczyli pacjentowi: co klika, dlaczego klika, co można zrobić, żeby mniej klikało, bo jest to związane oczywiście ze strukturą poniekąd, chociażby ze zwiększonym napięciem mięśni. Mówię o samym procesie klikania, a nie odczuwania bólu. Więc my fizjoterapeutycznie jak najbardziej możemy wpłynąć na stan tego pacjenta, taki funkcjonalny, a sama świadomość oczywiście obniża poziom lęku, a co za tym idzie – obniża poziom bólu.

Dobra, to co klika? Czy to samo co we wszystkich innych stawach, czyli w cudzysłowie „kliknięcie, nastawienie ” dla tych, którzy nie wiedzą o co chodzi – nie jest to nastawienie – to pęcherzyk powietrza? To coś innego w tym stawie? Co tutaj wywołuje kliknięcie.

W tym stawie mamy dodatkowy element stawowy, w postaci krążka stawowego i on jest osadzony na kłykciu żuchwy, przyczepiony więzadełkami do tego kłykcia. Jego zadaniem jest amortyzacja czy dopasowanie dwóch powierzchni stawowych do siebie i amortyzacja obciążeń. A staw skroniowo-żuchwowy jest jednym z tych, które w zasadzie cały czas pracują, bo mięśnie żwacze tak naprawdę nawet w trakcie snu, a czasem wręcz za dużo pracują w trakcie snu, kiedy mówimy o bruksizmie, ale to jest inna część. Myślę, że o niej porozmawiamy. Ten staw nigdy nie jest w spoczynku, takim totalnym spoczynku, więc ten krążek ma dużo pracy do wykonania. Jeżeli tego napięcia jest za dużo i tej pracy buzi jest za dużo, wówczas dochodzi do zmiany kształtu tego krążka i przemieszczenia tego krążka, względem tego kłykcia, czyli tej kostki, na której on jest osadzony i repozycja tego krążka. Czyli podczas otwierania buzi on się reponuje, wskakuje na swoje miejsce i to przeskoczenie, ta repozycja jest odczuwana jako klik, trzask u pacjenta i przez pacjenta.

My wszyscy tutaj pewnie w głowie myśląc „krążek” mamy taki krążek w kręgosłupie. Czyli pierścień włóknisty, jądro miażdżyste. Czy to wygląda bardzo podobnie, czy jednak zupełnie nie?

Zupełnie nie. Krążek w stawie skroniowo-żuchwowym, potocznie zwany dyskiem, ma kształt fistaszka. Czyli jest w środku wklęsły, tam gdzie jest osadzony na kostce, w tylnej części jest szeroki, w przedniej częściej jest szeroki, ale węższy niż w tylnej. I on jest dokładnie osadzony w ten sposób na krążku. Więc on nie ma jądra miażdżystego, tkanka jest bardziej podobna do łękotki, powiedziałbym, aniżeli do dysku w kręgosłupie, krążka międzykręgowego.

No dobra, mamy to pykanie, mamy ten krążek, trochę anatomii już wytłumaczyliśmy, dlaczego tak to wygląda, mamy dużo psychologii, a jednak powiedziałeś też o strukturze, o mięśniu. Żwacz to taki mięsień, który każdemu gdzieś się jakby rzuca na myśl, że on będzie przyczyną. Czy są jeszcze inne mięśnie, albo jak daleko możemy sięgać do mięśni, jak daleko oddalonych od stawu skroniowo-żuchwowego, żebyśmy mogli mówić o terapii tego stawu?

W bezpośrednim sąsiedztwie stawu mówimy o 4 mięśniach żucia – żwacz jest tym najsilniejszym, najbardziej znanym, jest też najbardziej powierzchownie położony. Drugi mięsień, który wpływa bezpośrednio na staw skroniowo-żuchwowy, to jest mięsień skroniowy, ten duży, który jest tutaj, na skroni, jak sama nazwa wskazuje. I mamy dwa mięśnie, które są nieco głębiej położone, jednak jest możliwa ich palpacja, czyli dotyk, ucisk i to są dwa mięśnie skrzydłowe – skrzydłowy boczny, który właśnie przyczepia się bezpośrednio do dysku, jeden z jego przyczepów jest bezpośrednio do dysku i piśmiennictwo pokazuje, że rzeczywiście zaburzenia skroniowo-żuchwowe rozpoczynają się od hiperaktywności tego właśnie mięśnia, skrzydłowego bocznego. Czwarty z kolei to jest skrzydłowy przyśrodkowy i on jest, że tak powiem, ułożony w odbiciu lustrzanym żwacza, czyli jeżeli żwacz jest na środku, czy od zewnętrznej strony żuchwy, to skrzydłowy przyśrodkowy jest po wewnętrznej stronie, po tej samej stronie, oczywiście, po wewnętrznej stronie gałęzi żuchwy w stosunku do żwacza. I te cztery mięśnie stanowią bezpośrednie mięśnie, które działają na staw skroniowo-żuchwowy, oczywiście mamy cały układ nadgnykowy, podgnykowy, czyli mięśnie, które działają pośrednio na staw, ponieważ są przyczepione do żuchwy, do języka, a te z kolei znowu są połączone pośrednio poprzez inne struktury ze stawami skroniowo-żuchwowymi, tak że cztery podstawowe plus wszystko, co jest dookoła poprzez pośrednie połączenie.

OK, tak sobie analizuję trochę ten nasz aparat mówienia, gryzienia i oddychania, mam taką wizję, że chciałbym go wzmocnić. Normalnie wziąłbym sztangielkę i biceps, zacząłbym to nakurzać, bo wtedy będzie miało większą wytrzymałość. Nie wyobrażam sobie rozciągania, wzmacniania żwacza – chyba, że się mylę, to da się zrobić, czy jednak mamy inne metody terapeutyczne, które tutaj używamy?

Zdecydowanie, w stawie skroniowo-żuchwowym problemem jest zbyt duże obciążenie tego stawu, niż brak ruchu, brak obciążenia. Więc wzmacnianie, nie nie jest… nie wykonuje się go [śmiech], zdecydowanie nie.

Nie wiem, wolę się upewnić, bo ekspertem nie jestem.

Nie i kropka. Więc wszystkie nasze działania fizjoterapeutyczne i również te w autoterapii dla pacjentów są nakierowane na to, żeby zmniejszyć napięcie tych mięśni, żeby zmniejszyć ich pracę, ponieważ istnieje cała grupa parafunkcji, czyli takich zachowań nawykowych, stresowych często – do parafunkcji należy na przykład obgryzanie paznokci czy skórek, przygryzanie ust, przygryzanie policzków. Bruksizm, zarówno nocny, jak i dzienny należą do parafunkcji, to jest najsilniejsza parafunkcja. Więc wszystkie te zachowania prowadzą do zbytniej aktywności mięśni żucia, do przeciążenia, co w konsekwencji zmienia strukturę na przykład tego dysku, bo ten dysk dostaje wtedy dużo obciążenia aniżeli może przenieść, może zamortyzować, więc nie. W terapii zdecydowanie skupiamy się na zmniejszeniu napięcia, na rozluźnieniu tych mięśni, nie rozciąganiu – ponieważ staw żuchwowy ma, jak każdy staw zresztą, pewne ograniczone możliwości, jeżeli chodzi o ruchomość i nie chcielibyśmy zwiększać ruchomości tego stawu ponad to, co każdy z nas ma – oczywiście mówimy o fizjologicznym zakresie ruchomości, bo zupełnie inna sytuacja jest, gdy pacjent przychodzi ze szczękościskiem, czyli brakiem możliwości otwierania w normie buzi, bo wtedy tak, wtedy będziemy stosować techniki, które rzeczywiście rozciągają mięśnie i staw bezpośrednio, torebkę stawową, ale to jest bezpośrednie wskazanie, żeby osiągnąć normę, która powinna występować dla prawidłowych…

Muszę ci przerwać – potwierdź albo zaprzecz – czy normą dla każdego człowieka jest wsadzenie sobie tych trzech palców do buzi, tych trzech, czyli wskazujący…

Wskazujący, środkowy, serdeczny.

Serdeczny, środkowy, to są te trzy palce, które mamy wsadzić sobie do ust i jeżeli szerokość wsadzenia tych palców jest OK, znaczy, że zakres ruchu stawu jest OK?

Nie, to jest już maksymalny zakres, te trzy kostki tutaj, to jest maksymalny. Mierzy się to w ten sposób, tak klinicznie, orientacyjnie, poprzez włożenie wyprostowanych palców i wtedy rzeczywiście, jeżeli możemy włożyć na tym poziomie, czyli obejmując wszystkie trzy palce, to wtedy to jest prawidłowy zakres, a jeżeli o milimetry, to co robimy w klinice, w gabinecie na co dzień, to jest od 4 do 5,5 centymetra, czyli 40-55 milimetrów, to jest zakres, który jest prawidłowy. Jeżeli za dużo – to źle, jeżeli za mało – też źle.

Czyli dobrze powiedziałem, super.

Tak, tak, to jest kliniczny test, który był opisywany, nawet na studiach myślę, że już go poznawaliśmy, jak najbardziej tak, ma zastosowanie, ale to raczej są palce a nie kostki.

To teraz – jakimi technikami, czy to ma być tak naprawdę tylko i wyłącznie jakiś specyficzny masaż tych tkanek, jest to wystarczające do tego, żeby rozluźnić, czy jednak mamy jakieś specjalne rzeczy, które możemy robić na staw skroniowo-żuchwowy i na mięśnie, które mieliśmy wcześniej?

Masaż… mówiąc do fizjoterapeuty, że masuje, to jest pewnego typu obraza [śmiech]. Ale wykorzystujemy rzeczywiście techniki tkanek miękkich, czy techniki mięśniowo-powięziowe, czy techniki dla punktów spustowych bólu… bardzo dużo technik, które działają na przykład na czepiec ścięgnisty, na układ mięśni podpotylicznych, tak, żeby przygotować wstępnie pacjenta, rozluźnić go tak ogólnie, tak, żeby później dopiero móc pracować bezpośrednio. Bo przy pracy ze stawem skroniowo-żuchwowym warto wiedzieć, że pracuje się zarówno na zewnątrz jak i od środka, introoralnie, wewnątrz jamy ustnej.

Tak.

I żeby w czwartym zdaniu, po poznaniu pacjenta, że tak powiem, nie pchać palca do jego buzi, to warto jednak przygotować go, wyciszyć, pamiętając, że jest pewien bardzo charakterystyczny profil pacjenta, który posiada te objawy i poszukuje pomocy medycznej. Bo to są przede wszystkim dziewczyny, 4 do 8 razy nawet te objawy dotyczą kobiet aniżeli mężczyzn. I wiek, w którym te objawy występują, jest między 20 a 40 rokiem życia. Więc w naszym gabinecie zobaczymy młode dziewczyny. Byłoby co najmniej niestosowne, w czwartym zdaniu, po zapoznaniu się i zadaniu wszystkich niewygodnych pytań w wywiadzie, o wszystkie choroby, które mogą występować, wszystkie objawy, kłaść palec do buzi i wykonywać techniki. Więc tak naprawdę trzeba tego pacjenta przygotować. Oczywiście praca domowa jak najbardziej i tu na pierwszej wizycie rzeczywiście już pokazujemy ćwiczenia, które pacjent sam wykonuje w domu i wtedy może w większym komforcie – ponieważ samodzielnie je wykonują, te dziewczyny – może w większym komforcie, w samotności jest je wykonać, rozluźnić buzię, tak, żeby stopień, stan napięcia tych mięśni, a co za tym idzie, bólu w konsekwencji, w takiej czystej reakcji fizjologicznej, bo jeżeli mamy dużo napięcia, izometrii, to wiadomo, że te mięśnie po prostu bolą, tak jak każdy inny mięsień, który by pracował izometrycznie przez dłuższy czas.

To cofnijmy się trochę do tego, co jest na początku naszego życia, jak się rozrastamy. Czy fizjoterapia też może wpływać na układ naszej szczęki, naszej tej kości? My możemy jakoś na to dawać ćwiczenia, wpływać, masować?

Tak i nie [śmiech].

Od czego to zależy i albo kiedy dawać i kiedy nie dawać, kiedy ingerować w temat?

Cała dziedzina w medycynie, która się nazywa ortotropia, i otrotropia zajmuje się kierowanym wzrostem twarzy, czyli to jest praca ortodonty, który pomiędzy, najczęściej 6-9 rokiem życia stosuje takie aparaty ruchome, czyli takie wkładane, po to, żeby kierować wzrostem twarzy dziecka przy zaburzeniach oczywiście zgryzu i zaburzeniach kostnych czy zaburzeniach zgryzu, wynikających z kości.

To teraz moje pytanie – czy to nie jest trochę tak, że zawsze coś znajdziemy i zawsze ten zgryz nie będzie idealny i nie będzie schodził jakby ząb do zęba i u każdego dziecka będą się pojawiały i tak naprawdę każdy byłby do terapii?

Zaburzenia zgryzu dotyczą, w naszym społeczeństwie, takim rozwiniętym, zachodnim, dotyczą około 90% osób, czyli bardzo dużo. Więc dzisiaj na zaburzenia zgryzu patrzymy raczej jako na wariacje odstępstw od tego ideału, który jest wyznaczony, aniżeli na wskazanie terapii dla wszystkich. Bo zaburzenia zgryzu mają różne podłoże, jeżeli chodzi o przyczyny powstawania, ale chodzi oto, że zaburzenia zgryzu są często wynikiem na przykład nieprawidłowej pracy języka, funkcji języka – więc tutaj logopeda jak najbardziej będzie członkiem zespołu terapeutycznego, żeby zająć się pracą języka i wyedukować tego pacjenta, bo wyobraźmy sobie, że przełykamy mniej więcej od 1,5 tysiąca do 2 tysięcy razy i za każdym razem nasz język powinien wykonać ruch w kierunku podniebienia i tam wywrzeć pewien nacisk. Natomiast jeżeli ten język pracuje do przodu, czyli pcha na zęby, to ten zgryz zawsze będzie się otwierał, czyli zawsze powstanie wada zgryzu w wyniku nieprawidłowej pracy języka. Więc zdecydowanie praca na mięśniach – bo język jest mięśniem tak naprawdę, jest zbudowany z wielu mięśni – do tego mamy mięsnie żucia, które z nim zdecydowanie współpracują. Kolejna rzecz, to są mięśnie mimiczne, na przykład mięsień okrężny, który w spoczynku powinien być aktywny, tak, żeby usta były zamknięte, bo to determinuje oddychanie przez usta, czyli fizjologię. I teraz – osoby, które oddychają, dzieci szczególnie i to warto zwrócić uwagę i u swoich pacjentów ale też u swoich bliskich – że jeżeli takie dziecko na co dzień funkcjonuje z otwartymi ustami, to to powoduje, że jego żuchwa i szczęka nie ma bodźca do tego, żeby wzrastać w prawidłowy sposób.

Czekaj, cofniemy się – bo mnie na studiach, pewnie ciebie jeszcze też, uczyli: wdech nosem, wydech ustami. Bo tutaj wdech nosem, wydech nosem, czyli ten tor dla nas by był lepszy?

Warto powiedzieć to, że ja mówię o spoczynkowym oddychaniu, nie mówimy w ogóle o aktywności fizycznej, o wysiłku, zupełnie, o odpoczynku. I fizjologia mówi tyle, że powinniśmy oddychać nosem, w sensie brać wdech nosem i wydychać nosem – i to jest fizjologia. Kiedy oddychamy przez usta, a tutaj przyczyn może być kilka, bo na przykład taką przyczyną może być przerośnięty migdałek u dziecka, zwężone drogi oddechowe w wyniku nieprawidłowego wzrostu kości, czyli ten czynnik oddychania przez usta i nieprawidłowy wzrost kości będzie z jednej strony tworzył zaburzenia zgryzu, a z drugiej strony to zaburzenie zgryzu i ten brak prawidłowego wzrostu kości pogłębia tę wadę zgryzu, czyli jest czynnikiem inicjującym i podtrzymującym tę wadę. I tutaj właśnie ortodonta odgrywa pierwszoplanową rolę, żeby tak stworzyć aparacik dla dziecka, żeby poszerzyć te łuki – bo to też jest fizjologia, naszą najlepszą szyną w naszej jamie ustnej i każdy ją ma – jest nasz język, tylko musimy nauczyć się nim operować i wiedzieć, gdzie on powinien być i jak powinien pracować i tutaj zdecydowanie tandem fizjoterapeuta i logopeda jak najbardziej ma wskazanie do prowadzenia terapii nad samym językiem, nad jego ułożeniem, nad napięciem mięśni żucia i dalej, na przykład nad ułożeniem głowy, czy ustawieniem głowy, bo to ustawienie głowy będzie też determinowało ustawienie żuchwy, bo kiedy wysuniemy głowę, to żuchwa z automatu idzie do tyłu. I wtedy, u takiego dziecka, żuchwa nie ma bodźca, żeby rosnąć ku przodowi. I to tworzy wadę szkieletową, czyli wadę zgryzu o podłożu szkieletowym, bo jeżeli kość jest za krótka, to wiadomo, że zęby się nie będą spotykać tak, jak powinny. Jeśli to zostaje przegapione w wieku dziecięcym, to jest rozwiązanie do leczenia chirurgicznego w wieku dorosłym, czyli po tym 18, 19 rokiem życia i tym się zajmuje ortognatyka, czyli część, specjalizacja w ramach chirurgii twarzowo-szczękowej, gdzie rzeczywiście można naciąć te kosteczki, wysunąć, zarówno szczękę jak i żuchwę, można dopasować te zęby tak, żeby idealnie pasowały i to jest rozwiązanie leczenia już objawowego, czysto, zdecydowanie. Natomiast w tym młodym wieku można to zrobić profilaktycznie, żeby ominąć potrzebę wykonania operacji w przyszłości.

Pierwszy taki symptom u dziecka, który powinien nas jakby wzdrygać do tego, żeby coś zrobić, to na pewno to widziałeś, oddychanie jakby częściej przez usta, niż jak przez nos.

Przez usta, tak. I zarówno dzień jak i w nocy, zarówno w spoczynku, czyli jak dziecko ogląda telewizję, widzimy, że rzeczywiście te usta są rozszczelnione, że nie są wargi złączone i dodatkowo jest oddychanie przez usta.

I w nocy.

I w nocy tak samo, zdecydowanie. Kolejna rzecz, to jest praca języka, bo pierwszym symptomem, który my zauważymy i rodzice zauważą, to są tak zwane krzywe zęby. I jest konsultacja ortodontyczna i za tymi krzywymi zębami, mówiąc potocznie, jest coś głębiej i wtedy właśnie jest potrzebna konsultacja laryngologiczna, żeby zobaczyć, czy to przypadkiem nie jest przerośnięty migdał. Też badania obrazowe, żeby zobaczyć…

A to będzie taka, można powiedzieć, wczesna też wada wymowy, może być jakby…

Zdecydowanie, zdecydowanie.

To, co ludzie zobaczą, to nie zobaczą krzywych zębów u dziecka trzyletniego.

Tak, ale to, co wspomniałeś, usłyszą wadę wymowę i wtedy konsultacja logopedyczna, jak najbardziej. I tutaj często raz, że jest problem z koordynacją języka i tutaj znowu – logopedia, fizjoterapia. Może też być problem, że czysto strukturalnie język, po prostu, wędzidełko języka, czyli taka błonka, która jest pod językiem, mamy kilka wędzidełek, tak? Wędzidełko wargi górnej, dolnej, mamy językowe. Jeśli to językowe jest zbyt krótkie, tak czysto strukturalnie, to ono nie pozwala temu językowi iść w kierunku podniebienia, czyli tam, gdzie on powinien być. I wtedy zdecydowanie warto też – i to robi logopeda, w sensie kwalifikuje, ocenia to wędzidełko, długość tego wędzidełka w kontekście występowania ankyloglosji i, jeśli jest taka potrzeba, kieruje do lekarza z zaleceniem podcięcia tego. I oczywiście, przygotowanie do tego zabiegu, logopeda, przede wszystkim logopeda i fizjoterapia. Tuż, po podcięciu, bo wiemy, że śluzówka bardzo szybko się goi, ta błonka pod językiem, ta rana pod językiem bardzo szybko się goi, więc ćwiczenia są bezpośrednio wprowadzane już po zabiegu, nawet w dzień zabiegu lub następnego dnia, żeby nie stracić tego efektu uzyskanego poprzez cięcie chirurgiczne, więc zdecydowanie tak. Wady wymowy i ocena wędzidełka językowego, tak, to też będzie taki pierwszy sygnał, który mogą rodzice zaobserwować.

Dobra, to co do rozwoju samej żuchwy, ja słyszałem takie odwzorowania anatomiczne, że ona ma bardzo dużą korelacją z naszą miednicą. Zaprzeczysz, potwierdzisz? Budowa miednicy kontra budowa, jakby, aparatur mówienia? To ma jakąś korelację, zauważyłeś, widziałeś, czytałeś coś na ten temat? Czy to tylko pewna szarlatanka gdzieś tam na poziomie medycyny chińskiej i odwzorowań chińskich?

Nauka nie potwierdza takiego połączenia. Ja tak mogę powiedzieć, jako młody naukowiec i to nie chodzi o moje zdanie, taki jest aktualny stan wiedzy. Jest natomiast pewne połączenie, gdzie czynnikiem wspólnym są te emocje, ponieważ zarówno zaburzenia skroniowo-żuchwowe jak i niektóre zespoły związane z miednicą, należą do tak zwanej grupy COCP, czyli współistniejących przewlekłych zespołów bólowych. I jednym z takich przykładów takiego zespołu może być wulwodymia, która często występuje u tych dziewczyn jednocześnie, czy współistnieje, współwystępuje z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi, ale to nie jest tak, że staw, żuchwa jest bezpośrednio połączona z miednicą. Jest tak, że emocje i przewlekły ból powoduje, może powodować jedno i drugie. Tutaj jest to połączenie, ten czynnik wspólny, a nie w bezpośrednim anatomicznym połączeniu czy w neurologicznym połączeniu.

Często też, tutaj już trochę wspomnieliśmy o tym bruksizmie. Ze szkoleń też słyszeliśmy, to, co powiedziałeś – dużo psychologii, dużo działań i teraz co wybrać jako to pierwsze leczenie? Co oni dają?

Botoks.

Botoks, właśnie – botoks, to jest jeden, dwa – szyna, trzy – terapia manualna, masaż, tego typu rzeczy. Co powinno być pierwszym wyborem? Czy może psycholog w ogóle i nie my?

Odwracam kolejność, bo leczenie jest z wyboru. I nie mówię tego jako fizjoterapeuta, tylko takie są zalecenia wytyczne, żeby wprowadzić pięć czynników, o których mówiłam na początku. Jest tak zwana „zasada 5 P”: jest P jak fizjoterapia, P jak edukacja, oczywiście ten akronim jest z języka angielskiego – P jak leki, czyli pills, psychiatryczne leki najczęściej, P jak splin therapy, czyli szyna i edukacja. I te pięć rzeczy są kluczowe, bo na bruksizm – rzeczywiście było kiedyś takie spojrzenie, że to jest jakby choroba sama w sobie, dotycząca tego obszaru twarzy – dziś już wiemy, że tak nie jest. W 18 roku powstał konsensus naukowców a propos definicji bruksizmu, czym on jest, jakie są objawy i co z nim zrobić, w sensie terapeutycznym. I zdecydowanie, te pięć rzeczy to jest wynik tego konsensusu, tej publikacji naukowej. Te pięć rzeczy należy stosować najczęściej jednocześnie, żeby skuteczność ich była jak najlepsza, bo tutaj mamy do czynienia z takim synergizmem, gdzie pojedyncze czynniki nie dają takiego efektu, jak połączenie tych czynników.

Ja mam z tym problem, bo pięć czynników to jest aż pięć terapii naraz. My trochę później, też naukowo myślę, nie jesteśmy w stanie wyciągnąć, która z tych rzeczy pomogła. To trochę nieistotne, bo pacjent jest najważniejszy i efekt pacjenta najważniejszy, czy jednak jako trochę osoby, gdzieś tam, ty może bardziej niż ja, naukowcy, chcielibyśmy wybrać, co jest taką najskuteczniejszą metodą, co jest to jedyne, które działa i „moje jest najmojsze, nie twoje”?.

Bruksizm jest jedynie objawem czegoś, co jest głębiej i taka jest dzisiaj oficjalna definicja. To nie jest zaburzenie snu, jak kiedyś się uważało, zdecydowanie nie. Bruksizm jest objawem czegoś i jak się to znajdzie, to jesteśmy w idealnej sytuacji klinicznej. Tylko jednak rzadko się zdarza to, żeby to znaleźć. Oczywiście ogromny czynnik tutaj odgrywają emocje, jak najbardziej. Leczenie z wyboru, jest fizjoterapia, botoks nie, botoks jest dopiero po – jeśli fizjoterapia nie daje wystarczających efektów, może być wprowadzony botoks, ale przyjmuje się, że 6 miesięcy fizjoterapii, jeśli nie ma efektu zadowalającego, to wtedy można sięgnąć po kolejne narzędzie, jakim jest botoks.

Dobrze, że to powiedziałeś – 6 miesięcy, a nie jeden masaż twarzy, bo „to nie pomogło, to idziemy na botoks”. Trochę jak z zastrzykiem dostawowym każdym.

No nie, to tak nie zadziała. Metaanalizy i przeglądy systematyczne a propos botoksu, czyli dwa najsilniejsze rodzaje badań naukowych, czy publikacji, mówią tak: nie ma wystarczających dowodów na działanie botoksu. Mimo tego, że jesteśmy zalewani, czy to reklamami, czy informacjami, że botoks jest rozwiązaniem na bruksizm, tak nie jest. Botoks powoduje częściowe porażenie mięśnia, czyli zmniejszenie jego siły i te przytoczone przeze mnie badania mówią: OK, jest mniejsza siła, ale pacjent ciągle to robi, pacjent ciągle ściska, tylko że z mniejszą siłą. Jeśli mamy bardzo bólowego pacjenta, możemy nawet wcześniej to wprowadzić, żeby zmniejszyć tę siłę, znając ten mechanizm, po to, żeby dać mu ulgę, bo uśmierzenie bólu jest pierwszoplanowym celem dla nas w terapii. Więc pacjent ma mniejszą siłę tych mięśni, ale ciągle zaciska. Botoks mniej więcej działa skutecznie do trzech miesięcy i pomyślelibyśmy – OK, trzy miesiące, to ponownie ostrzykniemy, będzie znowu na trzy miesiące, znowu na trzy miesiące, tylko po pierwsze: zwykle trzeba zwiększyć dawkę tego botoksu na konkretne punkty, żeby on działał, jest to zwykła adaptacja do bodźca, jaką widzimy w tkankach ludzkich i to jest jeden z problemów. A drugi problem jest taki, że kości, do których te mięśnie się przyczepiają, czyli głównie mięsień żwacz, zaczynają się odwapniać. Skoro mamy mniejszą siłę działania mięśnia, która była wcześniej większa, to jest mniejsze uwapnienie tej kości. I to jest zdecydowanie niekorzystny element w przypadku stosowania bodźca, tym bardziej, że on sam w sobie nic nie rozwiąże. Jeśli to będzie samotna terapia, czyli pojedyncza terapia, sam botoks, to nie, to nie ma sensu w ogóle. Często wykonujemy fizjoterapię, prosimy o ostrzyknięcie, po to, żeby ta siłą rzeczywiście spadła i wtedy jeszcze intensyfikujemy terapię, po to, żeby wykorzystać ten moment najlepszego działania botoksu, na to, żeby pacjent mógł się nauczyć odzyskać trochę kontroli, uzyskać świadomość tego, kiedy zaciska, kiedy nie, po to, żeby mógł to natychmiast naprawić, bo to jest kwestia przeprogramowania układu nerwowego, nie samego mięśnia. Mięsień jest tylko efektorem, on zrobi wszystko to, co mu układ nerwowy powie. Więc jak u pacjenta jest lepiej w życiu emocjonalnym, jak ma ćwiczenia i sam to może zrobić, czuje poprawę i odzyskuje sprawczość, to jest klucz do sukcesu, bo to się nie dzieje już poza nim, tylko ma na to wpływ i to jest klucz do sukcesu. To samo jest z szyną – sama szyna nie rozwiązuje problemu.

Też mam pytanie do szyny, bo to muszę powiedzieć. Ja słyszałem, że jeżeli włożymy szynę, to jest tak, jakby pokarm i ten nasz atawizm taki nasz, ludzki mówi o tym, że „zaciśnij jeszcze mocnej” i też druga sytuacja, że mięsień lekko rozciągnięty, czy poddany rozciąganiu, jak to jest w szynie, chce jeszcze mocnej to zagryźć, bo ma jakby skurcz, czy rozkurcz idzie do skurczu. Czy dodanie takiej szyny nie spowoduje większego napięcia i większej siły tego człowieka, do tego, żeby tę szynę zgnieść – szynę czy każdą inną rzecz, którą będziemy wkładać, bo są takie chyba wkładki na zęby, które się wkłada, żeby się nie ścierały z tego, co się orientuję.

To jest pewien rodzaj szyny.

Tak, czy to nie zwiększa jeszcze bardziej napięcia w naszym aparacie żwaczowym, nazwijmy go tak?

Kiedyś rzeczywiście stosowało się szyny miękkie, czyli takie gumowate, zrobione z takiego materiału, który był elastyczny i dziś już się tego nie robi właśnie ze względu na to, co powiedziałeś – czyli jakbyśmy mieli przez 24 godziny gumę do żucia w buzi i cały czas była chęć gryzienia tego.

Tak.

I to zdecydowanie było przeciwskuteczne, jak najbardziej. Dzisiaj się robi szyny akrylowe, czyli twarde szyny, które nie dają takiego bodźca do zaciskania, większego. Jeżeli chodzi o szyny, to są trzy rodzaje szyn i jedna z nich, ta najczęściej stosowana, to jest szyna relaksacyjna. I teraz: znowu, musimy sięgnąć do nauki, bo według mnie szyny są nadużywane, jeśli chodzi o…

No wiesz, to też jest jak z zastrzykiem dostawowym: bo jest łatwiej, bo jest szybciej, bo nic nie muszę robić, nie muszę chodzić, wrzucam do buzi na noc, powiedzmy, albo w ciągu dnia, jeśli mam duży problem i dziękuję, po sprawie, tak?

No nie [śmiech]. Właśnie nie po sprawie.

A tak nie jest, wiemy o tym oboje, tylko że ludzie chcą być leniwi, my też niestety tacy jesteśmy.

Zgoda. I teraz – z szynami jest tak, że główna funkcja szyny to jest funkcja ochronna zębów, więc jeśli mamy osobę, która ma bruksizm i bardzo ma starte te zęby, to zdecydowanie fizycznie szyna ochroni te zęby. Jeśli chodzi o program ruchowy, o którym ja wspominałem, o engram ruchowy, to szyna, OK, może coś zmienia, wpływa na ten układ nerwowy, ale u niektórych pacjentów – znowu bym to na trzy części podzielił – jest reakcja odwrotna, czyli dokładnie jest ten mechanizm, który opisałeś. Czyli pacjenci więcej zaciskają, bo nagle mięsień jest… przyczepy są oddalone, bo zęby wcześniej się spotykają ze względu na samą grubość szyny i pacjenci więcej zaciskają. Niektórzy mają natychmiastową ulgę, niektórzy muszą się trochę do niej przyzwyczaić, ale tutaj bez względu na podział na te trzy grupy – szyna chroni żeby mechanicznie i to jest bardzo ważny element u pacjentów, bo dużo łatwiej i dużo taniej – bo ten aspekt ekonomiczny też trzeba wziąć pod uwagę – taniej jest wykonać szynę, niż robić odbudowę całego zgryzu. I teraz: jeśli napięcie mięśni żucia przy bruksizmie jest takie silne, że możemy dokładnie całą odbudowę porcelanową – ja miałem takie osoby gabinecie – można zetrzeć porcelanę. Te mięśnie są tak silne. Czyli po prostu implanty, w sensie korony ceramiczne, można zetrzeć. Siła jest ogromna i to nawet nie chodzi o to, że impuls siły jest duży, czyli że raz mocno zaciskamy, tylko wielokrotnie zaciskany bodziec z niewielką siłą daje efekt starcia i zębów i uzupełnień tych zębów, więc znowu – sama szyna bez pracy fizjoterapeutycznej, jak dla mnie nie ma żadnego sensu i rzeczywiście nauka pokazuje, że w połączeniu te czynniki – o tym synergizmie już rozmawialiśmy – dają najlepsze efekty, zdecydowanie. Bo pomyślmy sobie – za bruksizmem u jednej osoby stoi depresja czy zaburzenia lękowe, to szyna depresji jeszcze u nikogo nie wyleczyła. Można tak to powiedzieć, dlatego trzeba się tym aspektem emocjonalnym koniecznie zająć. I tym fizjoterapeutycznym. I szyna też ma swoją rolę, nie chcę tu demonizować, aczkolwiek jak sięgniemy do prac naukowych, do przeglądów systematycznych, to one są bezlitosne, jeśli chodzi o szyny. One pokazują, że taki ochraniacz na zęby, który możemy kupić w sklepie sportowym, jest równie bezskuteczny jak szyna robiona na wymiar i wyciski, która kosztuje dużo złotówek.

Trochę leczymy efekt, a nie przyczynę?

Tak, dokładnie, ale no właśnie, nawet samo napięcie zwiększone przy bruksizmie, to jest symptom, to jest objaw. Więc my leczymy objaw objawem [śmiech]. I to nie działa.

Co powinniśmy zawrzeć w wywiadzie, jakie pytanie, żeby znaleźć bruksizm? Nie każdy mieszka z kimś, żeby słyszał trzeszczenie zębów w nocy? Chociaż też nie każdy może się z tego powodu obudzić, druga osoba. Co jeszcze będzie w wywiadzie u ludzi, którzy mają bruksizm, a uważasz, że jest tego coraz więcej?

Wspomniałem o tym, że bruksizm się dzieli na dzienny i nocny, są dwa typy.

Tak.

Można mieć jedno lub drugie, można mieć jedno i drugie. Typy bruksizmu nocnego są trzy: w nocy można stukać zębami i to jest to, co słyszymy, w sensie współmieszkańcy. Druga rzecz, to jest tarcie zębów i wtedy jest taki mechanizm, albo na boki, to nie ma znaczenia. A trzeciego rodzaju nie usłyszymy, w sensie nikt z domowników nie usłyszy, bo to jest po prostu zacisk. Czyli jest izometria. No i teraz – i to bez pomocy innych, możemy zauważyć to jest to, że kiedy rano się budzimy, to czujemy sztywność buzi, tak zwaną sztywność poranną, że te pierwsze ruchy są takie niewygodne, mogą być wręcz bolesne, jedzenie śniadania może być trudniejsze, czy mniej komfortowe niż zjedzenie później obiadu, kolacji, czyli jak już rozruszamy tę buzię mówieniem, jedzeniem, pracą, to po południu jest lepiej po prostu. Więc sztywność poranna to byłby pierwszy element. Drugi element to jest wrażliwość zębów. Jeżeli czujemy wrażliwość zębów przy piciu zimnych, kwaśnych napojów albo bardzo słodkich czy słodzonych napojów, jeżeli jest takie nieprzyjemne odczucie, to powinno nas nakierować. Mechaniczne starcie zębów albo pęknięcia, ukruszenia zębów – jeżeli gdzieś tam, przypadkowo, przy gryzieniu kanapki ugryziemy i rzeczywiście jest pęknięcie zęba i wyjmujemy fragment zęba z jedzeniem, to musimy sobie zadać pytanie, dlaczego ten ząb był osłabiony i dlaczego przy zwykłej kanapce on się ukruszył. Starcie zębów to jest bardzo charakterystyczny objaw, bo rzeczywiście u mocnych bruksistów te zęby są tak, jakby były odcięte od linijki. Czyli nie ma tak, że zęby sieczne są dłuższe, dwójki są krótsze, kły są bardziej spiczaste – tak powinno być – jeśli one są dosłownie odcięte jak od linijki, to myślimy o starciu zębów. Kolejna rzecz, którą można tutaj zaobserwować, to są tak zwane girlandy na języku. Czyli jeśli popatrzymy w lustrze na język i na tej krawędzi języka…

Jak to mówią ludzie z północy, falbanka.

Bardzo dobrze, właśnie to chciałem powiedzieć, że na krawędzi języka jest taka falbanka, to dokładnie girlandy to się nazywa i to jest objaw tego, że kiedy zaciskamy, to pchamy język na zęby i one się odkalkowują na nim. Jest też inna przyczyna girlandów i to jest hiperglosja, czyli jeżeli mamy niewspółmiernie większy język w stosunku do łuków zębowych, to po prostu on się nie mieści i z automatu musi pchać na te zęby, bez występowania bruksizmu. Ale bruksizm jest częściej występującym zjawiskiem niż hiperglosja, więc raczej myślimy o bruksizmie. I kolejna rzecz, to jest kresa biała, czyli taka biała kreska, takie zgrubienie na wewnętrznej części polika, które możemy też zaobserwować w lustrze.

Rano szczególnie.

Rano szczególnie, tak, zdecydowanie. To możemy sami zaobserwować.

W dzień to jest jakby trochę podobnie myślę, bo chodzi o to, że cały czas czujemy, że te żwacze cały czas nam pękają tak naprawdę i czujemy lekki dyskomfort w tych okolicach.

Dokładnie tak i też jednym z objawów bruksizmu jest przerost mięśni żwaczy i wtedy zdecydowanie obrys twarzy robi się taki bardziej kwadratowy, czyli ta żuchwa się robi taka bardziej wydatna, męska, byśmy powiedzieli, co u dziewczyn, dla nich, estetycznie, jest nie do zaakceptowania. I wtedy zwykle ten objaw jest jednym z pierwszych, który motywuje te dziewczyny, żeby się skierować właśnie na botoks, żeby estetycznie natychmiast obniżyć objętość tego mięśnia, zmniejszyć przekrój poprzeczny tego mięśnia, zdecydowanie.

Praca domowa to coś, co nasi pacjenci zawsze kochają i chcą to dostawać – zawsze o to pytają i potem tego nie robią. Co zadajesz takim pacjentom do domu, co jest takim jednym – nie mówię, żebyś ujawniał wszystkie tajemnice, bo na szkolenie do ciebie też trzeba przyjść – co pacjenci mają robić w domu, albo w ciągu dnia, albo wieczorem, albo w dzień, żeby pracować z bruksizmem w początkowych fazach oczywiście, bo nie mówimy już o tym, jak ktoś ma zaawansowane rzeczy.

Żyjemy w takich czasach, że na wszystko istnieje aplikacja [śmiech]. Istnieje też aplikacja, która się nazywa BruxApp, wszyscy moi pacjenci korzystają z BruxAppa. Dygresja a propos bruksizmu, bo jest to zachowanie nieświadome, z definicji.

Tak.

My zaciskamy te zęby, napięcie mięśniowe jest zwiększone, tylko my o tym nie wiemy, póki się nie nauczymy rejestrować tego. I BruxApp jest takim narzędziem, który pozwala nam to częściej rejestrować, bo BruxApp polega na tym, że 20 razy dziennie w tej podstawowej wersji – bo można zmieniać tę liczbę alarmów – 20 razy dziennie otrzymujemy alarm. Czyli telefon dzwoni i na ekranie pojawia się 5 guzików. I ja tłumaczę dokładnie pacjentowi, co oznacza każdy guzik i on w momencie usłyszenia alarmu ma się zastanowić – OK, czy czuję napięcie mięśni, a po drugie – czy moje zęby się dotykają. Bo największa tajemnica i największa niespodzianka zawsze dla moich pacjentów w gabinecie to jest to, kiedy mówię, że zęby w spoczynku nie powinny się w ogóle dotykać.

OK, dobra.

Wszyscy myślą, jak są zęby ustawione, tak że…

Wszyscy słuchają z zaciśniętymi zębami ten podcast, „Jezus, Maria, i ja o tym nie wiem”

No właśnie i druga tajemnica to jest to, że język powinien być jednak w kontakcie z podniebieniem, nie powinien leżeć na dole, powinien być w kontakcie z podniebieniem, tak naprawdę z brodawką międzysieczną i połowa języka powinna dotykać podniebienia. Bardzo lekko, ale być na górze, dotykać podniebienia. I trzeci punkt…

Teraz każdy chce zrobić i teraz: „Jezus Maria, jakie to trudne!”

I bardzo dobrze, bo jak dla nas jest to trudne, dla nas, specjalistów od ruchu, dla fizjoterapeutów, to pomyślcie sobie, co to jest dla osoby, która nie ma pojęcia o ruchu, w sensie, która najczęściej nie trenuje, nie jest aktywna fizycznie w takim stopniu, jak my oczywiście, bo my, jako fizjoterpaueci z definicji zwykle dbamy o swoją kondycję.

Miejmy nadzieję.

Mamy doświadczenia też z poprzednich lat, jeśli chodzi o różne konkurencje, więc jakby koordynacja naszego ciała i świadomość naszego ciała jest wyższa, mam nadzieję – po samych studiach to widać. Więc wyobraźmy sobie, co to jest dla pacjenta, który ma ból twarzy. On nie wie, gdzie jest jego język, on nie wie, gdzie są jego usta, on nie wie, jak to zrobić. I BruxApp polega na tym, że on dostaje ten alarm i chociaż 20 razy dziennie się nad tym zastanowi, ale z doświadczenia powiem wam, że zastanawia się wielokrotnie razy częściej i to jest klucz do sukcesu – czyli my budujemy świadomość pacjenta na temat tej części jego ciała, żeby on wiedział, jaki jest ideał, czyli pozycja spoczynkowa, którą przed chwilą nakreśliłem i żeby wiedział, jak jest w danym momencie ustawiony i żeby mógł to skorygować. I to jest klucz, to jest praca nad tym engramem ruchowym, po to, żeby ten pacjent zaczął kontrolować swoje mięśnie żucia, języka i tak dalej, żeby potrafił to dobrze ustawić. I to, dosłownie, samo stosowanie BruxAppu z tą instrukcją, którą wam pokazałem, zmniejsza ból, bo pacjenta mięśnie mniej pracują, z automatu to daje mniej bólu. I to jest świetne narzędzie, bardzo dobre, plus do tego proste rzeczy, które pacjent robi, czyli zwykły masaż [śmiech], techniki mięśniowo-powięziowe, jeżeli chodzi o mięśnie żwacza. Dwa proste ćwiczenia, bo tak, jak wspomniałeś, nasi pacjenci kochają pracę domową, tylko jej nie robią, albo robią tylko wtedy, kiedy boli. I po jakiejś dłuższej przerwie wracają do gabinetu i ze spuszczoną głową przepraszają, że…

Mam pacjentów, też dzwoniliśmy, dlaczego nie przychodzą. „Wie pan, bo ja się bałem przyznać, że nie robię pracy domowej”. Nie bać się, tylko wracać!

To jest bardzo duży czynnik i kluczem jest to, żeby wyposażyć tego pacjenta w narzędzia, którymi sam może sobie doskonale pomóc po to, żeby nie musiał do nas przychodzić. W terapii dla mnie to jest główny cel. Oczywiście, jak się bardzo coś tam popsuje, to i tak pacjent przyjdzie, żeby mu pomoc w danym momencie, ale do takiego, nazwijmy to, zarządzania bruksizmem spokojne pacjent przy wykorzystaniu tej aplikacji, przy pracy domowej, może sam to wykonać i w pracy domowej nie polecam więcej niż 2-3 ćwiczeń, bo inaczej jest zerowa szansa, że oni to będą robić.

Po latach pracy, to daj to jedno przynajmniej ćwiczenie, które dajesz.

Jedno ćwiczenie to jest masaż żwacza, gdzie jeden palec jest w środku, od wewnętrznej strony polika, a reszta palców jest na zewnątrz. I to jest masaż, który polega na tym, że przeciągamy, czy masujemy żwacz jednocześnie otwieramy buzię. Czyli to jest to.

Masaż funkcyjny.

Dokładnie, masaż z ruchem. I język jest oczywiście na brodawce międzysiecznej, to otwarcie jest malutkie, na spokojnie, każdy pacjent jest w stanie to zrobić. I wtedy: zrób to raz albo dwa razy dziennie, rano zawsze jak myjesz zęby, wieczorem i rano. Trzeba dać pacjentowi punkt w czasie, bo wtedy mamy od razu skojarzenie, on wtedy myje żeby i myśli: o, jeszcze ćwiczenie. I to dosłownie zajmuje 2-3 minuty, praca domowa zrobiona, czujemy się dobrze, bo zrobiliśmy to, co potrzeba. Dla siebie, zdecydowanie.

Ten masaż ma boleć?

Nie, zupełnie. Nie ma mocnej pracy. Dziękuję, że o tym wspominasz, bo jak w całej fizjoterapii są różne szkoły.

„To zależy”?

Nie, praca na twarzy nie może być mocna, nie może boleć, kropka. Ja mam pacjentów, którzy byli u innych fizjoterapeutów i opowiadali, jak tam płakali, łzy leciały. Ale zastanówmy się, jaka jest reakcja na ból, jeśli chodzi o zęby? Jest zacisk. Nie, to jest naprawdę przeciwskuteczne, można te same, z mojej obserwacji – lepsze warunki uzyskać, jeśli pracujemy lekko. Pamiętajmy, to jest dziewczyna z depresją, z zaburzeniami lękowymi, mocna praca tutaj naprawdę nie pomaga, jest to niepotrzebne, zupełnie.

No dobra, teraz dwa pytania dygresyjne, bo mi one siedzą w głowie i zapomnę ich zadać. Jedno pytanie jest takie: czy znasz korelację, albo widziałeś albo sprawdzałeś, bo tego jest w internecie mnóstwo – że jak pomasujemy żwacze, to nam dwójki puszczają i zakres ruchu biodra jest większy. Widziałeś temat? Czy nie widziałeś?

Widziałem temat.

Wiesz, jaka to mechanika? Bo to jest u każdego, bo ja już sprawdzałem to na niejednym pacjencie i to działa, ale trochę nie wiemy, dlaczego.

To jest zwykły bodziec dla układu nerwowego, bo utrzymanie elastyczności tej dwójki…

Nie jest długie.

Zwykły bodziec, moglibyśmy zrobić cokolwiek innego, przygryźć wałeczki, takie dentystyczne i też będzie zmiana, nawet zmiana wzorca chodu, niewielka oczywście, przy okazji badania takimi dokładnymi narzędziami, wzrokowo może być to często trudne do zauważenia, ale spokojnie, mamy zmianę, więc cokolwiek innego byśmy zrobili, też będzie taka reakcja i czas trwania tej reakcji będzie bardzo krótki, więc będzie to utrzymane w czasie. Więc tak, znam to, nauka nie potrafi tego wytłumaczyć, ale umówmy się, są dużo skuteczniejsze narzędzia, żeby rozciągnąć mięśnie, grupy kulszowo-goleniowe.

To dobrze wygląda na Youtubie.

No tak, to prawda.

Dobra, temat numer dwa, ja sobie tak myślę, to jest moja głowa – że jeżeli mielibyśmy takie mięśnie, jak żwacz i język i byśmy porównali do innego mięśnia w naszym ciele i on tyle by pracował, co te dwa mięśnie, to moim zdaniem po 2-3 latach mówienia, nie mielibyśmy miejsca w buzi, to by się tak rozrosło. Dlaczego te mięśnie się tak nie rozrastają, jak inne mięśnie?

Nie wiem, to jest [śmiech] filozoficzne pytanie.

Wiedziałem, obiecałem Tomkowi, że będzie trudniej niż na rozprawie…

Zaznaczałem na początku, że jestem młodym naukowcem [śmiech].

[śmiech] Miało być trudniej, niż na rozprawie i jest – bardzo dziękuję.

Naprawdę, nie było takiego pytania, na które bym nie znał odpowiedzi.

Ale tak czujesz to w głowie, że ten rozrost jest mniejszy niż jego praca?

Powiem tak, ja widziałem pacjentów, którzy mocno bruksują, rzeczywiście obrys twarzy, czyli przekrój tych mięśni jest naprawdę gigantyczny.

Wszyscy mówimy, zobacz, my teraz mówmy, ile myśmy powtórzeń zrobili, minęło 52 minuty tego podcastu, no, 50, bo była przerwa na samochód i alarm – 50 minut i my „bla, bla, bla”, ty więcej, ja mniej, ale jest dużo pracy. Jakbym teraz 50 minut robił tak everyday tym bicepsem, to byśmy mieli gigantyczną różnicę – pracy kontra lewy, nie?

Bym tutaj poszukiwał różnicy w tym, że mięsień żwacz jest unikatowy, jeżeli chodzi o unerwienie, w ogóle mięśnie twarzy takie są, a żwacz przede wszystkim, bo tutaj w mięśniu żwaczu jest takie unerwienie, nie ma takiej sytuacji, że mięsień się cały napina, a żwacz jest tak zbudowany, że poszczególne pęczki włókien mogą się napiąć przy rozluźnieniu innych. I ta synergia prac pomiędzy nimi może powodować to, że nie cały mięsień pracuje, tylko jego fragment.

Kupuję.

Może to być wytłumaczenie tego, poza tym rodzaj pracy tego mięśnia, jest jakby z małą siłą tak naprawdę, oczywiście jeżeli bierzemy pod uwagę osoby, które nie zaciskają, to siła relatywnie jest mała, to nie jest tak, że robimy 1 RM, czyli jedno wyciśnięcie na maksa i dzięki temu czy robimy 12 powtórzeń sztangą na masę mięśniową, tylko to jest inny rodzaj pracy, więc myślę, że tu bym poszukiwał odpowiedzi, ale tak jak mówię, pacjenci z bruksizmem naprawdę potrafią mieć bardzo przerośnięte mięśnie i to pokazuje, że rzeczywiście może do tego dojść przy ekstremalnej sytuacji. Drugą ekstremalną sytuacją są produkty reklamowane w internecie jako te, które mają właśnie podkreślić ten męski kształt żuchwy.

Zależy, kto do czego dąży.

No tak, estetyka to jedno, tylko pytanie: trzeba by później zapytać te osoby, które stosowały to, czy było to dla nich zdrowe, bo to myśl, że trzeba rozgraniczyć, to będzie konflikt interesów jeżeli chodzi o estetykę i zdrowie.

Dobra, no i jak często tobie w gabinecie zdarza się połączyć ból głowy z bólem stawu skroniowo-żuchwowego, na ile to jest częsty przypadek?

Bardzo często i to wynika bezpośrednio z unerwienia samego stawu i twarzy, bo wiemy, że czuciowo twarz jest bezpośrednio unerwiona przez nerw trójdzielny i do tego nerwu trójdzielnego istnieje taki zwój Gassera, to się nazywa i tam idą bodźce z kręgosłupa szyjnego, czyli spotykają się bodźce z twarzy, z zębów, ze stawu skroniowo-żuchwowego, cały pęczek nerwowo-naczyniowy, unaczynienia twarzy i wszystkie te bodźce spotykają się razem z bodźcami z kręgosłupa szyjnego. Jest cała grupa patologii wyróżniona, czyli ból głowy spowodowany TMD, czyli temporomandibular disorders, czyli zaburzenia skroniowo-żuchwowe. Czyli same zaburzenia skroniowo-żuchwowe są jedną z przyczyn bólu głowy. Druga rzecz, jako że te bodźce z szyi, z kręgosłupa szyjnego C1 do C4 wchodzą do zwoju Gassera, czyli informacje przebiegają przez zwój Gassera, to napięcie twarzy i ból twarzy może przenosić się na ból głowy, w takim mechanizmie czysto neurologicznym. Są pacjenci, którzy mają ból twarzy najpierw, a później ten ból, oprócz tego, że boli twarz, przenosi się też na głowę, związane jest to z tym unerwieniem. Dalej, niektóre mięśnie i niektóre nerwy czaszkowe też wchodzą do zwoju Gassera, na przykład nerw twarzowy, czyli wszystkie mięśnie twarzy, mimiczne, które są unerwione przez nerw twarzowy ruchowo, w tym mechanizmie przy bólu właśnie też spada koordynacja tych mięśni mimicznych i pacjenci z bólem twarzy mają taką maskowatą twarz często. Oczywiście jedną komponentą to jest sam smutek, depresja, zaburzenie lękowe – to, o czym mówiliśmy, ale drugi mechanizm jest czysto neurologiczny, czyli zaburzenie koordynacji mięśniowej i często u pacjentów z TMD, czyli z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi, obserwujemy aleksytymię, czyli brak umiejętności rozpoznawania i ekspresji emocji, jeśli chodzi o mięśnie mimiczne. Więc zdecydowanie, nie znamy wszystkich mechanizmów, ale trzy główne grupy bólów głowy, czyli napięciowy ból głowy, bóle głowy pochodzenia z kręgosłupa szyjnego i migreny są ściśle powiązane z nerwem trójdzielnym, czyli z unerwieniem twarzy, czyli z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi. Więc tak, to są często współwystępujące patologie z TMD i znowu – przewlekłe migreny, przewlekłe bóle głowy, też należą do grupy COPC, czyli współistniejących przewlekłych zespołów bólowych.

Wspomniałeś tu o migrenie – to słowo, które chyba kobiety, jak powiedziałeś, taka grupa docelowa – nadużywają, to jest rzadkie, czy to jest częste, a ludzie często nazywają każdy ból głowy migreną?

Tak, mam takie wrażenie, jak pacjent mówi: „migrena”, to ja zawsze dopytuję – a gdzie czujesz ból? Bo migrena ma bardzo charakterystyczny przebieg, ale to bardzo.

Jest chyba takie badanie, nie znam nazwy teraz, bo nie mam jej przy sobie, taki kwestionariusz, który pokazuje, czy to jest migrena czy nie i okazuje się, że wielu pacjentów nie ma tej migreny.

Oczywiście, są narzędzia wystandaryzowane, czyli kwestionariusze, jest lokalizacja bólu, bo ból migrenowy najczęściej to jest ból połowy twarzy, ból zaczynający się za gałka oczną. Migrena trwa od 4 do 72 godzin, to jest ta ostra faza, ta objawowa. Przed fazą objawową, często – nie u wszystkich, ale często – występuje tak zwana auta, czyli pacjenci mówią, że widza w oczach takie światełka, takie syntylacje to się nazywają, że takie tęczowe kolory się pojawiają w oczach. I to jest zwiastun, że za pół godziny się zacznie ból, ale to dosłownie, prawie z zegarkiem w ręku. I później jest ta faza objawowa, 4-72 godziny, gdzie najczęściej jest światłowstręt, czyli fotofobia, fonofobia, czyli wrażliwość na dźwięki. Czyli najczęściej te dziewczyny muszą się zamknąć w ciemnym pokoju, cichym pokoju i po prostu przetrwać ten czas – bardzo zły czas dla nich, to trzeba bardzo mocno pokreślić. Migreny są straszne, krótko mówiąc. Więc w wywiadzie już możemy się dowiedzieć po lokalizacji bólu, po przebiegu, po charakterystycznym przebiegu, bo jeżeli pacjent mówi, że ma ból głowy – nawet jeśli byłby po jednej stronie, w skroni nazwijmy to, al. Ten ból trwa cały dzień, trwa cały tydzień, jest takiej niewielkiej intensywności, że da się funkcjonować, czasem trzeba się wspomóc z jakimiś lekami przeciwbólowymi, ale da się funkcjonować, to wiemy, że to nie jest migrena. Bo migrena jest ostrzejsza, ma swój przebieg, ma swoją charakterystyczną lokalizację. Więc czasem mam wrażenie, że każdy ból głowy czy większy ból głowy jest nazywany migreną i wtedy nas to trochę myli, ale wystarczy kilka pytań, żeby to wyklarować z pacjentem, czy to rzeczywiście jest migrena czy nie. I znowu – migreny są bardzo ściśle związane, nie znamy mechanizmu migreny generalnie, znaczy my, jako nauka. Nauka nie zna mechanizmu migreny, ale widzimy bardzo ścisłą korelację z nerwem trójdzielnym, czyli z bólem twarzy.

Dobra, czy w czasie migreny, my, terapeuci powinniśmy coś robić, czy jednak pacjenci mają czekać czy jak najszybciej, pędem na jakaś terapię.

W ostrej fazie zdecydowanie nie, to nie jest czas na terapię, zdecydowanie nie. Bardzo dobrze jest mieć leki i w migrenach leki są rozpisywane, odpowiednie leki są do fazy dobrane, migreny. Czyli jak pacjent czuje, że coś się zaczyna, a te dziewczyny doskonale wiedzą, jakie czynniki wyzwalają migrenę i doskonale wiedzą, że to się zbliża i wtedy jest pewna grupa leków, którą należy zażyć w tej pierwszej fazie, żeby zgasić ten pożar. I często to się udaje, jak to jest już przetestowane i dobrze są leki dobrane, to się udaje. I jeżeli to nie jest wystarczające, to w tej drugiej fazie też jest inna grupa leków, którą się stosuje, więc to jest działka dla lekarza, to jest działka dla neurologa. Natomiast pomiędzy zaostrzeniami, jak najbardziej, ja prowadzę takich pacjentów z migrenami. Jest to świetny moment do tego, żeby pracować z nimi manualnie i to w obrębie głowy, w obrębie szyi i twarzy – wszystkie te trzy regiony, one są ze sobą ściśle połączone i wszystkie te informacje, które my wprowadzimy przez tkankę, idą właśnie do zwoju Gassera i dalej do mózgowia. Więc tak, możemy zdecydowanie tutaj poprawić komfort tych pacjentów i mamy na tym polu pewne sukcesy. Oczywiście, trzeba na początku się nauczyć pacjenta i z pacjentem dobrać odpowiednie techniki, bo ta sama dla jednego będzie najlepsza techniką usuwającą ból, a drugi pacjent dzwoni po czterech dniach i mówi, że się jednak zaostrzyło. To na początku terapii się zdarza, że jest zaostrzenie po fizjoterapii, bo konkretna technika, wiemy, że dla takiego pacjenta jednak niedobrze zadziałała i mu wyzwoliła cały efekt, całą kaskadę objawów migrenowych.

To znaczy, że w dobry punkt zadziałaliśmy, że pacjentowi się uaktywnia na chwilę, to dobrze? To według ciebie to źle, że nie powinno to się pojawić po terapii?

Nie, w kontekście migren to nie. Jak jest zaostrzenie, to jest źle.

To zwaliliśmy, ale może się zdarzyć.

Oczywiście, mówię, szczególnie na początku – te pierwsze kilka spotkań musimy się nauczyć pacjenta i zobaczyć, jak reaguje, więc zdecydowanie wtedy prosta zasada, na początku terapii mniejsze bodźce, żeby stopniować intensywność, żeby pacjenta nie zaostrzyć od razu bo to nie ma żadnego sensu.

Sam powiedziałeś, że nie mamy przyczyny, nie wiemy, skąd to się dzieje, więc co my trochę robimy? Czy my… placebo, że działa?

Nie, ja powiedziałem, że nie znamy mechanizmu, dlaczego migrena występuje. Znamy czynniki, które wyzwalają migreny i to jest pełen wachlarz czynników, od stresu zaczynając po niektóre pokarmy. Mam niektórych pacjentów, którzy mają po czekoladzie migreny, po czerwonym winie i oni po prostu muszą wykluczyć ze swojej diety, żeby dobrze funkcjonować, zdecydowanie. Są czynniki na przykład hałasu, czyli taka wrażliwość słuchowa. Czynników wiele znamy, które są triggerem tak zwanym, czyli wyzwalają całą reakcję, nie znamy dokładnie tego mechanizmu, co się dzieje w mózgu, to tam idzie taka fala polaryzacyjna przez całe mózgowie, ale my nie wiemy, dlaczego ona właśnie powstaje, nie znamy mechanizmu samej migreny. Wiemy, co ją wyzwala, wiemy, jakie leki działają, w których fazach – to też wiemy. Wiemy dużo właśnie na temat diety, co jest ciekawe, jest wiele czynników w naszym pożywieniu, które mogą być takim czynnikiem wyzwalającym kaskadę objawów, więc trochę wiemy, tak.

Trochę wiemy, to już wiemy, co robimy, jak trochę wiemy, to już jest dobrze. Dobra, powiedz mi taką rzecz jeszcze – częstym objawem, też pacjenci opowiadają, że szumi im, piszczy w uszach. Znowu trochę dużo nie wiemy, dlaczego tak się dzieje, ale jednak po terapii manualnej czy po jakiejś terapii na tych mięśniach, o których mówiliśmy na samym początku, jednak te szumy czy piszczenie się zmniejsza albo w ogóle likwiduje. Wiesz, dlaczego?

Są 3 hipotezy, jeżeli chodzi o powstawanie szumów usznych. Pierwsza jest czysto anatomiczna, mechaniczna, ponieważ ten krążek, o którym wcześniej rozmawialiśmy, między tym krążkiem a młoteczkiem, czyli jedną z kosteczek słuchowych, jest więzadło, które się nazywa więzadłem Pinto i to może być jeden mechanizm, szczególnie u pacjentów, którzy mają trzaski, ponieważ, jak mówiliśmy – trzaski wynikają z tego, że dysk się przemieszcza i reponuje. Czyli naprzemienna jest zmiana napięcia tego więzadła, co może stymulować młoteczek do pracy i dawania tego objawu. Jednak w przypadku pacjentów z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi, najbardziej charakterystycznym objawem usznym nie jest wcale pisk i nie jest wcale szum uszny, tylko jest uczucie zatkanego ucha, takiego przepełnienia w uchu, takiego, jak na przykład występuje przy starcie samolotu czy przy lądowaniu, przy jeździe windą, czyli szybkiej zmianie wysokości, ciśnienia.

Poczekaj, bez twojego powiedzenia, nazwałbym to, że błona bębenkowa ma duże napięcie też od tych mięśni.

Istnieją mięśnie, tak, napinacze błony bębenkowej, które są połączone, tak. Znowu, to jest jeden z mechanizmów, ten czysto anatomiczny. Tylko problem jest taki, że to więzadło Pinto występuje u około 11% nas. Trochę mało, bo szumy uszne u pacjentów z TND, czyli współwystępowanie dwóch rzeczy dotyka między 70 a 90% osób. Jeżeli chodzi o to połączenie szumów i zaburzeń skroniowo-żuchwowych, mówimy o współwystępowaniu, czyli nie o korelacji, nie, że jedno wynika z drugiego, tylko o współwystępowaniu dwóch patologii jednocześnie, u tej samej osoby. I tak, jak mówię – to jest bardzo duża grupa osób, dlatego my z piskami, szumami się bardzo często spotykamy w gabinecie fizjoterapeutycznym, tak jak w moim, fizjoterapii stomatologicznej, bo jedno z drugim współwystępuje. Bo my nie jesteśmy pierwszą osobą, do której pacjent z szumami się zgłasza, i dobrze, bo najpierw powinna być zrobiona pełna diagnostyka laryngologiczna, bo najczęstsza przyczyna szumów usznych jest laryngologiczna, a nie stawowa, nazwijmy to, a propos stawu skroniowo-żuchwowego. Więc jak pacjent pierwszorazowo do mnie przychodzi, nie miał żadnej diagnostyki laryngologicznej, a przychodzi do mnie z szumami, to ja oczywiście zbadam go po swojemu, żebym już wiedział, czy cokolwiek jest z tym stawem i mówię: „dobrze, potrzebna jest diagnostyka laryngologiczna, żebyśmy mieli pełen obraz”. Bo znowu – z szumami jest tak, że są te hipotezy, żadna z nich nie jest ani potwierdzona ani odrzucona. Trwają prace nad tym, jednak obraz kliniczny, że rzeczywiście bardzo dużo osób, bo między 70 a 90% to jest bardzo dużo osób z tymi objawami, współwystępują takie objawy. Więc dla nas, dla fizjoterapeutów to jest taka informacja, że OK, spotkasz się z takim pacjentem w gabinecie, a z kolei dla laryngologów jest informacja: zadaj kilka pytań a propos układu stomatognatycznego, czyli właśnie zaciskania zębów, trzasków i tak dalej. I miałem przyjemność w czerwcu być na takiej konferencji Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów i Chirurgów Głowy i Szyi. I tam dokładnie pokazałem takie pułapki diagnostyczne, które czyhają na nas i na lekarzy. I chodzi o to, żebyśmy my zadali kilka pytań o szumy, oni zadali kilka pytań o zaciskanie zębów, o trzaski, o objawy zaburzeń skroniowo-żuchwowych, po to, żeby ten pacjent był zaopiekowany z jednej i drugiej strony, bo to jest klucz. Czyli jak widzisz, pojawiło się wiele specjalizacji w naszej rozmowie, bo mówiliśmy o ortodontach, o logopedach, o chirurgu twarzowo-szczękowym, o laryngologu. Bo pacjent z objawami skroniowo-żuchwowymi czy z bruksizmem ma pełną paletę objawów, dlatego multidyscyplinarne podejście jest koniecznie i tak się pracuje. Miałem przyjemność być w Rzymie niedawno na takiej konferencji, gdzie byliśmy przedstawicielami wszystkich specjalności – byli chirurdzy twarzowo-szczękowi, byli ortodonci-dentyści i byli fizjoterapeuci i byli logopedzi. I z każdego pacjenta, którego mieliśmy na żywo, na kursie, na koniec każdego dnia, rozmawialiśmy z pacjentem i każdy z nas badał tego pacjenta po swojemu i na koniec go omawialiśmy. Co by zrobił chirurg, co by zrobił ortodonta, lekarz, w sensie dentysta, co by zrobił fizjoterapeuta, co by zrobił logopeda – i to jest klucz do sukcesu. W pojedynkę z takim pacjentem nic się nie da zrobić. My na kursach mówimy, że ci pacjenci przez to, że taka szeroka jest ta paleta objawów i ci pacjenci szukają pomocy intensywnie, my to nazywamy „doctor shopping” – dzisiaj jesteś u mnie, jutro ta pacjentka jest u kogoś innego, później jest jeszcze, jeszcze, jeszcze, przez cały tydzień ma kilku lekarzy i nikt jej nie potrafi pomóc, dlatego, że to nie jest pacjent dla jednego specjalisty, kropka.

Ale to też nie jest pacjent na 5 minut, nie? Bo jakby te… bardziej myślę, budowanie problemu na tym stawie trwa naście lat, a może było, jak miałeś 4, teraz ktoś ma 22 lata, a 4 lata, no to 18 lat budował jakąś dysfunkcję, też nie wymagajmy chyba od siebie – nie powinniśmy, moim zdaniem, wymagać od siebie, że na 3 czy 4 terapiach mamy zmienić funkcję tego stawu czy funkcjonowanie w ogóle człowieka.

Nie, dlatego ja zawsze stawiam na naukę pacjenta, pracę domową i wszyscy dostają te prace domowe. Czy oni to robią czy nie, to to już jest wtórna rzecz, ale pacjent ma dostać narzędzie do ręki, do własnej pracy, po to, żeby mógł tym zarządzać. Bo taki zespół bólowy, przewlekły zespół bólowy, jakim jest TMD, bruksizm, który jest tak samo, z definicji przewlekłym objawem – on musi być zaopiekowany w ten sposób, żeby pacjent mógł sam z nim pracować i jeśli zaostrzenie – to wtedy naprawiamy razem. Ale co do zasady, do takiej codziennej procy własnej, pacjent musi mieć narzędzia i to jest klucz, świadomość. Dlatego na przykład ten BruxApp, bo pacjenci świetnie, po tygodniu stosowania mają te 20 alarmów dziennie, ja pytam – „a czy pomiędzy alarmami miałaś taką myśl, żeby się zastanowić, czy te zęby są razem czy nie, czy ten język jest na górze?”, „oczywiście, myślałam o tym tysiąc razy dziennie”. Świetnie, bo dzięki temu sobie zmniejszasz to napięcie świadomie i to jest klucz do sukcesu. Nie szyna i też nie fizjoterapia, żeby była jasność, ja nie przeceniam swojej roli. Ja uważam, że rolą fizjoterapeuty jest pokierować pacjentem, a nie uzależnić od siebie, żeby każdy tu przychodził nie wiadomo, ile lat. To w ogóle nie o to chodzi.

Dobra, pytanie teraz trudne, uwaga, kolejne. Mamy lat 35 oboje, mniej więcej. Czy w naszym wieku, nie mówiąc estetyce kompletnie, nie mamy żadnych bóli twarzoczaszki – czy powinniśmy korygować swoje uzębienie, mówię to bardziej od strony fizjoterapeutycznej niż ortodontycznej, ortodonta powie na 100% tak, ale czy my bardziej myślący o funkcji niż o strukturze, czy my powinniśmy zakładać aparaty stałe na zęby w tak późnym wieku?

No, z tym późnym to bym nie przesadzał [śmiech].

No ale późnym, bo rozrost jest skończony, co się miało wydarzyć, już się wydarzyło i teraz – czy to jest czas na korygowanie uzębienia i nie mówię tu kompletnie o wizualnej stronie uzębienia, ale raczej o funkcji, na co to może wpłynąć i czy powinniśmy czy nie.

Odpowiem w ten sposób: jeśli wada zgryzu powoduje jakiekolwiek funkcjonalne zaburzenia, co w przypadku zaburzeń skroniowo-żuchwowych jest bardzo małym procentem, żeby była jasność. Kiedyś istniał taki dogmat mówiący o tym, że cały ból twarzy, to klikanie i tak dalej, że to wszystko się bierze od zębów, od czynnika zębowego – dzisiaj wiemy, że jest zupełnie odwrotnie. Nauka to potwierdza. Wiemy, że czynnik emocjonalny jest największym i on jest u podstawy piramidy, jako ten największy. Więc jeśli chcemy naprawić zaburzenia skroniowe poprzez aparat, to nauka też tego nie potwierdza, bo nauka mówi, że ortodoncja jest neutralna w stosunku do objawów skroniowo-żuchwowych, czyli nie powoduje, ale też nie naprawia. I tyle teoria. W praktyce jest tak, że rzeczywiście obserwujemy, że po aparatach ortodontycznych pojawiają się zaburzenia skroniowo-żuchwowe i widzimy też tak, że niektóre objawy się niwelują zaburzeń skroniowo-żuchwowych po leczeniu ortodontycznym, które mogło być z innego powodu wprowadzone, na przykład estetycznego. Ale nigdy nie wiemy – jak pacjent do mnie przychodzi, mówi, „dobrze, mam tutaj trzaski, mam tutaj ból twarzy, chcę założyć aparat, żeby to naprawić”, to ja wtedy mu mówię, to co teraz tobie, mówię: „nigdy nie wiemy, w której grupie ty się znajdziesz, czy w tej grupie, w której się naprawi, czy w tej, w której to się powiększy”. Więc ja nie biorę tego ryzyka na siebie i ja nigdy pacjentowi nie powiem: „tak, zrób aparat, żeby zmniejszyć objawy zaburzeń skroniowo-żuchwowych”, bo nie wiemy, że tak jest, więc ja nie biorę tej odpowiedzialności na siebie, po pierwsze. Po drugie, trzeba się zastanowić, z czego wynika zaburzenie zgryzu, a propos potencjalnego leczenia ortodontycznego. Bo jeżeli mamy tego pacjenta, który jako dziecko oddychał przez usta, jego żuchwa nie urosła tyle, co potrzeba, żeby te zęby lepiej do siebie pasowały i na przykład ma bezdechy senne w wyniku tej wady kostnej, to nie jest kwestia tego, czy jest estetycznie, czy nie, czy te żeby są ładnie ułożone, czy nie, tylko to jest kwestia zdrowotna. Bo jeżeli się dusimy kilka razy, czy mamy bezdechy, czyli nie oddychamy przez pewien czas sumarycznie w nocy, to jest wskazanie do leczenia, czy to skojarzonego leczenia chirurgicznego i ortodontycznego – myślę tutaj w kontekście operacji ortognatycznej, czy też niektóre wady, nawet kostne, czyli te, które wynikają z innej długości kości i niedopasowania do zębów, takie małe wady, na granicy – można leczyć ortodontycznie i wtedy mamy wskazanie do leczenia ortodontycznego. Więc kluczem jest zastanowić się, dlaczego u tej osoby wystąpiła wada zgryzu. I dzisiaj, żeby leczenie ortodontyczne było stabilne, czyli żeby efekty tego leczenia było stabilne, bo to też często obserwujemy w gabinecie, że po zdjęciu aparatu, po założeniu retencji, czyli takiego aparatu przyklejonego na dolne, górne, czasem na jedne albo na drugie alb na obydwa łuki albo takiej retencji wkładanej, te efekty leczenia znikają, albo są mniejsze niż były na początku. Jak dla mnie to jest taka informacja, że gdzieś na przebiegu tego procesu coś zostało pominięte, czyli na przykład ten język, albo napięcie mięśni żucia. Dlatego to leczenie, nawet takie zwykłe leczenie ortodontyczne idzie w tym kierunku, że to nie jest tylko prostowanie zębów w kontekście estetycznym, tylko to jest… krzywe zęby, czy zaburzenia zgryzu, nazwijmy to, mają swoją przyczynę i jeśli do niej dojdziemy i ją skorygujemy, tak jak zawsze, to wtedy to leczenie będzie stabilne i to jest klucz. Bo żaden terapeuta ani żaden lekarz nie lubi, jak pacjent wraca z nawrotem wady, w sensie, że zęby wróciły albo nie jest tak pięknie, jak było na początku. Żaden terapeuta nie lubi takiej sytuacji, ale to znaczy, że trzeba gdzieś tam po drodze wrócić, co się wydarzyło i czego zabrakło. Jest taka tendencja, że się te aparaty w coraz późniejszym wieku zakłada. Motywacja pacjenta jest zwykle estetyczna, nie mówię o tych pacjentach, którzy mają wskazania zdrowotne, bo oni dokładnie wiedzą, czy lekarz dokładnie powie, że hej, tutaj jest problem kostny, więc trzeba to kostnie rozwiązać. Tutaj jest wada na granicy, więc można spróbować samym aparatem, a tu jest niewielka wada, to można aparatem i do tego właśnie ćwiczenia, język czyli logopedia i fizjoterapia, żeby wspomóc cały ten proces.

Dwa badania w jednym troszkę. Dalej z tymi zębami – ubytek zęba, ból głowy, to realne połączenie, czy jakby brak zęba, brak tego nacisku, brak połączenia góry z dołem, będzie powodowało złe napięcie się mięśni twarzoczaszki?

To wszystko też zależy, w jakim mechanizmie ten ubytek zęba powstał, bo nasz organizm ma ogromne możliwości adaptacyjne, więc jeśli organizm ma czas na dostosowanie się do tego, czyli, powiedzmy, jest uraz – i to też takich pacjentów mam – i dosłownie jest złamanie kilku zębów, które trzeba mu usunąć, jak tylko ta faza ostra się skończy, jak złamanie zostanie zaopatrzone na przykład operacyjnie, to w drugiej kolejności odzyskujemy zakres ruchu i w trzeciej kolejności pacjent ma zaopatrzone te zęby, w sensie ekstrakcja tych zębów i próba jakiegoś tam zaopatrzenia, uzupełnienia tego. Więc jeśli to się dzieje natychmiast, to możliwości adaptacyjne organizmu są ograniczone, bo jest za duży bodziec, za duża zmiana w zbyt krótkim czasie. Natomiast jeśli jest wystarczająco dużo czasu, że na przykład stracimy jeden ząb. Po jakimś czasie dłuższym, tracimy drugi, to ten układ ma szansę się dostosować, więc tak, jak mówiłem na początku: objawy zaburzeń skroniowo-żuchwowych czy czynnik zębowy w TMD jest mały, mówi się o 10-15% wpływu na to. Więc jeśli to się dzieje powoli i organizm ma szansę się dostosować, to może nie być żadnych objawów, mogą też jakieś wystąpić, jeśli się znajdziemy w tej grupie 10-15%, oczywiście, że tak. Tylko pamiętać proszę, że TMD dotyczy młodych dziewczyn, tracimy zęby raczej w starszym wieku i tam są inne patologie związane też ze stawem skroniowo-żuchwowym, które mogą wystąpić, ale raczej już nie TMD. Czysto, w nawet kognitywnym kontekście, warto jest uzupełniać braki zębowe, bo okazuje się – to jest też dygresja do bruksizmu – że napięcie mięśni żucia, tak naprawdę stymulacja mechaniczna poprzez zęby poprawia nasza koncentrację, dlatego właśnie zaciskamy zęby, kiedy się skupiamy, kiedy pracujemy. Jeśli robimy to 2-3 godziny bez przerwy, to wtedy może w konsekwencji pojawić się ból i tak dalej. I to też pokazano u starszych osób, że osoby, które mają braki zębowe, szybciej mają zaniki pamięci przez to, że nie mają wystarczającego bodźcowania do układu nerwowego właśnie z tych więzadełek, które są w zębodole.

To bardzo ciekawe. Dobra, widzę w tobie takie połączenie praktyki z nauką. Dlatego bardzo ciekawy jestem odpowiedzi na to pytanie – na ile my możemy wpływać naszymi rękami na ruchy czaszki, szwy, to jest ruchome, nieruchome?

Wczoraj uczestniczyłem w bardzo ciekawym wykładzie, takiego specjalisty, mieliśmy gościa z Hiszpanii na kursie, który się tym zawodowo zajmuje, w sensie zawodowo i naukowo, jeżeli chodzi o badanie szwów i wpływ technik manualnych na to, gdzie, czy możemy w ogóle wpływać na ruch kości czaszki. I okazuje się, że w naszej głowie występuje wiele rytmów. Jest rytm oddechowy, rytm związany z biciem serca i jest też taka sytuacja, gdzie zdecydowanie… inaczej – on jest bardzo naukowy, ten gość jest bardzo naukowy. Oni zrobili takie projekt w Brazylii, gdzie najpierw na takich materiałach, które mają podobne właściwości co ludzka kość, wprowadzali techniki manualne, czyli krótko mówiąc – uciski na głowę w różnych konfiguracjach i sprawdzali, gdzie ten ucisk czy ta siła, którą oni wprowadzają, czy ona dociera w to miejsce, które oni chcą, żeby dotarła, czyli na przykład do dołu środkowego czaszki. Badali wiele różnych technik, w różnej konfiguracji, różnym ułożeniu rąk i doszli na bazie tych badań eksperymentalnych do takiego efektu, gdzie rzeczywiście na modelu najpierw teoretycznym a później mechanicznym, doszli do wniosków, że tak: ta technika, ta siła wprowadzona w tej technice może przenosić siły do środkowego dołu czaszki, jako przykład. Bo tam jest wyjście nerwu trójdzielnego, który dla nas jest bardzo istotny, o otworze owalnym. Później zrobili te techniki na studentach, mierząc im na przykład napięcie mięśni żucia, zwykłą elektromiografią. I zobaczyli, że te techniki, które oni wprowadzają, wpływają na zmniejszenie napięcia mięśni żucia. Nie znamy całego mechanizmu, który za tym stoi, to jest trochę tak, jak z ta migreną, ale na modelu teoretycznym i praktycznym coś zostało zaobserwowane, w badaniach na ludziach mamy efekt w postaci zmniejszenia napięcia mięśni żucia, więc wiemy, że coś się dzieje. Mamy jakiś impuls, input, coś się dzieje w czarnej skrzynce, w środku i mamy na wyjściu taki sygnał, że mamy zmniejszenie napięcia mięśni żucia i oni teraz są w trakcie szukania hipotez i wytłumaczenia tego procesu. I rzeczywiście, bardzo dużo nauki on pokazywał w tym wykładzie, do której jeszcze nie miałem czasu się odnieść tak bezpośrednio, bo jak mówiłem, ten wykład odbył się wczoraj, więc bardzo chętnie będę zgłębiał ten temat. Ponieważ wydaje się on bardzo ciekawy, wedle tej nauki, którą on pokazywał, tak, istnieje ruch kości czaszki względem siebie i jest on możliwy do zarejestrowania przy pomocy aparatury. Inna sprawa jest taka, czy my możemy wyczuć ją rękami, naszymi receptorami i tutaj nie ma konsensusu, myślę, że to wymaga bardzo dużej praktyki, bardzo długiej praktyki.

Tylko właśnie, na ile to… zobacz, jakie siły działają na naszą czaszkę podczas zwykłego zakrętu, jedziesz samochodem i jakie są siły odśrodkowe, jadąc 100 na godzinę i jakie działają, albo jak długo masz głowę położoną na jakimś elemencie twardszym, no to ta głowa powinna się jakoś „odkształcić”, dlaczego mamy to teraz odkształcać rękoma, czy to w ogóle jest możliwe, czy pacjenci tego nie odczuwają, jako po prostu chwilę poleżenia, odsapnięcia i bardziej jest to działanie na relaksację układu nerwowego, dlatego jest im lepiej?

Nawet jeśli to uzyskamy, to świetnie, bo to będzie jeden z naszych głównych celów, czyli wyciszenie pacjenta, jeśli chodzi o układ nerwowy, a z drugiej strony on to tłumaczył w ten sposób, że wiemy – i to jest dobrze udokumentowane – wiemy, że istnieją połączenia pomiędzy – takie mostki oponowe – czyli pomiędzy zewnętrznymi tkankami czaszki, czyli na przykład czepcem ścięgnistym, mięśniami, powięziami i tak dalej i chociażby oponą twardą. I te komórki, które przenoszą tę siłę… opona twarda zresztą, też na niej są mechanoreceptory, więc ona reaguje na bodźce mechaniczne, więc my wprowadzając tę siłę, te komórki, one są powolnej adaptacji, czyli one reagują na bardzo powoli wprowadzany bodziec. I te techniki, które on pokazywał, zdecydowanie były bardzo lekkie i siła była wprowadzana powoli. I to, co było najważniejsze, to jest odpowiedni kierunek siły i to wywnioskowali na bazie tego swojego projektu naukowego i siła miał być wprowadzana bardzo powoli. I to są te dwa klucze, a ta praktyczna część wynika z anatomii, czyli właśnie z tych komórek, które powoli się adaptują do tego bodźca. On to porównywał do tafli wody, jeśli mamy tafle wody i uderzymy z dużym impetem w taflę wody, to woda nam odda. A jeśli powolutku rękę zanurzymy, położymy na tafli wody i włożymy do środka, spokojnie będziemy mogli to zrobić bez żadnego bólu i reakcji na naszej ręce, więc to jest ten sam mechanizm.

Kupuję to. Kupuję to porównanie, bo my też jesteśmy zrobieni trochę z wody, więc jesteśmy blisko.

Nawet nie trochę, bo tam chyba z 80+% jest, więc zdecydowanie.

Mówię trochę, bo już jest godzina 30, to już ludzie mogą trochę przysypiać, więc trzeba obudzić. Dobra, dwa ostatnie pytania: jedno jest takie – ja uważam, że w ortopedii takim największym błędem ortopedów jest załóżmy nie wiem, wstawianie wszystkich skręceń w gips. Jaki ty widzisz taki największy błąd poza fizjoterapeutami osób zajmujących się naszą twarzoczaszką, jako lekarzy – co oni robią, w czym nam bardzo przeszkadzają, a nauka mówi coś innego?

My w fizjoterapii stomatologicznej mamy bardzo podobny problem, który mieliśmy w ortopedii, bo ja wywodzę się z fizjoterapii ortopedycznej, bo zanim zająłem się fizjoterapią stomatologiczną, to przez 10 lat ponad pracowałem w fizjoterapii ortopedycznej. I główny problem był taki, takie przeświadczenie, że jak lekarz zrobi operację to już noga jest zdrowa, kolano już jest zdrowe. Jak jest [niezrozumiałe 01:28:58] przeszczepiony, to fizjoterapii nie trzeba, bo na stole się zginało, prostowało, wszystko było dobrze. Tylko że pacjent później z przykurczem zgięciowym w kolanie przychodził i nie mógł w ogóle wyprostować tej nogi, więc ten efekt operacji funkcjonalny był zerowy, bo pacjent nie mógł używać kończyny do głównej funkcji, czyli do lokomocji. Dzisiaj nie ma już ortopedów, bynajmniej ja ich już nie spotykam, którzy by powiedzieli, że fizjoterapia jest niepotrzebna.

Znam, osobiście.

Dobrze, jest ich na pewno mniej, niż było 10 lat temu, powiemy w taki bardziej miękki sposób. I teraz, co się dzieje w świecie ortodoncji, stomatologii, to jest bardzo podobna sytuacja, że fizjoterapeuta jeszcze nie jest znana personą – i nie mówię tutaj o sobie, a tylko mówię o zawodzie – bo nie jest znaną w tym środowisku, jest coraz bardziej znaną osobą w tym środowisku czy jest świadomość tego, że fizjoterapia jest potrzebna, co pokazuje, że… widzimy to na przykładzie tego, że ja sam współpracuję zarówno z ortodontami jak i z chirurgiem czy innymi chirurgami jak i z logopedami, czyli tutaj zaczyna się rozumienie tej kwestii, że pacjent z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi wymaga leczenia multidyscyplinarnego i kropka. Więc trochę jesteśmy na pierwszej linii frontu jako fizjoterapeuci, bo to nasza jest rola, żeby jeździć na te kongresy stomatologiczne, ortodontyczne, chirurgiczne i mówię tutaj też o takiej części naukowej, bo fizjoterapeutów zajmujących się fizjoterapią stomatologiczną jest w Polsce mała grupa.

Myślę, że mniej niż 1%.

A spośród tych osób, które mają jeszcze jakieś umocowanie naukowe, czy pracują na uczelni, mają jakieś zacięcie. Jest kilka osób, które robi świetną robotę, ale to jest dosłownie kilka osób, może kilkanaście, w skali kraju. I te kilkanaście osób jeździ na te kongresy i mówi tym lekarzom: „hej, jesteśmy fizjoterapeutą, nauka jest taka-taka-taka”. Nauka jest po naszej stronie, na 100%, tutaj w ogóle nie ma dyskusji. Zarówno w chirurgii – zwykła ekstrakcja zęba – jak zrobimy drenaż limfatyczny, skleimy plastry, ten pacjent szybciej dochodzi do siebie, ma krócej szczękościsk, są same plusy. Od takiego prostego zabiegu aż po operacje ortognatyczne, gdzie wysuwa się, cofa się szczękę, żuchwę i tak dalej, gdzie jest ogromny obrzęk i jest to duży zabieg chirurgiczny, trwający 3-4 godziny i tam też mamy swoją rolę. I to mamy też swoją rolę już przed zabiegiem, jako przygotowanie, sprawdzenie, czy pacjent ma jakieś objawy. I fizjoterapia, ja opracowałem taki protokół, pacjent zaczyna sam robić fizjoterapię sam już w szpitalu, po przebudzeniu przez proste ćwiczenia, wykorzystanie terapii zimnem i tak dalej, a my wspólną pracę zaczynamy już w trzeciego, czwartego dnia po zabiegu. I to jest taka tendencja, gdzie szybko wprowadzamy te bodźce odpowiednio dostosowane i to jest klucz – żeby do lekarzy jeździć na kongresy, jeździć na konferencje i mówić im to: „hej, taka jest nauka, możemy zrobić to i to i naprawdę, my nie tylko naciskamy mięsień żwacz, albo w przypadku ortopedii – nie tylko machamy nóżką”. To nie jest fizjoterapia, a często jest takie przeświadczenie. Dlatego apel do wszystkich fizjoterapeutów stomatologicznych – proszę jeździć na kongresy, proszę rozmawiać, współpracować z lekarzami, ale żeby do tego mogło dojść, żebyśmy byli dobrze przyjęci w tym środowisku, potrzebna jest nam wiedza i oprócz tej naszej wiedzy fizjoterapeutycznej, potrzebna jest nam wiedza trochę z chirurgii, trochę z ortodoncji, trochę ze stomatologii. Bo my chcemy, żeby lekarze wiedzieli coś o naszej dziedzinie, ale my też w drugą stronę musimy zadziałać: musimy znać trochę ortodoncji, trochę chirurgii, trochę stomatologii po to, żebyśmy mieli wspólny język, żebyśmy mogli dobrze współpracować. Naprawdę, jak jest dobra chęć, dobra wola u lekarzy – a coraz częściej się z tym spotykam i to jest świetne i tu brawa dla lekarzy – to rzeczywiście ta współpraca się bardzo dobrze układa. I to w ogóle nie chodzi o nas, ale efekt leczenia pacjenta jest stabilny, dobry, długotrwały i to jest najważniejsza część, czyli wszyscy pracujemy na wspólny sukces pacjenta.

Martwię się o twoją głowę teraz, już mówię ci, dlaczego – jak ty wytrzymujesz swoją pracę będąc cały czas na poziomie kilku stawów i czy cały czas pamiętasz anatomię kolana?

Tak, ostatnio mam takich pacjentów, z tych czasów, nazwijmy to, ortopedycznych, jeżeli chodzi o ból kręgosłupa, czy nie wiem, stawy obwodowe, którzy tam sobie coś im się zaostrzyło, ja im kiedyś pomogłem, więc chętnie wrócili. I dzwonią do mnie, mówią: „Tomek, bo tam ból kręgosłupa”. Oczywiście, przyjmuję ich, nie ma problemu. I oni tak właśnie patrzą, wszędzie te zęby w tym gabinecie wiszą, a oni: „Tomek, ty jeszcze pamiętasz, co tam w kolanie jest?” Ja mówię: „tak do TH4 pamiętam, tutaj bardzo dobrze do TH4, niżej, OK, coś tam”, nie, nie, ja jestem… [śmiech] pamiętam wszystko, bo pracuję na uczelni, wykładam terapię manualną, więc mam powtórki na bieżąco ze studentami, więc nie, fizjoterapia ortopedyczna zawsze w moim sercu pozostanie.

A ta monotonia zabija troszeczkę? Nie boisz się, że jeden staw… ja to w ogóle bym miał pięciu pacjentów dziennie tylko z kolanem, w pewnym momencie bym oszalał, nie wiem, może moja głowa taka jest i teraz – czy tutaj na tyle jest dużo pracy, różnorodności, na tej twarzoczaszce, stawu skroniowo-żuchwowego, trochę C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, jako nerw, TH1, TH4 pewnie unerwienie, gdzieś tutaj dużo rzeczy może mieć wpływ, czy to nie za mało?

Może to być czynnik osobowościowy [śmiech]. Mi zupełnie się to nie nudzi, bo satysfakcja – jak mówiłem, hasło „doctor shopping”. Czyli te dziewczyny szukają pomocy w wielu miejscach i często jest tak, że ja jestem pierwszą osobą, która im wytłumaczyła, o co chodzi, co im dolega i to jest świetna podstawa do tego, żeby mieć efekty tej terapii później. Sama praca nie jest różnorodna, nie. Zupełnie nie, bo ja często jak mam pierwszorazowych pacjentów kilku, w ciągu dnia, to ja dosłownie, oprócz badania i wyników tego badania, które są różne u różnych pacjentów, często mówię to samo kilka raz dziennie. Ale ja uważam, że to jest klucz, bo jesteśmy pierwszą osobą, pierwszym kontaktem, który wytłumaczy, co się dzieje, pokażę, co trzeba robić, więc satysfakcja z tego jest ogromna, bo naprawdę, jest poczucie – i to też widzimy, czujemy i słyszymy w komentarzach od pacjentów, że to jest ogromna pomoc dla nich. I to jest klucz, satysfakcja.

Jeszcze jedno pytanie, ostatnie – czy masaż kobido robiony nie przez terapeutów, bardziej kosmetyczek, to konkurencja dla fizjoterapii stomatologicznej? Czy pomoc?

Może to być uzupełnienia. Różni się cel. Masaż kobido jest czysto kosmetyczny, relaksacyjny.

Wiesz, że on niechcący uleczy.

Może, może, czasem. Z drugiej strony fizjoterapia to jest dziedzina medycyny, więc mamy cel terapeutyczny, jak najbardziej. I ja się spotkam z tym pytaniem w gabinecie – „czy ja mogę sobie przyjść raz do ciebie, iść dwa razy na kobido, czy mi to pomoże?” OK, jak tak chcesz zrobić, bo będziesz też miała efekt kosmetyczny, spoko. Masz moje ćwiczenia, które chce, żebyś wykonywała, masz aplikację, masz to, masz tamto, OK, rób to, chcesz sobie zrobić tamto – nie ma problemu żadnego, tylko trzeba wiedzieć, że tamto nie leczy a to leczy i to jest jedyne rozróżnienie. Żeby pacjent miał świadomość, co na co działa i co może pomóc w większym stopniu, a co w mniejszym – jako uzupełnienie, świetnie, nie ma w ogóle problemu.

I to był podcast z serii Dachowski Pyta, mieliśmy tu mnóstwo wiedzy na temat rehabilitacji stomatologicznej, tego, co mówić, co robić i jak działać z pacjentami a moim gościem był…

Tomasz Marciniak.

Tomku, bardzo ci dziękuję za tę dawkę wiedzy, naprawdę, mega dużo i mega fajnie to opowiedziane, przystępnie i myślę tak, żeby każdy zaciekawił się tym nowym działem fizjoterapii.

Dziękuję bardzo za zaproszenie i jak najbardziej zachęcam do zainteresowania się tym działem, bo to jest bardzo ciekawa dziedzina dająca dużo satysfakcji, jeżeli chodzi o pracę kliniczną z pacjentem, zdecydowanie.

Pamiętajcie, jeżeli dotrwaliście do tego momentu, to warto tą darmową wiedzą się podzielić, udostępnić na Facebooku, Instagramie, gdziekolwiek jesteście, powiedzieć, że taki podcast istnieje i fajnie się go słuchało albo dużo wiedzy było, a pamiętajcie, że wszystkie podcasty znajdziecie na YouTube, na Spotify, ale też na iTunesie i zachęcam was serdecznie do śledzenia kolejnych podcastów jak i tych, które już były z serii Dachowski Pyta i do zobaczenia w kolejnym odcinku z tej serii.